医疗卫生体制改革调研报告

一、凸显改革成效的三大亮点

基础设施全省各县区一流。新建的县人民医院建筑面积2万余平方米，集医技住院大楼、综合办公大楼和门诊大楼为一体，医疗器械、设备先进，硬件设施领先全省绝大多数县区医院。改建后的县中医院交通便利、就医方便，被省卫生厅领导誉为“发展变化最大、发展思路最清、成效最显著、医疗环境和住院条件最好”。县疾病控制中心规划科学，理念先进，设施设备及人员队伍齐全，得到省级专家的好评，是全省县级疾控中心样板实验室。各乡镇卫生院环境舒适，设施完备，有的乡镇卫生院还配备了病人与医务人员联系的传呼系统。全县88所村卫生室(所)业务用房已完成了标准化建设，正朝100所的目标迈进。

经济效益和社会效益实现“双赢”。全县医疗卫生系统业务总收入从2003年的800余万元增长到去年的6900万元，今年1-8月份已经达到了5000多万元。在业务总收入大幅增长的同时，群众负担不升反降，住院人均费用和日均费用同比分别下降了21.9%和12.15%，收入结构不断优化，医、药费用比例趋于合理，走出了“以药养医”的困境，2009年1-8月数据显示，药品收入占总收入的比重仅为41%，达到了省级医院医药收入比的水平，实现了“以技养医”、“以医养医”的良性发展。社会效益同步增长，2009年上栗县人民医院成为首批14个被省卫生厅授予“群众满意医院”的县级医疗机构之一，2009年县中医院被评为全省中医工作先进集体，2009年上栗县被评为了全省创建农村卫生工作先进县，全县已有4所市级“农民满意乡镇卫生院”，8所市级“母婴安全卫生院”。

新型农村合作医疗保持“三个全省领先”。一是报销手续之便全省领先。首创了“乡镇医院直补”，实行“即医即报”，定点医疗单位全部设立直补窗口，农民出院当日即可领取补偿款;实行“限时报销”，在县外住院的参合农户，出院后只需将相关手续交至乡镇农医所，15天内可领取报销款(省里的标准为20天);实行“电话预约送款”，登记了所有报销医药费的参合农民的联系电话，对居住分散且路途遥远的农户给予特殊照顾。二是补偿比例之高全省领先。上栗县新农合最高报销率达70%，实际补偿比高出全省平均水平5.1个百分点，可报销费用比高出全省平均水平3.5个百分点。三是受益面之广全省领先。结合本地实际，将住院分娩纳入补偿范围，将8种门诊大病纳入住院补偿范围或定额补助对象，扩大了受益面，1-7月以来，受益人口达5万多人次，总受益面列全省99个县市区的第15位。

二、优化资源配置的“五个统一”

1、收支管理统一，集中力量办大事。作为卫生部确定的收支两条线管理试点县，也是卫生部通报的试点工作先进县，上栗县成立了全省首家卫生系统会计核算中心，对全县23家医疗卫生单位实行统一的收支两条线管理。一方面，严格收入标准，实行一个标准收费，公开药品价格，防止暗箱操作，需要减免的特殊困难群体一律经过县卫生局批准，杜绝乱收费，收人情费。另一方面，改革投入方式，改变过去“撒胡椒面”式的资金投入方式，将有限的资金集中起来，实行“资金捆绑”使用，每年由各乡镇卫生院出资，筹集一至两百万元，分期分批建设各乡镇卫生院，两至三年时间内完成了所有乡镇医疗机构改造。

2、人员调配统一，提高素质促交流。全县建立了完善的专业技术人才上下流动机制，每年按照一定比例选派县级医院、乡镇卫生院的业务骨干到乡镇卫生院、村卫生室(所)挂职;选拔乡镇卫生院、村卫生室(所)优秀业务骨干到县级医院、乡镇卫生院跟班，有计划、有重点地选拔学科带头人到市级、省级医院进修学习。开展业务培训提高医务人员专业素质，设立了医疗培训中心，每年举办2-3期业务培训班，聘请省级医院专家给医务人员授课，今年已培训300人次。鼓励参加学历教育，组织了54名乡村医生报名参加中医中等学历教育。改革人事制度，对各乡镇卫生院院长进行公开选拔，对普通医务人员实行逢进必考、双向选择和末位淘汰制。

3、药品采购统一，降低价格惠群众。推行了以政府为主导、以县为单位的网上集中采购，采取限价竞价为主、议价为辅的方式，规范医疗机构药品采购，保证了药品质量，减少了流通环节，控制了药品的层层加价。今年1-9月，通过全品种集中采购，药价平均降幅达到了30.36%，让利群众200余万元。

4、设施配备统一，好钢用在刀刃上。全县按照中心卫生院及普通卫生院的设备配置标准，对省级下拨设备进行统一调配，为所有的乡镇卫生院配备“五大件”基本医疗设备，即：x光机、心电图机、b超机、下腹部手术设备和一般检验设备。对村卫生室(所)则结合民生工程要求，按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，抓好村卫生室(所)标准化建设，统一购置了制度牌、科室牌和医疗设备(资料柜、体重计、高压消毒锅、毁形器)。

5、操作规程统一，规范服务保质量。统一印发了临床诊疗规范，全县卫生系统临床医生人手一册，要求严格按照流程操作，减少人为错误，提高医疗质量。统一印制了病历，制定了奖惩措施，发现不合格病历3次以上责令责任医生下岗，对单位负责人诫勉谈话。

三、值得借鉴的四点启示

1、抓投入，政府支持是基础。县人民医院建设投入2000多万元，中医院建设投入1000多万元，疾控中心建设投入500多万元，村卫生所(室)建设投入100万元，加上设施购置、人员培训等，需要大量的资金投入。2009年，全县财政支出用于医疗卫生事业达2638万元，占同期财政经常性支出的6.2%，今年1-7月，用于医疗卫生事业的财政支出已达2000万元。除县本级财政的直接投入外，还努力争取了上级部门和乡镇、村的支持。一是以项目为载体筹集资金。积极与省、市卫生部门进行业务联系，取得上级部门的大力支持，先后争取了医疗卫生建设项目22个，建设项目资金近2000万元。二是利用政策减少开支。县级医院、乡镇卫生院建设时，充分利用优惠政策，争取土地全部划拨，规费全部减免，节约了大量建设资金。三是同步建设节约资金。上栗县规定，在规划建设村委会时要规划村卫生室(所)，村卫生室(所)建设要与村委会建设同步，建成后由县卫生局给每个卫生室(所)配套3000元，不足资金由村里补助。在各级政府及部门的高度重视和大力支持下，上栗县医疗卫生状况发生了根本性的变化，短短三四年间跻身全省农村卫生先进县区行列，为全县40多万人的身体健康提供了有力保障。

2、树形象，群众观念是根本。上栗县医疗卫生工作始终围绕着一个中心，即切实解决群众的实际困难，给群众带来最大的实惠。一是把群众满意作为第一追求。以“创建群众满意医院”活动为载体，连续几年开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”活动，得到了群众的好评，据调查，群众对医疗卫生工作的满意度已经达到了90%以上。二是把群众呼声作为第一信号。主动上门走访、开展群众满意度调查、发放征求意见表、召开恳谈会、建立投诉机制，广开渠道倾听民意，仅今年就先后召开各类座谈会20余次，登门走访调查群众3000多人次，针对收集的意见和建议，先后推出10条卫生行政机关政风建设措施、15条公立医院行风建设措施。三是把群众利益作为第一原则。出台“三免四减半”等一系列惠民医疗政策，对特困户、低保户、70岁以上老年人、在乡老复员军人、农村独生子女及二女户等，实行“三免四减半”。三免即门诊患者免交普通门诊挂号费、肌肉注射费、小换药费，四减半即住院病人的“三大常规”检查费、胸片检查费、普通床位费、三级护理费等各减50%。在调研中，我们发现，群众观念贯穿在上栗医疗卫生工作的每个过程、每个环节、每个时候。例如，提到新型农村合作医疗时，有关负责人屡次表示希望在现有报销比例为70%的基础上还要继续提高，让农民真正享受到新农合的实惠，还谈到将与民政等部门合作，降低困难群体就医付费门槛，特殊情况下实行“零付费”，确保无一人因病返贫，无一人因贫困有病得不到治疗。

3、促改革，创新机制是关键。国务院《关于农村卫生改革与发展的指导意见》出台之后，上栗县认真贯彻《意见》精神，对医疗卫生系统进行了管理体制改革，自2009年11月起，将原本下放到乡镇的卫生院和下放到村的村卫生室(所)管理权收回,由县卫生局按照职责对乡镇卫生院和村卫生室(所)实行机构、财务、人事的一体化管理。实践证明，上栗县医疗卫生事业的快速发展正是源于这次一体化管理改革。改革之前，乡镇卫生院、村卫生室(所)实行以地方管理为主的双重管理体制，即人、财、物由地方管理，上级部门只进行业务指导，在实际操作中，出现了县里管不了，乡村管不好的局面，不少患者小病自己吃药了事，大病“舍近求远”到更高一级的医院机构治疗，乡镇卫生院、村卫生室(所)被架空，有的已经濒临倒闭。面对这些问题，上栗县坚定地推进了一体化管理改革，对全县医疗卫生系统进行通盘考虑，实施全县医疗系统一盘棋的发展战略,开展横向互助，乡镇之间调剂余缺，互通有无，五指并拳，形成合力，发挥资源的最大效益;

进行纵向联合，县乡村对口管理，对口帮扶;实行一级管一级，村卫生室(所)接受乡镇卫生院管理，乡镇卫生院接受县医院管理;倡导一级帮一级，县医院对口帮扶乡镇卫生院，乡镇卫生院对口帮扶村卫生室(所)。通过横向互助、纵向联合，全县医疗卫生整体水平大幅提高，在一些地方普遍“大医院人满为患，小医院门庭冷落”的情况下，全县已经基本上实现了小病不出村、常见病不出乡、大病不出县。

4、强管理，监督制约是保障。率先实行“乡镇医院直补”后，有专业人士对此表示质疑，担心简化手续、缩短时间会产生管理上的漏洞，造成新农合资金的跑冒漏，但上栗县用完善的医疗卫生监督制约机制打消了有关专业人士的顾虑。县卫生局规定，县、乡、村要定期公示参合农民医药费用补偿情况，接受社会监督，并于每月5日前向上级业务主管部门报帐，不定期对补偿对象进行电话回访。在新农合基金的管理和使用中，坚持报销费用卫生、财政双印鉴制度，形成了财政管钱、卫生管事，相互配合、相互制约的有效监督制约机制。为全面客观了解和掌握新农合情况，该县成立了联合检查组，对全县各乡镇农医所、定点医疗单位的费用补偿、基金管理及医药费用控制等六个方面进行检查，对存在的问题进行书面反馈，检查结果在全县通报。没有制约的权力必然导致腐败，为杜绝医疗中的腐败，上栗县将监督制约机制渗透到医疗卫生工作的方方面面，形成了日常监管和定期巡查相结合，自我管理和群众监督相结合，教育与管理相结合的监管机制。为加强日常监管力度，投资三十余万元，在全省率先建立覆盖全县卫生系统的局域网，对医疗卫生收费情况进行全程监控。执行定期巡查制，每半年由县纪委牵头，对全县医疗卫生系统进行巡查，发现问题及时通报，情况严重的予以处分。开展廉政教育，组织医务人员开展拒收“红包”的签名活动，各医院向患者发放行风监督卡片，公开系统内八项行风纪律、八项服务承诺和投诉电话。通过教育整治，严格监管，使医务工作者把人民群众的健康摆在首位，自觉认真履行自身职责，基本杜绝了收受“红包”，开大处方拿“回扣”的现象。