医院绩效管理问题及对策分析

摘要：随着国家医改政策的不断完善，对公立医院提出更高的要求，医院要依据医改政策的要求，着重从医疗质量、运营效率、持续发展、患者满意度等多方面进行改进和提高，这就需要医院提升绩效管理水平，建立一套适应医院发展和政策要求的绩效管理体系。

关键词：医院；绩效管理；医改；医院

发展绩效是工作投入产出比的直接反映，是工作所达到的结果，也是工作成绩的直观体现。通过实践工作，笔者认为如何让一个团队或个体愿意去不断提升效率，并且对超额完成的部分成果进行合理分配，是绩效管理不断探索和研究的重要内容。医院发展和要实现的目标，最主要的是为了提升两个群体的满意度，一个是患者，一个是为患者服务的全体职工。想提升这两个群体的满意度，医院就一定要用好绩效管理这个工具。

一、医院绩效管理面临的问题

1.国家医改政策的影响。医院绩效管理必须要遵循国家医改政策的指导，要根据医改政策的变化，不断完善自身的绩效管理办法。近年来，医改政策的不断完善，医院也面临着一系列的问题，其中取消药品、耗材的加成对医院的影响较大，国内的大多数医院药品、耗材占比通常达到业务收入比例的50%左右，有些医院甚至更大。虽然政府在取消了加成的同时，提高了部分诊疗服务的价格，但是难以弥补取消加成的那部分差额。医改政策要求各级政府要加大对公立医院的投入，但多数投入不足。医改政策指导意见中又提出，医院要充分体现公益性，既要注重经济效益，也要注重社会效益，允许医疗机构在收入扣除成本后主要用于人员奖励。一方面，医院的经济来源减少，一方面医务人员薪酬奖励还要有所增长，探索出一套适应医改政策的绩效管理办法是医院的重大挑战。2.医院管理者对绩效管理的认识不足。医院管理者多数是医疗技术型人才，很少有专业性的管理人才，对医院的全面管理通常研究不够深入，难以将绩效管理与医院发展战略相融合。医院的绩效管理是系统性的工程，可以说涵盖了医院的规模发展、技术发展、人才发展等领域，如果医院只注重片面性的发展，会在本行业中逐渐落后。医院的管理者应建立适应自身发展的绩效管理办法，将各项管理有效结合起来，使之相互促进，让医院稳定、健康发展。3.缺乏优秀的绩效管理专业人才和全员参与的有效机制。因为医院管理者对绩效认识的片面性，很多人认为绩效管理就是奖金的分配，没有意识到绩效工作是覆盖医院整个系统的，对绩效管理人员的专业要求和培养力度不够。医院的绩效管理人员多数来自医院的财务或医务部门，因专业的局限性，制约了医院绩效管理水平的提升。绩效管理人员在实际工作中，大多是借鉴同行标杆医院的管理办法，很少去探索适应医院发展的绩效管理办法。医院的其他工作人员，往往从自身的利益出发提出要求，不考虑医院整体利益，或只是默默接受绩效实施方案，很少积极主动参与和提出建设性的意见，缺乏全员的认同和参与。4.成本控制问题。成本控制是绩效管理中非常重要的影响因素，直接影响着绩效管理的最终成果。医院的重要成本支出，从资产占较大比重逐渐转变为人力成本占较大比重。人才是医院发展的根本，医院并不是所有人员都能实现自身创造的价值大于医院付出的成本，这就需要其中的优秀人员创造更多的成果。当医院处于扩张发展时期，资产支出的比重会大幅增加，成本在一段时期内会难以控制，会影响到绩效的最终成果，继而影响到医院人员的工作积极性，甚至可能出现优秀人员的流失。如何合理控制成本支出，提高全体人员的价值创造能力，得到更多的经营成果，是绩效管理者需要探索研究的。

二、医院绩效管理的几种方式和不足

1.以收支结余为主的绩效管理方式。我国大多数医院在20世纪90年代开始主要以收支结余的方式进行绩效管理，其实主要是绩效分配的管理，对经营成果进行分配。这种方法使用时间较长，是当时较为通用的绩效管理模式，对收入和成本均能考虑到。部分医院通过这种管理方式，规模不断发展扩大，甚至到今天仍有一些医院在沿用。其最大的不足是绩效偏向于收入资源较好的部门，比如医技部门，无法体现出医疗技术的价值，也无法体现出医疗人才的价值。另外，对医院的发展导向不利，以收支结余为主的绩效管理方法，让医院人员更注重自身利益，可能加重患者负担，损害患者利益，与国家医改政策不相符。2.以RBRVS为主的绩效管理方式。RBRVS是由美国哈佛大学研究的，于20世纪90年代在美国开始使用的。近年来国内的大型医院也在探索和使用，对于临床医生较为适合。这种方法对每个诊疗项目都进行了成本分析，对不同的诊疗技术项目进行分值量化，任何医生只要完成同样的诊疗项目会得到一致的绩效奖金，能够体现医生的技术价值和劳动成果，比以收支结余为主的绩效管理模式更加科学、合理。其不足是我国的诊疗项目收费各省之间均有所不同，而多数医院设计分值多以诊疗项目收费为主要参考依据，同样的诊疗项目绩效的成果是不同的。因各项诊疗项目的分值不同，部分医生会选择分值获得较为容易的诊疗项目，而放弃一些疑难程度高而复杂的诊疗项目，对提高医生自身技术有一定影响。对一些年轻的医生，因技术熟练程度和能力因素，在同一项诊疗项目中会耗费更多的时间，治疗效果也难以一致，也会在一段时间内影响年轻医生的发展。RBRVS将诊疗项目进行分值化，就会需要大量的数据，需要较强的信息化支持，信息化费用较高，中小医院因业务量的限制，难以维护和运用。3.以DRGs为主的绩效管理方式。DRGs绩效管理模式是由美国耶鲁大学研究的，前期主要用于保险付费，我国引进也主要是用于医保付费。为适应医改政策，现在很多医院也开始探索和实施DRGs的绩效管理模式。这种模式能够体现出医改政策对医院的要求，也可以体现出医院的服务能力、效率和医疗质量；对降低费用、减轻患者负担起到很大作用，能够体现出医院公益性。其不足之处是对病例数据的准确性和医院的信息化要求非常高，由于DRGs是基于病例的管理方法，因患者存在个体差异，同病种病例的平均费用成本难以稳定，使医院在接受重病患者方面有所顾虑；因国内各省的诊疗费用不同，难以在不同地域进行评价。DRGs对病例费用控制较为严格，对医院收入增长影响也较大。

三、医院绩效管理方式的应用对策分析

1.以收支结余为主的绩效管理模式。因医疗环境的变化和医改政策的要求，继续应用收支结余的绩效管理方式明显不适应现代医院管理的要求，但部分规模较小的医院，按照RBRVS或DRGs等方式进行绩效管理也不现实，这要求医院信息化投入要大，对人力资源及业务水平的要求也较高，这些成本让部分医院难以承担。笔者认为规模较小的医院可以通过以预算管理为基础，以收定支为原则的绩效管理办法。其实就是对收支结余的方法进行轻微改动，具体操作方法是各业务科室除去药品、耗材后的业务收入总量乘以适合的比例作为基本绩效，对固定成本部分不在扣除，仅对变动成本那部分依据收入的配比进行控制，超支处罚，节余奖励。在结合DRGs部分指标进行总额系数管理，即：[（总收入―药品―耗材）×分配比例±成本控制]×质量等综合系数分。2.以RBRVS为主的绩效管理模式。该种模式适应以专科为主的大型医院，主要以工作强度、技能要求和风险程度等方式进行管理。RBRVS应用方法是在开展的诊疗项目中选取其中一个为标地，例如以阑尾手术为标的，通过工作使用时间、技术能力、风险程度等综合考虑，完成该诊疗活动给点数一分，其他的诊疗项目在此基础上进行测评给分，最终按分值进行绩效评价和发放奖励。专科医院的诊疗项目比较单一，医务人员长期反复进行一项工作，技能提升较快，医务人员效率也可提高，适合以点数分值为主的绩效管理。同时专科大型医院的资金相对充裕，可以满足信息化的要求，因此专科医院医务人员之间的差距也不会太大，通过RBRVS的绩效管理模式，可以更好地提高效率，加快医院的发展。3.以DRGs为主的绩效管理模式。该种模式适应技术能力强的综合大型医院，主要以疾病分类、费用指数、病人量、治疗质量等方式进行管理。DRGs应用方法必须有一定的范围，在一定的范围内对同一种诊疗项目的费用进行平均取值，以费用值为标杆，在此基础上通过工作量和工作质量进行综合评分。在使用的范围内，政府的投入得有一定的保障，该种管理方法就是让患者在更安全的医疗环境下、在最适合的时间内、用最经济的费用治好病，这也是我国医改政策要求的体现公益性的最终目标。

四、结语

任何一种绩效管理方式都不是完美无缺的，医院应充分考虑自身的规模和所处环境来设计适应自身的绩效管理方案，单一的绩效管理方式已不能适应医院的发展，可以考虑将多种绩效管理方式融合在一起，取长补短，运用绩效管理工具，逐渐提高医院的工作效率和质量，引导医院向公益性回归。

参考文献

1.李舒丹，陈阳，江婷，等.DRGs应用于医院内部绩效管理的述评与思考.卫生经济研究，2017（05）.

2.李咏梅.基于RBRVS和DRGs方法的医院精细化绩效管理初探.管理会计，2016（12）.

3.徐议平.关于新医院会计制度下医院绩效管理的几点思考.财经界，2018（04）.

4.韩敬，阳旭.新医改背景下公立医院绩效管理的构建模式探讨.中国总会计师，2018（09）.

作者:陈江波 单位:塔城地区人民医院