局部解剖学教学实践与体会

摘要：通过在局部解剖学教学中开展第二课堂，教师指导学生利用废弃尸体开展盆腔血管神经标本制作的实践活动，激发学生对局部解剖学的学习兴趣，提高学生动手能力以及理论联系临床能力。实践证明，这种教学模式下，教学内容新颖，教学形式灵活，有助于培养学生临床思维能力、实践能力和创新能力，提高学生综合素质。

关键词：局部解剖学；第二课堂；标本制作

局部解剖学是在系统解剖学的基础上，着重研究人体各部分由浅入深的结构、形态、层次和毗邻关系的学科，是学习外科学、妇产科学与影像诊断学等重要临床学科的基础，具有很强的实际应用意义。清代医学家王清任曾在瘟疫流行区和死刑场解剖和观察人体内脏结构，并在《医林改错》中提出“著书不明脏腑，岂非痴人说梦；治病不明脏腑，何异盲子夜行”。医学生只有理解和掌握了人体各部分解剖结构，才能正确判断人体的正常与异常，区别生理与病理状态，从而进行正确的临床诊断与治疗。盆腔血管神经标本是局部解剖学课程教学重点和难点。由于课时较少，整尸标本材料不足，课上不能将所有理论内容讲解清楚，部分学习兴趣较高、学习成绩较好的学生强烈要求利用课余时间在教师指导下开放实验室，利用现有材料，观察一些难度较大的微细结构。因此，在局部解剖学教学中开展第二课堂，利用解剖实验室废弃尸体材料，进行盆腔血管神经标本制作，给学生创造深入讨论与学习的机会。一方面，有利于提高学生学习局部解剖学的积极性，使其更好地掌握学科知识，提高动手能力，为以后的临床教学、临床工作打下坚实的解剖学基础[1]；另一方面，可充实我院解剖教研室解剖标本，提高教学资源利用率，以便更好地开展教学工作[2]。

1科学设计，整体规划

1.1设计原则。开展局部解剖学第二课堂教学活动的目的是构建知识、能力、素质三位一体的新型培养模式，发掘学生各种潜能，培养其主体精神和创新精神，全面提高学生基本素质。在不影响学生学习和集体活动时间的前提下，教师组织学生利用课余时间开展第二课堂活动。参加活动的学生在掌握第一课堂教师所授理论知识的基础上，通过观看操作视频与查阅文献，学习人体局部理论知识。学生可随时针对实验准备阶段及标本制作过程中存在的问题与教师进行沟通，教师及时释疑解惑。1.2组建方法。本次第二课堂采用自愿报名的方式，成员来自五年制临床医学专业二年级、已完成系统解剖学及局部解剖学课程学习的14名学生。根据每名学生的特点，将14名学生平均分成两组并进行分工。每组选出一名组长，负责统筹协调本组工作；选出一名学生负责指导本组理论知识学习；选出3名动手能力强的学生负责标本的制作；其余两名学生负责本组标本图片、文字记录等材料的整理与汇总。通过对各组成员能力、性格等的了解，给各组分配最适合他们的任务，这样可以使效率最大化，培养学生团队协作能力。小组成员之间可进行充分交流，在标本制作过程中相互启发和激励。实践过程中，要求学生在解剖尸体过程中有耐心，参照教科书、图谱及视频的讲解，按照局部解剖的毗邻关系及每个局部的具体分区逐层解剖，尽量使每一根血管、神经都完整地得到呈现。1.3设置问题。设置与盆腔血管神经等理论知识相关的临床解剖学问题，引导学生在操作的过程中进行思考。问题的设置可结合临床病例分析，如“43岁女性患者因月经量增多及下腹部有下坠感而入院，经诊断确诊为子宫黏膜下肌瘤，需行子宫全切术”，相应地设置“需切除子宫的哪些韧带及术中结扎子宫动脉时应注意什么结构？”等解剖学问题。教师指导学生结合所学知识，利用图书馆、网络等途径查阅相关资料，找到相应的解决方法。设置的问题要既能激发学生学习兴趣，又可以使其发挥主观能动性，培养理论联系临床的思维方法。1.4动手解剖。以小组为单位，讨论与规划操作的大致思路，确定盆腔血管神经标本制作具体操作方案，并围绕此方案展开操作。选择成人女性标本材料，常规打开腹腔，在第3~4腰椎处横断躯干，平会阴处离断双下肢。用锯沿耻骨联合与脊柱正中线将骨盆锯开，用解剖刀将盆腔脏器和会阴软组织在正中线上切开。两半骨盆均用于解剖盆腔血管和神经的标本制作。1.4.1盆腔血管的制备。髂内静脉是典型的丛状结构，为使解剖视野清晰，可清理所有髂内静脉的属支。辨认髂总动脉，并向远端追踪至分叉处。髂内动脉的分支模式变异较多，因此，教师应在解剖开始时提示学生必须引起重视，一定要从分支分布的范围辨认其分支。首先，钝性分离髂内动脉前干的分支，依次追踪其进入盆腔：在脐内侧襞找到脐内侧韧带，钝性分离并向后追踪至脐动脉，同时注意有数支膀胱上动脉发自脐动脉下面，并下降至膀胱上外侧部；找到闭孔动脉在盆腔侧壁上进入闭膜管的部位，向后追踪至其起点；在子宫颈外侧，切开子宫阔韧带，找出子宫动脉，钝性分离追踪至其发起处，注意观察子宫动脉与输尿管的交叉关系，同时辨认和追踪子宫动脉分为大的上支至子宫体和子宫底，以及小支至子宫颈与阴道，观察阴道侧穹和子宫动脉的毗邻关系；钝性分离从输尿管下面横过盆底的阴道动脉；在子宫阔韧带后层腹膜处找到卵巢和连于盆腔侧壁的卵巢悬韧带，钝性分离卵巢动脉并向下追溯至卵巢悬韧带和卵巢；辨认直肠中动脉并追踪至直肠；臀下动脉在S2和S3神经前支之间穿出盆腔，阴部内动脉常与臀下动脉共干，从梨状肌下方的坐骨大孔出盆腔，根据二者的走行追踪并钝性分离。接着，辨认并分离髂内动脉后干的分支：髂腰动脉行向后，在腰骶干和闭孔神经之间上行；骶外侧动脉发出上、下两支，观察下支行经骶神经前支的前方；臀上动脉从腰骶干和S1神经前支之间离开盆腔。修洁髂内动脉前、后支及其分支的同时，清除其伴行静脉。修洁脏支时应一直追踪至所分布的脏器。1.4.2盆腔神经的制备。在盆腔神经解剖过程中，因盆腔神经丛与结缔组织的色泽基本上一致，而且紧密缠绕血管，特别是下腹下丛发出的直肠丛、输尿管丛、膀胱丛、子宫阴道丛在制作中难度较大，这也是在一般的教学和陈列标本中没有充分显示的原因之一。操作时先用镊子钝性剥离盆筋膜，小心剥掉与神经粘连的组织，尽量保留神经纤维，按各神经丛逐一修洁直至所支配的脏器。用手指在骶骨和尾骨前面游离直肠，向内侧牵拉直肠，辨认并清理出紧邻梨状肌前面的骶丛，观察其组成，可见骶神经前支从骶前孔传出，交织形成骶丛。依次找到并钝性分离腰骶干、坐骨神经、阴部神经及盆内脏神经。与骶交感干连接的奇神经节之间的交通支较细小，要予以保留并修洁干净。注意观察腰交感干的走行分布，修洁并追踪髂总动脉分叉处及骶前孔中内侧，分别修洁出上腹下丛、骶交感干，沿上腹下丛向下修出左、右腹下神经，沿腹下神经逐一追踪直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛。沿骶丛追踪至阴部管修出阴部神经及伴行的同名动脉，然后向前修出会阴神经、肛神经。在腰大肌内侧缘辨认并追踪闭孔神经至闭膜管，注意观察它的行经毗邻关系。1.4.3完善存放。教师指导学生将已暴露的盆腔血管神经进行最后的修洁和整理，加以上色处理，并对显示出的结构进行编号，置于标本缸内，加入足量的保存液。1.5点评总结。标本制作完成后，从操作思路、操作过程、注意事项等方面进行组间交流与讨论，然后针对实验开始前提出的临床病例分析题展开小组交流。教师指导学生利用网络进行文献搜索，并收集、汇总材料，撰写参加第二课堂的实验收获与心得体会，教师予以及时总结。

2思考与总结

2.1第二课堂有利于激发学生学习兴趣。托尔斯泰说：“成功的教学，所需要的不是强制学习，而是激发学生的学习兴趣。”由于长期受传统教学方法的影响，在局部解剖学教学过程中，学生的主动性普遍不高，教学方法单一，尤其是教学内容繁杂，难以激发学生学习兴趣。与传统的讲授法相比，第二课堂能使学生在实践中把形态和功能联系起来，加深对枯燥的解剖学名词的理解与记忆，有利于调动学生学习积极性，提高学习主动性，促进学生对知识的掌握和能力提高。由于提高了学习兴趣，学生能够主动学习知识、查阅并搜集资料，培养推理、分析、判断能力。第二课堂能够让学生自己观察、发现、分析和解决问题，充分体现学生学习的个体性，可以使学生逐渐养成积极、主动学习习惯，改变以往对教师的依赖心理，增强学生主体意识，让学生有机会独立提出问题、思考问题、寻找答案，培养独立获取知识和解决问题能力[3-4]。因此，第二课堂有利于丰富学生学习技巧，提高克服困难的能力以及临床思维能力。2.2第二课堂有利于提高学生综合能力。教学方法的改革是开展素质教育的保证，第一课堂教师所采用的教学方法是按章节讲授学科知识，注重知识的全面性和系统性，由于受教学时间的限制，缺乏对学生综合能力的培养，显然难以满足培养优秀人才的需要。局部解剖学由于学科特点，必须加强实践教学，强化学生动手意识和能力培养，使学生掌握具体的解剖结构，理解相应结构功能，夯实理论基础，认识到局部解剖学知识对临床工作的指导作用。第二课堂是一种提高学生感性认识的手段，为学生搭建了自主学习平台，学生在教师指导下，利用课余时间丰富学习形式，培养观察能力、操作能力、解决问题能力和创新能力等，提高学习效果，从而有效配合第一课堂。因此，第二课堂不仅可以提高教学质量，还有利于培养具有自学能力、创新能力、个体发展优势的全面发展的高素质人才。第二课堂有利于培养学生严谨求实的科学态度。在指导学生制作标本的过程中，教师要求学生严格遵守实验室规则，学习各种解剖器械的正确使用方法，初步了解与外科学有关的知识，掌握基本操作方法，如准确下刀、辨认到位、保护要保留的结构、寻找血管神经等解剖要领和技巧，培养观察力、注意力与动手能力[5]。这些能力的培养能为学生以后更好地开展临床工作打下基础。在教师的引导下，学生逐渐将器官、结构与功能相联系，并与临床疾病相结合。教师要注重培养学生严谨求实的科学态度，使学生认识到临床上任何一个小的操作失误都有可能对患者造成难以挽回的损失，如错把输尿管当成子宫动脉结扎引起患者肾积水、膀胱破裂。第二课堂有利于拓宽学生知识面。学生在辨认与探查盆腔血管神经的过程中，能够发现标本的结构存在变异，比如与课本和图谱上相比，同一标本的左右两侧的髂内动脉的分支也不尽相同。学生在操作的过程中不断思考和探究，认识到对局部解剖学的学习不能仅仅熟背所谓的“标准答案”，而应建立系统的知识框架，掌握人体各系统、器官、结构的本质特点及其内在联系，并在实践中不断完善、充实和提高，从而融会贯通[6]。若在标本制作过程中遇到问题，学生可查阅文献资料，进行组内讨论，也可利用中国解剖网、实用解剖网、断层解剖网等网站深入学习局部解剖学知识。因此，第二课堂既是学生掌握解剖学知识和实验技能的途径，也是培养学生解决问题能力与科学态度的好方法[7]。学生在很好地完成第二课堂学习任务的同时，还能对许多国际上相关疾病研究的最新进展进行深入了解。2.3第二课堂有利于提高教师综合素质。第二课堂活动集医学理论、课堂讲授及解剖学技术于一体，要求教师具有丰富的专业基础知识与较强的操作技能、教科研能力[8]。教师只有不断学习，拓宽知识面，掌握学科新进展、新理论、新技术，才能以丰富的理论知识为基础、高水平的技能为指导，高质量地掌控教学实践活动。

综上所述，搭建第二课堂这个教学平台，将废旧标本再利用，进行盆腔血管神经标本制作，能提高学生对局部解剖学的学习兴趣与学习主动性，培养学生综合素质。通过收集并整理学生撰写的学习心得，我们也发现学生在第二课堂中受益匪浅。作为人体解剖学的青年教师在今后的工作中要积极探索、勇于实践，充分发挥第二课堂的作用。

参考文献：

[1]刘丽，姜大巍，景鹏，等.医学院校第二课堂开展局部解剖标本制作的探索[J].中国医学装备，2014，11（4）：63-65.

[2]李宁，高杰，潘玉玲，等.局部解剖学课程的专业化设置与教学资源的综合利用[J].卫生职业教育，2013，31（22）：7-9.

[3]于振海，王志强.浅谈局部解剖学第二课堂的开展及意义[J].四川解剖学杂志，2010，18（1）：73-75.

[4]肖春苟，邹锦慧，邱锦辉，等.通过开展第二课堂活动促进学生对人体解剖学的自主学习[J].中国高等医学教育，2014（8）：16-17.

[5]李东东，侯志涛，戴光勇，等.以局解遗体为资源开展回归式解剖学第二课堂实践模式的探索[J].中医药管理杂志，2015（3）：50-51.

[6]毕志斐，陆利，皇甫平，等.局部解剖学实验教学中体现学生主体作用探讨[J].基础医学教育，2016，18（7）：541-543.

[7]张莲香，孙向平，冯利强，等.局部解剖学实验教学模式探索与实践[J].基础医学教育，2017，19（1）：51-53.

[8]史之茂，苏颖，黄亚仙，等.利用局解后废弃尸体进行解剖学第二课堂实验教学新模式的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2013（4）：575-576.

作者:宋林梅 刘扬 单位:首都医科大学燕京医学院