铁路局医疗保险体系建议

摘要：医疗保险是社会保险的重要组成部分。上海铁路局医疗保险体系是在城镇职工基本医疗保险的基础上，由上海铁路局社保处建立的企业补充医疗保险和工会建立的“三不让”助医共同组成的。医疗保险涉及到广大职工的切身利益，关系着企业的安全、稳定和发展。本文就上海铁路局医疗保险体系具体情况进行分析研究，为完善我局医疗保险体系提供建议，同时给其他铁路企业和行业提供借鉴。

关键词：医疗保险；铁路企业；保险体系

一、上海铁路局企业医疗保险体系现状

1.上海铁路局企业医疗保险体系的形成和发展。2005年1月，上海铁路局职工基本医疗保险体制改革全面完成，全局职工基本医疗保险分别在十七个地市参保，并由原五个铁路分局分别制定政策，建立与之相配套的企业补充医疗保险，补助对象涵盖了在职职工，退休职工和职工供养的直系亲属等。通过2009年和2015年两次修改，对上海铁路局企业补充医疗保险进行完善，实行全局统一管理，并提高了在职职工的医疗补助标准和部分统筹地区退休人员的医疗补助标准。2006年，经九届一次职代会审议通过，上海铁路局工会下发《上海铁路局落实“三不让”承诺管理办法》（上铁工会保字[2006]10号），明确了职工在享受国家基本医疗保险和企业补充医疗保险的基础上，通过工会建立的职工互助合作保障，得到及时有效地补偿。路局工会在2008年至2015年多次对“三不让”助医政策进行修改完善，同时加强与企业补充医疗在流程上进行合并简化，实行统一管理，简化申报程序，给职工报销提供便利。通过多年的不断完善，上海铁路局基本形成了由国家基本医疗保险、企业补充医疗保险和工会“三不让”助医的多层次、多形式的职工医疗保险体系。2.上海铁路局医疗保险体系的优点。一是基本解决了职工患病的就医问题。对于门诊，职工可以在统筹地区所有的医保定点机构治疗；对于职工患病的住院治疗，虽然暂时还不能在所有医保定点医疗机构治疗，但铁路规定的定点医疗机构不但数量众多，医疗水平也是医疗机构所在地相对先进的。同时，铁路社保部门仍在继续努力，继续增加铁路定点医疗机构的数量。这些政策和措施，对于解决铁路地区“点多线长”、职工居住分散，定点医院数量有限且资源相对不足而产生的矛盾，具有非常重要的现实意义。二是基本解决了职工看不起病的问题。通过城镇职工基本医疗保险，可以解决职工在基本医疗的问题；企业补充医疗保险对于属于基本医疗保险目录内的药品，实行二次补助，减轻了职工的负担；剩余部分超过1500元的，不足10000元部分，工会助医给予50%的补助，超过10000元以上部分给予80%补助，而且上不封顶；住院时发生的不在医保目录内的药品费用和其他自费费用，以及大病门诊的自费费用，也都在工会助医的补助范围内。同时，对于规定的大病病种，工会还根据病种类型给予5000或10000元一次性病种补助。通过这三个层次的医疗保险体系，基本解决了职工看不起病的问题，尤其对于患有大病的职工，可以在很大程度上减轻职工的负担，使得职工看得起病，确保职工不会因病返贫，解决了职工的后顾之忧，对稳定铁路职工队伍具有重要的意义。三是减轻了职工治疗费用的资金压力问题。根据国家的政策，基本医疗保险在全国基本实现联网结算，职工不必再垫付巨额的住院费用。尤其对于异地住院的职工，极大地减轻了垫付医疗费用的资金压力，同时也加强了异地住院的监管。企业补充医疗保险和工会“三不让”通过采取一体化的职工补助信息系统，通过直接和省市医保办进行数据对接等技术手段，简化了职工报销的手续，缩短了报销时间，减轻了职工垫付医疗费的压力；同时，各站段工会建立起医疗保险金周转制度，通过提供医疗周转金，预支给职工部分报销款，缓解了职工报销期间的就医垫付资金问题，解决了职工的实际困难。3.上海铁路局医疗保险政策存在不足。上海铁路局医疗保险体系是在各参保地城镇职工基本医疗保险的基础上，路局社保处、路局工会分别制定政策并管理的。由于基本医疗保险是属地参保，牵涉到三省一市的人社部门，而各参保地区经济发展不均衡，导致医疗资源和医保待遇差异较大，往往越是经济发达地区，医疗资源越丰富，医保待遇也越高。面对众多地区的不同基本医疗保险待遇政策，由路局社保处和路局工会分别制定的企业补充医疗保险政策和“三不让”助医政策，很难有机的结合在一起，存在各自为政的现象。比如按照工会“三不让”助医规定，“医疗补助范围：主要指职工在参保地的医保定点医疗机构治疗，经基本医疗保险结算和企业补充医疗保险补助后，个人负担的符合‘三不让’医疗补助规定的费用”（上海铁路局关于印发<上海铁路局“三不让”帮扶救助工作管理办法>的通知》（上铁会发[2015]85号）附件《上海铁路局“三不让”帮扶救助工作管理办法》第六章第二十三条）。对安徽统筹地区来说，因尚未对门诊实行基本医疗保险结算，严格意义上所有门诊费用都不在工会“三不让”助医补助范围内。企业补充医疗则明确规定未实行基本医疗结算地区暂用原政策，因此基本上所有符合规定的门诊费用在企业补医政策规定的补助范围内。实际操作中，安徽统筹地区在参保地定点医疗机构的门诊，视为经过基本医疗保险结算，在经过企业补充医疗保险补助后可以在“三不让”助医中补助。这虽然解决了安徽统筹地区职工大部分医疗门诊报销问题，但是对于患有重大疾病职工，尤其是需要转诊到异地就医时，如果遇到床位紧张且病情紧急时，一旦在门诊治疗，工会是不予补助的。这一政策未考虑到安徽统筹地区基本医疗保险的政策和管理水平，也没有考虑到企业补充医疗保险可以补助异地门诊的实际情况，导致路局内各部门之间的政策不一致，事实上造成最需要救助的大病反而得不到救助，有违“三不让”助医理念。4.上海铁路局医疗保险经办人员的执行力存在不足。对于基层站段，往往由人劳科医保经办人员负责基本医保和补充医保，党群办工会经办人员负责工会“三不让”助医。经办人员隶属不同部门，沟通协调存在困难，医保管理工作的及时性和有效性受到影响。城镇职工基本医疗政策、企业补医政策与工会“三不让”助医的政策有差异，而医保经办人员不熟悉工会“三不让”助医政策，工会经办人员不熟悉基本医疗保险和企业补充医保政策，尤其是遇到政策调整时，企业补医政策调整只传达至医保经办人员，工会“三不让”助医政策只传达至工会经办人员，缺乏有效沟通与交流，难以及时知晓和掌握政策变化情况，可能会影响到职工的待遇，容易引产生矛盾。

二、完善铁路企业医疗保险体系的建议

1.完善各项医疗保险政策。第一，要站在全局的高度，从整体上制定政策。企业补充医疗保险政策和工会“三不让”助医政策，一定要在各地市基本医疗保险政策的基础上，站在全局的高度，从整体上制定。要充分考虑到各个统筹地区的实际医疗状况，结合自身能力，制定出有公平、有效率、符合实际的政策，用细致的政策衔接三个层次的医疗保险体系，使各项政策有机的结合在一起，重点保障患大病职工的医疗费用。第二，要积极与安徽省人社厅协调，争取尽快实现安徽统筹地区基本医疗保险的门诊结算。目前，对于安徽统筹地区，企业补充医疗保险政策是沿用原有规定的。工会“三不让”助医无此规定，从而导致医疗补助范围的差异。如果安徽统筹地区实现了基本医疗保险的门诊结算，那么这一差异也就不存在了，安徽地区职工的利益也可以得到保障。又或者，在安徽统筹地区实现基本医疗保险门诊结算之前，要制定符合实际的暂行规定，维护职工合法权益。“三不让”助医政策的目的是为了保障重病职工看得起病，对大病的保障使其最重要的目标，也是铁路企业制度优越性的体现。2.增强医保经办人员的执行力。一是要加大对医保经办人员和工会经办人员的培训。通过举办培训班等形式，对医保经办人员进行培训，同时严格考核，使得医保经办人员和工会经办人员的业务水平可以迅速得到提高。二是要合理设置培训课程。对于医保经办人员培训，要设置工会“三不让”助医政策的课程；同样，对工会经办人员的培训，也要设置基本医疗保险和企业补充医疗保险政策的课程。必须让医保经办人员和工会经办人员都了解相关的医保政策，才能保障医保政策的准确执行。三是加强医保经办人员和工会经办人员的交流。可以通过加强日常沟通，定期举办地区协调会等形式，加强医疗经办人员和工会经办人员的交流，及时了解到医保政策和工会助医政策，统一宣传口径，避免因政策变化宣传不及时甚至宣传错误，避免问题和矛盾。四是规范报销手续和程序，严格执行政策，符合政策规定时，及时上报；遇到不符合政策规定的情况时，要坚决执行政策，杜绝好人主义。五是优化职工医疗费用补助信息系统。要定期对系统进行维护，尤其是遇到政策调整时，更要及时维护信息系统，修复信息系统中的漏洞，避免因系统漏洞而导致政策执行不利。医疗保险关系着每一个职工切身利益。完善铁路企业医疗保险体系，可以切实维护铁路职工的合法权益，有利于铁路企业吸引和留住人才，保持铁路职工队伍的和谐稳定，提高企业的核心竞争力。同时，完善铁路企业医疗保险体系，也是铁路企业文化的内在要求，是铁路企业实现安全、稳定和发展的必要保障。

参考文献

[1]许家宏.铁路企业基本医疗保险参保模式的分析和思考[J]上海铁道科技，2014，（1）：103-104.

[2]陈涛.XY公司企业补充医疗保险实施现状与对策研究[D].天津大学，2010.

作者:卢佩翔 单位:上海铁路局蚌埠职工培训基地