艾滋病中西医协同治疗研究

1临床表现

初起为局部皮肤发红，随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹，1～2d后迅速演变成水疱，水疱沿神经近端发展排列呈带状，数天后，疱壁松弛，疱液浑浊，而后逐渐吸收干涸。艾滋病带状疱疹具有发病急、进展快、病程长、皮损面积大、分布范围广等特点，皮损常呈单侧沿神经节段分布成带状，愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着，疱疹愈后常遗留有神经痛，特点是自觉疼痛，剧烈难忍，常持续达数年之久。疼痛也可发生在皮疹出现前，表现为感觉过敏，轻触诱发疼痛。发生在头面部的损害严重可毁形，出现功能障碍如视力下降、失明、听力丧失、面瘫等。

2诊断要点

参照《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》(WS293－2019)、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第4版)》，有流行病学史，结合抗HIV阳性，经WesternBlot确证试验证实符合以下诊断标准。2．1疾病诊断。中西医对本病名称虽然不同，但是临床诊断标准是没有分歧的。中医诊断根据《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，1994年)，《中医病证分类与代码》(国家技术标准局，GBT15657－1995);西医标准参照《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》(人民卫生出版社，2006年)，均以成簇水泡沿身体单侧(神经)呈带状分布，开始红斑，继则红斑基础上出现簇集成群的水疱。伴见神经痛，甚至为持续性、严重的疼痛最多。其他并发症包括三叉神经累及导致失明、水痘－带状疱疹病毒性肺炎。本病可见于艾滋病感染者的临床各期。其典型的带状疱疹诊断并不难，但是相当部分患者开始出现某部位皮肤或肌肉疼痛(烧灼样、跳痛、刺痛不一)时，并没有引起重视或者并没有考虑带状疱疹而耽误了积极治疗，几天甚至两周左右才出现典型疱疹，临床容易忽略，特别需要注意。可以常规检查血常规、肝肾功、心电图、CD4、CD8、CD4/CD8比值、HIV病毒载量，但是对本病的诊断、治疗没有意义。Tzanck检测显示为多核巨细胞和核内包涵体，但不敏感，不能与单纯疱疹病毒区别，除非行病毒分离(3～5d)、病毒培养或FA染色(1～2h)。特别注意:发现感染者合并带状疱疹，应该进行眼底检查、神经系统检查，注意眼底病变和中枢神经系统病变。2．2证候诊断。2．2．1皮肤损害期肝胆湿热证:皮损斑色红，水疱多而胀大，疱壁紧张，痛如火燎，烦燥易怒，夜寐不安，舌红苔薄黄或黄厚，脉弦、滑数。热重者口干、口苦，小便色黄，大便干结。湿重者或见水疱浑浊破溃，口干不欲饮，身体困重，大便黏滞。脾虚湿蕴证:皮损红斑色淡红，疱壁松弛，疱液清亮，或破溃糜烂，隐痛或不明显，口干不欲饮，食少腹胀，大便时溏，舌质淡苔白或白腻，脉沉缓或滑。气血两虚证:皮疹色淡，疱疹散在，心悸气短，自汗乏力，易感冒，舌淡红，苔薄白，脉细弱。2．2．2皮肤损害消退后疼痛或后遗神经痛期气滞血瘀证:水疱干涸结痂脱落后，局部刺痛为主，疼痛部位固定不移、拒触之。伴咽干口苦，舌质暗红或有瘀点，苔薄白，脉弦。兼肝郁者，皮疹消退后，胁肋部胀痛，可向局部放射，或伴头昏目眩、烦躁易怒，脉弦。湿蕴毒恋证:疱疹部位疼痛，或剧烈疼痛，或隐痛缠绵，或以瘙痒疼痛并见。伴口干口苦，纳食不香，腹胀呕恶，大便不爽，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉濡。气虚血瘀证:疼痛部位固定不移，伴局部麻木感;或按压局部疼痛减轻(感觉舒适);伴气短懒言，或大便溏，舌暗苔白，脉涩无力。

3治疗原则与方案

3．1西医治疗方案。参见《2018带状疱疹中国专家共识》，HIV合并带状疱疹:①抗病毒治疗:阿昔洛韦，免疫受损或伴严重神经系统疾病患者，每次5～10mg•kg－1，每8h1次，疗程7d，静脉滴注。②轻中度疼痛，考虑对乙酰氨基酚、非甾体消炎药或曲马朵;中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。重度急性疼痛推荐联合钙离子通道调节剂。③对于艾滋病合并带状疱疹，一般情况禁止使用皮质类固醇。如果合并脑炎/脑膜炎，使用激素是必要的。具体请参见该共识。3．2中医治疗方案。西药、中医药治疗均有肯定效果，临床需根据患者经济、当地医疗条件确定治疗方案。在没有合并脑病、心脏病、眼底疾病的情况下，单纯使用中药疗效是可靠的。中医介入越早，疗效越好。能够明显缩短病程，减轻症状，治疗费用低，水疱消失快，对降低后遗神经痛的发生正在循证中。本病皮损消退后遗留疼痛或后遗神经痛是治疗难点。在神经阻滞不能广泛采用(许多医院不愿给感染者进行)或不被广泛接受(患者不愿意)的情况下，推荐中医治疗对疱疹消失后疼痛和后遗神经痛作为多数患者的首选。无论什么证候，临床必需加通络、止痛之品，所谓“带状疱疹活血不嫌早”。另外，解毒药物的使用如重楼、黄芩、半枝莲、猪苓、柴胡是必须的。中医介入前患者已使用西药，是否合并中药治疗，最好根据病情而定。西药的外用药种类、剂型较少，如果配合中药外用，会有协同增效作用［3-4］。3．2．1内服药物辨证治疗皮肤损害期:肝胆湿热证治法:清热解毒，利湿止痛。推荐方药:龙胆泻肝汤加减［3，5-11］(推荐强度B，证据级别Ⅰ)。组成:龙胆草、黄芩、栀子、川木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生大黄、甘草、猪苓。湿重热轻者，去黄芩、生地黄，加土茯苓、薏苡仁、茵陈蒿;热重湿轻者加紫草、金银花、紫花地丁、大青叶;血疱者加赤芍、牡丹皮、白茅根。推荐中成药:龙胆泻肝丸［12］、龙胆泻肝颗粒［13］、痰热清注射液［14］。推荐强度C，证据级别Ⅱ。脾虚湿蕴证:治法:健脾除湿，解毒止痛。推荐方药:除湿胃苓汤加减［3，5，9-10］(推荐强度B，证据级别Ⅰ)。组成:苍术、白术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、滑石、川木通、栀子、桂枝、甘草。水疱大而多者加薏苡仁、萆薢、车前子等。气血两虚证:治法:补益气血，解毒止痛。推荐方药:八珍汤加减［7］(推荐强度C，证据级别Ⅱ)。组成:熟地黄、党参、当归、白术、川芎、白芍、防风、茯苓、甘草、虎杖、紫草、金银花。皮损消退后疼痛或后遗神经痛期:气滞血瘀证:治法:疏肝化瘀，通络止痛。病在胸部:柴胡疏肝散合金铃子散加减［5，9-10］。组成:香附、川芎、柴胡、土茯苓、白术、白芍、当归、甘草、炒川楝子、延胡索。病在少腹:血府逐瘀汤加减［5，9］。组成:当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、川芎、川牛膝。病在额、头部:桃红四物汤合川芎茶调散加减［8］。组成:桃仁、红花、熟地黄、川芎、白芍、当归、桔梗、细辛、白芷、薄荷、荆芥、防风、甘草。推荐强度C，证据级别Ⅱ。湿蕴毒恋证:治法:清热除湿，活血化瘀止痛。处方:龙胆泻肝汤合瓜蒌红花甘草汤加减［15］(推荐强度D，证据级别Ⅲ)。组成:龙胆草、黄芩、车前子、红花、全瓜蒌、甘草、当归、柴胡、泽泻。气虚血瘀证:治法:益气托毒，化瘀止痛。处方:补阳还五汤加减［16］(推荐强度C，证据级别Ⅱ)。组成:黄芪、川芎、当归、地龙、赤芍、党参、白术、茯神。临床加减:辨证准确后，可据皮损部位加引经或对症药，使药物能更好发挥疗效。头面部选加白芷、藁本、凌霄花、蔓荆子、川芎、升麻、桔梗等;胸胁背部选加柴胡、瓜蒌皮、羌活、香附、薤白等;腰腹部选加续断、桑寄生;上肢选加姜黄、桑枝、桂枝等;下肢选加牛膝、独活。缓解疼痛:根据老中医经验，无论证候，对症使用配方颗粒。每次全蝎3g，乳香3g，冲服，能够很好缓解疼痛。3．2．2外用药物金黄散、金黄膏［13］，推荐强度C，证据级别Ⅱ。季德胜蛇药［4，17］，推荐强度D，证据级别Ⅲ。生大黄粉［18］，推荐强度D，证据级别Ⅲ。临床使用需据散剂、膏剂不同适应证和使用方法选择。红、肿、疼痛、水疱(急性炎症)期:体积分数30%的黄柏、重楼(各等分)液体冷湿敷，可以尽快消除皮肤红肿。湿敷后使用青黛(如果许可，雄黄最好)、冰片、枯矾各等份，混匀研细末，凉绿茶水调和如粥状，棉签蘸涂患处，每日3～4次［19］，本方是古方二味拔毒散加冰片而成，具有快速、稳定的止痛效果和可靠的疗效。皮肤损害结痂后，可使用具有止痛功效的中药膏剂。此期，散剂、混悬剂的使用已无临床意义。3．2．3其他外治围刺法［20］:在疼痛部位边缘皮区刺入，针尖可呈15°～45°斜向中心，每针距离宜依据病证相隔0．5～3．0cm，呈围刺状;进针深度，以0．3～1．0寸为主，以得气为宜，留针20～30min，围刺的同时，在病灶中心刺入1～3针，进针略浅，留针时间相同。隔日治疗1次，10次为1个疗程。推荐强度C，证据级别Ⅱ。3．2．4注意事项拔罐、围刺疗法为创伤性治疗，医护人员应遵卫计委“医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则”做好防护;所用针具及罐体均应为一次性，用后严格按照感染针具及罐体处理。部分外用中药(如雄黄)会引起接触性皮炎，如出现，停药、换药、对症处理即可。同时口服中药和西药，有无增效减毒作用，目前没有循证证据。

作者:中华中医药学会防治艾滋病分会