结直肠癌诊疗培训教学模式探讨

摘要：新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科对规范化培训医生从医德教育、医患沟通、肿瘤患者人文关怀、临床思维培养、信息化教育、临床示教及多学科协助诊疗（multipledisciplinaryteam，MDT）等方面开展临床教学工作，取得了良好的效果。文章介绍这种具有肿瘤学专科特色的结直肠癌规范化诊疗培训的临床教学模式。

关键词：结直肠癌；规范化治疗；多学科协助诊疗；教学模式

结直肠癌规范化治疗包括规范的临床诊断、术前精准分期并经过多学科协作诊疗（multipledisciplin⁃aryteam，MDT）讨论后制定治疗策略以及术后辅助治疗与术后复查检测一系列环节。其目的是在最大程度上提高结直肠癌患者的早期发现率、诊断率，从而通过合理规范的治疗措施提高患者生存率，降低局部复发率和远处转移率，从而使患者从中获益。新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科经过数年结直肠癌规范化诊疗经验，探索形成了一套有效的针对临床规范化培训医生（以下简称“规培医生”）专科教学模式。

1教学方法

1.1医德教育。“百年种树、十年树人”这就是教育工作者不断进行培训教育的使命，医学专业的教育显得更加重要。规培医生经历了本科及硕士研究生的教育阶段，但是面对目前逐利图快的大背景下，医学专业教育者不仅要具有临床知识和技能，还要向学生传授医德观念。临床教师以身作则，在潜移默化的教学过程中使学生将此理念记入心中。此外，我科的规培医生来自全国各地，科室会安排合理的学习制度，使其能学习到不同的病例以及各个专家的医疗技术及方法。1.2入科培训。规培医生入科前授课老师会集中进行授课，告知规培老师科室的基本情况，包括学生的自我介绍、科室专家主要专长、科室人员分组情况、工作流程、规整制度和需要的注意事项。通过交流使教师能够充分了解学生之前所学的专业、研究方向和希望学习的内容等。1.3诊疗规范化培训。规范化病历书写能力已在硕士研究生阶段进行培训，针对规培学生需要在原来的基础上进行临床思维能力的锻炼。否则，学生会对此产生厌恶心理而进入被动学习。因此，如何调动学生的学习积极性也是授课老师必须认真思考的。临床思维能力的锻炼贯穿整个诊疗过程，也是结直肠癌规范化诊疗培训教学模式中重要的环节。规范化病理书写可以体现学生对患者疾病的诊疗思路，促进学生思考问题并带着问题对相关困惑问题进行文献查阅。例如：准确的低位直肠癌术前进准分期是实现结直肠癌规范化诊疗的前提。而要做到精准分期，就需要告知学生需详细了解病史、细致的直肠指诊以及较为全面首诊基线检查资料，从而得出结论。对于临床上常见的进展期低位直肠癌而言，治疗方案上需要个体化治疗，尤其是对于局部病情偏晚期的患者应采用术前新辅助放化疗联合手术治疗方案，但是由于新疆地区社会经济状况存在差异，加上患者及家属存在传统观念等因素，部分患者会拒绝采用新辅助治疗，并要求直接手术。此时，将患者的局部病情、家属及患者的意愿、治疗方案的选择都应纳入考虑范围，结合NCCN治疗指南及相关文献分析对比各自的优缺点，并在病历中加以记录，从而得到一个很好的规范化治疗方案。此外，授课老师在教学查房的过程中灌输和培养循证医学理念，让学生知道医学除了经验性治疗之外，对于肿瘤的治疗仍需坚持循证依据。循证医学概念已逐步得到发展并根据不同的证据级别来指导结直肠癌的治疗措施是否合理规范。譬如，对于早期直肠癌的治疗问题是有循证医学依据的，按照《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》，T1期患者方可行局部切除或ESD治疗，同时还需根据肿瘤的直径、术后切缘、分化程度及有无危险因素等情况决定，而并非凭个人的感觉进行局部治疗，耽误了患者最佳治疗时机。1.4理论学习。晨会早教班结合定期理论学习制度。科室要求规培医生进行夜班值班工作，并在晨会中汇报前日手术病例，通过上级医生的汇报说明当日手术中的情况及所遇到的特殊情况，使规培医生能在汇报中得到启发和学习。同时科室定期进行业务学习及周二固定时间的MDT讨论，内容包括结直肠外科疾病的基本理论及最新进展，并通过微信建群的方式进行讨论新技术、新观念。例如ERAS理念的提出，其内容包括：（1）多模式镇痛；（2）术后早期下床活动；（3）术后早期进食饮水；（4）避免或减少使用鼻胃管；（5）控制性输液避免过多或多少的液体输注［1］。快速康复外科理念采取多种模式来控制患者围术期的病理或生理变化，能够有效地改善手术患者的预后［2］。上述内容都是在教科书中无法及时获得的知识。1.5手术示教。手术示教和手术视频相结合。如何让规培医生能够掌握结直肠癌手术是规培教育关注的重点之一。授课老师先通过图谱进行术前手术步骤及切除范围的介绍，然后结合录像视频等方式，包括经典手术方式（如Dixon，Miles和Hartmann）进行介绍，另外对其进行直肠系膜切除术（TME）、结肠全系膜切除术（CME）、低位保留植物神经功能直肠癌侧方淋巴结清扫（LPND）等术式进行示教，通过讲解，尽量安排规培学生进行腹腔镜扶镜手工作。这样可以在上级医师的指导下对于手术过程进行理论联系实践相结合的模式进行带教，这种科学模式取得了很好的教学效果。1.6科研思维的培养。新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科开展临床工作多年，积累了大量的结直肠癌病例资料，科室先后培养了多名博士研究生，申请并获得四项国家自然科学基金和自治区自然科学基金研究项目，科研临床工作并进是胃肠外科开展工作的指导思想。目前结直肠癌疾病的治疗在国内外都取得了一些成果和进展，但是对于新疆地区的发病规律及特征以及患者的预后情况总结甚少，所以必须加强开展临床科研加深对该疾病的进一步认识。对于规培医生而言，可以在平时的业务查房过程或MDT讨论过程中，胃肠外科通过开展热点争议问题进行小讲座，并在期间进行交流文献检索的途径和方法，如医学统计学的应用、撰写文章与课题等。此外，还可以在术前给予相应的科研任务，让其知道临床标本的正确取样和保存、病例资料的收集方法和分析等。

2教学效果

2014年5月至2016年5月间，胃肠外科共培训规培研究生50名，参加结直肠癌手术诊疗病例800余例。通过对一些进行规培医生的调查发现，绝大多数医师能够独立进行结直肠癌的常规诊疗工作，尤其是对于结直肠癌的规范化治疗方面有了很大的提高，有些毕业医生在当地的工作单位成为科室骨干。3教学模式的体会恶性肿瘤进行规范化的治疗是肿瘤医生必备的职业素养。中国的国情决定了各地域的医疗技术水平存在差异，导致不同医生对于结直肠癌总体治疗策略的制定、手术术式的选择、低位保肛手术指证的选择存在差异。然而，解决这些差异的有效途径就是进行规范化肿瘤专科化的培训。结直肠癌的规范化治疗是根据患者的病情、临床分期、病理类型和发病部位等多因素，选择科学、最佳并且患者能接受的个体化治疗方案，成为提高疗效的关键。我国开展结直肠癌专科化培训起步较晚，新疆地区则更晚，要想获得良好的效果，除了开展继续教育项目，关键还在于年轻医生的培养，规培医生是未来医疗事业的主力军，如果方向错误，再大的努力也是徒劳。国外已有研究表明结直肠癌术后复发率与手术者是否进行专科培训明显相关［3］。这可能与TME手术的了解程度相关，好质量的TME手术需要CRM阴性。此外，手术因素与直肠癌术后性功能障碍发生率明显相关［4］。胃肠外科专家在临床教学过程中发现，结合手术视频、亲身操作体验、共同参与的教学模式是目前比较有效的教学手段，应该得到重视。虽然现在还不能定论，但是传统的临床教学模式已经不太适用于直肠癌规范化诊疗培训。胃肠外科在临床规培医生规范化培训方面初步取得了一些经验。虽然规范化培训才刚刚开始，培养的学生有限，但是仍有一些体会：首先，规培医生的基础水平不一致，硕士阶段所研究的专业各有不同，需要具有针对性地进行因材施教，激发他们的兴趣，才能获得良好的学习效果；其次，随着结直肠癌整体诊疗水平的不断提高，治疗知识和理念不断地更新，需要对于与学科的新技术和知识进行沟通交流，并运用微信交流平台进行教与学，不断促进双方的学习；再者，由于规培医生毕竟临床经验和治疗技术有限，故无法对于结直肠癌根治手术这类四级手术进行操作，但是相比较过去只是观摩或行拉钩度过手术台的艰难时刻而言，我科推进的腹腔镜手术技术给予学员很大的学习空间，他们成了主刀医师的眼，主动参与手术过程中，在手术过程中不断的指正，术后对于不足之处进行思考和改正，从而提高了对于结直肠癌手术治疗的认识，这些过程增加了规培医生的临床经验，为将来独立完成诊疗工作奠定了基础。

作者:葛 磊 何 丹 朱金峰 王琦三 王海江 单位:新疆医科大学附属肿瘤医院

参考文献

［1］江志伟，黎介寿.我国加速康复外科的研究现状［J］.中华胃肠外科杂志，2016（3）：246-249.

［2］中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识［J］.2015版中华胃肠外科杂志，2015（8）:606-608.

［3］READT，MYERSONRJ，FLESHMANJW，etal.Surgeonspecialtyisassociatedwithoutcomeinrectalcancertreatment［J］.DiseasesoftheColon＆Rectum，2002（7）：904.

［4］汪健平，蔡观福，黄美近，等.手术者因素对直肠癌病人术后性功能的影响［J］.中国实用外科杂志，2005（11）:688-689.