三维质量评价在肺结核患者的应用

摘要：目的探讨结构-过程-结果三维质量评价模式在肺结核延续护理中的应用效果。方法选取2017年1月至2017年6月在本科住院肺结核患者100例，按照出院先后顺序随机数字法分为对照组与观察组，各50例。对照组患者出院后采用常规延续护理，观察组患者出院后采用基于结构-过程-结果三维质量评价模式的延续护理，观察比较两组患者出院后6个月服药依从性、自我护理能力、生活质量情况。结果观察组患者服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组自我护理能力4个维度健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念及自我能力总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组生理功能、活力、躯体功能、社会功能、精神健康、情感功能、总的健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论结构-过程-结果三维评价模式可以提高延续护理质量，提高肺结核患者服药依从性和自我护理能力，改善患者生活质量。

关键词：肺结核；延续护理；结构-过程-结果三维质量评价模式

肺结核是经呼吸道传播的一种慢性传染病，病程较长，治疗费较高，而且会反复发作，如果患者缺乏相关的疾病知识和注意事项，不遵医嘱规范服药治疗均可影响肺结核的治愈与转归，延误病情或复发。目前，大量推行医务人员监视下的短程督导化疗，肺结核治疗服药周期长达6个月以上[1]。大部分患者住院时间短暂，病情得到控制后，出院后需要继续巩固治疗至整个疗程结束，延续护理是通过一系列行动以确保患者从医院到家庭仍然得到持续的健康护理指导，提高患者治疗依从性及治疗效果[2]。目前，国内延续护理处于探索阶段，延续护理内容及操作流程无相关指导，缺少完善的延续护理效果评价方案[3]。结构-过程-结果三维质量评价模式是由美国著名学者Donabedian提出，在护理质量评价上得到了良好应用效果[4]。本研究将结构-过程-结果三维质量评价模式运用于肺结核患者的延续护理，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料。选取2017年1月至2017年6月于本科住院的肺结核患者100例作为研究对象，按照患者出院先后顺序随机数字法分为对照组（偶数序号）与观察组（奇数序号），各50例。观察组男34例，女16例；年龄18～78岁，平均（51.2±6.5）岁。对照组男37例，女13例；年龄20～73岁，平均（52.5±6.3）岁。两组患者性别、年龄、文化程度等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：均符合中华医学会结核病学分会《结核病诊断和治疗指南》中结核病诊断标准；患者精神状态良好，且有良好的沟通能力；可用电话、手机短信、QQ、微信联络。排除标准：合并严重躯体疾病者；既往精神病史或严重的认知障碍不能配合者。1.2方法。1.2.1对照组对照组采用常规延续护理，出院时向患者发放健康教育手册，交待服药注意事项，出院后第1周进行电话回访，以后每2周回访1次，3个月后电话或手机短信回访，每月1次，了解患者日常生活情况，遵医嘱服药情况，积极与患者交流与沟通，做好患者的心理疏导，饮食指导、指导患者定期复查等，干预时间为6个月。1.2.2观察组观察组参考结构-过程-结果三维质量评价模式制定延续护理。（1）延续护理结构项目模式。参考三维质量结构模式为理论框架，结构即护理环境属性，包括照护服务项目所需的人力、物力及潜在的可利用资源等，主要着眼于评价服务项目的适宜性及可行性[5-6]。①患者疾病特点：文献资料显示[7-8]肺结核作为一种慢性呼吸道传染病，长期服药依从性是治疗成败的关键，患者出院后的服药依从性欠佳，院外延续护理应受到关注和重视。②建立延续护理小组：小组成员共有9人组成，临床主任医师（教授）1人，研究生导师（副教授）1人，主要对患者康复状况进行评估；主管护师3人，在本科室从事结核病护理工作10年以上，主要负责制定延续护理方案，并监督护理活动的进行，负责收集和整理资料；护师4人，在本科室从事结核病护理工作5年以上，主要负责延续护理方案具体实施。（2）延续护理结构项目评估。①医院环境及可取资源医院为三级甲等医院，科室为部队医院结核病防治中心，对于肺结核有专业的诊疗服务，具有较完善的随访信息系统和专业随访人员；科室专门建立了延续护理微信群，传递肺结核疾病相关知识，及时了解患者需求做出解答和指导，确保延续护理指导及时性及有效性。②延续护理实施人员入选标准：具有肺结核相关工作经验；本科及以上学历，护师以上职称；团队人员具有良好的沟通表达能力；③本研究中选取在本科室住院出院后的肺结核患者，出院后需要继续服药治疗，表明在延续护理过程中需要医务人员的健康指导，同时加强心理护理。（3）延续护理过程干预评估。延续护理流程制定，从患者出院前1周开始收集患者的信息，对患者健康需求包括服药、饮食、对疾病的认知程度，对今后的生活态度，家庭对患者的关心程度及医疗费用的承受能力、健康需求，自我护理能力和心理状况进行调查，出院前建立电话、QQ、微信等联系方式，告知意义和目的，并指导QQ、微信群的使用方法，引导患者及家属参与健康照护延续护理环节，干预时间为6个月，以Donabedian的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，检索了解国内外有关肺结核科学的护理方法，根据患者的个体护理需求，综合考虑多种情况为患者制定延续护理措施，在此基础上拟定护理方案，最后通过小组成员集体讨论补充和改善延续护理方案，对延续护理中出现的问题及时进行修改和补充，保证延续护理方案具有有针对性、合理性及监督性。（4）延续护理干预内容。①疾病知识指导：向患者及家属发放健康宣教手册，详细解释肺结核的诱发因素、传播途径、危害性及后续治疗等信息，让患者了解自己的病情，告知患者复诊时间、检查项目及有关事项等，建立微信群不定期上传视频、图片、文字有关结核病知识，患者间可以通过微信群互动交流。②用药知识指导：向患者和家属介绍药物的种类，疗效及不良反应，指导患者严格遵守药物剂量、服药方法、服药时间、注意事项，可能出现的不良反应及处理方法，告知短期治疗症状好转并非治愈的客观标准。③生活饮食指导：饮食宜清淡、多食优质蛋白质和维生素类食物、不吃辛辣食物、禁烟酒，注意生活规律，养成定时起床、午睡和就寝的习惯，预防感冒，开展适宜的体育锻炼，注意劳逸结合。④心理健康干预指导：纠正错误的认知和态度，告知患者及家属痰结核菌阴性一般是不传染的，可与周围人群进行正常交往，痰结核菌阳性患者隔离期间，戴好口罩做好呼吸道隔离就可以切断传播途径避免传染，减轻患者及家属对疾病的恐惧感；鼓励家属多关心、多交流，解除患者的思想顾虑，使患者保持良好的心态积极配合治疗，根据患者的不同喜好推荐不同的缓解方式，陪同患者散步，打太极、听戏曲、看小品等，鼓励患者参加社会活动，使患者保持乐观的心态。⑤技能培训与指导：消毒隔离指导，告知肺结核的传播特点，痰菌阳性患者外出时应戴口罩，教育患者不随地吐痰，不面对他人咳嗽、打喷嚏，痰要吐在纸内焚烧或使用84消毒液浸泡消毒2h后倒入下水道进行处理，接触痰液后用流动水清洗双手，手巾、脸盆、碗筷等个人生活用品与家人分开，被褥、衣服勤放于太阳下暴晒，注意个人卫生，室内要常开窗通风，保持空气流通。有效咳嗽排痰，指导患者有效咳嗽排痰，体位引流并配合轻拍背排痰护理，拍背时给患者家属微信视频进行动作示范，自下而上、自边缘到中央、节律拍击背部，切忌用力过猛，尤其是老年人易造成肋骨骨折。痰标本留取，向患者讲解留痰的目的、方法和留痰标本的注意事项，通过查痰可以知道患者是否排菌，临床上根据排菌与否、排菌量的多少制定不同的治疗方案，留取合格的痰标不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入，最好是早晨起床漱口后深吸一口气，从气道深部咳出的痰液，量不少于5mL。加强服药管理，为患者服药设置提醒物，小卡片或调试闹钟以提醒患者按时服药，避免漏服药，或叮嘱家属监督患者服药。（5）延续护理干预时间及频率。患者出院后第1周进行电话回访，以后每2周进行回访1次，3个月后回访，每月1次，回访时间6个月。电话回访每次时间不少于15min,同时灵活采用手机短信、微信、QQ等进行干预，提供咨询服务或答凝，必要时嘱患者回院复查进行护理干预，根据核实回访方案咨询和记录患者的服药依从性、自我护理能力、健康状况，并对前一次回访中患者护理问题进行跟踪问效，做好患者延续护理记录。1.3观察指标。延续护理干预6个月后对两组患者进行电话回访，并由专业的医师和护理人员一起对患者的康复效果进行评价，采用Morisky等[9]编制的服药依从性量表评价两组患者服药依从性，采用Keamey等[10]自我护理能力测定量表评价两组患者的自我护理能力，采用SF-36生活质量评定表评价两组患者的生活质量。1.3.1服药依从性采用Morisky等编制的服药依从性量表评价两组患者的服药依从性，该量表共8个条目，1～7题的备选答案为“是”和“否”，答“否”计1分，“是”计0分，其中第5题反向得分。第8题采用Likert5等级计分，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”，依次计为1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，量表满分为8分，得分越高说明依从性越好，根据Morisky评分标准，8分为依从性好，6～7分为依从性中等，＜6分为依从性差[8]。1.3.2自我护理能力采用Keamey自我护理能力测定量表评价两组患者的自我护理能力，自我护理能力测定量表（eserciseofself-careageneyscale，ESCA）由1979年Keamey等在Orem自我护理理论的基础上提出并制定，该量表包括4个维度（健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念），43个条目，总分172分。量表的每个条目得分0～4分，其中有11条为反向得分。自我护理能力得分越高表明自我护理能力越强。1.3.3生活质量采用SF-36生活质量评定表评价两组患者的生活质量。SF-36对结核病患者生活质量测量具有较好的适应性已被一些研究证实[11]。SF-36生活质量评定表包括生理功能部分、活力部分、躯体功能部分、社会功能部分、精神健康部分、情感功能部分、总的健康部分7个方面，36个条目，分数为0～100分，得分越高表示生活质量越好[12]。1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行c2检验，计量资料以“x±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者出院后6个月服药依从性比较观察组服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.2两组患者出院后6个月自我护理能力比较观察组自我护理能力4个维度健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念及护理能力总分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。2.3两组出院后6个月生活质量评分比较观察组生理功能、活力、躯体功能、社会功能、精神健康、情感功能、总的健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

3讨论

3.1结构-过程-结果三维评价模式延续护理有助于提高肺结核患者遵医行为、服药依从性本研究结果表明，出院后6个月，观察组服药依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺结核化疗效果不仅取决于正确的医疗方案及合理化疗药物应用，还取决于患者长期化疗过程中的依从性，全程督导短程化疗是常规保证依从性有效管理策略[2]。通过对出院患者采用结构-过程-结果三维评价模式延续护理服务，护理人员对出院后不同时期，对用药方面存在的护理问题进行正确的评估与指导，提前告知抗结核药不良反应发生的特点，早期辅以保肝药物，降低抗结核药治疗引发肝损伤的几率，减少因肝损伤停药情况，使患者深刻认识到治疗肺结核规律用药的重要性，知晓服药依从性相关知识，不会因为症状好转而中断服药治疗或减药现象，增进护患沟通，对患者服药有很好的监督作用，从而有效督促患者坚持按医嘱规律服药，提高患者服药依从性。3.2结构-过程-结果三维评价模式延续护理有助于提高患者的自我护理能力本研究结果表明，出院后6个月，观察组自我护理能力4个维度健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念以及护理能力总分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。随着医疗知识的普及，人们逐渐意识到全面有效控制疾病的发生发展，尚依赖于疾病的自我管理[13]，只有让患者充分认识和掌握疾病相关知识，自我护理知识和技能，提高患者自身健康的维护能力，主动参与治疗和自我管理，才能达到预期治疗效果[14]。本研究采用结构-过程-结果三维延续护理评价模式，在患者出院前1周对患者健康需求、服药饮食生活情况进行调查，获取研究资源，做了充分的准备工作，本科室组建的延续护理小组利用收集相关资料制定延续护理流程框架，在患者出院后根据治疗计划和患者情况制定延续护理内容，采用电话、短信、QQ、微信进行个体化指导，优化工作结构和护理干预流程，以保证延续护理有效开展，强化延续护理过程的监管及控制，掌握患者对疾病的认知，随访工作是否落实到位，从患者的生理、心理、治疗、药物、饮食、环境、社会支持等方面进行有针对性的指导，为患者传授药物不良反应的观察以及消毒隔离的技能，给予患者心理沟通和情感支持，正确对待自己的疾病，增强患者自身责任感和自我护理意识，满足患者的健康需求，患者得到专业护士的健康教育和帮助，增强患者自我护理的信心，积极参与自己的延续护理计划，有利于自我护理的执行，护理人员有效监督不断跟进患者自我护理情况并予以指导，巩固和对护理技能再教育，保证延续护理的质量，不断提高患者自我护理能力。3.3结构-过程-结果三维评价模式延续护理有助于提高肺结核患者的生活质量本研究结果表明，出院后6个月，观察组生理功能、活力、躯体功能、社会功能、精神健康、情感功能、总的健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结构-过程-结果三维模式呈线形关系，相辅相成，建立了全面的质量管理，增加对结构和过程的关注，重视延续护理结果评价[15]。患者出院后第1天至6个月，动态评估患者的健康需求及时干预，了解患者的身心健康状况，是否按时服药，按时复诊，饮食习惯如何，是否保证充足休息睡眠等，患者的健康需求每个细节均得到有效实施，监督患者对延续护理方案的落实，定期对患者进行疾病知识的讲解，增强教育力度，巩固患者对疾病的掌握，护士、患者及家庭成员也建立有效互动，通过微信可以互动交流，相互支持。同时扩大教育范围，家属能有效参与到疾病治疗与康复过程中，提升患者的监督照顾能力，对促进和维护患者健康产生积极的影响[16-17]。结构-过程-结果三维模式深受患者欢迎，在一定程度上也增强了患者治疗疾病的信心、养成良好健康行为习惯，以最佳的心态接受治疗，有助于促进患者疾病康复，提高患者的生活质量。

综上所述，本研究采用三维质量结构评价模式对肺结核患者进行延续护理的实践，改善护患关系，提高患者服药依从性和自我护理能力，改善患者生活质量，该模式体系结构合理，评价内容科学，规范管理评估延续护理实施质量及效果，为改善延续护理工作提供指导意义。

作者:邹喜荣 尹凤鸣 周友乾 邹蒲秀 单位:衡阳市解放军第922医院感染内科