医疗保险系统工作总结

编者按：本文主要从各项方针使命周全超额完成，三项保险工作周全年夜幅晋升；今年存在的首要问题；2010年需要做的重点工作进行讲述。其中，主要包括：全力扩年夜参保笼盖面，全力提高基金征集率、周全提高保障水平，参保人员年夜得实惠、全力提高统筹条理，不竭增强保障能力、积极落实非凡政策，辅佐企业渡过难关、继续开展轨制立异，敦促医保上新台阶、阐扬竞争机制浸染，做好“两定点”监管工作、完美内部节制机制，晋升经办处事水平、增强职工队伍培植，提高职工处事意识、工伤保险基金支出缺口年夜、经办能力不顺应工作需要、扩年夜笼盖面，提高征集率、继续提高保障水平、搞好市级统筹工作、抓好医保监管工作、做好医疗打点轨制的试探、完美内控轨制，提高经办能力等，具体材料请详见：

2009年，在*市劳动保障局党组的顽强率领下，在省医保中心的鼎力指导下，*市医疗保险系统干部职工严酷按照市委、市政府的部署与要求，以党中心、国务院新医改文件为指导，以利平易近惠平易近为主线，以恢复重建为重点，以开拓立异为动力，以提高参保对劲度为方针，全力完成全年方针使命，促进了医疗、工伤和生育保险工作周全协调成长，为全市经济

成长和社会不变做出了积极进献。

一、各项方针使命周全超额完成，三项保险工作周全年夜幅晋升

（一）全力扩年夜参保笼盖面，全力提高基金征集率

1、医疗保险。城镇职工根基医疗保险参保人数达28.6万人，完成省下达年度方针使命26.7万人的107%；征缴基金30714万元，完成省下达年度方针使命25300万元的121%。全市医疗保险费共支出26452万元，基金当期结余4262万元，结存结余34877万元。城镇居平易近根基医疗保险参保人数66.1万人，完成省下达方针使命56.3万人的117％，同比增添44%。

2、工伤保险。全市参保人数14.42万人，完成省下达方针使命13.1万人的110％，其中，农人工参保2.86万人，完成省下达方针使命2.6万人的110％；征收基金3000万元，完成省下达方针使命1730万元的174％。全市共支出3940万元，其中，落实地震中因工伤亡人员的工伤保险非凡政策，实时兑付工伤保险待遇2508万元。

3、生育保险。全市参保人数达7.2万人，完成省下达方针使命6.5万人的111％；征收基金330万元，完成省下达方针使命300万元的110％；同比增添143%。

（二）周全提高保障水平，参保人员年夜得实惠

1、医疗保险。今年我市先后两次年夜幅提高医疗保险保障水平。城镇职工根基医疗保险：一是提高住院医疗费用报销比例，一级病院由83%提高到86%，二级病院提高由80%提高到82%，三级乙等病院由77提高到80%；二是提高最高支出限额，由上半年3.832万元提高到8万元，在原尺度基本上提高了109%。同时提高填补医疗保险累计最高赔付额，由上半年的15万提高到18万。参保人员一个自然年度内根基和填补医保最多能报销26万元，在原有尺度基本上提高了7.68万元。城镇居平易近根基医疗保险，一是降低起付线，二级病院起付线尺度下降200元；二是提高报销比例，各级别病院报销比例在原划定尺度基本上，分袂提高5%，住社区医疗机构报销比例最高可达70%；三是提高最高支出限额，由上年的3万元提高到5.7万元，提高幅度为90%达到医改方案划假寓平易近可支配收入6倍的要求；参保城镇居平易近在不增添参保人员缴费承担的情形下，一年可按划定享受200元门诊医疗费用的报销。

2、工伤保险。工伤人员相关待遇水平平均提高21%，平均每人提高7742元，提高额度最年夜的为“农人工一次性伤残津贴金”，达32875元。按照四川省劳动保障厅川劳社发〔2009〕15号文要求，全市把6850名老工伤人员以纳入了工伤保险统筹，老工伤纳入统筹率为100％。

3、生育保险。按照“以支定收、收支平衡”原则，从5月起，年夜幅提高打算生育手术11个项目的费用在生育保险基金中支出的尺度，平均增添325元，平均增幅达397%，最高的一项由原本的79元提高到1000元，增添了983，增幅达1567%。全市生育保险基金总体支出总额同频年夜幅增添225%。

（三）全力提高统筹条理，不竭增强保障能力

我市在去年成立城镇职工、城镇居平易近根基医疗保险市级调剂金轨制和生育保险市级统筹轨制的基本上，成立了工伤保险市级统筹轨制，从10月1日起正式实施，同时出台了系列配套打点法子，拟定了实施细则，成立了预决算轨制和经法子式。市级统筹轨制的成立年夜年夜增强了我市工伤保险抗风险能力。

（四）积极落实非凡政策，辅佐企业渡过难关

“5·12”特年夜地震和“金融危机”给我市人平易近群众生命财富造成了重年夜损失踪。为积极应对危机，我们严酷执行国家、省、市出台的社会保险费缓缴非凡政策。一是为企业降低医疗保险缴费率1个百分点，各县区用人单元2004年12月31日前退休人员根基养老金纳入根基医疗保险费征缴基数的比例下降至4%。因费率降低，减轻企业承担4000万元。全市生育保险费率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅达20%。二是为坚苦企业实时打点了医疗工伤生育保险费缓缴手续，其中为127户企业打点医疗保险费缓缴手续，缓缴1822万元；为77户企业打点工伤保险费缓缴手续，缓缴664万元，按工伤保险浮动费率法子向下浮动后，减轻用人单元工伤保险费承担380余万元；为69户企业打点生育保险费缓缴手续，缓缴64万元；三是保障了在地震中因工伤亡人员的工伤保险待遇和非因工受伤人员后续住院医疗费用的足额支出，兑现了白水煤矿破产后的222名工伤职业病退休人员应享受的一次性伤残津贴金共计260万元。为减轻金融危机对定点零售药店的晦气影响和资金周转压力，今年免收定点药店的保证金。

（五）继续开展轨制立异，敦促医保上新台阶

1、开展统筹城乡居平易近根基医疗保险

试点工作。按照国家医改方案中关于试探成立城乡一体化的根基医疗保障打点轨制，并慢慢整合根基医疗保障经办打点资本的要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居平易近根基医疗保险的试点，打破了城乡根基医疗保险二元轨制模式，实现了城乡居平易近根基医疗保险轨制和打点“两统一”，将城镇居平易近医保与新农合轨制合二为一，不分城乡户籍一个轨制笼盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受响应待遇。为便于打点，将原由卫生部门主管的合管中心、平易近政部门的医疗救助本能机能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居平易近经办工作归口和统一打点。苍溪县统筹城乡居平易近医保轨制在实施不到一个月的时刻，全县城乡居平易近参保人数达73.9万人，为应参保人数的100%。城乡统筹后，城镇居平易近医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和坚苦获得了有用解决。

2、开展成立为鼓舞激励病人合理就医机制的试探。为成立鼓舞激励参保病人“小病进小病院，年夜病进年夜病院”的就医机制，我市改以往按定点病院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点病院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等身分确定升沉线的法子，其处事指标越高，起付线尺度越高。这项机制的成立可指导参保病员按照自身病情和经济状况选择定点病院就医，解决了曩昔“年夜病院人满为患，小病院无人问津”的现象，加倍促进定点病院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中芥蒂院的次均住院医疗费用由岁首12989元下降到年尾7706元，降幅高达40.7%。

3、开展城镇居平易近医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻加入城镇居平易近根基医疗保险人员的门诊承担，解决人平易近群众“看病难，看病贵”的问题，连系我市现实，积极开展城镇居平易近医疗保险门诊统筹试点工作。在不增添参保人员小我缴费承担的情形下，在城镇居平易近根基医疗保险筹资额中按照必然比例尺度成立门诊统筹基金。参保人员在单次发生合适根基医疗保险报销规模的门诊医疗费用按照必然比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。

4、开展参保人员异地就医结算法子的试探。参保人员在本市规模内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支出的费用，由县区医保局与定点病院按划定结算。实施这一法子，有用解决了参保人员异地就医垫钱数额年夜和报账周期长的问题，年夜年夜便利了泛博参保人员。

5、开展关破集体企业职工根基医疗保险关系接续法子的试探。为妥帖解决破产、撤销、终结城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发〔1999〕30号文件划定尺度了债根基医疗保险费的，按照统帐连系体例纳入城镇职工根基医疗保险；资产不能按川府发〔1999〕30号文件划定尺度足额了债但又能按该文划定尺度70%了债的，可以按文件划定70%了债后解决其住院医疗保险；没有资产了债或虽有资产了债但不足该文件划定尺度70%了债的，加入城镇居平易近医疗保险。在职人员在职工医保和居平易近医保中选择参保。

6、开展医疗工伤保险费用结算法子的试探。我们抓住医疗费用结算法子这个“牛鼻子”，在全市周全奉行总额、指标、单病种、人甲等体例相连系的复合型付费法子，增添了定点病院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支出风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。

7、积极进行工伤保险看管打点新路子的试探。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工打点法子，其中划定在企业招用工前必需进行健康体检，从泉源上堵塞了裂痕，下场较着。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇削减支出180余万元。

（六）阐扬竞争机制浸染，做好“两定点”监管工作

坚持“两定点”资格变政府行政审批为市场设置装备摆设轨制的工作，对“两定点”单元缺额作了填补招标，完美了两定点单元“动态打点、末位裁减”轨制，对查核处于末位的两定点单元给以了裁减。竞争机制激发了“两定点”单元自动节制不合理费用的内在动力，实现了医疗资本的优化设置装备摆设和充实操作。动态计较，市本级参保人员医疗费在前3年削减支出4986万元的基本上，2009年在应对金融危机降低企业费率1个百分点、矫捷就业人员缴费尺度下调20%和去年地震灾难参保人员后续治疗使住院费用支出显著增添的情形下，仍然实现了收支平衡的方针，削减支出在3000万元以上。我市的做法获得了专家和社会的一致好评，今年川报两次、《中共社会保障》杂志一次分袂对*试探医保“两定点”监管进行了报道，中国医疗保险研究会2009年12月4日在珠海召开的会议上，专家给以了高度评价，称我市医保监管工作实现了“五个积极改变”，做法很好。

（七）完美内部节制机制，晋升经办处事水平

按照省医保中心《关于开展社会保险经办机构内部节制搜检评估工作定见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为成员的内部搜检评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控培植的搜检评估勾当。搜检评估首要涉及组织机构节制、营业运行节制、基金财政节制、信息系统节制和内部节制的打点与看管五个方面的内容。内控搜检中发现了一些打点裂痕和轨制缺陷，有针对性的提出整改法子。经由过程搜检，进一步明晰和完美医保经办机构的职责，优化营业经办流程和经办打点，有用地阐扬了内控搜检处事抉择妄想和促进打点的浸染。

（八）增强职工队伍培植，提高职工处事意识

我们以“创一流”勾当为载体，以培植进修型、立异型和处事型单元为整体方针，以开展进修实践科学成长不美观勾当为重点，全力增强职工队伍培植，不竭提高职工处事意识和晋升处事能力。经由过程开展理论进修，政策营业常识进修、综合手艺常识进修、到煤矿井下体验糊口与企业职工谈心座谈等勾当，提高了职工的营业素质、立异能力和处事意识。“创一流”勾当中，我们组织各科室对营业流程、工作轨制及处事承诺等内容进行查核，经由过程成立定见箱，接管来自社会人平易近群众的看管，更有力地促进了机关效能培植，实现职工队伍处事意识和参保人员对劲度都提高的方针。

二、今年存在的首要问题

1、工伤保险基金支出缺口年夜。金融危机和“5·12”地震灾难，使我市的企业出产受到严重影响，良多单元停产或破产，企业破产改制经费不足，缴费来历受限，从而影响了基金征缴。因为今年金融危机影响征缴扩面工作，严酷执行“5·12”地震中因工伤亡人员的非凡政策，不竭解决老工伤遗留问题的支出，享受待遇人数急剧攀升，工伤保险费支出成倍增添使工伤保险基金支出压力急剧增添，当期和累计呈现年夜幅赤字，累计赤字在1510万元以上。

2、经办能力不顺应工作需要。一是信息系统培植相对落伍。加入城镇职工医疗保险和居平易近医保的人数逐年增多，市本级及各县区经办机构都各自成立自己的数据库，个体县区经办机构甚至仍然采用手工操作打点，加之设备老化，严重影响参保、报销费用，医保结算等营业经办效率。二是职工队伍素质需要提高。跟着医疗、工伤和生育保险工作的不竭成长和营业量的不竭增添，县区医保经办机构工作人员的营业素质与工作需要不相顺应的问题日益凸起，孔殷需要进一步增强根基政策、营业常识、法令常识和处事意识等内容的进修和晋升。

三、2010年需要做的重点工作

以科学成长不美观为管辖，以中共中心、国务院新医改文件为指导，紧紧环绕“改善平易近生、加速*又好、又快、科学成长”、“培植协调医保”的主线，按照规范化、人道化、轨制化的要求，为全市经济成长和社会前进做出新进献，促进全市医疗保险经办工作上新台阶。

1、扩年夜笼盖面，提高征集率。做好医疗、工伤、生育保险的征缴扩面工作，解决好医疗工伤保险遗留问题，把关破企业退休人员和老工伤人员全数纳入保险规模，确保三项保险参保面达到应参保人数的92%以上。经由过程行政、宣传策动和法令等各类手段提高三项保险征集率，使征集率达到95%以上。

2、继续提高保障水平。经由过程提高保障水平减轻参保人员经济承担。一是按新医改要求提高参保人员保障水平；二是完成2009版根基医疗工伤生育保险药品目录的调整和实施工作；三是按国家、省的要求提高工伤、生育保险待遇。

3、搞好市级统筹工作。在实施好现有医疗保险调剂金轨制和工伤、生育保险市级统筹等轨制的基本上，积极试探成立医疗保险市级统筹轨制，并完美与市级统筹轨制相顺应的各项配套法子。不竭增强我市医疗、工伤和生育保险基金抵御风险的能力。

4、抓好医保监管工作。进一步完美“两定点”准入轨制。在工伤、生育保险定点医疗打点中引入竞争机制；完美“两定点”和外埠定点病院动态打点法子，拟定既科学又可行的医疗工伤生育保险处事和谈；增强对医疗工伤生育保险基金的监管，提高医疗工伤保险基金的使用效率。

5、做好医疗打点轨制的试探。一是继续开展统筹城乡居平易近医保的试探。在总结苍溪试点的基本上，扩年夜试点规模，积极试探顺应全市统筹城乡居平易近医保的实施法子，以顺应城乡一体化成长趋向；二是继续做好异地就医结算和医保关系转移接续的试探，全力追求加倍便利泛博异地参保人员住院医疗保险费用的结算法子，为便利参保人员合理流动消弭轨制障碍；三是继续做好城镇居平易近按人头付费的门诊医疗费用统筹工作的试探，更好地解决参保居平易近小病就医问题。

6、完美内控轨制，提高经办能力。按照打算、和谈、看管相分手的要求，成立健全工作轨制，增强内部节制，不竭完美医疗保险经办机构内部查核评价系统；增强对县区医保工作的指导；经由过程各类形式的培训、进修等教育勾当，全力提高各级医保经办人员的综合素质，使经办能力不竭晋升。