外伤性小肠破治疗研究论文

【关键词】外伤性小肠破裂

腹部外伤中，小肠破裂较常见，因为早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难，但是临床仍然有延误治疗和处理不当而造成严重后果的病例［1］。综合本院自2003年9月至2008年8月诊治的23例外伤性小肠破裂资料，并作回顾性分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组23例中男17例，女6例；年龄15～67岁，伤后入院时间0.5h～3d。致伤原因：交通事故10例、刀刺伤6例、坠落伤4例、踢伤2例、挤压伤1例。开放伤7例、闭合伤16例。脏器损伤情况：小肠破裂1处15例、破裂2处4例、破裂2处以上2例、横断伤2例。合并其它脏器损伤15例，其中肠系膜破裂8例、脾脏破裂5例、肝脏破裂1例、结肠破裂2例、十二指肠破裂1例、膀胱破裂1例、颅脑损伤8例、脊柱骨盆骨折2例。临床表现：除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有呕吐18例、有典型腹膜炎体征19例，伴休克5例，有膈下游离气体8例，其中22例进行腹部穿刺阳性19例。

1.2治疗方法和结果本组均行手术治疗，其中单纯小肠修补15例、小肠部分切除端端吻合8例。根据病情对合并脏器伤进行治疗处理，其中脾脏切除4例、脾修补、肝修补、结肠修补、结肠造口各1例，十二指肠修补加空肠十二指肠减压、膀胱修补各1例。并发切口感染4例、盆腔脓肿1例、肺部感染3例、尿路感染1例、多器官功能障碍综合征(MODS)1例。治愈22例、死亡1例，死亡原因为多发性脏器损伤加手术创伤合并感染性休克，导致MODS所致。

2讨论

2.1早期诊断本组资料显示，外伤性小肠破裂以男性为主，交通事故是常见的原因，早期确诊率低，本组病例入院3h后手术，最长1例长达3d才确诊，原因是小肠破口较小，腹膜炎体征出现较晚所致。影响早期诊断的因素有(1)破裂口较小（＜1cm），由于外翻的小肠粘膜、凝血块、食物残渣、纤维蛋白、大网膜等堵塞或反应性肠管蠕动抑制或痉挛等原因小肠内容物暂未外溢，伤后数小时可无明显的腹膜刺激症状，但当肠管蠕动回复或堵塞物脱落时，肠内容物外溢才出现明显的腹膜刺激征；(2)肠壁挫伤严重、血肿形成或者不全撕裂或者较大的系膜血管分离，伤后早期有轻度的腹膜刺激症状，但是腹腔内无游离气体，腹穿已无阳性发现，但是数小时后肠管因缺血坏死而发生迟发性破裂，出现明显的腹膜刺激症；(3)合并严重颅脑外伤时，由于昏迷掩盖腹部症状，当出现严重的腹膜炎时才明确诊断；(4)合并实质性脏器破裂时，由于严重休克、腹内大出血而掩盖了隐匿的小肠破裂的症状，有时术中未发现，术后出现相应的症状而再次手术等。因此，小肠破裂关键在于早期诊断，早期正确诊断是降低外伤性小肠破裂并发症、病死率的关键。

为了提高外伤性小肠破裂早期诊治水平，必须做到：(1)详细询问病史；(2)认真细致反复体格检查，即使是初诊时无明确的脏器损伤体征，也绝不能轻易否认，尤其是对体质差、老年人等机体反应弱的患者；(3)反复多点、多次腹穿［2］；(4)选择合适的辅助检查，血液检验能够间接反映炎症、机体失血等情况，B超检查能够早期发现腹腔内少量炎性渗出［3］，腹部立位平片能够发现膈下游离气体，这也是空腔脏器破裂最有力的证据，对于合并严重颅脑外伤和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT检查，不仅能够发现腹腔内游离气体，还能够了解其它脏器的情况，尤其是实质性脏器破裂、腹腔内出血，对腹膜炎所致的腹腔炎性渗出也有一定的鉴别意义［4，5］；(5)手术探查时要常规系统的检查胃肠道，以免遗漏诊治［6］。

2.2治疗方法一旦确诊小肠破裂，应尽早手术，对于合并休克在纠正休克的同时应积极进行手术准备［7］。对有以下情况者应进行剖腹探查：(1)伤后持续剧烈腹痛，腹膜炎症状逐渐加重；(2)腹部开放伤无法判断是否伴有脏器损伤时，经过保守治疗观察，出现腹膜炎体征时或者损伤后直接出现肠管外露或肠液外溢；(3)X线检查提示膈下或腹膜腔内有游离气体；(4)腹腔穿刺阳性。术中要系统的完成探查，特别注意合并十二指肠损伤或伴有血肿的系膜缘小裂口，发现前壁破裂者必须探查后壁。

小肠破裂，手术以简单的修补为主，有以下情况者需行肠切除术：(1)破口周围有炎症，修补后不易愈合或破口较大；(2)破口周围有大面积挫伤或肠壁系膜缘有血肿，有肠管坏死可能；(3)肠管破裂修补后有肠管狭窄可能或一段小肠内有比较集中的多处裂口；(4)系膜严重挫伤或断裂及肠管系膜分离血供障碍。本组行单纯性肠修补术15例、肠切除术8例，均未发生肠瘘，显示单纯性肠修补和肠切除是治疗外伤性小肠破裂安全可行的措施。因此，选择合适的术式是降低外伤性小肠破裂并发症、病死率的重要因素。

2.3腹腔冲洗引流腹腔冲洗一般用温生理盐水冲洗，直至吸出冲洗液体清亮，尤其注意膈下、脾窝等不易暴露且易积液感染的部位，如果感染严重，还建议用甲硝唑注射液腹腔浸泡冲洗。目前对于腹腔引流仍存在争议，作者认为应该根据术中探查的具体情况决定是否放置引流，对于单纯性单发小肠破裂，裂口较小腹腔内污染较轻，腹腔彻底冲洗后，可不放置引流，但是对于多处破口、破口较大或合并腹腔内其它脏器损伤的病例必需放置引流，有的还需放置多处引流，保证引流通畅，但是不可把引流当作保险措施和代替规范化的手术操作［8，9］。本组放置引流20例，有1例腹腔污染严重，术后腹腔渗液较多，引流管堵塞引流不畅而发生盆腔脓肿，后经直肠戳孔引流而治愈。

2.4重视全身和合并症的治疗外伤性小肠破裂应注意全身情况和进行术前准备，包括抗休克、治疗合并伤、早期使用广谱抗生素。首先要建立快速通道，有条件的要采用中心静脉压（CVP）测定，要快速输液、补充血容量，必要时多通道输液，甚至在补液同时应用升压药物。本组死亡1例是由于多发脑挫裂伤致昏迷掩盖了腹膜炎体征，多发的脏器损伤、感染性休克，再加手术创伤最终导致MODS所致，因此，整体治疗水平的提高是影响外伤性小肠破裂病死率的关键。

综上所述，对外伤性小肠破裂，早期诊断、及时手术、选择合适的手术方式，彻底腹腔冲洗和合理的引流，早期应用抗生素，重视整体治疗，这样方能为减少并发症、降低病死率，提高整体救治水平［10］。

【参考文献】

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