医保管理制度问题探析3篇

第一篇

1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”

医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。“实时管理”的主要内容和方法：

1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态

为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。

1.2实地检查与重点抽查相结合

根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。

1.3有的放矢，抓住重点检查

对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。

1.4根据群众投诉，做好检查处理工作

为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。

1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合

管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。

2.坚持动态管理，不断调整检查方法

在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。

2.1检查方式应不断地变换调整

随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。

2.2要更新观念，不断开拓新思路

由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题

工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。

3.建立监督、制约机制，提高管理效力

为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。

3.1建立内部相互监督制度

为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。

3.2建立医疗监督检查人员轮转制度

为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。

3.3建立监督复核制度

实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。

作者：李欣工作单位：中铁十九局集团有限公司职工中心医院医保科

第二篇

一、医疗保险存在的问题

（一）城镇职工医疗保险存在的主要问题

1、医疗经费由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的制约机制，浪费严重。城镇职工医疗保险的费用绝大部分由政府和企事业单位负担，即职工发生的医疗费用由“第三方”支付；而医疗机构又普遍实行按项目收费，医疗制度本身对医疗服务的提供者和需求者缺乏有效的费用制约机制。在—定程度上，这种机制可能导致供方诱导需求，需方往往过度利用医疗服务。还有甚者认为公费医疗不花白不花。“一人参保，众人沾光”，导致医疗费用增长过快。2、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源劳保医疗制度实际上是“企业自我保险”，由于国有企业本身的制度缺陷，随着社会经济的发展，企业人员多、效率低的问题日益暴露出来，但又一时难以解决。特别是一些老企业,职工老化，医疗费用负担加重；亏损企业连工资都发不出，更无法顾及医疗保障；小企业医疗资金有限.只要一两个职工生大病，就无法应付。结果是相当一部分企业职工得不到基本医疗服务保障。3、医疗制度的“代际转移"问题日益严重医疗保险制度均为现收现付制，当年筹资、当年使用、当年结算，往往入不敷出，更没有积累可用。随着人口老龄化进程加决，医疗费用负担上的“代际转移”矛盾日渐显露，对职工医疗制度提出了新的挑战。

（二）农村医疗保险存在的问题

1、无稳定的资金来源，缺乏有效的资金筹措机制村集体公益金中列支的合作医疗费用，缺乏明确的规定和投入比例；实际工作中，合作医疗经费往往按挤掉和占用。在边境地区，村集体经济力量薄弱，根本没有可以用于支持合作医疗的集体基金。个人收取合作医疗基金也有不少闲难。政策支持和宣传力度不够,一部分农民健康意识和保险意识不强,干部缺乏威信，在一些农村一家一户的筹资,操作难度更大。2、缺乏新的思路和办法。如何按照社会经济发展的要求和卫生事业发展的规律，采取一套适应家庭联产承包责任制的合作医疗举办形式、合作内容、服务项目，补偿标准、资金管理和监督办法，特别是建立一套能够增强农村卫生工作活力和自我发展的运行机制，已成为合作医疗保健制度健康发展的关键所在。由于种种原因,缺乏新的思路和办法，不利于合作医疗的发展与巩固。3、部分农村卫生设施落后，人员、技术水平较低乡镇卫生院是合作医疗服务的重要提供者和合作医疗管理的承办者。许多乡镇卫生院的医疗设备短缺，卫生技术人员素质较低，受专业培训的人员和时间少，难以满足农村居民对医疗卫生服务日益增长的要求。村卫生室是举办合作医疗的基础。许多地方合作医疗使用的房子面积小，条件差，或被挪用，乡村医生流失，人员年龄结构老化，缺少业务培训，从事预防保健服务的补贴经常落实不了.农村卫生人员收入偏低或得不到保证，所有这些直接影响到农民的医疗卫生服务和合作医疗的发展与巩固。

二、建议

（一）城镇医疗卫生改革的设想

1、为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保降体系。2、基本医疗保险的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应,国家、单位和个人三方面合理负担医疗费用。3、公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障制度待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。4、职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担.有利于转换国有企业的经营机制，建立现代企业制度。5、建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理,提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。6、推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企!业单位医疗机构的社会化,逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。7、医疗保障制度按照统一制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一。

（二）农村合作医疗改革的设想

1、建议在国务院支援不发达地区专项资金和民政部扶贫专款中列支一部分用于卫生扶贫项目，改善农民的医疗条件,将“因病致贫”与脱贫致富紧密结合起来。2、贫困地区乡村医生报酬原则上应不低于村副职干部和民办教师的水平。对乡村医生从事的预防保健和计划生育工作给以必要和合理的补贴。3、努力降低服务成本，提高资金的使用效率，合理补偿，真正减轻农民的疾病经济负担。4、建立健全合作医疗管理的组织体系和各项管理制度，加强民主管理和监督，以保证合作医疗的健康发展和平稳运行。5、根据各地农村社会经济和卫生事业发展、农民对医疗卫生服务的需求，不断提高乡村医生队伍的专业素质和服务水平，使广大乡村医生都能掌握适宜技术.以保证参加合作医疗的农民得到技术可靠、费用低廉、就近方便的医疗保健服务。6、根据实际情况，各级政府应拨专款改善卫生院和村卫生室的设施及条件，乡村集体经济给以必要的资金投入。合理调整卫生事业费城乡分配结构，增加对农村基层卫生服务的投入,对边境地区的乡镇卫生院实行全额补助。

作者：郑克惠工作单位：安图县人力资源和社会保障局

第三篇

一、医疗保障制度的定位和功能特点

医疗保障与医药卫生事业直接相关、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。

二、我国基本医疗保障制度存在的主要问题

我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。1.保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有将近1亿人口没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。2.适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。3.保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。

三、我国医疗保障事业发展的展望

近几年国家医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。1.扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制。2.提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。随着经济社会发展，不断调高统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额。二是提高住院医疗费报销比例。在提高城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例的同时，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。3.加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是科学编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加合理、规范。二是提高医疗保险统筹层次，争取实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。4.改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。5.配套推进医药卫生体制改革，加快城乡一体化基本医疗保险医疗服务体系建设。5.1大力支持医药卫生体制改革，切实推动基层医疗卫生服务体系建设。对参与医药卫生体制改革并实行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点的公立医疗机构，提高门诊医疗费总额控制指标。5.2健全农村医疗保险服务网，方便农村参保居民就近获得基本医疗保险服务。将已经实现了乡镇卫生院挂钩扶持管理或一体化管理，并达到规范化、标准化建设的农村基层医疗卫生服务机构，逐步纳入到基本医疗保险定点范围，进一步方便参保人员就近就医。医疗保险制度是我国社会保险的重要组成部分，医疗保险改革成功与否直接关系到社会保险改革的成败。在医疗改革过程中应遵循循序渐进的原则，不能一蹴而就，也不能保守被动。在结合各地情况的基础上，采取有步骤、有计划的方针，推动我国的医疗保险事业不断发展。

作者：高翠玲工作单位：神华准格尔能源有限责任公司社保处