医保基金审计监管体系研究

【摘要】审计监管在医保基金监管体系中独具优势，应立足我国医保基金治理现状，从健全审计监管法律、优化配置审计资源、建立审计监管体系和完善大数据审计系统等方面着手，以内部审计为重点，明确监管理念和实施路径，从而形成良好的医保基金审计监管法治秩序。

【关键词】医保基金；监管；审计；法治

我国医疗事业所面对的群体规模巨大、结构复杂、需求多样，医保基金因此具备覆盖面广、种类较多、影响力大等特点，客观上需要不断对其加强监管，提高治理水平。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。”医保基金监管涉及诸多专业领域，各国一般都实行多元化监管制度，完善我国医保基金审计监管体系势在必行。

1医保基金审计监管的治理机能

审计是党和国家监督制度中的一项重要内容，在医保基金监管体系中可以体现出多元化的治理功能：首先，审计是对医保基金管理信息的再评价、鉴证和监督；其次，审计既可以从医保重大政策和相关措施的落实情况予以跟踪监督，还可以对领导干部们的经济责任进行审计；第三，从监管内容上看，审计监管既包括对医保基金使用的合法性监管，也涵盖对医保基金使用效率的监管。可以说，全方位、立体化的监管审计是提高医保基金管理水平的一项有效治理机制。我国《医疗保障基金监管条例（征求意见稿）》指出，医保基金的监管体系主要由检查、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督和社会监督等八类监管方式构成；审计在其中发挥的作用具体有以下三个方面：第一，审计监督本身就是一种信息规制工具，审计信息为整个医保基金监管体系提供了有力的监管依据。各国的审计监督结果都无一例外会以审计公告形式予以披露，从而在各利益相关方之间达到广泛治理的效果。我国也不例外。依据《中华人民共和国审计法》（以下简称《审计法》）第26条和第49条的有关规定，医保管理部门、定点医药机构等凡涉及医保基金使用的单位和环节，都必须及时披露基金的使用和管理情况。此外，我国的医保基金审计报告和审计整改报告历来也都是人大监督和社会监督的重要依据。《审计法》第5条规定：“必要时，人民代表大会常务委员会可以对审计工作报告作出决议”。第二，我国的审计监督具有处理处罚权，可以对医保基金使用中的各种违法违规行为进行制裁。与世界其他国家所采取的立法型审计、司法型审计和独立型审计体制不同，我国实行的是行政型审计体制，审计监督在性质上属于行政执法，具有处理处罚权。《审计法》第45、46条对审计处理处罚权做出了具体规定，赋予审计监督以较强的干预功能，审计机关、人民政府或者有关主管部门可以在法定职权范围内，对违反预算或有关财务规定的行为给予处理或处罚。第三，审计监督可以吸纳和整合各种社会监督力量。《中华人民共和国国家审计准则》（以下简称《审计准则》）第28条规定，审计机关可以从“群众举报、公众关注的事项”中调查审计需求，选择审计项目，拟定审计计划。这就意味着，医保基金的审计监管可以从群众中获得信息支持与监督力量，从而提高监管效能。

2医保基金审计监管的体系与重点

2.1医保基金的审计监管体系建立。国际经验证明，凡是医保基金规模较大、医疗卫生事业具有一定广度和深度的国家和地区，都逐渐形成了一套协同高效的审计监管体系。我国医保基金规模巨大、使用方向复杂、涉及利益主体众多，更须形成一个立体化、全方位的审计监管体系。笔者认为，“十四五”期间，我国医保基金审计监管应在确保各种类型审计监督相互协调的基础上，突出政府审计的主体作用，强化内部审计的核心监管，发挥注册会计师社会审计的重要补充作用。2.1.1突出政府审计的主体作用。医保基金属于《审计法》第26条和第28条规定的法定监管对象，根据2015年12月中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于实行审计全覆盖的实施意见》，必须按照审计全覆盖的目标和要求进行监管。在制定年度审计项目计划时，应遵循《审计准则》中“服务大局，围绕政府工作中心”的编制要求，从医保事业的发展战略出发。同时需要注意的是，单纯依靠政府审计远不能满足医保基金审计监管的全部需求。原因有三：其一，政府审计是站在国家审计事业和国家经济社会发展的全局考虑问题，而非着眼于医保基金审计监管的具体目标和需求；其二，由于审计监督的资源、方法和技术相对有限，与监督对象的无限性之间存在天然矛盾，导致政府审计难以实现真正意义上的全覆盖，在实践中只能“应审尽审，科学规划，统筹安排，分类实施，注重实效”，让“定期审”“轮流审”“跟踪审”等方式成为常态；其三，政府审计的核心是提高公共管理水平，具有强制性、外在性和他律性，而针对医保基金的审计监管，还需根据自身目标和运营管理情况进行有针对性的自主审计。2.1.2强化内部审计的核心监管作用。内部审计是指对特定系统及所属单位的财政财务收支、经济活动、内部控制和风险管理实施独立、客观的监督、评价与建议，以达到促进完善治理、实现目标的效果。内部审计具有自主性、全面性和灵活性等特点，可以根据医保事业的需要有针对性地开展审计监管。医保基金内部审计的核心作用表现在：贯彻、传导和落实政府审计监管；根据医保基金的需求和监管目标实现内部审计全覆盖；引导和整合社会各方审计力量。完善医保基金监管系统首先要建立起内部审计全覆盖的矩阵体系。《审计法》第29条规定，依法属于审计机关审计对象的单位，应当依照有关规定建立健全内部审计制度。从医保基金监管全覆盖的要求出发，各级医保基金管理部门、经办机构和各级定点医药机构都应根据实际情况建立普遍的内审制度，凡涉及医保基金的，每个单位都应设有内审部门或配置审计专员；内审部门接受审计机关的监督。各单位建立健全内部审计制度的具体方式共有三种：将审计部门与法务部门合并；在企业内部的纪检委员会下设审计部；独立设置审计部。需要强调的是，无论部门如何设置，审计人员必须独立，既不能从事与医保基金使用有关的各项工作，也不能从事财务管理活动，这是有效审计监督的重要前提。此外，相关单位还可以根据相关法律法规中的有关规定引入审计举报奖励制度，鼓励内部员工或第三方举报欺诈骗保及各种违法违规使用医保基金的行为。2.1.3协调医保基金审计监督体系。在医保基金监管工作中，政府审计与内部审计须始终发挥主要作用；作为一种以优化资源配置为目标，建立在契约基础上的有偿性市场专业服务，社会审计可以成为医保基金审计监管的必要补充。在建立医保基金审计监督体系时，政府审计和内部审计应有明确的职能和工作分工，社会审计的主要作用是弥补审计力量不足，在必要时以购买服务的方式引入社会审计资源，但须依法对社会审计结论负责，并承担相应的法律后果。2.2医保基金的审计监管重点。目前，我国对医保基金的审计监管主要依靠政府审计。在审计全覆盖法律模式确立之前，我国主要采取的审计方式是选择性审计，由各地审计机关依据政策目标和实际情况开展具体工作；2015年12月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于实行审计全覆盖的实施意见》，提出要对公共资金、国有资产、国有资源和领导干部履行经济责任情况实行审计全覆盖。在这一目标的指引下，政府对医保基金的审计监管力度逐步加大。中华人民共和国审计署（以下简称审计署）还在2017年了第1号专项公告《医疗保险基金审计结果》，对医保基金审计监管领域的成就和不足进行了系统的总结和评估。根据在医保基金审计中发现的问题和基金发展趋势，现阶段我国医保基金审计监管的重点内容应包括：（1）加强医保基金预算执行监督，全面实行预算绩效管理；（2）医疗卫生事业相关政策的贯彻落实情况；（3）医保基金监管的规范性、标准化和信息化；（4）医保基金的运行安全和信用体系建设；（5）医保基金欺诈骗保的预防和对违法违规问题的处理；（6）医保系统党员干部的违纪问题。在具体的医保基金审计监管实践中，应当按照《关于完善审计制度若干重大问题的框架意见》和医保事业自身需要，对涉及医保基金的重点部门和单位制定合理的审计频度；坚持问题导向，对出现问题多、反映问题大的单位和领导干部要加大审计频次；对医保的重大政策措施、重大项目、重点专项资金和重大突发事件开展跟踪审计。2.3完善医保基金大数据审计基础建设审计署在2018年的《审计署关于加强内部审计工作业务指导和监管的意见》，明确提出“积极推广大数据审计工作模式等先进审计技术方法，推动提高内部审计人员运用信息化技术查核问题、评价判断和分析问题的能力，促进提高内部审计工作效率和质量”。由于医保基金在具体运行中会涉及“全面预算管理”“先救治后收费”“异地就医直接结算”等相关支付规定和各种制度创新，为提高审计监管的标准化和智能化水平，必须尽早建设医保基金的大数据审计系统。首先，要明确系统建设总体目标。即对医保基金使用所涉单位的财务信息系统及相关电子数据进行实时动态智能监控，对基金收支的真实性、合法性和效益情况实施有效的信息化审计监督。其次，要逐步实现医保基金审计监督的三个“转变”。医保基金的大数据审计系统应包括现场审计实施系统、联网审计系统和审计支持系统，实现将过去单一的事后审计转变为事后审计与事中审计相结合，将单一的静态审计转变为静态审计与动态审计相结合，将单一的现场审计转变为现场审计与远程审计相结合。医保基金大数据审计系统的建立，可以切实有效地提高医保基金审计在社会复杂环境下查错纠弊、规范管理、揭露腐败和打击犯罪的能力，以实现维护经济秩序、促进廉洁高效政府建设、切实履行法定监督职责的目标。第三，实现医保基金监管大数据与其他信息系统的对接。2002年8月，《国家信息化领导小组关于我国电子政务建设指导意见》将国家金审工程（又称审计信息化系统建设项目）列入12个国家重点业务系统，经过多年建设，系统已卓有成效。将医保基金审计监管大数据系统与金审工程实施对接，既是医保基金审计监管体系发展的整体需要，也有助于提高基金监管效率，节约审计资源。与此同时，作为一项高度专业化的审计工作，医保基金的大数据审计系统还须与医保信息系统对接，从而实现信息互联互通、数据有序共享。

3医保基金审计监管的实施路径

3.1健全医保基金审计监管的法律体系。审计监督是一个复杂的法律活动过程，必须依托审计法律法规和被监督对象专业领域内的相关法律方能实现。无论要切实提高医保治理的社会化和法治化水平，还是为满足审计监管所需的法律要求，医保领域都必须建立并完善相应的法律体系。以基金监管为例，应以《医疗保障基金使用监管条例》为依托，分领域、分类型、分步骤逐步完善相应的法律体系，最终形成一个“足够管用”的法律之网。这一体系中至少应包括三方面法律内容：医事立法、医保基金立法和医保基金审计立法；此外在立法时应特别注重此法律体系中各项条文的一致性和协调性。目前很多医疗、医事和医院方面的法律法规都出台于国家医保局成立前，导致法律供给不足，制度衔接不到位。实践中依靠大量临时性文件和通知等法律替代品起作用，虽可应一时之急，但却并不符合法治的基本精神。“十四五”期间，医保基金审计监管立法必须同时实现两个转变：一是对国家医保局成立之前的立法进行一次系统清理，做好旧法的“清改废”工作；二是从原来的政策文件驱动型监管转型为法律驱动型监管，国家医保局完全有权力充分行使自己的立法权，制定相关法律规范，例如在审计监管方面可先出台《国家医疗保障系统内部审计工作规定》《国家医疗保障局内部审计操作指南》等等，为审计监管提供规范依据。3.2提高医保基金审计信息化标准。3.2.1建设医保基金审计信息化标准规范体系。通过审计数据标准化、制度标准化、流程标准化、文书标准化、模板标准化、方法标准化、权限管理标准化，规范管理审计计划、审计作业、项目管理、信息披露和成果应用，从而更好地发挥通过审计监管实现医保基金价值最大化的重要职能。3.2.2建设医保基金审计资源管理系统。审计资源是服务于审计执法的人力、财力、物资、方法技术和信息情报等各种资源的总和。在实现“人、财、物”统一管理的前提下，医保基金审计资源管理系统将成为提高医保基金审计监管质量的基础；其中至少要包括医保审计风险信息库、医保基金管理内控评价信息库、医保制度法规库和审计人员在线交流平台等四个部分。医保审计风险信息库可以充分应用图形数据库、人工智能等技术建立审计风险数字档案，实现对审计人员、审计项目、审计问题、法规依据和整改情况等相关业务内容的智能查询，使得审计监管成为一个连续的动态过程，避免重复审计和资源浪费。医保基金管理内控评价信息库和医保制度法规库是对医保管理系统的常态化检测，确保医保基金管理运行中的制度漏洞能够得以及时发现和纠正。审计人员在线交流平台的作用是对审计执法作业进行全过程的系统支持，具体内容包括：开始审计前对审计对象、审计计划、资源配置等状况进行梳理和优化；实施审计时集中部署、远程网络审计、跨层级协同；审计结束后统一审计绩效考核；日常还可以对审计人员进行审计能力培训管理，进一步提升审计监督的治理效果。3.2.3制定医保系统的审计标准和审计计划。每年至少对辖区所有承担任务的医保相关机构和单位开展一次综合性的审计评价，集中力量对医保政策执行、医保服务协议履行、医保基金的支付与审核、医保药品项目确定、医保基金大额招投标等环节进行重点审计监管。3.3提高审计结果利用率。我国应在建立定点医药机构准入标准和退出机制时，加大对各类医保基金审计结果的利用，将医保基金审计报告纳入对医药服务机构的监控信息强制披露制度，落实责任追究制度；此外，还应将医保基金审计评价结果与风险评估结果，同医保基金的拨付和医保基金使用单位的干部任用挂钩。

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作者:胡智强 张文秀 单位:1南京审计大学法学院南京 2南京审计大学政府审计学院