探索胆囊结石病的治疗对策

摘要：胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现，截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病［1］，其发病率在西方国家为10%～20%［2］。随着人们生活水平的不断提高及B超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率亦逐年上升，由2%～7%［3］达到目前的8%～10%［4］。据统计，目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有症状的胆囊结石病人就占50%［6］。伴随发病率的日趋上升，胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病.因此探讨其治疗方法有重要意义。现就其治疗方法综述如下。

关键词：胆囊结石病；治疗方法；综述文

一、手术疗法

当今占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。特别是实施人体腹腔镜胆囊切除术成功以来，以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高，使胆囊切除手术也呈上升趋势。

1.1胆囊切除的“缘由”传统开腹胆囊切除术(traditionalopencholecystectomy,OC)

1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论，但在当时没有内镜技术的落后的情况下，老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”，Langenbuch最终提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”，人们将此作为“金标准(goldstandard)”。因此，100多年来对于胆囊结石病的治疗，胆囊切除为首选。

切胆的另一个理由是所谓的“病灶论”，即凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊炎症仍然存在，故为了不能留下病灶，胆囊势必要切除。

在“金标准”与“病灶论”的影响下,胆囊切除术的观念和思想被广大外科医生所接受并影响至今。

1.2腹腔镜胆囊切除术

1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床治疗并公开发表。1990年法国DuboiS首次报道了36例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC)，是当时世界上最先进行此类手术，而且是例数最多的。

1991年2月我国云南曲靖地区二院率先引进此项新技术，迄今LC术在全国各大医院普遍开展，因其具有创伤小，痛苦少、住院时间短，术后恢复快等优点，已成为近年胆囊疾患治疗的主要术式,称为治疗胆囊结石、胆囊息肉的新的“金标准”。

1.3新式保胆取石术

多年来，诸多学者在保留胆囊除去结石的手术方法和疗效方面也进行了不懈的探索和研究，但以往保留胆囊的各种术式，由于术后复发率高，如由kellett等最早报道的胆囊造瘘取石，术后总复发率34.6%;经皮胆囊切开取石术后10年的胆石复发率为41.46%;体外震波碎石术后10年的胆石复发率为54%，因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值。但在胆囊切除术开展的同时,伴随人们对胆囊生理功能和胆囊切除对人体不良影响认识的不断深入，以及内镜技术的飞速发展，同时年轻患者对保留胆囊这一人体器官的强烈要求，又促使“保胆取石术”再度提出。倡导保胆学者提出保胆的理由。

1.4对“温床学说”的质疑

从全世界范围看,70%～80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。冉瑞图教授强调:成石性胆汁来自肝脏，胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的，这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。李子禹等认为,“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白AⅠ浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。

可见，胆囊并不是形成结石的根本原因，在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论，因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。

1.5揭开“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”

二十年来，由于现代高科技技术的飞速发展，加之其他医学领域的进步，促进了内镜技术的发展和进步，内镜可以直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。

为了探讨保胆取石术后胆石真实复发率，我国北京大学第一医院张宝善教授的保胆协作组自九十年代初经过17年临床研究和探索，设计和开展了称为“新式内镜微创保胆取石手术”课题的研究，共报告了2000多例保胆取石病人（含胆囊息肉）3～5年后的复发率降至2～4～6%，10年后的复发率2～4～7%，16年后的最高复发率为11%。无严重合并症，无死亡率。从而揭开了“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”:老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。当时的条件术者不能直视胆囊内部真实情况;加之，取石过程中盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑;而其判断结石是否取净的标准，不能用直视而是用手触摸决定结石的有无，不当的方法导致了术后结石的遗留;待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，张宝善教授认为这才是胆囊造瘘取石术术后极易复发的“关键”所在。而目前开展的“内镜微创保胆取石术”是用纤维胆道镜进人胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可随意弯曲，又可照明观察，可以直视胆囊内部，哪里有结石就可以到达哪里取石，做到完全、彻底取净结石，治疗结果真正可靠，此为"新式内镜微创保胆取石手术"的优势所在：先进的设备为保留胆囊奠定了基础。

1.6关于“病灶论”

切胆的另一个理由是胆囊结石病人的胆囊多伴有慢性炎症，取出结石后炎症仍然存在.保胆学者则认为:炎症产生因结石刺激引起，去除结石后炎症自会消失，因任何炎症都是可逆的，因此认为对胆囊不能一切了之。

1.7“保胆”依据

1.7.1胆囊重要性

胆囊是人体中的一个器官，其功能包括：①储存胆汁:肝脏分泌的胆汁可暂时储存在胆囊内，当消化需要时，再由胆囊排出，同时又起到缓冲胆道压力的作用；②浓缩胆汁：肝脏分泌的胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中的有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁，胆囊胆汁比肝胆汁浓缩30倍，在进食高脂肪食物时，就排入肠道帮助消化；③分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升，可以保护胆道粘膜不受浓缩胆汁的侵蚀；④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内的胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一并排出体外;⑤近年发现，胆囊还具有重要的免疫功能和复杂的化学功能。黄志强院士强调：胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，因而是具有保护性抗体的重要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。

1.7.2切胆不良反应

鉴于胆囊的重要功能，因此切除胆囊后出现的远期副作用，将对患者的生活质量产生一定的影响及造成一定的精神心里负担：(1)消化不良，腹胀腹泻保胆学者认为［15］胆囊切除后出现消化不良、腹胀腹泻的原因是:胆囊具有储存、浓缩和收缩胆汁功能。胆囊切除后，肝胆汁由肝内排出无处可存，只能持续不断地排人肠道;待到急需大量胆汁时，已无胆汁帮助消化，易引起消化不良、腹胀腹泻。(2)胆囊切除术后十二指肠液的胃反流，胃液食管的反流对于胆囊切除术后十二指肠肠液反(duodenogasiricreflux，DGR)和胃液反流近年报道很多，已证实产生DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失引起，即：胆囊切除后，胆汁持续不断排入十二指肠，增加了反流入胃的机会。(3)胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来，许多欧洲学者发现,患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。Vernick等认为，胆囊切除术后胆汁的质和量的改变是大肠癌变的主要原因。胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。(4)胆囊切除术后综合征也称胆囊切除后遗症、再发性胆道综合征，系胆囊切除术后所出现的与胆道系统病变(胆道功能障碍、胆道上行感染、残余结石、复发结石、胆道狭窄等)有关的临床综合征(上腹隐痛、恶心、饱胀、泛酸、消化不良、大便稀溏、便次增多、厌油腻、发热黄疸等),一般认为25%-30%的患者可出现一过性症状,很快消失,约2%-8%患者则因症状持续而需要治疗。此症状的出现是由于胆囊切除术后胆管压力增高及免疫功能紊乱所致，临床治疗也甚感困难。(5)胆囊切除术后导致胆管损伤的问题在胆囊切除的手术过程中，由于Calot三角局部组织粘连的影响，胆囊切除术所带来的合并症在所难免，其中胆管损伤发生率有0.13%～2.3%，特别值得强调的是,医源性胆管损伤，据报道［19］其中92%发生于胆囊切除术中。另外腹腔镜胆囊切除医源性胆管损伤的发生率为开放胆囊切除的2～3倍［17］，不仅降低了患者的生存质量，而且加剧了医患之间的矛盾，特别是在腹腔镜开展的早期.此外腹腔镜胆囊切除致胆管损伤时，有12%～47%的可能存在血管损伤［18］,会导致部分胆管上皮细胞萎缩、糜烂，严重者可以遍及整个管周，引起胆管狭窄。在美国，每年约50万例要做胆囊切除，而我国人口在美国之上，每年将有成千上万例胆管损伤发生;而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题，特别是还有一定的死亡率，因此保胆学者认为:与内镜保胆取石相比，内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官;此点必是胆囊切除的很大缺陷［19］。(6)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高在治疗胆总管结石的过程中，发现:在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，称为继发性胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，即称为原发性胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”原理。即：在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，此即形成胆石。

基于胆囊的重要功能及切胆后造成的副作用，裘法祖院士在2007年也提出“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，促使越来越多的学者开展了保胆研究。但采取保留胆囊治疗胆囊结石的方法早在19世纪就有人试用，1867年JohnBobbs首先为一位胆囊积液患者做了胆囊造瘘而并没有切除胆囊的手术，使患者痊愈。在他的启示下,学者开始对胆囊结石患者实行胆囊造瘘取石.因术后结石复发率太高，大约在80%～90%，目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情不允许继续非手术治疗者。治疗胆囊结石病除手术治疗外，还有非手术治疗，下面就以往采取非手术保胆治疗胆囊结石的方法总结如下。

二、非手术疗法

2.1口服溶石药物治疗

19世纪后期，MauriceSchiff（1873年）在肠肝循环基础上提出了口服胆汁酸溶解胆固醇结石的方法.1957年，Jognston和Nakayama等给患者服用胆酸(CA)以改变胆汁代谢而产生溶石效果，结果发现胆汁中的胆汁酸和磷脂确有增加，但胆固醇分泌也相应增加，因而并不能达到去饱和的作用.1971年，美国的Thistle和Schoenfield经实验证实了鹅脱氧胆酸（CDCA）有去胆固醇饱和作用，但广泛深入的动物实验和临床研究发现：CDCA对肝脏有一定毒性作用.以后又发现CDCA异构体熊去氧胆酸(UDCA)不仅有较强溶石作用，而且无毒副作用。因此，经过一个多世纪的研究与临床探索，口服溶石研究热点由CDCA转向UDCA。

2.2灌注溶石

在胆囊结石主要以胆固醇结石为主的基础上，通过大量筛选性研究，灌注剂由乙醚、氯仿等有机溶剂到1985年Thistle等提出的一种既安全又十分有效的胆固醇溶剂-甲基叔丁醚（MTBE）,并成功应用于临床。上海瑞金医院于1986年开始对MTBE体外及动物体内的试验，1989年底应用于临床。国内研究的主要目标是如何减低MTBE的毒性和寻找溶解胆石中非胆固醇成分的溶剂或复方制剂，虽尚未完全解决问题，但有一定成绩。

2.3体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracor-porealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波，经介质传导和聚焦，进入人体后粉碎体内结石的一种新技术。最早由Brendel等在1983年报道。我国上海瑞金医院、南京铁道医学院附院等单位也进行了体外冲击波碎石联合甲基叔丁醚溶石的实验研究。国内外实验研究的资料都证实，体外冲击波能有效地粉碎胆结石，其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不过也有文献报道：排石、溶石以及碎石治疗由于副作用太大，费时长,疗效不定而不能广泛采用。

综上所述，目前治疗胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术及新式保胆手术，而新式保胆术满足了患者保留人体器官的愿望，手术并发症相对较少，术后病人无心理障碍，是依靠先进的内镜技术治疗疾病的一种新的理念，符合生物－社会－心理的现代医学模式和以病人为中心的医学宗旨，但是，如何降低结石复发率，复发与哪些因素有关，保胆术后胆囊功能是否恢复是当前有待解决的问题。

摘要：胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现，截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病［1］，其发病率在西方国家为10%～20%［2］。随着人们生活水平的不断提高及B超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率亦逐年上升，由2%～7%［3］达到目前的8%～10%［4］。据统计，目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有症状的胆囊结石病人就占50%［6］。伴随发病率的日趋上升，胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病.因此探讨其治疗方法有重要意义。现就其治疗方法综述如下。

关键词：胆囊结石病；治疗方法；综述文

一、手术疗法

当今占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。特别是实施人体腹腔镜胆囊切除术成功以来，以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高，使胆囊切除手术也呈上升趋势。

1.1胆囊切除的“缘由”传统开腹胆囊切除术(traditionalopencholecystectomy,OC)

1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论，但在当时没有内镜技术的落后的情况下，老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”，Langenbuch最终提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”，人们将此作为“金标准(goldstandard)”。因此，100多年来对于胆囊结石病的治疗，胆囊切除为首选。

切胆的另一个理由是所谓的“病灶论”，即凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊炎症仍然存在，故为了不能留下病灶，胆囊势必要切除。

在“金标准”与“病灶论”的影响下,胆囊切除术的观念和思想被广大外科医生所接受并影响至今。

1.2腹腔镜胆囊切除术

1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床治疗并公开发表。1990年法国DuboiS首次报道了36例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC)，是当时世界上最先进行此类手术，而且是例数最多的。

1991年2月我国云南曲靖地区二院率先引进此项新技术，迄今LC术在全国各大医院普遍开展，因其具有创伤小，痛苦少、住院时间短，术后恢复快等优点，已成为近年胆囊疾患治疗的主要术式,称为治疗胆囊结石、胆囊息肉的新的“金标准”。

1.3新式保胆取石术

多年来，诸多学者在保留胆囊除去结石的手术方法和疗效方面也进行了不懈的探索和研究，但以往保留胆囊的各种术式，由于术后复发率高，如由kellett等最早报道的胆囊造瘘取石，术后总复发率34.6%;经皮胆囊切开取石术后10年的胆石复发率为41.46%;体外震波碎石术后10年的胆石复发率为54%，因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值。但在胆囊切除术开展的同时,伴随人们对胆囊生理功能和胆囊切除对人体不良影响认识的不断深入，以及内镜技术的飞速发展，同时年轻患者对保留胆囊这一人体器官的强烈要求，又促使“保胆取石术”再度提出。倡导保胆学者提出保胆的理由。

1.4对“温床学说”的质疑

从全世界范围看,70%～80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。冉瑞图教授强调:成石性胆汁来自肝脏，胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的，这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。李子禹等认为,“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白AⅠ浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。

可见，胆囊并不是形成结石的根本原因，在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论，因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。

1.5揭开“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”

二十年来，由于现代高科技技术的飞速发展，加之其他医学领域的进步，促进了内镜技术的发展和进步，内镜可以直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。

为了探讨保胆取石术后胆石真实复发率，我国北京大学第一医院张宝善教授的保胆协作组自九十年代初经过17年临床研究和探索，设计和开展了称为“新式内镜微创保胆取石手术”课题的研究，共报告了2000多例保胆取石病人（含胆囊息肉）3～5年后的复发率降至2～4～6%，10年后的复发率2～4～7%，16年后的最高复发率为11%。无严重合并症，无死亡率。从而揭开了“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”:老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。当时的条件术者不能直视胆囊内部真实情况;加之，取石过程中盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑;而其判断结石是否取净的标准，不能用直视而是用手触摸决定结石的有无，不当的方法导致了术后结石的遗留;待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，张宝善教授认为这才是胆囊造瘘取石术术后极易复发的“关键”所在。而目前开展的“内镜微创保胆取石术”是用纤维胆道镜进人胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可随意弯曲，又可照明观察，可以直视胆囊内部，哪里有结石就可以到达哪里取石，做到完全、彻底取净结石，治疗结果真正可靠，此为"新式内镜微创保胆取石手术"的优势所在：先进的设备为保留胆囊奠定了基础。

1.6关于“病灶论”

切胆的另一个理由是胆囊结石病人的胆囊多伴有慢性炎症，取出结石后炎症仍然存在.保胆学者则认为:炎症产生因结石刺激引起，去除结石后炎症自会消失，因任何炎症都是可逆的，因此认为对胆囊不能一切了之。

1.7“保胆”依据

1.7.1胆囊重要性

胆囊是人体中的一个器官，其功能包括：①储存胆汁:肝脏分泌的胆汁可暂时储存在胆囊内，当消化需要时，再由胆囊排出，同时又起到缓冲胆道压力的作用；②浓缩胆汁：肝脏分泌的胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中的有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁，胆囊胆汁比肝胆汁浓缩30倍，在进食高脂肪食物时，就排入肠道帮助消化；③分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升，可以保护胆道粘膜不受浓缩胆汁的侵蚀；④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内的胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一并排出体外;⑤近年发现，胆囊还具有重要的免疫功能和复杂的化学功能。黄志强院士强调：胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，因而是具有保护性抗体的重要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。

1.7.2切胆不良反应

鉴于胆囊的重要功能，因此切除胆囊后出现的远期副作用，将对患者的生活质量产生一定的影响及造成一定的精神心里负担：(1)消化不良，腹胀腹泻保胆学者认为［15］胆囊切除后出现消化不良、腹胀腹泻的原因是:胆囊具有储存、浓缩和收缩胆汁功能。胆囊切除后，肝胆汁由肝内排出无处可存，只能持续不断地排人肠道;待到急需大量胆汁时，已无胆汁帮助消化，易引起消化不良、腹胀腹泻。(2)胆囊切除术后十二指肠液的胃反流，胃液食管的反流对于胆囊切除术后十二指肠肠液反(duodenogasiricreflux，DGR)和胃液反流近年报道很多，已证实产生DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失引起，即：胆囊切除后，胆汁持续不断排入十二指肠，增加了反流入胃的机会。(3)胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来，许多欧洲学者发现,患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。Vernick等认为，胆囊切除术后胆汁的质和量的改变是大肠癌变的主要原因。胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。(4)胆囊切除术后综合征也称胆囊切除后遗症、再发性胆道综合征，系胆囊切除术后所出现的与胆道系统病变(胆道功能障碍、胆道上行感染、残余结石、复发结石、胆道狭窄等)有关的临床综合征(上腹隐痛、恶心、饱胀、泛酸、消化不良、大便稀溏、便次增多、厌油腻、发热黄疸等),一般认为25%-30%的患者可出现一过性症状,很快消失,约2%-8%患者则因症状持续而需要治疗。此症状的出现是由于胆囊切除术后胆管压力增高及免疫功能紊乱所致，临床治疗也甚感困难。(5)胆囊切除术后导致胆管损伤的问题在胆囊切除的手术过程中，由于Calot三角局部组织粘连的影响，胆囊切除术所带来的合并症在所难免，其中胆管损伤发生率有0.13%～2.3%，特别值得强调的是,医源性胆管损伤，据报道［19］其中92%发生于胆囊切除术中。另外腹腔镜胆囊切除医源性胆管损伤的发生率为开放胆囊切除的2～3倍［17］，不仅降低了患者的生存质量，而且加剧了医患之间的矛盾，特别是在腹腔镜开展的早期.此外腹腔镜胆囊切除致胆管损伤时，有12%～47%的可能存在血管损伤［18］,会导致部分胆管上皮细胞萎缩、糜烂，严重者可以遍及整个管周，引起胆管狭窄。在美国，每年约50万例要做胆囊切除，而我国人口在美国之上，每年将有成千上万例胆管损伤发生;而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题，特别是还有一定的死亡率，因此保胆学者认为:与内镜保胆取石相比，内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官;此点必是胆囊切除的很大缺陷［19］。(6)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高在治疗胆总管结石的过程中，发现:在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，称为继发性胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，即称为原发性胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”原理。即：在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，此即形成胆石。

基于胆囊的重要功能及切胆后造成的副作用，裘法祖院士在2007年也提出“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，促使越来越多的学者开展了保胆研究。但采取保留胆囊治疗胆囊结石的方法早在19世纪就有人试用，1867年JohnBobbs首先为一位胆囊积液患者做了胆囊造瘘而并没有切除胆囊的手术，使患者痊愈。在他的启示下,学者开始对胆囊结石患者实行胆囊造瘘取石.因术后结石复发率太高，大约在80%～90%，目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情不允许继续非手术治疗者。治疗胆囊结石病除手术治疗外，还有非手术治疗，下面就以往采取非手术保胆治疗胆囊结石的方法总结如下。

二、非手术疗法

2.1口服溶石药物治疗

19世纪后期，MauriceSchiff（1873年）在肠肝循环基础上提出了口服胆汁酸溶解胆固醇结石的方法.1957年，Jognston和Nakayama等给患者服用胆酸(CA)以改变胆汁代谢而产生溶石效果，结果发现胆汁中的胆汁酸和磷脂确有增加，但胆固醇分泌也相应增加，因而并不能达到去饱和的作用.1971年，美国的Thistle和Schoenfield经实验证实了鹅脱氧胆酸（CDCA）有去胆固醇饱和作用，但广泛深入的动物实验和临床研究发现：CDCA对肝脏有一定毒性作用.以后又发现CDCA异构体熊去氧胆酸(UDCA)不仅有较强溶石作用，而且无毒副作用。因此，经过一个多世纪的研究与临床探索，口服溶石研究热点由CDCA转向UDCA。

2.2灌注溶石

在胆囊结石主要以胆固醇结石为主的基础上，通过大量筛选性研究，灌注剂由乙醚、氯仿等有机溶剂到1985年Thistle等提出的一种既安全又十分有效的胆固醇溶剂-甲基叔丁醚（MTBE）,并成功应用于临床。上海瑞金医院于1986年开始对MTBE体外及动物体内的试验，1989年底应用于临床。国内研究的主要目标是如何减低MTBE的毒性和寻找溶解胆石中非胆固醇成分的溶剂或复方制剂，虽尚未完全解决问题，但有一定成绩。

2.3体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracor-porealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波，经介质传导和聚焦，进入人体后粉碎体内结石的一种新技术。最早由Brendel等在1983年报道。我国上海瑞金医院、南京铁道医学院附院等单位也进行了体外冲击波碎石联合甲基叔丁醚溶石的实验研究。国内外实验研究的资料都证实，体外冲击波能有效地粉碎胆结石，其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不过也有文献报道：排石、溶石以及碎石治疗由于副作用太大，费时长,疗效不定而不能广泛采用。

综上所述，目前治疗胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术及新式保胆手术，而新式保胆术满足了患者保留人体器官的愿望，手术并发症相对较少，术后病人无心理障碍，是依靠先进的内镜技术治疗疾病的一种新的理念，符合生物－社会－心理的现代医学模式和以病人为中心的医学宗旨，但是，如何降低结石复发率，复发与哪些因素有关，保胆术后胆囊功能是否恢复是当前有待解决的问题。

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