谈判机制在医疗保险中的运用

摘要：为了适应医改的要求，如何做好基本医疗保险的管理，合理有效使用医保资金是一项重要的任务。本文主要从医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因、优势、谈判的基本框架我国实践情况以及对我国医疗保险建立谈判机制的思考等几个方面进行阐述，其目的在于探索我国医疗保险管理服务中谈判机制的运用。

关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务

运用我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。

一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架

1.医疗保险谈判机制的内涵

所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。

2.我国医疗保险谈判的基本框架

我国医保谈判主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容以及谈判原则等方面。谈判主体主要包括社会医疗保险经办机构和医疗保险定点医疗机构，政府行政部门主要做好宏观调控、管制的作用。谈判程序主要包括对谈判主体资格的认定、谈判的规则制定、谈判表现形式以及谈判结果的法律效应等方面。谈判主体是指具有法人资格或者具备行医资格的个人、机构；谈判规则应在以人为本的科学发展观的指导原则下，坚持效率和公平原则相结合，确保维护参保人员利益的最大化；谈判表现形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；谈判结果主要通过合同或协议的形式表现出来[2]。《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对医保的经办机构与定点医疗机构之间签订的医保服务协议内容作出了具体、明确的规定：医保经办机构应与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、医疗费用结算办法、医疗费用补偿、支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，要明确双方的责任、权利和义务，其中医保费用的支付方式和结算标准是谈判的最主要内容。医保谈判必须遵循平等、公开、共赢的原则：平等原则要求双方谈判要在平等的前提下进行，这样易于谈判双方接受和谈判的顺利展开；公开原则要求双方与对方利益相关的信息要公开，要将整个谈判过程公开，确保做到谈判公开、公正；共赢原则要求谈判双方应当避免谈判破裂，要在双方合作的基础上、不损害参保患者利益的前提下实现多方共赢[3]。

二、医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因和优势分析

1.原因分析

医疗保险谈判机制产生的根本原因是由于医疗服务提供方、购买方和参保患者三者之间存在医疗信息不对称问题，所以需要在医疗保险提供方和购买方之间通过采用协商的方式达成一致意见。具体从以下三方面分析原因：第一，从医保定点医疗机构的角度来说，随着我国社会医疗保险参保覆盖率的不断上升，医保所支付的费用占医疗机构总收入的比重出现持续上升的现象，通过争取更多的社会医保基金，将成为医疗机构筹资的重要渠道之一。第二，从医保经办机构的角度来说，加强对医疗机构医疗服务质量的监管，既是满足医保参保者健康的需求，又是提高医保基金使用效能的需要，同时有利于医保经办机构实现社会规范化管理，是转变人角色的关键。第三，从政府角度说，通过全面、高效利用我国有限的卫生资源，有利于促进国民身心健康，是政府部门实现其社会管理职责的所在[4]。

2.优势

第一，由谈判形成的价格更为合理。由于一个医保参保者的谈判能力较弱，不可能、也不具备谈判条件，与医疗服务机构进行价格谈判。只有通过医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等医保谈判机制的建立，通过谈判双方的磋商与比较，在充分讨论医疗服务成本的基础上，充分发挥医保“团购”优势，促使药品供应商和医保定点医疗机构等适度让利，把虚高的药品价格拦截在医保范围以外，有利于缓解老百姓“看病难”、“看病贵”现象，保障参保患者的健康利益[3]。同时，通过医保谈判机制，医疗保险经办机构能够代表参保患者方的利益，协商解决医患之间信息不对称问题等方面的问题。第二，谈判机制能够有效的控制医疗费用。谈判机制对医疗费用的约束机制是由于在谈判中将医保费用支付标准和支付方式(如实行按人头付费、按病种付费等)相结合，同时还需要考虑医疗服务的数量与医疗服务的价格两方面的因素。粗略的计算，医疗费用等于医疗服务的单价乘以医疗机构所提供的数量，因此政府单纯性的限制医疗服务价格的措施，可能会诱导医疗机构过度的提供医疗服务，从而加重参保患者的经济负担，带来不好的影响。另外，因为通过医保谈判机制能够进一步促进定点医疗机构之间形成良性的、有效的竞争，通过谈判双方风险共担原则，充分调动医院的积极性，促使医疗机构控制成本，从而达到降低医疗费用的目的[5]。第三，由于医疗保险经办机构拥有医疗信息和专业优势，对医保定点医疗机构多年发生医疗费用和医务人员的专业能力、医药价格有着有着详实的记录，能够切实代表参保者与医疗机构进行谈判。通过谈判机制，有利于医保经办机构提高医保基金的管理效率，提高医保基金的合理使用率，防止出现医保基金透支的现象；有利于医保定点医疗机构合理有效利用现有医疗资源，提高服务质量，降低医疗服务价格。

三、我国医疗保险谈判机制的运行现状和存在问题

1.现状

早在上个世纪90年代，我国开始对社会医疗保险进行改革，积极探索谈判机制在医疗保险中的运用。经过多年的探索实践经验，我国目前对与医疗保险谈判机制的实践经验主要表现在以下两个方面：一方面，在国家层面上，我国主要对医疗保险经办机构与定点医院、定点药店之间的协议管理，这是我国医保谈判机制的主要表现形式，包括定点协议、付费方式和医疗服务质量等方面内容的谈判。如江苏淮安在医保支付方式上实行总额控制下的按病种分值付费的结算办法的探索，形成了当地医保经办机构通过协调，定点医疗机构之间自主协商总额的分配方法，并且取得一定的成效。“两江”试点之一的镇江市，当地医保谈判机制已在医疗费用结算付费方式、医疗服务质量考核、对定点药店的监管以及社区卫生服务等方面进行积极有效的探索。另一方面，医疗保险谈判在医疗经办机构与药品供应商之间的团购谈判也有一定的实践经验。广州、青岛等地在目前医保药品目录的基础上，引进对部分昂贵的创新性药品，如肺癌分子靶向药开展了准入谈判机制，由药品生产企业、医保经办机构、医保定点医疗机构和参保患者四方开展谈判，初步形成由药品生产企业让利、医保经办部门承担统筹支付费用、医保定点医疗机构使用新药支付的模式，对于参与谈判的四方均有积极的意义[6]。

2.存在问题及原因分析

我国医保谈判机制虽在试点城市积累了一定的成功经验，但是在总体上我国医保谈判机制的发展水平较低，尚不能充分的发挥调节价格、保证质量、控制医疗成本以及缓解利益冲突等有效作用，由观念发展转化为机制需要经验总结与提炼，这是我国医保谈判机制急需解决的问题。存在这一困境的原因是多方面的，笔者主要从宏观和微观两个角度来做如下分析：宏观方面，我国医保谈判机制是基于国家宏观调控的政策下的个体层面的谈判，缺少完整规范的调控机制，难以充分协调不同谈判组成人员之间的利益关系；微观方面，我国医保谈判机制尚未完全摆脱定点协议管理的模式，主体双方缺少平等协商机制，定点医疗机构参与的积极性尚不能完全被激发。

四、探索我国医疗保险建立谈判机制的发展对策

1.建立政事分开、管办分离的谈判机制

医保经办机构和定点医疗机构之间要实时建立在以市场经济的价值规律的基础作用下的公平竞争，主要通过定点医疗机构和定点经办机构之间的广泛协商形成，既要考虑医疗保险费用超支的压力，同时又要兼顾让定点医疗机构得到合理的补偿，以确保医疗卫生事业的顺利发展，让定点医疗机构在数量、质量、成本以及效率等方面，在公正公开的市场经济竞争中实现优胜劣汰，从而达到均衡发展[7]。因此，探索我国医疗保险谈判机制，首先必须要加快实行政事分开、管办分离的谈判机制，同时要协调好医疗体制、医保体制和药品流通体制三者的关系，确保能够调动各方的积极性，公平有效的参与谈判。

2.探索符合国情的医保谈判路径

目前，我国尚未形成明确的医保谈判规则和谈判程序，要建立规范的谈判机制，一方面我国通过出台医疗保险谈判的指导性政策，引导医保经办机构和定点医保医疗机构积极开展医保谈判机制；另一方面，积极探索我国医保定点医疗机构的医保费用支付方式，制定出科学合理的费用支付方式和医疗质量控制体系，通过协调各方的关系和约束各方的行为，积极探索适合我国国情的医保谈判机制。

3.不断提高医保谈判能力随着全民医保工作的不断推进，医疗保险谈判服务管理工作越发复杂，需要越来越多的专业型人才。因此，目前需要我国更多的高等院校开设医疗保险相关专业和课程，进行医疗保险方面高等学

历教育与在职培训，培养更多的医疗保险专业型人才，使得接受专业化训练的医保管理方面的人才逐渐增多，把握医保发展规律，促进医保谈判能力的提高[8]。同时，医保定点医疗机构需不定期接受医保谈判方面知识的培训，应针对医保谈判的特点，重点加强医保谈判内容、服务协议签订、义务的履行和医疗费用控制等方面的培训，不断提高服务效率。

4.完善信息系统披露机制

目前，我国医患保三方存在严重的信息不对称问题，不利于维护自身的合理利益和推进医保谈判工作。建议医保经办机构在谈判之前，先对需谈判的主题内容进行宣传、公之于众，并进行跟踪报道或者现场直播；同时，医疗机构要及时提供医药费用、诊疗信息等相关内容共大家参考。要利用信息技术自身的优势为医保谈判过程的相应环节提供基础、可靠的技术支持，进而推动医保谈判机制的发展，促进医疗保险信息化建设。

作者:江茹 王新虹 宋厚斌 孙鸣翼 单位:连云港市第一人民医院 南京中医药大学经贸管理学院

参考文献：

[1]胡大洋.关于建立医疗保险谈判机制的几点思考[J].中国医疗保险.

[2]俞锦声.医疗保险谈判机制浅析[J].中国卫生事业管理,2011, 2:102.

[3]邢洁,郭继志,刘同芗等.科学构建医疗保险谈判机制[J].中国保险,2012,11:13.

[4]谢文媛,巢健茜.关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨[J].中国医院管理,2011,31(10):68.

[5]刘亚歌.我国医疗服务与保险支付的谈判研究[D].北京中医药大学2011年硕士论文.

[6]吴嘉怡,余伯阳.医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示[J].中国医药导报[J],2012,35(9):163.

[7]许东黎.国外医疗保险与医疗机构谈判机制述评.中国医疗保险.

[8]周尚成,杨琴,宁君云.医疗保险谈判机制构建的SWOT分析[J].医学与哲学,2011,12(12):45.