医院现金管理问题及完善诠释

【关键词】市场经济医院现金流量管理

【摘要】本文首先分析了市场经济下医院所处的环境，结合医院现金流量的特点，采用规范研究的方法，探索了医院为实现医院价值最大化的财务目标而实行现金流量管理的模式。

随着市场经济的发展，现金流量的理论已经成为我国会计学界深入研究的重要课题。但是我国对医疗机构现金流量问题的研究尚未引起人们足够的重视。比如长期以来医院一直是作为实行基本财政拨款的事业单位，只重视医院的收支平衡核算，所提供的现金流量报告信息非常简单。比如信息含量不多，不要求医院反映和提供有关偿债能力、盈利及发展状况的信息。随着医疗市场的进一步开放和全球经济的一体化，医院会计和现金流量管理面临着新的挑战。

一、医院现金流量的特点

在市场经济条件下，医院转变成为自收自支单位后，虽然在经营上有相当大的自主权，但国家作为投资者对医院的资产仍然拥有控制权，从行业的特殊性分析，医院的现金流量具有以下特点。

1、医院的现金流入与收益不匹配

对于企业来说，应付账款是企业主观赊销行为的结果，而对于医院来说，应收医疗款主要是其执行社会保障这一功能引起的，是不可避免的。因此，医院每期的收益往往与现金流入有着较大差距。例如由于对无主艾滋、麻风病人实施人道救助，对残疾特困人员和60岁以上老人等实行福利性优惠措施，使到医院部分收入不产生现金流入。

2、现金流入的缺口与政策性补偿不同步

医院由于执行社会保障功能而受到免税优惠，这种优惠，其实是减少医院的现金流出。另外，上级部门和残联等福利性基金会也会对医院的收入缺口给予补偿，但这种补偿是有限的，而且是在几个会计期间后以补贴的形式流入医院。

3、投资活动和经营活动现金流量大

医疗设备价值高昂，医用房屋也要求有特定的配置，因此，医院的投资活动产生的现金流出量很大。另外，由于药品、卫生材料等医疗物资价值高，而且不允许缺货，因此，占用了大量的流动资金。相比之下，由于医院主要依靠自身积累资金来发展壮大规模的，加上规避财务风险的原因，因此筹资活动产生的现金流量相对较少。

4、医疗技术水平跟资金周转水平与相关

医院的技术水平越先进，病人的住院天数越短，病床周转率越高，从而医疗服务所消耗的资源就越早得到弥补，现金流入与现金流出不匹配的时间也就缩短。可以说，医院的资金周转水平与医院的技术水平是直接相关的。

二、当前医院现金流量管理存在的问题分析

近年来，医疗费用的攀升，很大程度上是来源于贵重药和检查项目的滥用。但是，这种贵重药和检查项目的滥用情况虽然提高了医院的经济效益，却在社会上产生了巨大的负面影响，使医院的现金流量管理面临新的考验。为此我们总结了几点当前对现金流量产生较大影响的因素。

1、药品收支两条线政策对现金流量的影响

当前由于医疗收费价格绝大部分执行国家统一定价，没有施行成本价格，在财政补助水平不断下降，药品结余上缴的情况下，医疗亏损无法弥补，医院的生存与发展空间越来越小。还有医药药品利润全部上缴，返还要看亏损率，影响了医院流动资金正常周转。由于各级各类医院药品周转金大部分是建院初核定的，以后基本没有增拨，而且医院可支配资金的相当部分被药品和库存材料占用，致使医院可支配的资金短缺。此外，医院药品收支结余资金从医院上缴卫生行政部门，卫生行政部门统一缴存财政社会保险基金专户，再由财政部门把资金拨回卫生行政主管部门，直到返还医院，1个周期大约20天，1年4季将近1/3时间现金在体外循环，增加了医院的资金成本。

2、门诊药房转变对现金流量的影响

医院门诊药房转变为药品零售企业，必然会减少医院的现金流量。医院门诊药房实现的药品收入是以现金方式流入医院的，基本上不存在应收账款问题。在医院现有的社会环境和资金来源状态下，这部分现金流入对医院的正常运转起到至关重要作用。以衡阳市某市直医院为例，2007年1月至2009年3年间，门诊药房实现的药品收入年平均为5582.03万元，实现的药品进销差额年平均为1156.30万元。如果将医院的门诊药房转变为药品零售企业，在缴纳增值税和企业所得税的情况下，医院的流动比率每年平均降低0.18个百分点，因此，不但会减少医院的现金流量，而且还可能由于应收住院病人医药费和无主病人医疗欠费的不断增加，很大程度上影响医院的正常运转。同时在实际工作中，有关各方对医院的投资政策自出台以来基本上没有得到落实。从政策来看，医院发展所需的基本建设资金实行单位向银行贷款、财政贴息与自筹资金相结合的办法，而实际上，医院购置的医疗设备几乎全部是自筹资金。目前相关投资政策不能如实兑现，政府严格控制收费标准、发展建设靠自身积累的情况下，如果片面强调切断门诊药房与医院的经济联系，将医院门诊药房转变为药品零售企业，那么，医院门诊药房实现的药品进销差额将成为医院的净损失，对现行医院的生存和发展将带来前所未有的挑战。

3、药品集中招标采购对现金流量的影响

当前医院实行的药品集中招标采购，有利于降低药品的采购成本，防止药品采购环节的不正之风和腐败行为等，但是药品集中招标采购政策的实施，却减少了医院药品收入。据统计，2008年全国集中采购药品金额1569亿元，达到医院采购药品总金额43%，中标药零售价平均下降20%，向患者让利140多亿元。可见，药品集中招标采购，的确降低了医院的药品进销差额，直接造成医院现金流入量的减少。另外，医院还需调整现有库存药品的销售价格，当药品集中招标采购价格的降幅较大时，可能给医院带来巨额的现有库存药品的调价损失，甚至使该库存药品实现的现金净流量为负。

4、盲目引进大型医疗设备问题对现金流量的影响

目前一些医院盲目引进大型医疗设备。大型医疗设备的使用，可以增加医院的医疗项目，提高医院的治疗档次，例如CT检查上升为核磁共振检查，普通B超检查升级为彩色B超检查，可以使检查结果更精确，进而提高医生对疾病诊断的准确率。不过大型设备的升级和使用会提高医院的检查收入和手术收入等，但在病人不足的情况下往往造成设备利用率低下的浪费现象。据国家卫生部调查，我国CT利用率仅为31%，核磁共振利用率仅为40%。设备利用率不足会使投资回收期延长，由此可能带来高额成本，而不是高额利润。

三、完善医院现金流量管理的措施

我们知道，医院所从事的全部资金运营活动都是由医疗经营活动、投资活动和筹资活动所组成的，任何一所医院现金净流量都是这三种活动共同作用的结果。每一所医院都有必然会经历初创、发展、成熟三个阶段。为此我们提出了不同阶段的医院现金流量管理措施。

1、初创期的现金流量管理

在初创期间，医院需要对房屋和医疗设施进行建设投资和相应地完善、扩展组织结构，这些都需要大量的资金支持，因此筹资活动和投资活动是主要的。投资活动的现金流出会大于现金流入，表现为现金净流量为负数。同时在此阶段筹资，可能会得到风险投资基金的支持，因此筹资活动的现金净流量为正数，但筹资方式还是很受限制，筹资压力依然十分巨大。本阶段的现金流量管理工作应以筹集资金为主，同时作好项目可行性分析和决策。

2、发展期的现金流量管理

经营活动的现金净流量表现为正数，投资活动现金净流量则表现为正负相间。因为该时期医院虽仍会发生大量的研究开发支出，使得医院有能力并有机会开始进行债权性或股权性投资，并在此阶段开始取得投资收益，因此有可能使投资活动的现金净流量表现为正数。同时为了生存，该时期的医院还必须在一定时期内保持筹资资金的高速增长，但前一个时期举借的债务性资金也在该时期到了偿还的时期，而且随着医院的发展壮大，分配股利的现金需求在该时期有了显著的增长，在这个阶段，很多医院为了处于竞争中相对领先地位，医院将把经营活动的现金净流量最大化作为其管理的重心，以充分获得独占市场的好处并尽量实现其技术领先所应获得的超额利润。尽管这时医院快速发展仍需要筹集大量资金但由于医院发展前景看好，可以比较容易筹集到资金，因此医院现金流量管理的重心是要服务好，实现经营活动现金净流量最大化。

3、成熟期的现金流量管理

现金流量是时间安排与空间规划、财务收益与财务风险整合，对现金流量的管理是一个全面的动态、系统的过程，实施现金流量控制，要借助现金流转的原理，以市场为导向，采用现代科学的管理方法与管理手段，对医院服务的各个领域进行有效的价值管理与过程控制，充分挖掘医院的资金潜力，最大限度地提高资金仲用效率。

当医院进入正常的经营时期，经营活动产生的现金流入量将成为医院资金运动的主流。经营活动的现金净流量将在此阶段达到历史上最高的水平，以前期间的投资在该期间也可能到期收回，因此投资活动的现金净流量再次为正数。在这个阶段不再需要大量的筹集资金，面临的问题是安排偿还资金，或支付利润，因此筹资活动的现金净流量将首次表现为负数。医院在该分阶段己经取得了生存和发展所必需的市场占有率，医院应以自身整体的加速发展作为战略总目标。这时医院现金流量管理的工作主要问题是实现资金有效的内部控制和运筹管理，并服务于医院的快速发展，相应地把主要精力放在谋求自由现金流量最大化上。

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