血管性认知功能障碍诊断研究论文

【关键词】血管性痴呆诊断治疗

痴呆是一种临床综合征，血管性认知功能障碍(血管性痴呆)，近年来有上升趋势。其原因由于各种脑血管病在增加，导致脑内血液循环障碍，引发脑功能降低以致痴呆发生。如脑卒中后出现记忆力下降、智能减退、行为异常、人格改变等征象。

目前世界上发生痴呆病人逐渐增加，尤其是血管性痴呆。主要由于老年人寿命延长，脑卒中发病率也日益增加。欧美国家老年性痴呆占所有痴呆病人50%～60%，血管性痴呆占10%～20%，在亚洲，中国和日本一样，血管性痴呆发病率最高，占老年人痴呆＞50%。

1血管性痴呆病因与病理基础

总体说，是脑血管病引起的脑内循环障碍。主要原因由于高血压、糖尿病、高血脂、高血粘度，引起脑内动脉硬化，血管弹性减退，导致脑内血管狭窄或闭塞，血流缓慢，致脑组织缺血、缺氧，引起脑组织结构损害，和脑代谢功能下降。临床上发现大片状多发性脑梗死，尤其是特殊部位脑梗死及多发性腔隙性梗死病人，多见于大、中动脉闭塞，病变累及皮质、皮质下区域。如累及角回、丘脑、顶叶、基底节及脑室周围白质等易发生血管性认知功能障碍。尚有大面积脑梗死，由于心脏病附壁血栓脱落发生在脑内主要血管梗死，尤其是在额叶、顶叶、颞叶等区域脑梗死也易发生痴呆。此外，皮质下动脉硬化性脑病，也称为白质疏松症，主要脑深部白质，长时期处在缺血、缺氧情况下，可导致脑内循环障碍，脑代谢功能下降。有学者研究认为，持续性脑内呈低灌注状态，也可导致脑内血液循环不良，造成脑组织不可逆性损害，引起认知功能下降。总之，大脑前、中、后动脉供血区域发生的脑梗死，发生痴呆机会多见，这些区域称为“要害性梗死”。它破坏了脑内与其他区域的特殊神经纤维联络通路有关。其次认为脑血管病损害面积愈大，超过脑代谢功能时，也可逐渐出现认知功能下降。再加上老年人有脑萎缩存在，神经功能逐渐退化，乙酰胆碱含量减少，更会促进痴呆发生。最近也有学者研究提出，长时期高血压、高血糖可能会影响大脑功能结构损害，而认知功能下降与葡萄糖耐量下降也有一定关系。

最后，老年人如发生痴呆，除了老年性痴呆外，有的是混合性痴呆，如老年性痴呆合并血管性痴呆，血管性痴呆合并酒精性痴呆或合并帕金森病痴呆等。

2血管性痴呆诊断标准

根据中华医学会1995年全国第四届脑血管病学术会议提

出的诊断标准草案为准。

2.1符合美国《精神病诊断和统计手册第4版-R》痴呆诊断标准：主要是认知功能明显下降，尤其自身前后对比，除记忆力下降外，伴有＞2个认知功能障碍，如定向、注意力、语言、视觉空间功能，执行能力，运动控制等。

2.2急性和亚急性发病的脑血管疾病诊断，有局灶性神经系统体征，如偏瘫、偏盲、感觉障碍、语言障碍(失语或球麻痹)等。

2.3既往有脑卒中史，≥1次。

2.4病程波动呈阶梯性发展。

2.5常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症。

2.6Hachinski缺血量表记分＞7分。

2.7CT或MRI证实脑内有多发性皮质或皮质下缺血灶。如有多发性脑梗死灶及多发性腔隙性梗死灶，以及大面积脑梗死灶或重要功能部位脑梗死灶，如白质，基底节、角回、脑室周围等。

2.8血管性痴呆常发生在脑卒中后3个月，并持续＞6个月，或认知功能障碍突然加重。

3对血管性痴呆这一病名商榷

国内有些学者曾提出，有些老年人脑卒中后出现认知功能障碍，但尚未达到诊断血管性痴呆标准。此外，无脑卒中史的慢性脑血管病，如皮质下白质长期缺血、缺氧时也可引起白质疏松症引起痴呆。脑血管病的危险因素如高血压、糖尿病，据研究有可能会促进痴呆发生。遗传性脑淀粉样变的脑血管病也可发生痴呆等。以上这些脑血管病如单用血管性痴呆这一病名较难完全解释。因此，有学者提出用血管认知功能障碍这一病名较妥当。它既包括血管性痴呆，也包括其他原因引起的认知功能障碍。

4血管性痴呆与其他原因引起痴呆鉴别

首先与老年性痴呆(Alzhemer)鉴别，老年性痴呆是脑老化，脑萎缩明显，有老年斑(Senileplaquas)和神经原纤维缠结，平野小体等病理改变。而无血管性痴呆病人有脑卒中史及影像学改变。假性痴呆如抑郁症，精神分裂症均有明显的发病期，病程较短，进展快，有明显的精神创伤史，家属易发现并可鉴别。帕金森病痴呆及酒精性痴呆均有明显的长期饮酒史，及原有帕金森病临床表现也易区别。

5血管性认知功能障碍治疗

本病一经临床确诊需给予药物治疗，但目前世界上对痴呆的治疗尚无一种特效药物，有些只能改善一些记忆及认知功能。使其病情进展缓慢，延长生命。下面列举一些目前常用治疗痴呆的药物。

5.1改善和促进脑内血液循环及脑细胞代谢激活剂

(1)尼麦角林(麦角溴咽酯)，商品名叫脑通或思尔明，国产叫富路通及乐喜林等，用于急性或慢性脑血管的循环障碍或脑代谢功能不良，它具有扩张血管，增加脑血流量，增加脑对氧和葡萄糖的利用，改善脑梗死后遗症，抑制血小板聚集和抗血栓作用，同时能增加和改善记忆作用。

(2)海得琴(二氢麦角类)又名喜得镇，该药80年代以来广泛用于脑功能减退药物，都可喜(二甲磺酸烯丙哌三嗪和阿玛碱复合剂及倍磊伦等，这些药物能增加脑细胞能量代谢，有效提高动脉血氧含量，增加氧和葡萄糖利用，改善脑的血液循环，促进神经递质DN转换，从而改善和增加记忆作用。

(3)盐酸丁咯地尔，长春胺，环扁桃酯等，均可增加脑血流量，改善氧对脑的供应，抑制血小板凝聚和降低血粘稠度作用，有助于神经细胞代谢过程中恢复，对脑卒中、脑动脉硬化血管性痴呆均有改善记忆力作用。

(4)萘呋胺脂，极易通过血脑屏障，促进细胞代谢，增加红细胞变形，对细胞缺氧具有保护作用，对血管性痴呆和混合性痴呆病人亦能改善和提高认知功能。

5.2神经细胞保护剂

有尼莫地平，盐酸氟桂利嗪、美金刚等，前者是钙能通道阻断剂，能抑制钙超载，后者能抑制缺氧时，导致突触前兴奋性氨基酸释放，以减轻大脑在缺血、缺氧时对神经细胞损害作用，达到保护脑细胞作用。脑复康(吡拉西坦)，圣和凯宁(茴拉面担)，三乐喜(阿尼西坦)及奥拉西坦等，均为脑细胞代谢激活剂，能增加神经传递，调节离子流。同时对中枢胆碱能神经通路有刺激作用。也能改善记忆作用。

5.3胆碱酯酶抑制剂

有安理申(多萘哌齐)、加兰他命、卡马拉丁及石杉碱甲等。胆碱酯酶抑制剂以往用于老年性痴呆(Alzhemer''''sdisease)。现在认为血管性痴呆病人也伴有胆碱能神经原功能减退，由于脑基底胆碱能核团局部缺血时引起胆碱神经元缺失，现已得到临床证实。因此，多数学者认为提高胆碱能神经元功能，可能是胆碱酯酶抑制剂治疗血管性痴呆的理论依据。

(1)安理申(多奈哌齐)为中枢乙酰胆碱酯酶选择性抑制剂，增加乙酰胆碱作用，通过脑内胆碱与卵磷酯诱导下，促进乙酰胆碱合成。当前国内、外常用于老年性痴呆药物，对血管性痴呆也有效，能改善和增加记忆作用，对轻-中度痴呆病人有效、副作用少，个别病人长期服药后会出现肌肉痉挛、乏力、恶心、失眠等副作用。

(2)艾斯能该药物能增加大脑皮质与海马区域胆碱能神经通路，现已证实，这些通路与记忆力、学习、注意力等认识功能有密切联系。有选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，能释放出乙酰胆碱，促进胆碱能神经传导。但该药副作用大，特别对消化道，肝肾功能有一定损害。

(3)石杉碱是我国中草药中千足塔提取的一种可逆的高效、高选择性中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过临床研究，改善记忆功能明显优于脑复康。

(4)加兰他命对中枢乙酰胆醇酯酶也有选择性抑制作用，经临床、双盲、多中心实验，也有改善认知功能障碍作用。

5.4雌激素替代疗法

据反复研究，女性雌激素水平下降可能诱发痴呆的危险因素。雌激素能刺激乙酰胆碱等神经递质，激活神经生长因子，具有促进和维持神经功能生长，保护脑细胞作用。

5.5祖国医药治疗痴呆研究

中医称痴呆为呆症、文痴、善忘等。中医认为由于年老，脏腑备疲，心血耗损、肾精亏虚，以致心肾失养，髓海空虚，主张以调心、补肾为原则。总之，中医中药对治疗痴呆正在研究和开发之中。

最后，目前世界上在治疗痴呆方面尚无特效药物，较常用的有改善脑血液循环，增加脑血流量，改善和增加脑对氧和葡萄糖的利用，及胆碱酯酶抑制剂和脑保护剂等。阿斯匹林虽然临床应用广泛，但其对血管性痴呆的疗效有待进一步临床研究。但阿斯匹林能降低脑卒中的危险性，这一点已得到临床证实。