外伤后影像学阴性截瘫诊治探讨

病例介绍

患者，女，17岁，学生，因“外伤后腰背部疼痛、双下肢无力、感觉障碍5d”于2019年4月13日入四川大学华西医院（以下简称“我院”）。患者于入院前5d坐凳子上被人从后方抱起，不慎跌落，具体着地位置不能描述；随即出现胸背部剧烈疼痛，腰部不能直立，不能准确回忆当时是否存在感觉障碍；跌落后3h内逐步出现双下肢无力、胸腹部及以远感觉消失，无意识障碍、恶心、呕吐及发热等不适。患者于当地医院就诊，急诊行相关影像学检查未见异常，经对症处理（具体不详），自觉疼痛无缓解、双下肢无力及感觉功能无改善，出现尿潴留后留置尿管。为求进一步诊治，患者于2019年4月11日于我院就诊，急诊行颈、胸、腰MRI增强扫描，示“胸椎硬膜后间隙增宽，T2信号混杂伴明显强化，慢性血肿？”患者于2019年4月13日因“胸部脊髓损伤”收入我院神经外科。入院体格检查（查体）：体温36.6℃，脉搏67次/min，呼吸频率20次/min，血压99/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）；急性病容，神志清楚，言语流利，对答切题，双侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，双上肢肌力及肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力低，浅感觉消失，因痛觉过敏，双下肢运动感觉查体不能准确配合，留置尿管；其余未见异常。辅助检查：入院后完善颈椎MRI、胸段脊髓血管增强MRI、尿常规、血常规、生化等相关检查。实验室及胸腹部CT未见明显异常。2019年4月19日颈段及胸段脊髓血管增强MRI提示：脊髓形态自然，未见异常信号及强化灶；胸上段硬膜后间隙增宽，呈窄带状，T2信号混杂伴明显强化；椎管内未见畸形血管影（图1）。患者颈段及胸段脊髓MRI血管增强成像未见明显血管异常及椎管内占位，无外科手术指征，给予营养神经、脱水、抗炎等药物对症处理后，于2019年4月24日转入康复科。转入查体：生命体征平稳，神志清楚，焦虑面容，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈抵抗阴性。专科查体：被动体位，双上肢肌力及肌张力正常，双下肢无自主活动及肌肉收缩。因痛觉过敏，胸背部及双下肢不能配合感觉功能、主被动活动检查及病理征等。留置尿管引流通畅。患者转入康复科时的表现如图2。临床诊断：①截瘫：脊髓损伤？其他？②神经病理性疼痛。③尿潴留：神经源性膀胱？其他？临床鉴别诊断：①硬膜外血肿：患者有外伤病史，急性发病，进展快，有明显的肢体运动、感觉功能障碍，小便潴留，神经根性痛觉过敏。急诊影像学提示可疑硬膜后增宽，血肿不能排除，但后续影像学检查未发现与患者症状体征符合的确切病理生理学改变。②脊髓卒中：患者急性发病，主要表现为胸部及以下肌力下降、肌张力低下，感觉功能障碍，小便潴留。但患者影像学、电生理学等检查支持性依据不足。根据国际功能、残疾和健康分类标准该患者的康复诊断（初次）：①结构与功能：A.结构：2019年4月11日、4月19日、4月25日、5月17日多次影像学MRI提示胸上段硬膜后间隙增宽，呈窄带状，T2信号混杂伴明显强化。椎管内未见畸形血管影，脊髓形态自然，未见异常信号及强化灶。电生理、运动诱发电位、脑脊液等相关检查未见明显异常。B.功能：a.运动功能：双下肢肌力0级，肌张力低下，关节活动度未见明显异常，因痛觉过敏不能配合翻身等体位改变；b.感觉功能：双侧胸3平面及以下轻触觉消失，痛觉过敏，深感觉消失；c.二便功能：膀胱无充盈感、尿潴留，大便需药物通便辅助排便；d.心理功能：因痛觉过敏，影响夜间休息，焦虑抑郁明显，但不能配合完成心理评估。②活动：对于患者个体日常生活活动能力评估，改良Barthel指数为7分，为极重度依赖；工具性日常生活活动能力评分3分，其中电话使用2分，服药1分，其余为0分。③参与：学习中断，社会交往、休闲娱乐活动参与受限明显。④背景因素：在校学生，父母长期不在身边，成绩一般，对其学习要求一般。家里3个子女，否认父母对所有子女（妹妹、弟弟）亲疏有别。否认近期有对其心理影响较大事件发生。基于康复诊断制定的康复目标：①早期目标：明确诊断，缓解并消除疼痛，积极预防各种并发症，提高肌力及改善平衡功能，提高日常生活活动能力；②远期目标：生活自理，回归家庭及学校。基于康复诊断与目标制定的康复方案：①物理治疗：包括截瘫肢体综合训练、高压氧治疗、下肢机器人训练、水疗步行浴等；②作业治疗：包括转移训练、日常生活活动能力训练等；③心理治疗：包括支持治疗、暗示疗法、认知行为疗法等；④康复工程：使用轮椅、助行器；⑤传统康复：针灸治疗；⑥康复护理：包括体位管理、营养支持、心理护理等；⑦药物：应用非甾体类抗炎药、类阿片类药物、神经病理性止痛药物，以及营养神经、通便等药物对症支持治疗。康复诊疗及病情变化过程：转入后予药物止痛、防治卧床并发症等对症支持治疗，心理疏导及疾病相关知识健康宣教，按前述计划开展康复治疗。复查颈胸段脊髓血管增强MRI提示：胸椎序列连续，各椎体未见形态及信号异常；脊髓形态自然，未见异常信号及强化灶；上胸段硬膜后间隙增宽，呈窄带状，T2信号混杂伴明显强化。椎管内未见畸形血管影。2019年4月25日拔除尿管拟行间歇清洁导尿，患者能够部分自主排尿并逐步实现正常自解小便，肢体瘫痪无改善。继续予以心理疏导、药物止痛对症处理，疼痛逐步好转并开始配合康复治疗。至2019年5月17日患者疼痛基本消失，再次复查颈椎胸椎MRI仍未见明显异常。与患者就检查结果再次沟通，指导患者家属避免否定性心理暗示，鼓励患者积极参与康复锻炼。2019年5月18日患者大腿前份可见间歇性肌肉收缩。2019年5月20日再次请神经内科及医学影像科等相关科室会诊，考虑患者生理结构性异常导致截瘫依据不足，心因性因素可能大，建议继续加强心理支持治疗。就患者检查结果及会诊意见反复沟通，予以心理疏导、积极心理暗示、行为认知训练等心理康复，以及截瘫肢体功能训练、下肢机器人步行训练、水疗步行浴等康复治疗。患者于2019年5月20日出现双下肢水平移动（2级肌力），下肢运动功能逐步改善。2019年6月15日患者可以抗重力小范围伸膝（2+级肌力），2019年6月17日行肌电图检查未见明显异常，运动诱发电位检查：双侧皮质-脊髓-下肢运动通路未见异常，行腰椎穿刺脑脊液相关检查结果未见明显异常。再次请神经内科、神经外科、心理卫生中心及医学影像科进行多科会诊，考虑患者心因性因素可能大。2019年6月18日患者能够连续抗重力伸膝近10次（3级肌力），2019年6月20日可以助行器辅助下站立、迈步。2019年7月12日患者能够使用助行器步行近10m，但踝关节活动仍无主动运动，病情好转出院。2019年7月18日患者再次到院就诊，家属诉因经济问题，患者心理压力较大，情绪较低落，下肢运动功能退步明显，不能主动伸膝迈步（肌力2级左右）。2019年7月20日与患者进行深入交流、心理疏导及积极心理暗示，2019年7月22日患者能够助行器辅助下步行，有踝背屈，但实施运动功能评估时不能完成踝背屈。继续心理支持及康复治疗，1周内患者实现独立站立数分钟、少量辅助下步行、独立步行，生活自理。发病后第3个月的功能变化如图3，随访半年可以短距离独立步行。

讨论

影像学阴性脊髓损伤指外伤后存在脊髓损伤的症状体征，而在影像学如脊柱X线平片和CT、MRI上没有确切的骨折或其他影像学证据[1]。影像学阴性脊髓损伤是一种少见疾病，多发生于青少年儿童，颈部脊髓累及相对常见，成年人发病通常伴椎管狭窄等基础[2]，胸腰段脊髓受到影响几率小。本病的诊断需要结合典型临床症状体征及影像学表现等。MRI是目前最具诊断价值的辅助检查工具[3]，甚至需要多次复查。体感诱发电位以及运动诱发电位可以辅助诊断。本案例患者为青年女性，轻微外伤后急性发病，迅速进展为截瘫、剧烈疼痛、感觉功能障碍、小便潴留等脊髓损伤症状体征，但后续多次影像学检查及相关实验室检查、电生理检查等未发现与症状体征符合的确切生理学病灶。这与国内外报道的影像学阴性脊髓损伤相似[4-7]。虽然本例患者临床症状体征明显，符合脊髓损伤导致截瘫表现，但我们在考虑疾病诊断过程中始终保持谨慎，多次复查了影像学检查，并多次就患者功能状态变化与相关科室进行病情讨论，如神经内科、神经外科、心理卫生中心及医学影像科等。本例患者有以下临床特点：①早期痛觉过敏明显，应用非甾体类抗炎药、类阿片类药物、神经病理性止痛药物均表现为缓解持续时间不长。②病程中患者焦虑抑郁情绪明显，表现为因“疼痛”拒绝进食，难以入睡，不能配合治疗及检查。但家属及患者接受心理评估时均表现出无明显异常的心理评估结果，否认确切影响心理的相关负面事件；在早期治疗过程中家属常常给患者负性言语暗示及负面评价：“确实腿动不了，抬不起来，多半是摔倒伤到神经了”等，经行为认知训练后家属配合调整为给患者积极鼓励式言语，患者的功能变化明显。③治疗期间医务人员予以积极暗示等心理康复过程中，患者对积极心理事件或心理暗示反应好，功能变化会明显随着心理状态变化而波动。④患者功能状态恢复变化过程与常见的脊髓损伤患者功能康复过程不一致：在发病后1个月余，躯体剧烈疼痛消失，大小便完全正常，而肢体瘫痪明显。⑤既往报道显示，影像学阴性的特殊类型脊髓损伤多数发生于颈段脊髓，且临床表现为中央束综合征[7-8]。但本例患者不同于既往类似报道，而在某种程度上符合既往转化障碍相关报道的特点[9-10]，结合既往躯体转化障碍诊断标准，我们深入评估了患者的家庭情况、人格特质、性格等，认为患者属于癔症易感性格倾向型[11]。但其部分症状体征又难用心因性因素解释，如尿潴留。因此心理卫生专科建议在患者诊治过程中，由康复医务人员实施康复治疗中贯穿心理康复支持，给予患者积极心理暗示、疾病认知宣教、支持性心理治疗等，既往也有类似报道[12]。最终，该患者取得良好的临床效果：发病后2个月左右出现快速的运动功能恢复，1个月内从肌力0级，进步到独立站立、少量辅助下步行、独立平地步行。该患者让我们有以下收获：肢体瘫痪患者实现运动功能康复，不仅仅需要科学的物理康复，同时开展心理康复往往能够事半功倍。尤其是各种突发外伤类疾病导致的严重功能损害，患者往往有不同程度的心理受损，常规的心理筛查难以体现实际的心理状态。康复医务人员在临床工作中应该加强心理康复，充分利用医学人文知识，采用适当的沟通技巧，建立良好的医患关系，运用适当的心理康复手段，能够极大地促进患者功能恢复及心理康复。

作者：潘红霞 丁明甫 黄亚琴 魏全 何成奇 单位：四川大学华西医院康复医学中心 四川省康复医学重点实验室