谈论口腔护理认识

机械通气(mechanicalventilation，MV)是重症监护病房(ICU)中广泛应用于抢救危重症患者的重要生命支持措施，机械通气每增加1d，发生肺炎的的危险性就增加1%～3%［1］。机械通气开始48h出现的肺实质感染称为呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)［2］，是接受机械通气治疗常见的并发症之一，其发病率和病死率高，国外文献［3－4］显示VAP发生率为9%～70%(平均20%～25%)，病死率高达50%～69%;国内研究［5］显示VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%。VAP一旦出现，将造成脱机困难、住院时间延长、费用增加、病死率增加等危害，严重者可威胁患者的生命安全［6］。因此，如何有效预防和减少VAP的发生已引起国内外学者的广泛关注。通过查阅文献资料发现VAP的发生主要有2个途径:一是由于广谱抗生素的应用、胃液pH值的改变引起的口咽部细菌繁殖;二是由于误吸、急诊插管等原因导致的分泌误吸入下呼吸道而引起的肺炎。章洁等［7］研究显示:口咽部细菌定植误吸是导致VAP的主要原因之一，Munro等［8］研究认为VAP的发生与口腔卫生状况有直接关系。目前对于VAP的预防措施中，大部分是从以上2个方面着手［9］。本研究将本院院内制剂银连含漱液(原名银联漱口液)应用于机械通气患者口腔护理中，通过临床对照研究，观察其应用效果，从而为临床预防和减少VAP提供理论依据和实践指导。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月至2011年10月在广州中医药大学第一附属医院ICU住院的患者60例，以入院时间的先后顺序将60例患者随机分为试验组和对照组各30例。60例患者中，男39例，女21例;年龄12～93岁;外科大手术术后8例，神经系统疾病12例，呼吸系统疾病22例，多发伤6例，其他12例。2组患者在入组时的性别、年龄、疾病分类、机械通气时间、治疗方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2病例选择标准

①无口腔疾患、插管前无肺部感染的患者;②机械通气时间超过48h以上;③口咽部清洁开始时间在机械通气开始24h内;④排除无创机械通气和插管时已有肺部感染、口腔疾患、放疗化疗及使用激素者。

1.3口腔护理方法

2组患者每天均清洁口腔3次，整个操作过程液体的停留时间不少于5min，每次擦洗及冲洗所用银连含漱液(或生理盐水)的剂量为150～200mL。1.3.1对照组采用生理盐水进行常规口腔护理。按照《新编护理学基础》［10］中的口腔护理标准，采用生理盐水棉球进行常规的口腔擦洗。1.3.2试验组采用银连含漱液进行口腔擦洗和口腔冲洗。口腔护理由ICU经过专业培训的护士完成。操作过程由2位护士协同完成。首先将患者头部抬高30度，头偏向一侧，取下固定气管插管和牙垫的3M胶布，一位护士一手妥善固定气管插管和牙垫，另一只手用注射器抽取银连含漱液注入口腔，另一位护士用无菌吸痰管同步抽吸口腔内的分泌物，反复多次进行;其次，用银连含漱液棉签或棉球清洁口腔及附着在气管插管上的分泌物，最后用银连含漱液冲洗口腔，吸尽口腔内的分泌物，更换消毒牙垫，用清洁的3M胶布固定气管插管和牙垫。在冲洗的过程中应防止误吸，保证气囊充气，气囊充气时用测压装置测定压力，临床上通常以注入的气体刚好能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5mL气体为宜，一般注入7～10mL气体，保证气管与气管导管之间的缝隙处于密闭状态，以防止冲洗液误吸。

1.4评价指标

①VAP的发生率:VAP的诊断标准按照美国疾病控制中心关于医院获得性肺炎的标准评定［11］;②每天监测四时体温;③每天查血常规，主要观察白细胞(WBC)计数及中性粒细胞所占比例;④每3天肺部X线检查1次;⑤口腔护理前后采用无菌痰液收集器收集下呼吸道分泌物进行微生物培养、分离、鉴定，比较细菌种类和数量的变化。⑥口腔并发症(口腔粘膜糜烂、口腔溃疡、口臭)的临床观察时间为10d，10d内停止机械通气的，则观察至拔管后48h。

1.5统计方法

全部数据整理、核对后由双人录入计算机，用SPSS17.0软件包进行数据的统计分析处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1试验后

2组VAP发生率、X线检查、痰培养及口腔并发症比较表1结果显示:试验后试验组的VAP发生率、X线检查心肺见感染灶、痰培养见致病菌生长和口腔糜烂、口腔溃疡、口臭等口腔并发症的发生率均显著低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2试验后

2组患者的体温、白细胞及中性粒细胞数的比较表2结果显示:试验后试验组患者的体温和白细胞数、中性粒细胞数均显著低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。

3讨论

本研究结果显示:与传统的生理盐水进行口腔护理比较，银连含漱液能够有效降低VAP的发生率，减少口腔糜烂、溃疡、口臭等口腔并发症的发生，减少肺部感染，并有利于口腔中正常菌群的生长。有研究显示药液的选择是影响口腔护理成功与否的直接因素，目前临床中常用的口腔护理药液种类繁多，多以西药制剂为主，虽可以达到抑菌、清洁口腔的功效，但普遍存在着疗效不稳定、易产生耐药性、对真菌感染无效以及长期使用易使口腔pH值改变，口腔中正常的有益菌群也遭到破坏的缺点。本研究选用的银连含漱液为本院的院内制剂，是在秉承祖国传统医学的理论基础和现代医学的研究基础之上总结制定的，选药以金银花、连翘为君，白茅根、入地金牛为辅。其中金银花有清热解毒、退风热除浊利咽之功，对致龋病的变形链球菌、放线粘杆菌和引起牙周病的产黑色素类杆菌、牙龈类杆菌及伴放线嗜血菌有较强的抗菌活性［12］。连翘亦有清热解毒之功效。两药均归属于肺经，合用有清热解毒、消痈散结、退热除浊利咽之功效，有抗病毒以及对多种细菌有杀菌和抑菌作用，可抑制条件致病菌在鼻咽部和口腔定植。李君歆等［13］认为有效的口腔清洁是预防VAP的重要途径，这与本研究的结果是一致的。方中白茅根有清热凉血之效，能缩短凝血及出血时间、降低血管通透性而起止血作用;入地金牛有局部表麻止痛、解毒作用。诸药合用，具有清洁口腔、清热解毒、抗菌消炎、镇痛、止血之功效。采用pH试纸测得该合剂的pH值在6～7之间，与口腔pH值基本一致，其用于口腔护理时口腔粘膜自身的pH值没有改变，有利于正常菌群的生长。动物试验［14］也证明:银联漱口液的镇痛作用效果类似于颅通定，而且抗炎消肿作用显著，作用持续时间长，能抑制组胺所致的皮肤毛细血管通透性的增加，说明本药具有镇痛、消炎消肿、抗渗出、止血等作用，能进一步改善机械通气患者的不舒适感与机械损伤。银连含漱液在本院已经在临床使用多年，除具有一般西药漱口液清洁口腔、局部消炎的作用外，还因其中药组成，对消除口腔感染、口腔溃疡以及口腔异味更加有针对性，其疗效优于一般的西药漱口液［15］。

利用银连含漱液进行口腔擦洗和冲洗时，正确的操作方法是保证护理安全和临床疗效的关键，在利用银连含漱液对经口气管插管的患者进行口腔护理时应注意以下3点:①清洗过程中应注意防止误吸;②擦洗和冲洗一定要充分，确保口腔每个部位都被擦洗;③清醒者操作前要解释清楚，取得患者的配合。