医疗保障局工作总结

2021年，县医疗保障局在县委、县政府及市局的正确领导下，全县医疗保障工作立足县情实际，牢牢把握以人民为中心的医保理念，积极构建多层次医疗保障体系，以完善医保制度、扩大覆盖面为重点，以强化监督、优化服务为抓手，严格控制医疗费用支出，确保医保基金安全，促进了医保制度稳健运行。以只争朝夕的精神站在新起点、抓住新机遇、开启新征程、迎接新挑战，努力开创全县医疗保障事业新篇章。现将工作总结如下：

一、不断完善医疗保障制度体系

建立起以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、以大病保险、长期护理保险、医惠保商业补充医疗保险为补充的多层次医疗保障制度体系，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。职工医保、城乡居民医保制度体系基本形成并巩固发展。覆盖全民的大病保险制度基本完善。完成了基本医疗保险市级统筹并稳步发展。生育保险与职工基本医疗保险合并实施。启动职工长期护理保险，保障对象从失能人员扩大到失智人员。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。全面落实药品、高值医用耗材集中带量采购，集中招采药品、耗材价格大幅度下降。

二、着力提高保障水平，建立长效发展机制

按照“广覆盖、保基本、可持续”的基本方针，基本实现法定人群全覆盖，基本医疗保险覆盖了95%以上的城乡人口，医疗保险制度不断完善，覆盖面不断扩大，保障水平逐步提高。

(一)健全稳健可持续筹资机制。常住人口参保率保持在97%以上，个人缴费280元，居民参保政府补助标准从520元提高到550元。继续稳步提高居民基本医保筹资水平，财政补助和个人缴费比例控制在2:1以内。全县参保人数423341人，其中参保居民370474人、参保职工52867人，基本实现应保尽保。

(二)提高筹资水平。2021年，全县居民医疗保险筹资标准个人缴费280元，中央和省、市、县政府人均资助标准到550元，2021年筹集资金增长到30233.64万元。职工医保筹资执行的是单位7%+个人2%的比例，按月缴纳。2021年征缴收入18554.3万元。

(三)稳步提高待遇水平。居民医保60元个人账户改为200元门诊统筹，职工普通门诊报销比例由60%提高至65%；居民医保三级医院住院报销比例由50%提高至60%。职工医保三级医疗机构住院实行分段报销，政策范围内医药费用1万以下的，在职人员85%，退休人员由90%提高至92.5%。政策范围内医药费用1万以上的，在职人员由85%提高至90%，退休人员由90%提高至95%；办理转诊备案手续，居民异地住院个人自负比例分别由10%降至5%，职工异地住院个人自负比例分别由10%、15%，降至5%；职工大额医疗补助支付限额从50万元提高到80万元，报销比例由分段递减提高为80%。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例达到67.51%和87.42%。

(四)逐步拓宽保障范围。一是降低医疗负担。门诊慢性病保障范围不断扩大，肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入门诊慢性病医保支付，职工门诊慢病病种扩大至57种，居民扩大至43种，居民乙类门诊慢性病限额由2500元提高到3000元；居民高血压、糖尿病“两病”用药纳入报销；推广职工5种癌症早诊早治，戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等罕见病特效药纳入大病保险。医用耗材实行零差价，降低就医费用。加大药品耗材集采降价力度，落实集中带量采购资金提前预付和医疗机构结余留用政策，2021年1月1日执行心脏冠状动脉支架集中带量采购，平均降幅达90%，降低医药负担。二是增加扩面。2019建立职工护理保险制度，县医保局与三家保险公司签订《城镇职工长期护理保险承办合同》，自2019年10月1日起，我县全面启动城镇职工长期护理保险工作，因疾病、伤残等原因常年卧床生活完全不能自理的参保城镇职工可申请护理保险待遇，2019年以来，共有290名失能失智患者享受待遇，共支付护理费191.46万元。三是2020年落实居民高血压、糖尿病门诊用药纳入报销医保政策，减轻用药负担，政策范围内按50%比例报销，截止目前，已办理“两病”门诊备案19523人次，“两病”共支出15775.03元。

(五)有效提升医保基金使用效益。持续深化医保支付方式改革，实施了公立医院居民医保按病种定额付费、医共体居民医保基金按人头付费、中医日间病房和中医优势病种付费改革等一系列改革。①2020年，落实中医医保支付方式改革，在县人民医院、县中医院设立“日间病房”，305名患者享受到“中医日间病房”待遇，次均住院费用4876元，实际报销比达到76.67%；②2020年6月份，落实政府办基层医疗卫生机构按病种付费改革，实行按病种“双定额”付费政策。乡镇卫生院（含鲁北医院、妇幼保健中心）共收治住院12328人次，发生医疗费用2154.51万元，医保支付1886.52万元；③2020年，推进城乡居民医疗保险实施门诊统筹，在基层医疗机构看病就医不设起付线，按50%的比例报销门诊医药费，全县居民普通门诊共报销678513人次，共支出1686.89万元。④推进我县医共体支付方式改革工作。制定《县医保基金专项考核管理办法》，明确考核细则及评分标准，重点控制过度医疗和门诊病人纳入住院现象，实行总额控制、按季预付，落实“结余留用、超支不补”，为医共体顺利实施奠定了坚实的基础。2018年度清算报告，县医共体超支564.02万元，由医共体牵头单位承担。2019年度清算报告，县医共体实现结余537.47万元，由医共体留用。

(六)提升经办服务水平。一是提升服务质量。以创建省级标准医保大厅为契机，优化美化医保服务大厅环境，完善各项服务设施，开通“老年人优先窗口”、“帮办代办”、“省内通办”等绿色通道，努力实现医保经办申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四个最”目标，打造医保经办服务新形象和服务品牌，实现一窗办理、同城通办。二是经办服务下沉，打通医保经办服务最后一公里。进一步简化医保经办服务事项流程及申办材料，将异地就医备案、参保信息变更等9项经办业务下沉到镇街人社所或县域内定点医院。服务窗口前移，建立医保服务站42个。同时加强“智慧医保”建设，大力推进对公业务“网上办”、个人业务“掌上办”和关联业务网上一链办理“一网通办”，最大限度让群众少跑腿、零跑腿。三是全面落实“通办事项”。贯彻落实7项“跨省通办”事项和16项“全省通办”事项，县内20家定点医院开通跨省异地就医住院联网直接结算业务、县人民医院、县中医院等7家医院开通跨省门诊费用直接结算和省内慢性病直接结算业务、146家定点医药机构开通省内职工医保个人账户“一卡通行”直接结算业务，极大方便外地参保人员和来棣客商就医购药。四是开展门诊慢性病体制机制改革。优化环节，下沉服务，畅通门诊慢性病患者待遇确认渠道，全面推行门诊慢性病申报关口前移，慢病确认权限下放医院端，交由医保定点的县人民医院、县中医院经办，符合条件的患者出院及时办理，次日享受待遇。在全市率先试点开通了五家定点药店门诊慢性病联网报销，破解慢病患者定点医疗机构取药难、取药慢的难题。

(七)建立医保扶贫工作长效机制。一是闭环管理，门诊慢性病应办尽办。每10天进行贫困人口住院信息数据比对，新认定贫困人口及时核实住院和门诊就医信息，及时办理门诊慢性病证，贫困人口中办理门诊慢性病证共8662人。二是加大门诊“两病”办理。全县共办理两病19523人，其中贫困人口中办理两病人数663人。三是医疗救助实现应报尽报。每10天调取贫困人口就医信息，进行数据比对排查，2021年，全县住院和门诊共医疗救助人次7312人次，医疗救助支出资金666.07万元。四是应保尽保，县医保局与县财政、税务、扶贫办、民政、残联等部门协调联动，落实政府代缴工作，全县低保、五保、贫困人口、一二级残疾人、80周岁以上老年人共资助参保人数28767人，资助总金额805.47万元。

(八)打击欺诈骗保维护基金安全。一是加强定点医疗机构监管，确保基金安全。为确保各定点医疗机构健康运行，严格落实责任，做到“有规可依”。通过抽查资料、电话调查、医院检查等措施，严格规范医疗机构诊疗行为。2021年以来，通过自行上报、县级初审、现场审核、公示、签署协议、上报市局备案新增定点医药机构21处，巡回检查定点医药机构50余次，共暂停协议1处，解除协议9处，共网上审核门诊补偿信息2000余条，审核住院病历100余份；4月底，对县内19处定点医院进行千分制考核，并对考核结果多次与医院沟通进行测算核实，进一步规范医保服务行为及内部管理机制。15项编码贯标为了不影响参保群众的报销，严格按照市规定时间节点进行维护，其中药品维护、耗材维护、两定医药机构的维护、医保医师、医保护士、药师的维护千万余条信息的筛查核对对应系统。二是加大打击力度,提升监管实效。按照省市局统一部署,及时制定出台《2021年全县以打击欺诈骗保为重点开展规范医保基金使用专项行动方案》，全县医保、公安、卫生健康、审计、市场监管部门联合开展专项行动。专项行动范围覆盖全县所有定点医药机构，自2020年1月1日以来医保基金支付的医药服务行为和医药费用。重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，依法查处违规使用医保基金问题，全面规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能。