医院管理提升内部控制建设

一、建立现代医院管理制度与内部控制建设的内在逻辑

（一）内涵上被包含与包含的关系。一直以来，党中央、国务院都高度重视建立现代医院管理制度。在全国卫生与健康大会上指出，要加快建立现代医院管理制度；总理指出，公立医院改革的目标是建立现代医院管理制度；孙春兰副总理在浙江调研时，对健全现代医院管理制度也提出了要求。党的报告提出“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”[1]国务院办公厅2017年7月14日的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）中明确指出，“到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，……基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。”[2]在这一文件中，还明确了“完善医院管理制度，包括制定医院章程、健全医院决策机制、健全民主管理制度、健全医疗质量安全管理制度、健全人力资源管理制度、健全财务资产管理制度、健全绩效考核制度、健全人才培养培训管理制度、健全科研管理制度、健全后勤管理制度、健全信息管理制度、加强医院文化建设、全面开展便民惠民服务”十三项内容。如果对比来看，2011年1月14日由中国注册会计师协会的《医院财务报表审计指引》（会协〔2011〕3号）中第五章“了解内部控制”的内容，它定义的内部控制包括控制环境、风险评估过程、与财务报表相关的信息系统（包括相关业务流程）与沟通、控制活动和对控制的监督五要素。尤其对于“控制环境”的表述，细化到了以下七个方面：（1）对诚信和道德价值观念的沟通与落实；（2）对医疗能力和医疗资质的重视；（3）治理层的参与程度；（4）管理层的理念和运营风格；（5）组织结构；（6）职权与责任的分配；（7）人力资源政策与实务[3]。显然，现代医院管理制度要求建立和健全的十三项内容，都可以一一对应医院内部控制五要素的某一具体内容。由此可以得出结论，医院内部控制要梳理和完善的制度体系，也正是现代医院管理制度的范畴。从这个角度讲，二者的建设目标趋于一致，可以说，现代医院管理制度不断查漏补缺、整改修订的过程，也就是医院内部控制不断改进的过程。甚至可以说，现代医院管理制度就是医院内部控制体系一个重要的组成部分，这是内部控制体系与现代医院管理制度之间的第一重逻辑：内涵上的包含与被包含的关系。（二）目标的一致性。1.从宏观的角度看，2017年2月17日财政部会计司对《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》的解读表明，如此大力度地推动内部控制建设，从行政事业单位的层面来看，是希望能提升行政事业单位的内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设；从国家层面来看，是为了提高单位内部管理水平，加强廉政风险防控机制建设，推动法治政府和服务型政府建设，推进国家治理体系和治理能力现代化，也就是说，是“法治中国”的一个重要组成部分[4]。这里有一条清晰的逻辑线：内部控制建设能提高行政事业单位的依法行政意识，而单个单位的依法行政是整个国家建立法治社会的基础。结合党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》对全面推进依法治国，建设社会主义法治国家一系列的全面部署，不难看出，加强行政事业单位内部控制建设正是建设社会主义法治国家的一项重要举措。2.从微观的角度看，现代医院管理制度的建设目标，可以总结为“管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”十六个字，归根结底，是对于医院管理的改进；而医院推动内部控制建设，就是对于医院现有管理的一种强有力的改进。目前，很多公立医院或多或少都存在职能部门管理上的问题。作为传统的事业单位，很多中层干部自进入领导岗位之日起，基本会一直干到退休，当然这种情况在近五年内有比较大的改观，很多医院也开始实行中层领导岗位的公开竞聘。但是不可否认，很多行政后勤部门的领导，其管理生涯非常长，在这种情况下，很多时候医院职能部门的管理水平，完全有赖于中层干部个人的管理水平；而且个人的管理水平如何，对于医院产生的影响极大、影响周期非常长。在这种个人影响力特别大或者说人治的背景下，医院存在四种比较典型的管理模式：一是经验式管理，也就是管理的方法和水平完全依赖于中高层领导的个人悟性，而缺乏系统性、科学的管理知识储备和技能训练；二是人情式管理，也就是在现有管理模式下存在相当大的可人为操纵的空间，办事更多依赖的是个人关系，而不是依流程依规范进行；三是人海式管理，哪里发现了问题或者每当出现新的管理需求，第一反应不是梳理和优化现有流程来做到人员的充分使用，而是不假思索地新增人手；四是碎片式管理，就是职能部门之间各自为政，只求完成自身的职责，而很少从全局角度考虑与其他部门协同作战。显然这样的人治化的管理模式在公益类的国有事业单位是不合时宜的，亟待改变。（三）过程的一致性内部控制建设过程与现代医院管理制度建立健全过程重合。在这里，引用北京国家会计学院张庆龙[5]的一些观点：1.内控建设的本质为流程再造，它并不是为了符合外部监管需要而另外制定的一套规章制度。也就是说，内控绝不是因为财政部门要求做，所以如果各单位组建一套人马另外制定一套新的制度来对目前单位的运行做限制，那样会变成游离于现行业务流程之外的一套东西。做内控的目的正是要把内控根植于业务流程的每一个环节和每一个岗位当中，所以张庆龙教授认为，内控是制度建设后的流程梳理，它必须首先是将原来制度还原为流程之后，进行再造，进行优化，形成新的更优化的流程。2.在梳理流程的过程中，顺便也进行了组织结构和岗位梳理。梳理组织结构，是要实现决策权、执行权、监督权的三权分立，在纵向维度上实现授权，在横向维度上实现分权，通过授权和分权的制衡，来提高决策的科学性和有效性。梳理岗位职责，是通过明晰岗位职责，来增强各岗位的责任感和合作意识，培养员工的集体主义观念。3.对于医院管理来说，要实现授权和分权，首先要做到业务的标准化和规范化，并且制定出明确的流程。建立标准之后，中高层领导才可以将大量重复的工作授权给下属，解放自身，有更多的时间用于思考更高层次的问题，比如战略决策。而这些重复性强、低附加值、占用大量时间的业务如果有了明确的执行标准，一般来说可以避免出现管理上的缺位、越位和错位。正是因为可实现业务的流程化、标准化、规范化，可以实现组织结构的优化，可以做到岗位职责的明确，可以解放中高层领导令他们得以转而进行更重要的思考和决策，所以说，做单位的内部控制建设，并非仅仅是来自于外部监管如财政部给予的外生的压力，更重要的还是来自于提高内部管理水平的这样一种内生性动力。对于财务人员来说，这个过程也是其从重复性强、基础性、繁琐的核算业务中解放出来，转而向管理会计转型的绝好机会。通过上面三重逻辑上的梳理可以看到，医院内部控制建设与现代医院管理制度的建设无论从内涵、目标和过程上来说，都是一致的。这无疑为我们指明了努力的方向：一方面，《关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出“制定医院章程、健全医院决策机制、健全民主管理制度等”十三项内容；另一方面，《行政事业单位内部控制规范（试行）》《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》又告知了我们具体的工作方法，包括“梳理单位各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，在此基础上根据国家有关规定建立健全单位各项内部管理制度并督促相关工作人员认真执行”。总而言之，我们手中既有了具体目标，又有了工具，所有的工作就可以按部就班地开展了。

二、关于医院内部控制建设亟待修正的错误认识

对于很多单位来说，至今对于内部控制依然没有正确的认识。做内部控制，对单位来说，看不到直接的利益流入，反而需要投入大量的人力、物力和财力，所以很多管理者本质上对内部控制采取一种回避的态度，能省就省，能不做就不做，能逃避就逃避。即便是目前在行政命令的要求下必须要做，也多是做表面文章，象征性地发几个关于内部控制的文件，在财务部设置一个兼职岗位，财务部多挂一块“内部控制管理办公室”的牌子，组织若干次培训，最后由财务部门闭门造车整理出一份《内部控制评价报告》来上交了事。这样的心态，显然只能让内部控制浮于表面，而无法发挥其真正作用。事实上，笔者认为，要做好内部控制，首先必须纠正两个错误认识：（1）纠正“内部控制就是财务内部控制”的错误认识，内部控制早已不仅是单纯的财务控制，而早已发展为全面内部控制，强调单位内部多部门协调、共同开展；（2）纠正“做内部控制就是做表面文章”的错误认识，内部控制做得好，是对于单位整个肌体的改造和强化，是有益于单位可持续健康发展的有力保障。（一）内部控制是全面内部控制，而不再仅仅是会计内部控制。依照《行政事业单位内部控制规范（试行）》的规定，内部控制包括单位层面的内部控制和业务层面的内部控制，包括管理控制和会计控制[6]，这就大大拓展了内部控制的内涵。从单位层面来说，议事决策机制、选人用人机制、关键岗位定期轮岗制这些传统上不需要会计介入的领域，却都是内部控制需要干预的领域。从业务层面来说，内部控制需要对预算业务、收支业务、政府采购业务、资产管理、建设项目管理、合同管理等进行全过程关注。（二）内部控制是对单位肌体的改造和强化。在科技不断进步的今天，对于任何一家单位，技术上的不足可以弥补，但是如果内部控制中的“控制环境”存在问题，则会危及生存。就像网络热议的“小蓝单车”倒闭事件，也随之揭露了共享单车行业某些公司内控极度薄弱的问题，如地区的运营负责人虚报费用，其所辖的运维人员也跟着虚报费用，层层往上欺骗公司，践踏公司的道德底线，不仅使企业资产流失，还让企业的声誉遭受极大的损失。从这个角度看，内部控制不仅是一种防腐机制的建立，也包含着文化建设的内容，目的就是为了维护单位能有一个健康的机体。

三、医院内部控制实现管理提升的案例

下面用一个事例来说明在做内部控制的同时是如何改进医院管理的。仍然引用张庆龙教授[5]的观点：内部控制就是要让具体业务实现流程化、标准化、规范化，即实现制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化。无独有偶，王冬等[7]也提到长庚医院的管理实现了管理制度化、制度表单化、表单电脑化这样一个改进。在实例中综合二者，以“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”作为改进目标。某医院在梳理人事部门内部控制流程时发现，目前的年度用人计划由科室自主报送，无统一格式，无统一标准，随意性大，对于招人的具体要求有些也写得不够详实，人事科需要另行打电话详细咨询，既浪费了人力物力，过程中又难以保留书面记录，尽管医院要求每个科室的用人申请必须经过科室内部集中讨论通过后方可报送，但除非抽查科室讨论用人计划的会议纪要，否则没有材料能证实是集体讨论结果还是科主任个人决策的结果。从内控的角度看，科室提交用人计划的这一环节显然存在着较大的缺陷，具体分析如表1所示。风险发生的可能性判断方法为：由人事部门全体成员按照发生概率在0~100%之间进行无记名打分，最终平均得分在80%（含80%）以上的，认定为风险发生可能性为“高”；平均得分在50%~80%（含50%）的，认定风险发生可能性为“中”；平均得分在50%以下的，认定风险发生可能性为“低”。基于对此环节的缺陷分析，提出相应的防控措施：（1）统一用人申请表格式，改变科室提交用人申请的随意性；（2）用人申请表上必须增加用人科室议事决策小组全体成员的签名栏；（3）用人申请表上增加用人申请理由及依据；（4）用人申请表上列明招聘要求；（5）用人申请表必须体现全流程记录。对照“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”这一改进目标，首先要做的是将防控措施落实为全院的制度，即首先实现“管理制度化”；其次是将防控措施的每一步落实为流程当中必不可少的一个环节，即“制度流程化”；再次是将每个环节都设计在表格当中成为必填项目之一，即“流程表单化”；最后是表单通过OA传递，过程中每一步查阅和审批都在系统中留有痕迹，并且全部信息可以通过系统进行整理导出，从而实现“表单信息化”。依照这样的改进方法，人事部门最终设计的用人申请表如表2所示。从表2可以看到，用人申请表的上半页科室要求补充人员的依据和预期能得到改善，尤其在补岗的必要性及评估依据方面要求科室做出较为详细的调研，包括国家法律法规的要求，或者同类医研的人员配置情况，这就大大降低了科室补充人员的随意性。用人申请表下半页主要列示科室对于补充人员的基本要求及补充用人的审批流程。填完了整张表，意味着整个审批流程已按医院的规定全部完成，风险防控措施已落实在表格中，并且记录了每一个关键的节点。特别值得一提的是，“人事科调研结果”这一栏的设计，充分体现了人事管理部门必须履行监督职能，对于科室填写的各项内容进行审核和认定，这也是内部控制中对于“内部牵制”这一理念的体现。

四、医院内部控制建设与其他管理改善项目的整合

近年来，各家公立医院都引入了多项工程来提升管理质量，比如国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）认证、全面质量管理、品管圈、医院资源规划（HRP）；来自于行业主管部门的检查也推动着医院各项工作的改进，比如大型医院巡查、医院绩效评价等；现在又增加了来自财政部的内部控制建设要求和来自国务院的现代医院管理制度健全的要求。这么多项目，如果将其当成临时性的任务，各自为政，分散来做，显然所有的职能部门都会感觉到疲于奔命，难以应付。这种情况下，显然最好能有一条主线，可以把全部的项目都串在一起，减少重复而无效的劳动。而内部控制则恰好可以充当这样一条主线。比如内部控制要求做流程再造，HRP建设也有此要求和功能，如果二者结合起来进行，一来流程梳理、改善、再造的过程合二为一，二来流程的关键节点可以由HRP实现自动嵌入控制手段，这显然节约了信息系统的事后改造工作。以具体的事例来说明会更为清楚：传统模式下，物资管理系统和财务核算系统是各自独立的，每个月都需要由物资管理系统中打印出单据交财务部门进行当月物资入账、供应商货款挂账及付款，这一模式下，至少必须在物资管理部门和财务部门各自配备一个会计，还需再配备一个对账人员负责核对两个系统之间的差额、编制月度余额调节表，这一流程中牵涉到的三个岗位任何一个岗位的操作失误都可能造成数据失实，显然每个岗位都存在各自的风险。但如果通过HPR建设，物资管理系统与财务系统一体化，每月物资入库单据直接传递到财务系统，自动生成材料入库会计凭证，月底与当月付款信息对碰后自动生成库存物资的余额调节表、自动生成与供应商的对账单，这样除了节约两个以上的人力，也减少了人为的错误所造成的风险；而且很多医院至今尚未能做到与供应商的月度或季度对账，存在极大的财务风险，也是第三方审计时经常提出的质疑，如果能够系统自动生成供应商对账单每月发送给供应商，要求其进行反馈，则又可以完成一个风险点的防控。通过上述实例可以看出，内部控制对于医院管理有切实的改进，这种改进绝非财务部门一个部门唱独角戏，而是医院整体管理水平的提升。各家医院都应该抓住财政部大力推动行政事业单位内部控制建设这一契机，通过内部控制建设，持续性地对单位做全面的体检和日常健康维护，争取以更加健康的肌体和更加饱满的后劲，迎接来自于医疗体制改革，来自于满足人民群众对于医疗卫生事业更高的期望的挑战。

【参考文献】

［1］.决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利［M］.北京：人民出版社，2017.

［2］国务院办公厅.关于建立现代医院管理制度的指导意见［A］.国办发〔2017〕67号，2017-07-14.

［3］中国注册会计师协会.医院财务报表审计指引［A］.会协〔2011〕3号，2011-01-14.

［4］财政部会计司.就《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》及2016年度行政事业单位内部控制报告编报工作答记者问［EB/OL］.2017-02-17.http：//kjs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcejiedu/201702/t20170216_2536081.html.

［5］张庆龙.闲话内部控制建设［EB/OL］.2017-09-11.http:www.sohu.com/a/191230393_473271.

［6］财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）［A］.2012-11-29.

［7］王冬，黄德海.非营利性医院的企业式经营：向长庚医院学管理［M］.北京：化学工业出版社，2013：207-225.

作者:朱胤 单位:中山大学孙逸仙纪念医院