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城乡居民合作医疗保险制度

时间：2022-10-29 07:52:00

城乡居民合作医疗保险制度

第一章总则

第一条为进一步建立健全医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**〕20号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》（国办发〔2003〕3号）、《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（**府发〔**〕113号）和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大工作的实施意见》（**城乡医保组发〔**〕2号）等文件精神，结合大足实际，制定本办法。

第二条城乡居民合作医疗保险（以下简称“居民医保”）制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主兼顾基本医疗的互助医疗保险制度。

第三条建立城乡居民合作医疗保险制度的原则

（一）坚持低水平、广覆盖原则。根据我县当前城乡经济发展水平和医疗消费的差异，合理确定适应不同参保群众的筹资水平和保障标准。

（二）坚持居民自愿参保原则。在现行财政补助的政策之内，城乡居民可自愿选择不同筹资水平和保障标准参保。

（三）坚持多渠道筹资原则。实行家庭缴费、集体（单位）扶持、政策补助的多方筹资机制。

（四）坚持本级统筹、属地化管理的原则。

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（六）坚持权利和义务相对等的原则。

（七）坚持城乡居民合作医疗保险制度与各项保障制度相衔接的原则。

第二章参保对象、权利和义务

第四条下列人员属于城乡居民合作医疗保险参保对象

（一）具有本县户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生、少年儿童，以及其他非从业城镇居民（以下简称“城乡居民”），都可自愿参加城乡居民合作医疗保险。

（二）持有半年以上暂住证（居住证）的非本县户籍居民，可自愿参保（保费由参保居民自己全额缴纳）。

第五条合作医疗保险参保居民享有下列权利

（一）享受本办法规定的城乡居民合作医疗保险待遇；

（二）享有城乡居民合作医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（三）享有如实举报违反城乡居民合作医疗保险规定的个人和单位。

第六条城乡居民合作医疗保险参保居民应履行下列义务

（一）按时足额缴纳城乡居民合作医疗保险费；

（二）保证以户为单位参加城乡居民合作医疗保险；

（三）遵守城乡居民合作医疗保险制度的各项规定。

第三章管理机构和职责

第七条成立以常务副县长任组长，各相关单位主要领导为成员的大足县城乡居民合作医疗保险领导小组，下设办公室，负责领导小组日常工作。领导小组的主要职责是：

（一）负责制定城乡居民合作医疗保险发展规划、年度工作目标和城乡居民合作医疗保险试行办法，并根据运行情况适时调整完善；

（二）负责城乡居民合作医疗保险的组织实施，开展宣传、筹资、检查、考核和监督工作；

（三）负责制定基金预算、决算和监管；

（四）协调落实各成员单位职责；

（五）向同级政府报告工作；

（六）向社会公布城乡居民合作医疗保险有关管理和运行情况；

（七）根据国家和重庆市相关政策制定城乡居民合作医疗保险管理规章制度；

（八）法律法规和政策规定的其他职责。

第八条设立“大足县城乡居民医疗保险管理中心”（以下简称“县医保中心”），具体负责城乡居民合作医疗保险的管理工作，直属县政府管理。其主要职责是：

（一）负责城乡居民合作医疗保险基金的运行管理；

（二）负责执行城乡居民合作医疗保险预决算管理、财务管理、内部审计；

（三）负责城乡居民合作医疗保险计算机网络的建设、运行、维护和管理；

（四）负责城乡居民合作医疗保险定点医疗机构的确定和协议管理；

（五）负责城乡居民大额医疗保险政策的执行、指导工作；

（六）接受和处理群众投诉，调查城乡居民合作医疗保险工作中的违规行为；

（七）城乡居民合作医疗保险领导小组授权的其他工作。

第九条街镇乡城乡居民合作医疗保险领导小组由街镇乡主要领导任组长，分管领导任副组长，成员由社会保障服务所、派出所、财政所、社会事务办、卫生院负责人组成。

设立街镇乡城乡居民医疗保险管理办公室（简称“街镇乡医保办”），为街镇乡城乡居民合作医疗保险具体经办机构。街镇乡医保办行政上由街镇乡人民政府（办事处）领导，业务上接受县医保中心指导、管理、监督和考核。其主要职责是：

（一）负责完成县政府下达的扩面、筹资等各项任务；

（二）负责本辖区城乡居民合作医疗保险的宣传动员、组织协调、管理；

（三）负责收集、整理、核对、录入和上报参保人员的基本信息；

（四）负责辖区内定点医疗机构的监督、管理；

（五）负责指导村（居）委城乡居民医疗保险管理小组开展工作；

（六）负责县医保中心交办的其他工作。

第十条各村（居）委会设立城乡居民医疗保险管理小组。明确专职人员，在街镇乡医保办指导下，负责本村（居）委会的居民（含集体户籍）参保和缴费工作，参与社区卫生定点服务机构和参保居民就医等监督管理工作。

第十一条县医保中心每年工作经费，按当年实际参保居民人数每人不低于1元标准全额纳入县财政预算安排。街镇乡医保办经费，按街镇乡参保居民人数每人不低于0.5元标准全额纳入同级财政预算安排。县财政对困难的街镇乡应给予适当倾斜。各级经办机构工作经费不得挤占城乡居民合作医疗保险基金。

第四章筹资与参保

第十二条城乡居民合作医疗保险基金由以下各项组成

（一）城乡居民缴纳的合作医疗保险费；

（二）各级财政的补助资金；

（三）集体（单位）和个人扶持、资助的资金；

（四）社会捐助的资金；

（五）城乡居民合作医疗保险基金的利息；

（六）依法纳入城乡居民合作医疗保险基金的其他资金。

第十三条城乡居民合作医疗保险筹资标准，设两档：

一档：筹资水平为100元/人·年。

二档：筹资水平为200元/人·年。

各档筹资标准减去财政补助后，剩余部分为个人缴费。以上标准如有调整按国务院、重庆市人民政府有关规定执行。

第十四条补助办法

（一）政府对所有参保居民实行“普补”。

具体办法是：财政按80元/人·年给予补助。其中:中央财政补助40元，市财政补助30元，本县财政补助10元。

（二）对农村困难参保居民的特补：选择一档参保的，个人应缴纳的20元参保资金，除五保对象由政府全额补助外，农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）、重度（一、二级）残疾人由政府补助10元，个人缴费10元；享受农村计划生育特补政策的奖励扶助对象，个人缴费部分按相关部门规定执行。选择二档参保的，个人缴费标准为减去财政普补和按一档参保的特补后的剩余金额。

（三）对城镇困难参保居民的特补：对属低保对象、重度（一、二级）残疾人、本人收入低于全市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府在普补的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助30元，另30元由市财政补助75%，县财政补助25%；对属城镇低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、儿童，政府在“普补”的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助5元，另55元由市财政补助75%，本县财政补助25%。

（四）享受“特补”的城镇参保居民：

1．选择一档参保的，个人缴费缴纳10元/人·年，特补资金补偿10元/人·年。剩余“特补”资金由县医保中心记账，可用于支付参保居民医疗支出的个人负担部分，当年有效。

2．选择二档参保的，财政“特补”的资金可全部用于个人缴费，其个人缴费标准60元/人·年。

（五）有条件的用人单位，可以对职工家属参保缴费给予补助。用人单位给予参保职工家属的补助资金可在税前列支。城镇职工基本医疗保险个人账户资金也可用于其家庭成员缴纳城乡居民合作医疗保险费。

第十五条资金的筹措

城乡居民合作医疗保险按年度缴费，每年10月1日至11月30日为缴费期，集中收取合作医疗保险费，过期不再收取。由各街镇乡医保办在12月10日前将收取的合作医疗保险费缴存到财政专户。收取的保费开具由市财政局统一印制的基金专用收据。

第十六条参保方式

（一）城乡居民以家庭为单位参保，各街镇乡城乡居民可根据家庭经济状况自愿选择参保档次。家庭中符合参保条件的所有成员须选择同一档筹资水平参保，选择档次一经确定，两年内不得变更。

（二）家庭户籍在本县辖区内的学生，由家庭统一办理参保。户籍在辖区外的学生，由学生自己筹资，学校办理参保。

第十七条参保资料

城乡居民参保时应提供户口薄及家庭成员1寸近期免冠照各2张。特补对象需提供相关证明资料复印件。

第十八条在缴费期内办理参保手续并足额缴费后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受城乡居民合作医疗保险待遇。

第十九条城乡居民每年必须在缴费期内办理参保和续保登记手续。在当年缴费期内，未参保或没有办理续保手续的，只能在下一年度缴费期内办理参保或续保，断保期间发生的医疗费，城乡居民合作医疗保险基金不予支付。

第五章医疗保险待遇

第二十条参保居民住院或门诊发生的医疗费报销范围按照《城乡居民合作医疗保险药品目录》、《城乡居民合作医疗保险诊疗服务项目目录》、《城乡居民合作医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等规定执行。

第二十一条城乡居民合作医疗保险实行社区首诊定点和双向转诊制度。城乡居民参保时自愿选择一家定点的社区卫生服务中心或中心以下卫生院作为住院首诊定点医院，凭医疗保险卡就医，并实现支付（具体办法另行制定）。住院首诊定点医院一经选定，一年内不得变更。首诊定点医院只能向上级定点医院转诊转院。转往县外就医者需经本县最高级别的定点医疗机构（含专科）提出书面建议，报县医保中心审核同意后，方可转院。

城乡居民合作医疗保险参保居民门诊账户只限于在县内定点医疗机构、药店使用。

城乡居民合作医疗保险参保居民在首诊定点医院就医，首诊定点医院应为参保居民提供健康咨询、健康教育、建立健康档案、免费提供一次健康体检、家庭医生定期服务、预约服务等“绿色通道”服务。

第二十二条城乡居民合作医疗保险基金的支付范围

（一）按比例支付参保居民的普通门诊医疗费；

（二）按比例支付参保居民的住院医疗费；

（三）按比例支付参保居民的特病门诊医疗费；

（四）根据基金结余情况的第二次报销（具体办法另行制定）。

第二十三条城乡居民合作医疗保险报销办法

（一）按第一档参保的居民，其报销办法按下列标准执行。

1﹒普通门诊报销：城乡居民实行门诊统筹账户管理。年累计最高限额20元/人。家庭内参保人员可调剂使用，用完为止。

2﹒住院报销：

医院类别

起付线（元）

报销比例

年累计报销限额

乡镇（社区）卫生院

60%

3万元/人、年

中心卫生院

100

55%

县级医院

200

40%

县级以上医院

1000

25%

（二）按第二档参保的居民，其报销办法按下列标准执行。

1﹒普通门诊报销：城乡居民实行门诊统筹账户管理。年累计最高限额40元/人。家庭内参保人员可调剂使用，用完为止。

2﹒住院报销：

医院类别

起付线

（元）

成年人报销比例

未成

年人

年累计报销限额

乡镇（社区）卫生院

70%

75%

成年人：6万元；

未成年人：7.2万元

中心卫生院

100

65%

70%

县级医院

200

50%

55%

县级以上医院

1000

35%

40%

3﹒特殊病种门诊报销。起付线按县级医院起付标准执行，门诊限额与住院限额合并计算。

人员

类别

病种

年累计

报销限额

报销比例

未成

年人

白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、血友病、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)。

7.2万元

按同级医院住院报销比例执行

成年人

恶性肿瘤的放、化疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗。

6万元

4﹒连续缴费的报销比例。连续参保缴费的居民，其住院医疗费用报销比例从第三年起每两年相应提高1%，但提高的报销比例最多不超过5%。中断缴费后再次参保的人员其报销比例按新参保计算。

（三）实行特殊治疗、特殊检查和医疗临床用血申请审批制度（急诊抢救除外）。经批准使用的特殊检查（如CT、核磁共振、彩超、动态心电图等）和临床用血液费（不含血液补偿费）先自付50%后，剩余金额作为报销基数再按规定报销。

（四）特殊疾病报销。

1﹒慢性疾病普通门诊报销。高血压（Ⅲ期）、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病、类风湿病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管意外康复期等8种慢性病。参保居民患上述慢性病，经县级医疗机构确诊后，在县内定点医疗机构治疗的门诊费用按50%的比例给予报销。全年每例慢性病人除家庭帐户外，每年限额报销门诊医疗费：一档500元、二档700元。

2﹒精神病住院报销。精神病人每人每年住院时间不超过3个月。在县外区县级精神病院住院治疗，不予报销。

3﹒结核病门诊报销：对县疾病预防控制中心确诊、登记并接受免费治疗的肺结核病人，实行定额报销，每人每年500元；报销范围：除免费检查、免费药品外的必须检查、抗感染治疗和二线抗结核药品。

（五）外伤病人住院报销：在生产、生活中发生的外伤住院病人，由接诊定点医疗机构进行伤情鉴定，出具诊断证明并报县医保中心批准。同时由参保居民户籍地村（居）委会和街镇乡政府出具外伤发生情况证明。符合规定的按住院进行报销。

（六）对符合计划生育规定的孕产妇实行限额报销：完成产前检查服务卡（包）规定检查内容的限额报销100元；住院分娩的限额报销400元。

（七）外出的参保人员在外地发生的门诊医疗费不予报销；住院医疗费按同级医疗机构标准报销（住院需在三日内电话告之县医保中心。报销须持所在单位出具的情况证明，住院发票、住院费用结算汇总清单、出院小结或出院记录等单据）。医疗费用由个人先垫付，出院后30日内到医保中心报销（如因路途遥远须延长报销期限的，不得超过次年春节后30日内）。

第二十四条参保居民按城乡合作医疗保险规定报销后，自付额度仍较大的低保户、五保户、重点优抚对象及其他困难群众，可向县民政局申请城乡特困医疗救助。

第二十五条以下医疗费用，统筹基金不予支付

（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊抢救除外）；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）因工伤事故、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法违纪等造成伤害的；

（五）因自杀、自残、酗酒、戒毒、性病等发生的医疗费用；

（六）因美容、矫形、生理缺陷、保健、康复性器具等发生费用的；

（七）意外事故手术材料费；

（八）未经医疗保险经办机构审批转诊转院的费用；

（九）因重大疫情、灾情发生的医疗费；

（十）国家、重庆市和我县城乡居民合作医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第六章基金的监督和管理

第二十六条基金管理

（一）城乡居民合作医疗保险基金纳入财政社会保障专户统一管理，实行收支两条线，在国有商业银行设置财政专户和支出户。不同筹资标准要分别列账核算，专款专用，封闭运行，任何单位和个人不得挤占、挪用。

（二）实行风险基金制度。在基金中提取10%的风险基金。风险基金又分为大病储备金和风险储备金，各占总基金的5%。主要用于全县大病住院统筹基金出现的超支或意外情况的应急支付。其中风险储备金提取超过基金总额的15%后，不再提取（具体使用办法另行制定）。

（三）基金实行总量控制、超支分担的原则。县医保中心按参保人数将统筹基金使用额度分配到各街镇乡。各街镇乡使用合作医疗保险基金必须控制在使用额度范围内。如出现超支，街镇乡人民政府（办事处）承担40%，定点医疗机构承担60%。全县大病住院统筹基金出现超支，由县医保中心承担40%，定点医疗机构承担60%。如超过风险金支付额度，全额由定点医疗机构承担。

（四）额度扣减，节余留存。参保居民在我县户籍所在地以外的其他街镇乡定点医疗机构发生的医疗费用由县医保中心从参保居民户籍所在街镇乡基金使用额度中扣减，用于填补发生医疗费用街镇乡的基金使用额度。门诊账户节余，转存至次年由参保居民继续使用。大病统筹基金节余，实行县级统筹。其中50%转入风险基金，50%转入次年大病统筹基金。

第二十七条城乡居民合作医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十八条县医保中心应当建立健全内部管理制度，加强城乡居民合作医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障、卫生等行政部门的监督检查。

第七章医疗服务管理

第二十九条合作医疗保险定点医疗机构由县医保中心按照相关规定确定。各定点医疗机构要严格执行医疗保险相关规定，认真履行职责和义务，保证药品和医疗器械质量，主动接受县城乡居民合作医疗保险领导小组和县医保中心的业务指导和监督管理。

第三十条合作医疗保险定点医疗机构应对来院就诊的参保人员身份进行认真核对，严禁冒名住院、挂床住院；对就诊参保人员因病情需要使用“三个目录”以外的项目，应先征求患者及家属意见，经患者或家属签字同意后方可使用（其中：街镇乡医疗机构不超过10%，县级及以上不超过5%）。否则由定点医疗机构自行负责。

第三十一条合作医疗保险定点医疗机构实行参保居民门诊单张处方限额、限量制度。医疗机构单张处方药品不超过5种，抗菌素及同类药品不超过2种。村卫生室不超过15元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不超过25元（辅助检查除外）；县级医疗机构不超过40元。单张门诊处方用药量一般不超过3天，慢性病处方用药量不超过15天。

第三十二条加强医疗服务行为监管。县卫生行政部门要加强城乡居民合作医疗保险定点服务医疗机构监督，规范其内部运行机制和诊疗行为，严格执行《临床诊疗规范》、《基本药物目录》、《院内感染控制规范》、《重庆市常见病、多发病、“合理检查、合理用药、合理治疗”指导原则》等规定，建立健全各项规章制度，实施医疗收费和药品价格公示制，改善服务质量，提高服务效率。

第三十三条严格信息公示制度。各定点医疗机构应当将城乡合作医疗保险制度，报账程序、基本用药目录、基本诊疗项目、参保居民报账信息等，定期向参保居民公示，让参保居民充分知情和进行监督。

第八章奖惩规定

第三十四条将城乡居民合作医疗保险工作纳入县政府综合目标考核，实行目标责任制和行政首长问责制管理。县政府与街镇乡人民政府（办事处）及相关部门签订城乡居民合作医疗保险工作目标责任书，进行专项检查和奖惩，并将各街镇乡城乡居民合作医疗保险工作的开展情况作为当地党政领导的政绩考核目标之一，作为街镇乡党委政府、相关单位及个人评选先进的重要依据。

第三十五条县政府根据考核情况对工作成绩突出者予以表彰奖励。

第三十六条参保居民有下列行为之一的，由县医保中心视情节轻重给予通报批评，暂停其医疗保险待遇，造成基金流失的追回已发生的基金，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）将本人医疗保险卡转借他人住院使用的；

（二）使用假费用单据，假医疗文书套取、冒领合作医疗保险基金的；

（三）私自涂改医疗文书的；

（四）不遵守合作医疗保险办事程序，无理取闹引起纠纷或导致医疗机构不能正常开展工作的；

（五）其他骗取合作医疗保险待遇或者骗取合作医疗保险基金的行为。

第三十七条各级合作医疗保险管理组织、经办机构、定点医疗机构的工作人员有下列行为之一，由县城乡居民合作医疗保险领导小组办公室视情况轻重给予通报批评；情节严重的，对相关责任人员提请相关部门给予纪律处分，对定点医疗机构取消其定点资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究法律责任。

（一）弄虚作假、徇私舞弊、工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗保险基金损失的；

（二）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）贪污、挪用、套用合作医疗保险基金的；

（四）对合作医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗保险工作正常开展的；