医疗保险违规举报奖励制度

第一条为加强基本医疗保险管理,进一步规范基本医疗保险参保人员、定点医疗机构行为，维护参保人员的合法权益,防止基本医疗保险基金流失，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于对基本医疗保险违规行为的举报和奖励。

第三条任何单位和个人都有权对参保人员、定点医疗机构、劳动和社会保障行政主管部门及社会保险经办机构工作人员基本医疗保险违规行为进行举报。

第四条市劳动和社会保障行政主管部门负责组织实施本办法，具体负责对举报奖励资金使用的审批工作。市社会保险经办机构具体负责举报奖励资金的兑现、发放工作。

第五条对下列基本医疗保险违规行为，举报人可向市劳动和社会保障行政主管部门或社会保险经办机构进行举报：

（一）将本人的社会保险IC卡转借他人就医、持他人社会保险IC卡冒名就医的;

（二）为不属于医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的；

（三）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

（四）擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构提供刷卡记账服务的；

（五）将应由个人自付的医疗费用记入统筹医疗保险帐内的；

（六）为降低均次住院费用违规分解住院人次的；

（七）多记多收医疗费用，增加基本医疗保险统筹基金支出或者增加参保人员个人负担的；

（八）以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取基本医疗保险基金的；

（九）在为参保人员进行就诊时搭车检查、配药或者强制推销、搭销自费药品的；

（十）利用医疗保险有关政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；

（十一）向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的；

（十二）以药换药,以药换物,以物代药，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械的;

（十三）劳动和社会保障行政主管部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成基本医疗保险基金损失的;

（十四）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六条举报人对基本医疗保险中的违规行为可通过来访、来信、来电、电子邮件等多种形式进行举报、投诉。

第七条举报受理部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后5日内提出是否立案调查的意见，报单位负责人批准。

第八条对不属于受理范围的举报案件，举报受理部门应自接到举报后7日内告知举报人向有处理权的部门反映，或将举报材料及时移送有处理权的部门。

第九条对属于受理范围的举报案件，举报受理部门应当自受理之日起30日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后可以适当延长，但最长不得超过60日。

第十条被举报的违规行为属实且行政机关未掌握的，应按下列奖励标准对第一举报人给予奖励，并书面通知举报人：

（一）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元以下的，按涉案额的50%奖励，奖励金额不足50元的,按50元奖励；

（二）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元以上5000元以下的，按涉案额的40%奖励；

（三）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金5000元以上1万元以下的，按涉案额的30%奖励；

（四）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1万元以上5万元以下的，按涉案额的20%奖励；

（五）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金5万元以上的，按涉案额的10%奖励。

举报人自收到奖励通知书之日起6个月内未领奖的，视为自动放弃奖励。

第十一条举报奖励资金从定点医疗机构预留的保证金和扣回的违规资金中列支。

第十二条本办法自20**年5月12日起施行。