农合医疗情况小结

一、新农合运行情况

（一）参合及资金到位情况。我县年度农业人口数为人，参合农民人，参合率为.%，比去年增长.%。目前正在开展年度新农合筹资工作，截止月日，我县已有万余人参加新农合，参合率达%。2010年应筹集新农合资金万元，已全部到县-

新农合基金专户，其中农民个人筹资万元，县级财政补助万元，省级财政补助万元，中央财政补助资金将到位万元。

（二）医药费用报销情况。截止今年月日，已有.万人次享受了新农合报销，报销费用万元，受益率为.％，统筹资金使用率为%。其中住院.万人，医疗总费用万元，报销万元，报销比例为.%，人均报销费用元，最高报销金额万元，有人获得了-万元的二次救助。门诊家庭账户报销.万人次，报销费用万元。大病统筹门诊.万人次，报销费用万元。门诊统筹报销.万人次，报销费用万元。

（三）新农合实施细则调整情况。一是从年起个人筹资标准由元提高到元。二是门诊统筹基金每人每年按元计提，门诊统筹报销封顶线由元提高到元，家庭成员间可共用，取消单日次报销元的限制。三是各乡镇门诊统筹基金总额按每参合农民元的%预算，另%由县合管办根据各乡镇医疗机构服务能力、参合农民健康需求、农村流动人口数量、当年就诊人次、年就诊率、次均门诊费用等指标在乡镇间调剂使用。四是县财政局按各乡镇门诊统筹基金总量的十二分之一对乡镇卫生院预拨周转金。五是将住院报销封顶线由万元提高到万元；乡镇（中心）卫生院报销比例由%提高到%；县级（民营）医疗机构报销比例由%提高到%；统筹地外省内市级定点医疗机构起付线为元，报销比例为%；省级及省外定点医疗机构起付线为元，报销比例为%；统筹地外非定点医疗机构起付线为元，报销比例为%。六是《国家基本药物目录》内药品，报销比例比国家基本药物目录外药品，提高%报销。

二、完善监督管理机制

（一）健全组织管理体系。自2007年我县启动新农合制度以来，形成了较为完善的县、乡新农合工作组织管理体系，做到了机构、经费、职责和人员四落实。一是县上成立了县合管委、合监委、合管办，专家评审组等议事机构，组建了县合管中心，落实了合管中心的编制和负责全县新农合的审核报销业务。二是各乡镇也成立了合管委、合管办，各乡镇政府核定了－名新农合管理人员编制，落实了专门的办事窗口和专职人员负责新农合管理工作。三是各乡镇卫生院和具备住院条件的定点医疗机构设置合管科（站），落实专门人员负责新农合费用的审核报销工作。四是县政府与乡镇签定目标责任书，落实了县级领导包乡（镇）、乡（镇）领导包片、驻村干部包村、村干部包社，社干部和乡村医生包户的“一包一”责任制。五是对新农合筹资进度快、资金上划及时、新农合管理规范的乡镇在全县进行通报表彰，并给予物质和精神奖励，3年来共兑现奖励经费万元。

（二）广泛开展宣传发动。一是培训“广”。三年以来全县共培训各级各类人员万人次，新农合管理人员、经办人员、村社干部、定点医疗机构医务人员、乡村医生、培训率达%。二是形式“多”。全县各级各部门采取张贴宣传单、标语，利用专栏、广播、电视、报刊、坝坝会等宣传形式，大造声势，营造了良好的舆论氛围，累计发放宣传单余万份，悬挂宣传标语余条，制作宣传标牌余块，宣传板报余期，农民群众新农合知晓率达%以上。三是效果“好”。通过针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，弘扬讲奉献、献爱心，互助共济的传统美德，使群众切实感受到新农合政策的好处，进一步提高自觉参合意识。

（三）完善监督管理机制。一是建立信息管理系统。乡镇以上定点医疗机构全部安装了医院管理系统，并与新农合信息系统对接；新农合门诊统筹定点医疗机构全部安全装新农合系统，县乡经办机构可对参合住院病人进行实时监管，变事后监督为事前、事中监督。二是加强监督检查。每季度组织新农合专家组对全县定点医疗机构进行督查，进一步规范定点医疗机构的医疗服务、药品使用和收费行为。3年以来，我县对在新农合管理工作中存在严重问题的名乡镇卫生院院长予以撤职，名院长进行了诫勉谈话，名分管副院长行政记大过，名医务人员暂停新农合报账资格，名医务人员行政记大过。同时乡镇合管办每周对辖区内新农合定点医疗机构执行政策情况进行督查，通过电话或者上门回访部分出院病人，加强了定点医疗机构的监管。三是严格执行一日清单制。各定点医疗机构每天向住院病人提供一日清单，在一日清单上公布物价部门的举报投诉电话，让患者在住院期间能动态了解自己的医疗费用，增加了收费透明度，维护了患者的利益，改善了医患关系。四是严格执行三级公示制度。县、乡、村各新农合经办机构、定点医疗机构和村委会每月公示辖区内参合农民住院报销情况，参合农民也可以随时在县新农合信息网上查询报账信息，使新农合政策执行更加公开透明。

（四）规范医疗服务行为。一是严格控制不合理收费。县卫生局与县物价局联合下发了《进一步加强全县医疗机构收费管理工作的通知》，联合开展新农合收费专项治理行动，扣除违规费用万余元。同时，县合管中心采取信息化手段，严格控制定点医疗机构诊疗项目收费，凡诊疗费用超标准的，无法上传到县新农合信息系统中。二是严格控制不合理检查。除常规检查项目外，定点医疗机构开展与疾病无关的检查费用全额扣除，并实行近期医学检查(检验)报告互认制度。三是严格控制不合理用药。制定了《合理使用抗菌激素类药物实施办法》，规范了定点医疗机构抗生素、激素的使用，凡与疾病无关的用药及抗生素、激素滥用的，其费用一律予以扣除，今年共扣除费用达万元。同时严格控制目录外药品比例，住院病人自付费用药品超过规定比例的，其超出部分由定点医疗机构自行承担，扣除费用近万元。四是严把审核关。县合管中心对定点医疗机构报销资料进行严格审查，对不合理检查、治疗、用药、收费及不符合新农合政策报销的费用，一律不予报销，共扣除不合理费用近万元。五是落实少报返还制度。县合管中心对审核中发现少付患者的合理费用或审核错误的费用，责成定点医疗机构逐一上门返还患者，最少的返还元，最多的达多元，返还费用达万元。

（五）全面落实便民措施。一是建立医患沟通制度。设立咨询窗口、投诉电话，畅通医患沟通渠道，及时化解医患矛盾。二是简化报账程序。将参合农民大病统筹门诊病种和参合农民县外住院报销，下放到乡镇合管站办理，极大方便了参合农民，降低了报销成本。三是逐步实行县外定点医疗机构网络现场结算。目前，我县与赤天华集团医院已经实现了新农合网络结算，到赤天化集团医院就诊的县内参合农民可以现场报销，与县外定点医疗机构和赤水市人医的新农合现场结算工作正在积极协商落实中。

（六）稳步推进门诊统筹工作。一是实行目标管理。将门诊统筹定点和报销情况纳入乡镇政府和卫生院年度目标考核内容，要求各乡镇甲级村卫生站新农合门诊统筹定点达%以上。截止目前全县已有村级门诊统筹定点医疗机构家，乡镇卫生院家，村卫生站家，个体诊所家，个体门诊部家。二是规定报销比例。从今年月起，要求乡镇（中心）卫生院门诊统筹报销人次应达参合农民就诊人次的%以上；村卫生站门诊统筹报销人次达参合农民就诊人次的%。截止今年月日，我县门诊统筹报销费用已达万元，预计全年门诊统筹报销费用将达到万元。三是开展门诊统筹专项治理工作。从月份起，在全县开展为期一个月的新农合门诊统筹专项治理工作，主要对村卫生站伪造病人就诊资料、冒名报账、将病人自付费用虚增到新农合基金报销的、串换诊疗项目和用药处方等的违规行为进行了治理，及时纠正了违规行为，确保门诊统筹基金安全。

（七）积极探索支付方式改革模式。一是在实施次均住院费用控制，制订和下发了《规范新农合定点医疗机构管理有关问题的通知》（合管办发[]号），对住院病人管理、信息化建设、药品使用、住院天数、人均住院费用、人均床日费用等十个方面再次进行严格限制，采取六项严厉的责任追究措施，有效遏制了大处方、滥检查、乱收费、小病大医等现象，此项措施实施后，全县平均每月医疗费用下降近万元，次均住院费用下降了%。二是二是实行单病种限价定额付费管理，在县内定点医疗机构开展阑尾炎等个单病种限价付费，实施个月以来，这个病种次均住院费用下降了近%，有效控制了医疗费用的增长。

三、存在的主要问题

（一）门诊统筹监管难度较大。今年以来，我县有门诊统筹定点医疗机构家，分布在全县个乡镇的村社，新农合门诊统筹点多面广，加之管理也不够规范，监管难度较大。

（二）个别医疗机构服务能力不强。由于受经济和社会条件的制约，我县个别乡镇卫生院和村卫生所设施简陋，人员素质不高，服务能力有待提高。

（三）新农合政策宣传不够深入。虽然我县每年都进行了大规模的宣传动员，但是新农合政策每年都在进行调整，仍有部份村社干部和参合农民对新农合政策一知半解。

（四）参合农民县外住院监管困难。我县参合农民县外住院费用较高，自费药品比例较大，报销比例偏低，特别是执行全省统一的报销比例以后，群众意见较大。对于以上问题，县合管中心很难对其实施有效监管。