重建外科范文10篇

重建外科范文篇1

【关键词】骨巨细胞瘤复发相关因素

骨巨细胞瘤是最常见骨肿瘤之一。其特点为潜在恶性，侵袭破坏力大，易局部复发。其复发率多数报道为8％~40％〔1、2〕。近几年许多学者对降低骨巨细胞瘤术后复发做了许多尝试，作了许多报道。作者对本院自1996～2004年以来获随访53例骨巨细胞瘤，采用不同的手术治疗方式，就其术后复发原因加以分析探讨如下。

1临床资料与方法

1.1病例资料

本组53例（其中有7例为外院刮除植骨复发后到本院就诊），男36例，女17例；年龄16～46岁。发病部位为：胫骨上端15例，股骨下端16例，股骨上端7例，桡骨远端6例，肱骨8例，腓骨上端1例。所有病例均为术前穿刺取活检，术后大体标本再次确诊。

1.2X线表现

根据Companiccis放射影像诊断标准，以X线骨皮质及软组织侵缺程度，分为3度：Ⅰ度：病灶界限清楚，边缘有硬化，病灶内呈“皂泡样”，骨皮质尚完整，软组织未受侵犯，共28例；Ⅱ度：病灶边缘不规则，腔内间隔不规则，软组织受侵犯，边界尚清，无骨膜反应，共16例；Ⅲ度：病灶界限模糊，腔内间隔不明显，合并骨膜反应，软组织严重受侵害，共9例。

1.3手术方法

1.3.1刮除植骨术

凿开一侧骨皮质开窗显露病灶，刮除所有病变组织，用石炭酸或95％酒精灭活，植入自体髂骨、异体骨或骨水泥。本组14例，胫骨上端4例，股骨下端4例，股骨上端4例，肱骨上端2例。

1.3.2瘤体切除吻合血管的髂骨、腓骨联合移植术〔3〕

用于膝关节周围的骨巨细胞瘤，将瘤体从包膜外切除，取带血管腓骨和自体髂骨，髂骨块平垫于关节软骨下，将腓骨一折为二支撑髂骨骨块，血管与受区血管吻合，重建关节功能。本组17例，胫骨上端8例，股骨下端9例（图1）。

1.3.3瘤段切除，带血管腓骨头移植术

应用于肱骨近端与桡骨远端骨巨细胞瘤，将肿瘤连同部分正常骨质一同切除，切取带血管的腓骨移植重建肩关节或腕关节。本组9例，桡骨远端6例，肱骨上端3例。

1.3.4瘤段骨截除术

对于发生在功能不需要修复部位的瘤段骨，可行完整病段骨及骨膜一并切除。本组2例，腓骨上端2例。

1.3.5瘤骨切除、人工关节置换术

用于膝关节、髋关节周围骨巨细胞瘤，将肿瘤连同关节一同切除，应用人工关节置换。本组11例，胫骨上端3例，股骨下端3例，股骨上端3例，肱骨上端2例。

2结果

本组53例病例术后2年内平均5个月复查1次，以后每年复查1次，随访最短2年6个月，最长6年，平均3年。局部复发7例，复发率13％。其中刮除植骨术复发4例，刮除骨水泥填充术复发2例，肿瘤骨大块切除，带血管腓骨、髂骨移植术复发1例，瘤段切除、带血管腓骨移植术，病段骨截除术，瘤骨切除、人工关节置换术均无复发。

图1胫骨上端骨巨细胞瘤：1a.术前X片示肿瘤侵及关节软骨下；1b.术前CT示外侧皮质未被侵及；1c.术后X线片

3讨论

3.1骨巨细胞瘤的生物学特性

骨巨细胞瘤是由骨髓间质细胞分化而来，以单核瘤样细胞和多核巨细胞为主要成分的溶骨性肿瘤，约占所有原发骨肿瘤的13.62％，具有从良性到恶性的不同阶段的肿瘤，复发率高达20％~50％。目前大多数学者都认为骨巨细胞瘤病理Ⅲ级分类与骨巨细胞瘤侵袭、复发等生物学行为不甚相符，影响分级及对临床的指导意义。而认为单核基质细胞是骨巨细胞瘤的肿瘤细胞成分，因此它的异型性大，表示肿瘤的恶性程度高，复发率高〔4、5〕。

3.2影响骨巨细胞瘤复发的因素

（1）骨巨细胞瘤有较强的侵袭性，肿瘤的实际范围大于肉眼所见及影像学检查所见，肿瘤具有多分隔特性，不同的肿瘤部位肿瘤血管生长即侵袭程度不同，且其生长部位多位于邻近关节，易致关节内侵袭生长。（2）外科治疗措施的彻底与否直接影响骨巨细胞瘤的复发〔6〕。一般瘤内刮除术不易达到所需的安全界线，瘤内刮除术操作不当，易残留有未被开放的肿瘤间隔亦可成为复发的根源。另外不易控制的肿瘤瘤腔内出血易致邻近正常组织的污染。（3）骨巨细胞瘤的复发与影像学Campanicci分级相关，影像学分级越高，局部复发率越高〔6、7〕。（4）局部病理性骨折也是可导致骨巨细胞瘤复发的重要原因之一。病理性骨折可导致肿瘤周围相邻正常组织或直接导致附近关节腔的肿瘤种植污染，而且一旦合并有病理骨折，肿瘤的实际侵犯范围又常常超出瘤内刮除所能达到的切除范围。

3.3手术方法的选择

现骨巨细胞瘤局部复发率的报道不一致，从5％~40％不等，这可能与不同的治疗方案与手术切除范围有关。传统的骨巨细胞瘤的治疗首先考虑病灶局部刮除，在局部复发后再考虑广泛切除。对于肿瘤边缘的处理也不一致，治疗方案的选择上没有强调X线的Companiccis分级和Enneking外科肿瘤分期的重要性。现多数学者认为骨巨细胞瘤复发与肿瘤Jaffes分级无明显相关，但与放射影像学Companiccis分级明显相关，放射影像学分级越高，局部组织结构破坏越严重，复发率越高。本组复发7例病例中，首诊放射影像学分级Ⅱ、Ⅲ级者5例，占71％。回顾本组病例，作者认为应充分认识到骨巨细胞瘤为低度恶性肿瘤，手术方案的设计要综合分析肿瘤的部位、大小、包壳的完整性、软组织的侵袭情况和放射影像学Companiccis分级〔8、9〕，理性的目标是充分切除肿瘤又保留患肢功能。根据Enneking外科分期，Ⅰa期尚可病损内手术，但仅限于静止非活跃期病变：临床症状轻微、溶骨破坏局限。局部刮除后必须进行各种方法的瘤壁灭活，可用酒精、石炭酸、液氮等。Ⅰa期病变的最佳选择应该是彻底的肿瘤边缘切除加植骨或骨水泥填充治疗，将病损、假包膜以及肿瘤周围的部分正常组织全部切除。由于骨巨细胞瘤刮除复发率高，不少学者认为骨巨细胞瘤的治疗应以大块切除为主。对于Ⅰb期骨巨细胞瘤原则上也可以施行广泛的边缘切除手术，但对于肿瘤体积较大，横径超过干骺端2/3,有较大软组织肿块，具有明显侵袭性的，可施行更为广泛的瘤段切除术，应用异体半关节或人工关节置换，本组病人瘤段切除、异体半关节或人工关节置换，术后均未复发。但异体半关节或人工关节置换后期并发症较多，临床应严格掌握其适应证。

治疗复发性骨巨细胞瘤仍以手术为主，治疗方案和手术方案应考虑到瘤体恶性程度、复发部位、再复发及向邻近组织侵袭蔓延之潜在恶性生物学行为等，原则是彻底清除肿瘤组织，避免再复发及恶性变。对有恶性趋势、侵袭范围较大的则行人工膝关节置换术。对于明显恶性，肢体功能严重障碍者则行截肢术。

【参考文献】

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重建外科范文篇2

外耳烧伤感染常见于严重头面部烧伤后，常为多重细菌感染且表现为较严重的多重耐药性［1］，治疗不当可引起耳廓畸形及外耳道闭锁。本科自2003年以来共成功治愈此类患者47例，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

47例患者中，15例来自于本院烧伤治疗中心，32例来自于院外烧伤患者，收治时间2003年9月至2007年6月。其中男41例，女6例，年龄5岁～69岁(平均29岁)，烧伤时间最长1.5个月，最短1周，均为深II、III度烧伤，合并外耳道烧伤8例。均住耳廓烧伤病房单独管理。

1.2治疗方法

患者入院后立即进行局部处理，在红肿明显处低位切开，取脓液送细菌培养+药敏试验，彻底清除脓性分泌物及坏死软骨、肉芽组织，同时尽量保留健康的耳廓软骨。切口要足够大，以利于分辨清楚坏死组织和有活力组织。用大量无菌生理盐水冲洗，放皮片引流，薄层无菌敷料覆盖，局部不使用抗生素冲洗。经验性使用以抗革兰阴性菌为主的广谱抗生素静脉滴注抗感染，肿胀严重者短期内使用地塞米松3～5d，5mg/d，一般不超过1周；待细菌培养及药敏试验结果出来后改用1～2种敏感抗菌药物，同时使用东莨菪碱类药物改善微循环；如检出真菌，及时加用大扶康或制霉菌素抗真菌治疗。每日换药1～2次，以无菌生理盐水冲洗，保持引流通畅及创腔内干净，及时清理坏死组织和老化肉芽，观察全耳廓血供情况。每日红外线照射15～20min，在换药后进行，敷料尽可能少用，以利散热，冬天天气寒冷应注意局部保暖。外耳道的处理：以硅胶管支撑外耳道，同时每日以无菌生理盐水冲洗耳道。硅胶管支架的制作：将一段长约2.5cm的硅胶管纵形剪开，可修整管径大小，以适应外耳道大小。后期外耳道成形：待整个外耳感染控制后1周左右进行，在局麻下行外耳道游离植皮，磨去外耳道后壁骨质，至骨壁上有小血管渗血后作环形植皮。选用薄层皮片容易成活。石蜡油纱条支撑物3d后小心取出。感染监测：主要依据细菌培养结果及局部红肿情况。于入院后第1、8、15天取创腔分泌物做细菌培养。

2结果

入院首次细菌培养结果：铜绿假单胞杆菌17株，金黄色葡萄球菌14株，不动杆菌6株，大肠埃希氏菌9株，肺炎克雷伯菌10株，阴沟肠杆菌9株，粪肠杆菌5株，嗜麦芽窄食假单胞菌5株，白色念珠菌6株。革兰阴性菌约占75%。药敏试验表现为较严重的多重耐药性，敏感药物种类平均只占19%左右。72h内选择1～2种敏感抗菌药物治疗，25例患者在1周内感染得到控制，22例患者在第2周感染得到控制，无感染坏死扩大及耳廓畸形加重者。7例合并外耳道狭窄或闭锁的患者于感染控制后1周左右施行外耳道成形手术，均获得成功，1例放弃外耳道成形手术。

3讨论

烧伤感染的特点是容易产生细菌耐药，且易发多重感染，因此常规使用抗生素不易控制［1，2］，医院内感染为主要感染源［3］。耳廓较薄，耳廓软骨血循环较差，感染若不尽快控制可加重局部坏死，从而引起严重的耳廓畸形，甚至需要手术切除。早期经验性使用抗生素对感染往往难以揍效，因此入院后72h内治疗重点是清除脓液及坏死组织，保持通畅引流以防止感染坏死进一步扩大。本组47例患者所取脓液中，均培养出1～3种致病菌，大部分耐药。因此选择敏感抗生素及保证充分的引流是治疗成功的关键。

作者认为，短期内使用地塞米松激素可减轻耳廓软骨膜炎症反应，对避免软骨坏死及耳廓畸形有积极作用，但同时有诱发真菌感染的可能。患者入院前可能已长时间使用强效抗生素，部分患者营养状况不佳，入院时及在院治疗期间均可能并发真菌感染。本组患者在第1周和随后的感染监测中，共检出白色念珠菌11株，2例对大扶康耐药，1例对制霉菌素耐药。真菌感染早期表现为耳廓及耳周红肿加重，头面部出现脓疱疹，进而向颈部、胸腹部及背部扩散。一旦有此临床表现需及时送真菌培养，并及时选用大扶康、制霉菌素或特比萘芬控制。

促进局部血液循环的综合治疗手段可增强耳廓抗感染能力，可用红外线光照射。局部应保持干燥、温暖，用东莨菪碱0.6mg1次/d静滴改善微循环，效果满意。

烧伤后外耳道成形应在感染控制后早期进行，因外耳道有耵聍腺，如不早期重建外耳道，很容易引起耳道及周围组织的二次感染，加重耳道瘢痕性狭窄或闭锁。因耳道烧伤局部已无正常皮肤，外耳道重建需采用游离植皮。本组7例患者在感染控制后1周左右手术，移植皮片均成活，术后随访半年至3年未有外耳道再闭锁病例。

耳廓烧伤初期常伴随头面部及全身大面积深度烧伤，早期治疗及护理常被烧伤科医生忽视，待全身烧伤病情稳定时耳廓感染已非常严重，化脓性耳廓软骨膜炎坏死迅速，一旦坏死将引起不可逆转的耳廓畸形发生，因此治疗上应强调及时、高效，烧伤科医生与耳鼻咽喉科医生的及时沟通可避免大部分严重的耳廓感染坏死。

【参考文献】

1雷万军，孟丽娟，郭天然，等.五年来烧伤病房细菌学调查及耐药性监测.中华整形烧伤外科杂志，1998，14(6)：463～464.

重建外科范文篇3

甲沟炎是甲沟及其周围组织的化脓性感染，是外科门诊的一种常见病、多发病，尤以趾甲沟炎最为多见,多发于青少年。致病菌多为金黄色葡萄球菌，也可继发真菌、霉菌感染，常因治疗不彻底而反复复发。复发的甲沟炎若处理不当,会使病程更长,并发脓性指(趾)头炎、骨髓炎，迁延不愈［1］。本文总结分析89例青少年甲沟炎患者复发的原因及防治对策。

1临床资料

2001年4月至2004年5月，本院诊治的青少年甲沟炎患者116例，其中复发89例,男53例,女36例，年龄12～20岁(平均16.8岁)；病程8个月～9年(平均21.3个月);复发1～4次(平均2次)。22例为保守治疗后复发,67例为单纯拔甲、切开排脓后复发；外伤所致(踢伤、踩伤、跌伤等)58例，修剪不当所致17例，穿鞋不当9例，其他原因如不洁修脚、拔除倒刺5例。单纯拔甲67例中，46例拔甲1次,19例拔甲2次,2例拔甲3次。89例患者就诊时12例处于炎症期，32例处于脓肿期，45例处于炎性肉芽期。根据临床表现采取不同治疗方法，炎症期一般先采取保守治疗，脓肿期、炎性肉芽期及反复复发者一般均需手术治疗。本组炎症期中9例先采取保守治疗，最终89例都作了手术。31例行拔甲加甲床部分切除术，17例行甲床部分切除加趾侧梭形切皮整形术，29例行拔甲加甲边切除及1/5甲基质切除术，12例因末节趾骨粗隆过大而引起嵌甲，采用部分末节趾骨及趾端软组织切除术。所有病例均得到随访,最短1年,最长3年,平均2.3年。其中88例术后换药7～14d,伤口愈合良好,趾端外形良好，能正常行走；1例复发,经再次手术后治愈。

2复发原因

2.1嵌甲性甲沟炎

趾甲嵌入甲沟软组织内,导致甲沟部软组织受到挤压,影响局部血液循环,细菌侵入产生炎症感染,是引起甲沟炎复发的主要原因。嵌甲可能与首次治疗不彻底有关，甲沟炎传统的治疗方法为拔除患甲，拔甲虽可暂时解除软组织受压,对控制甲沟感染有很好的疗效,但术后趾甲再生时可再次产生挤压,仍出现趾甲嵌入甲沟而引起甲沟炎复发,未能根治。而且多次拔除趾甲也可造成甲床和甲基的破坏,从而使患者的趾甲变形和甲缘内聚形成嵌甲,还会造成甲的发育及营养障碍，发生甲畸形、分裂甲等，使嵌甲加重［2，3］。此外，拇趾末节趾骨爪粗隆上翘、趾端甲唇肥大，使趾甲弧度变大，甲缘向两旁软组织内生长及甲沟变深也是嵌甲常见的原因。而首次嵌甲后继发的甲沟远端炎性组织增生、隆起,甚至出现炎性肉芽肿,阻塞甲沟远端,导致下次嵌甲更容易发生［4］。真菌感染引起的厚甲症等也易形成嵌甲，据报道约有15%的患者直接或间接与甲癣有关［5］。患趾先天性局部畸形,如拇趾的明显外翻、甲营养不良、趾甲外缘斜向生长，也可形成嵌甲。

2.2运动外伤

青少年喜爱运动且活动量较大,使甲板边与甲周皮肤的摩擦相对增多,或运动时直接损伤，继发细菌感染而形成甲沟炎［2］。

2.3穿鞋不当

长时间穿一双运动鞋而不更换，导致鞋内和足部滋生大量细菌。本组9例因长期穿着较硬较紧的运动鞋使足部尤其是足趾受到挤压，使甲沟炎反复发作。女性患者穿着尖头高跟鞋时，对足趾的侧向挤压更为严重，加重了局部软组织损伤。

2.4修剪不正确

不正确的修剪趾甲，导致细菌从受伤处入侵感染是最常见的原因。本组12例有频繁修剪趾甲的习惯，在不慎损伤感染后，因感觉患趾疼痛而反复剪、挖，如此形成恶性循环而使炎症不断加剧。

2.5其他不良生活习惯

不注意清洗足部，而趾甲沟处裂隙较深,极易藏污纳垢滋生细菌而引起甲沟炎反复发作。此现象在男性青少年患者中尤为常见。本组3例患者经常拔除倒刺，造成局部损伤而致反复感染；2例在足浴店等不洁场所修脚，造成交叉感染经久不愈。

3防治对策

3.1早期

心理护理：耐心向患者讲解趾甲的解剖结构并告知反复发作的原因及可能导致的严重后果,使患者认识疾病的病因，从而引起重视并加以避免。并可向患者介绍成功治愈的病例，以减轻其心理压力，增强治疗疾病的信心，促其积极配合治疗。保守治疗及护理：甲沟炎复发早期，可每日用热盐水或1：5000高锰酸钾溶液浸泡患足，水温50℃～70℃；也可局部照射红外线以促进血液循环，消肿止痛；局部应用2%碘酊或5%碘伏消毒,4～6次/d，配合鱼石脂软膏或止痛消炎膏外敷,促进肿痛及炎症消退。对于急性期可口服抗生素,伴有真菌感染者,同时治疗灰指甲。同时避免患足继续受压、受伤，保持清洁干燥。

3.2手术治疗及护理

足部甲沟炎复发多数是因趾甲嵌入甲沟软组织内所致,所以治疗嵌甲特别是甲根部嵌甲是甲沟炎根治的关键。术前清洗患足并做好患趾皮肤消毒，术中彻底拔除患甲，切除足够的骨、皮肤及皮下组织,使甲唇降低,甲沟外翻变浅。对甲沟远端有糜烂、炎性肉芽组织增生者,应小心层层剥离,保护甲床缘和甲沟旁皮肤血运［4］。术后做好伤口换药及护理。注意保持伤口敷料清洁干燥，拔甲术后伤口未愈前尽量减少活动，鼓励穿着拖鞋，以减轻局部受压及疼痛。伴有足癣、甲癣的患者可同时口服抗真菌药物治疗。

3.2避免运动外伤

运动中应尽量避免踩踏伤及踢伤、扭伤等，对于甲沟炎多次复发的患者，尤需注意。对于拔甲后伤口初愈的患者，应注意减少运动频率及强度，以减轻患趾承受的压力，利于新甲良好生长。

3.3纠正不良生活习惯

指导患者养成良好的卫生习惯，勤洗脚，经常更换鞋袜，尤其是在运动出汗后更应及时换洗，并选择穿着宽松透气的鞋袜。修剪趾甲时切勿剪得过短过深，防止损伤甲床及甲周软组织而引发感染，以将拇趾两侧的甲角留在甲沟远端以外为宜。此外，甲沟旁的“倒刺”不要逆拔，可用剪刀小心剪除；不到足浴店等不洁公共场所修脚；患有足癣者应及时治疗。

【参考文献】

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2杨建强,沈锷.嵌甲症治疗的相关问题.黑龙江医学,2005,29(2):123.

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重建外科范文篇4

1口腔肿瘤术后下颌骨缺损及其并发症

1.1口腔肿瘤术后下颌骨缺损

口腔颌面部具有一个丰富的淋巴系统，口腔癌一般都有下颌骨骨膜的侵犯。Sudhir对22例口腔癌是否侵犯下颌骨进行探究，分别用X线、CT检查，发现有21例均有下颌骨的侵犯，并且和术后组织学相对照，其阳性率是一致的［2］。Tsuchimochi等用99mTcMDP骨扫描显示肿瘤引起了下颌骨松质骨的侵犯［3］。因此从肿瘤外科原则出发，必须作下颌骨切除，势必会引起下颌骨的缺损。

1.2下颌骨缺损的并发症

下颌骨缺损不仅仅影响面部美容，更重要的是可以引起如言语、吞咽、呼吸等功能的障碍。McConnel等对下颌骨切除后的病人进行口咽吞咽效率(OPSE)的检测，发现平均的OPSE值明显低于正常值，30个病例中有8例不能进食，其余只能进点流质［4］。Haribhakti也证实了下颌骨缺损可引起呼吸困难、睡眠质量差、下齿槽神经损伤的各种并发症，使患者的生活质量大大降低［5］。

2组织工程学骨再造的主要探究进展

组织工程学(tissueengineering)是生物医学工程中的一个新的分支，是应用生命科学工程学的原理和技术，设计、构造、改良、培育和保养活组织，以修复或重建组织器官的结构，维持或改善组织器官功能的一门新兴的边缘学科。其基本方法是将体外扩增的正常组织细胞，吸附到一种生物相容性良好并可被机体吸收的生物材料上，然后植入机体缺损部位，细胞在生物材料逐渐降解吸收过程中形成新的组织，达到修复缺损，重建功能的目的。Vacanti［6］等运用组织工程技术在裸鼠身上再生软骨，国外已有较多的有关软骨组织的组织工程［7］；国内曹谊林教授首次采用组织工程技术在裸鼠体内再生了带血管的骨组织，并用于修复骨缺损，为骨组织缺损的修复提供了一条新的思路和途径。

骨组织的再生要求有三个基本的生物学因素参和，即细胞、生长和分化因子、细胞外基质材料，这也是当今组织工程探究中的三大课题。源细胞经过培养可以分化成成骨细胞；生长分化诱导因子可以促进成骨细胞的分化增殖，保持成骨细胞不衰老；生物可降解材料可作为细胞支架，支持细胞的附着、迁移和分化［8］。

2.1种子细胞(成骨细胞)

2.1.1来源的选择

理想的骨组织工程学种子细胞应具备下列特征摘要：(1)取材轻易，对机体损伤小；(2)在体外培养中易定向分化为成骨细胞和具有较强的传代繁殖力；(3)植入机体后能适应受区的环境并保持成骨活性，有以下四种来源［9］。

2.1.1.1胚胎骨摘要：

目前较多使用的是胚胎或新生动物骨或人胚胎骨。由骨分离出的细胞主要含有4种成分摘要：骨内膜细胞、骨外膜细胞、骨细胞、未分化的间充质细胞。在体外培养中表现为两种形态摘要：可贴壁的成纤维细胞样细胞和不贴壁的圆球型细胞。利用骨作为来源获得的细胞在体外较易定向分化为成骨细胞，且具有生长迅速，传代繁殖快的优点。但此法会对患者造成手术损伤且供源有限。

2.1.1.2骨外膜摘要：

骨外膜分为内外两层。其中内层含有较多的骨原细胞和成骨细胞。已有较多的探究证实［10］来源于骨膜的细胞具有很强的传代繁殖和定向分化成骨细胞的能力，植入机体后能适应受区的环境，保持成骨活性，并最终通过软骨成骨而修复骨缺损，是目前广泛应用的成骨细胞来源。

2.1.1.3骨髓摘要：

骨髓分造血和基质两大系统，其成骨能力来源于基质，骨髓基质细胞称作成纤维细胞集落形成单位，它具有多向分化潜能。骨髓具有取材方便、对供体损伤小、有流动性和可经皮注射等优点，具有广阔的发展前景。

2.1.1.4骨外组织摘要：

骨外组织如表皮细胞、成纤维细胞，这些起源于胚胎时期间充质的骨外部位的骨祖细胞称作诱导性祖细胞(IOPC)。此法取材轻易，对人体的创伤较小，体外培养传代繁殖力较强，提供了一条新的成骨细胞来源。

2.1.2成骨细胞和生物降解聚合物的体外培养

Attawia［11］等将成骨细胞种植在聚羟乙酸支架上，并在含10%胎牛血清的培养液中培养。7～10天后，成骨细胞粘附到聚合物支架上，并发生增殖，培养液中有钙化骨形成。Cooper［12］也进行了类似的探究，将成骨细胞分别种植到PMA、CPH、PMA/CPH共聚物上，2周的体外培养期间，成骨细胞发生了粘附、增殖，表达了较高的碱性磷酸酶活性，并有胶原合成。这些探究说明摘要：种植到支架上的成骨细胞在合适的营养环境中，能和聚合物很好地结合，并保持其增殖和成骨功能。

2.1.3成骨细胞形成骨组织的最佳细胞浓度

种子细胞的选择是组织工程修复缺损的关键步骤。适当的种子细胞浓度既可以直接修复缺损，又可以通过分泌细胞生长因子，促进间充质未分化细胞向种子细胞转化，加速愈合［13］。浓度过低，基质和细胞因子分泌不足，将限制细胞的生长。浓度过高，细胞之间将过早发生接触抑制，在取材上也有困难。夏万尧、曹谊林等的实验选择浓度从10×106/ml～70×106/ml的细胞进行探究，并作HE、Safranin染色观察，结果确定接种细胞浓度为50×106/ml时形成的软骨组织最佳［4］。至于骨组织形成的最佳细胞浓度尚有待进一步探究和探索。

2.1.4成骨细胞和环境的关系

2.1.4.1成骨细胞和细胞基质(ECM)的关系摘要：

成骨细胞的ECM包括无机和有机两部分，无机盐以羟基磷在石形式存在，主要功能为增强骨组织的力学强度；有机成分以Ⅰ型胶原为主，还包括骨钙素，骨桥蛋白，骨连接蛋白，纤维连接蛋白，层粘连蛋白等无定形基质。目前认为有机成分在成骨细胞增殖、分化过程中发挥重要功能。Nolan［15］等证实成骨细胞在脱钙骨基质上有很强的粘附和增殖能力。其中Ⅰ型胶原可刺激多潜能间充质细胞向成骨细胞方向转化，并促进成骨细胞表达碱性磷酸酶。

2.1.4.2成骨细胞和物理力的关系摘要：

把细胞基质结合物放入铸模里，使它们承受减切力、张力和其他一些在生长过程中受到的已知力，这也是设计和组织工程所需要的。施加物理力是形成和推动基因活动的重要因素，探究证实机械应力可促进成骨细胞表达β1Intergrin,从而增加成骨量［16］。

2.1.4.3成骨细胞和血管内皮细胞的关系摘要：在骨的改建过程中，成骨和血管化是密切相关的。血管内皮细胞可合成和分泌一系列可溶性的调节介质，包括生长因子和细胞因子，这些因子具有控制成骨细胞增殖、分化等功能；另一方面，Wang［17］等证实成骨细胞能分泌血管内皮细胞生长因子(VEGF)、FGF等促血管形成因子，功能于内皮细胞，促进血管形成。

2.2生物可降解材料

生物可降解材料又称为细胞外支架材料，理想的材料应具备下列条件摘要：(1)良好的生物相容性；(2)良好的生物降解性，材料可最终被受植床组织完全替代；(3)易加工成型，并具一定的强度，抑制后能保持原状；(4)材料表面易于细胞粘附且不影响其增殖分化。

组织工程中应用的材料有天然材料和人工合成的高分子聚合物材料。天然材料如胶原、脱矿骨等；目前最受人青睐的材料是一些合成的生物降解聚合物如聚乳酸(PLA)、聚乙醇酸(PGA)和PLA/PGA共聚物。PLA和PGA具有良好的生物相容性和生物降解性，其代谢产物可通过代谢途径或经肾脏排出体外。学者们对这类材料探究取得了较大的进展，如Whang等［18］采用层压技术将聚合物制成三维立体多孔结构，其孔隙率达90%，孔的平均大小在16～32microm，组织形态学观察其成骨量要明显高于对照组，这样的微孔结构给种植细胞提供了较大的粘附面并有利于粘附的细胞和四周环境交换营养、气体和废物排泄。

最近有学者用脱乙酰的甲壳质(chitosan)和磷酸三钙(TCP)复合的海绵球作为成骨细胞培养的基质，发现该材料促进了成骨细胞的增殖和分化，有较高的碱性磷酸酶的表达及矿物化；光镜和电镜显示成骨细胞很好地附着在海绵球表面，并在14天时看到骨样物质的沉积［19］。

2.3生长调节因子

生长调节因子主要是生长因子和细胞因子。在组织工程中，某些种子细胞在体外传代培养后，经过一段时间后，细胞极易衰老，而生长因子能调节骨种子细胞的增殖和分化。对成骨细胞起着重要调节功能的生长因子有转化生长因子β(TGFβ)，胰岛素样生长因子(IGF)，骨形态发生蛋白(BMP)，碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，血小板衍生生长因子(PDGF)等。

成骨细胞本身可合成分泌TGFβ，细胞膜上有TGFβ的特异性受体，TGFβ功能于体外培养的成骨细胞，抑制其DNA的合成和AKP活性，促进胶原蛋白和非胶原蛋白的合成［20］。bFGF起着形态发生因子和促有丝分裂功能，刺激骨细胞的DNA合成，减弱OC、AKP的mRNA表达。PDGF可促进成骨细胞增殖，但对胶原合成无影响。BMP可诱导血管四周间充质细胞不可逆地向成骨细胞系方向转化，提高成骨细胞的AKP活性。IGF在骨组织中含量较高，约(1mg/kg)，可刺激成骨细胞增殖，促进胶原蛋白的合成。

Strayhorn［21］等采用鼠成骨前细胞株MC3T3E1和Northern杂交分析法探究了各类生长因子对成骨细胞增殖及相关基因的表达，显示单用PDGF抑制IGFmRNA的表达，阻断了骨钙素基因的表达，而单用IGF及BMP增加相关基因的表达。探究同时发现PDGF/IGF合用明显增强增殖分化相关基因的mRNA表达，促进了骨的形成。由此可见，生长因子之间的协同或拮抗功能还是很明显的，单一生长因子的功能或其浓度和剂量的改变是否会影响成骨细胞的增殖分化尚待进一步探究。

2.4临床前试验探究

临床前试验也即动物实验，其目的在于了解成骨细胞在体内的生长代谢、成骨情况以及生物材料的特性。

2.4.1成骨细胞—生物降解材料复合物移植于皮下的成骨功能

Levy［22］等在体外培养探究的基础上，将成骨细胞—PGA复合体移植到裸鼠背部皮下观察其成骨情况。植入后6周观察有软骨形成，在侵入的血管四周有新生的骨组织；20周时，可见大块骨组织形成。由此可见，成骨细胞—生物材料植入体内后先形成软骨，然后经历血管侵入和形态发生而形成骨组织。

2.4.2成骨细胞—生物降解材料复合物移植修复缺损

Lewandrowski［23］等用种植有成骨细胞聚合物修复骨缺损，以单纯聚合物植入作对照，发现实验组在术后1周即出现编织骨组织形成，至第4周时，新生骨组织渐趋成熟，至第8周时，缺损完全为骨组织充填，生物材料已完全降解吸收，未见免疫细胞浸润，Safrainin0染色阳性。

用带血管蒂的骨修复骨质缺损有很多优点，但这种移植材料取材极有限，能否利用组织工程技术来制造这种带蒂的骨修复材料又是当今的一大热点。已有学者［24］从胎牛肱骨骨膜分离的成骨细胞种植到聚合物支架上，体外培养2周后，将成骨细胞—聚合物复合体移植到无胸腺大鼠的右股血管四周，术后9周形成了新生的骨组织，最终形成了带血管蒂的小梁骨。

3组织工程学在颌骨缺损修复中的应用

下颌骨缺损的修复(尤其是肿瘤性的)一直是口腔颌面外科的难题，探究合适的骨缺损修复材料显得尤为必要。Henning［25］等在制作小猪下颌骨缺损模型的基础上，把聚乳酸和成骨细胞的复合物植入缺损区，再加上bFGF，采用三维模式观察骨组织的生长情况。结果发现新生骨组织均可在此支架上附着，并提出了较适宜的bFGF浓度为8μg/ml。组织工程骨再造在颌骨缺损修复的临床前试验有待进一步探究。

4组织工程骨再造的应用前景和存在新问题

以细胞和生物降解聚合物复合移植来恢复、保持和改善组织功能为特征的组织工程学技术为骨的修复提供了新的方法［26］，和其他骨修复方法相比具有以下优点摘要：(1)需要的供体组织少(细胞可在体外培养、增殖)；(2)可根据修复缺损的需要将植入物制成精确的三维外形。我们可以通过成骨细胞和生物降解材料的混合培养、骨的塑形及动物实验来进行特定形态骨再造的探究，以此可以修复大量的肿瘤性骨缺损的病例，其应用前景是光明的，但仍存在下列新问题摘要：(1)现有的合成性生物降解聚合物强度不足，受力时易变形，这样会损伤移植的细胞，材料性能有待进一步探究；(2)种子细胞的衰老新问题，尚需进一步探究生长因子对成骨细胞的功能；(3)对于非凡解剖形态的颌骨部位，如何将细胞—生物材料复合体固定到骨缺损区也是一个重要新问题。

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重建外科范文篇5

为主要表现的综合症候群［1］。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫

［2］，其治疗一直是一大难题，至今没有十分理想的方法［1～4］。



1晚期面瘫外科治疗的回顾

晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。

1.1非动力性治疗

是治疗晚期面瘫的传统方法，临床上较为常用，对患者静态畸形的改善效果肯

定，主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法［1，5］。其

中阔筋膜悬吊是非动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性

治疗的各种原因引起的晚期面瘫。

1.2动力性治疗

主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近

年开展的带血管神经肌肉游离移植术，通过手术获得面部表情动态下的对称。

1.2.1肌瓣移转术：

1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣，分别移转到上、下唇及上、

下眼睑来矫正面瘫畸形。Gillies则应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫，效果肯定，

60年代至70年代被广泛应用［5］，目前仍有使用。Anonson等［6］

于1986年开展了舌下神经袢神经肌蒂移位至面肌的临床应用。曾祥宏等［7

］利用副神经斜方肌上支及其伴行血管为蒂的肌瓣转位来修复面瘫。肌瓣移转术

方法较简单，凡不适宜做复杂手术的病例可采用此术式［2］。

1.2.2神经移转吻合术：

适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合，远心端神经具备吻合条件，而且面部

表情肌无明显萎缩者［1］。Drobnik1896年最早应用副面神经吻合治疗

面瘫［1，2，5］，舌下面神经吻合是由Korte1903年首先报道的

［1，5］。其它尚有采用膈神经、舌咽神经、下颌神经运动支的神经移转术

［8］。神经移转术后，面部肌肉运动是与移转神经原支配肌肉的运动相伴随

的，而且只能是一种粗大的、混合的、大块性质的运动［8］，所以现在已

较少应用。

1.2.3跨面神经移植术：

由Scaramella1970年首先报道，适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重

萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术［1］。Alain等

［9］主张该术式分二期进行，以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点

在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维，与健侧表情肌连动，面部表情比

较自然，有整体性。

1.2.4肌肉游离移植：

Thompson［10］1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫，手

术分二期进行，效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功的

先决条件。此方法不用行血管吻合，手术简单，适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其

不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配，故应用受到了限制。

2显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用

2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植

第Ⅰ期手术为跨面神经移植，第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法

于1976年由Harii等［11］首先报告，其后逐步得到推广，近十余年得到

了较快的发展。1989年Terzis等［12］利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小

肌有理想的形态，足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经)，可允

许面上、下部独立运动，是最为理想的供肌，最适用于小儿面瘫。曹谊林等［

13］采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗，3个月后测得肌电活动，

6个月肉眼可见肌肉运动，达最好效果需一年。O’Brien等［14］与Hari

i同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取，

后遗症少，可以分成几个节段发挥不同功能，是较好的供肌，但术后较臃肿。Ued

a等［15］采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4～15岁的儿童

面瘫，结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早，功能恢复也较成人好。而且患儿生

长过程中，未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍，所以推荐使用肌肉游

离移植治疗儿童和年轻病人。

2.2带血管神经肌肉一期游离移植

分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意，但需分期手术，增加病人痛

苦。王炜等［16，17］1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一

期治疗面神经瘫痪的概念，使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌，选择其

远侧薄的节段，这样可保证有14～17cm长的神经血管蒂，称为超长蒂背阔肌节段肌

瓣移植。为使肌瓣变薄，可切除节段肌瓣部分脏层，称为节段断层肌瓣［1，

2］。该术式的解剖学依据是［18］：背阔肌的血供主要来源于胸背动

脉，该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支，入肌后

再分出节段动脉，胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长要14～17cm，

因此血管蒂要从肩胛下动脉起始处切取，同时常常需将段动脉向远端肌肉内进行解

剖分离。该术式的特点［1］：(1)把二期手术改为一期完成，缩短了治疗

周期。(2)变整块肌肉移植为节段肌瓣移植，可根据需要灵活切取。(3)把不带血管

的跨面神经移植改为带血管的移植，有利于移植神经的生长和修复。(4)变全层肌

肉移植为断层肌瓣移植，使肌瓣变得更薄。该方式以后逐步得到了推广应用并有所

改进［3，19，20］。江华［21］、孙百强等［22］

利用拇展肌作一期游离移植修复面瘫，也取得了成功。

2.3多神经血管蒂肌瓣移植

带血管神经游离肌肉移植的肌瓣多为单神经蒂，只局限于面下2/3的表情修复

，远不能恢复表情肌的多向性功能。近年来，国内外学者利用多根神经及肌肉的移

植开展了全面修复术式的研究［4，23～27］。运用的肌肉有腹直肌、

腹内斜肌以及背阔肌和前锯肌的联合移植。这些术式是利用同一肌肉的不同神经支

配，将肌肉分成二个肌瓣或二块邻近肌肉共血管蒂而神经支配不同，以此来恢复面

部不同部位的表情。其优点是多血管神经蒂，可行全面修复，但手术较复杂，创伤

较大。

应用带血管神经肌肉游离移植治疗晚期面瘫，术后可出现自主的，较为对称、

自然的表情运动，被多数学者认为是迄今为止治疗晚期面瘫最为有效的一种方法，

具有其它术式所没有的优越性，是晚期面瘫治疗的发展方向。但该方法手术范围及

难度较大，必须具有熟练的显微外科技术及相应的设备，在基层医院较难推广。对

年老体弱不能承受该手术者不适宜。

3问题与展望

3.1表情恢复不全：因为表情肌的神经支配远较骨骼肌丰富，各部位表情肌纤

维方向都不同，其表情运动是丰富多彩的，所以单靠一、二块供肌是无法代替所有

的表情肌的［25］。而且神经再生时有可能发生迷路和错位，使面部协调

对称的动作受到影响。这将是今后面瘫研究的一个方向［19］。

3.2尚无理想的供肌：尽管目前使用的供肌有多种［1，16］，但都或

多或少地存在着欠缺，没有完全达到理想供肌的要求［1，22］，这也是

许多学者专家仍在努力的方向。

3.3移植肌肉的萎缩：主要原因是手术时缺血、创伤及吻合的神经血管不足以

支配和供养移植的肌肉等，所以有人主张采用较大的供肌［11］，但又易

造成术后臃肿。相信经过不断地积累和研究，一定能找到合适比例的移植量。

3.4术式的选择：一期或二期带血管神经的肌肉游离移植，这二种术式究竟哪

种更为合理，效果更好，临床应如何选择，尚有争议。Terzis［12］认为

一期手术血管神经蒂长，神经生长速度慢于肌瓣终板的萎缩，等神经长到终板，肌

瓣已萎缩。但临床的结果并非如此，一期治疗的效果也较为满意［3，16～

19，22，25，26，28］。究其原因，可能有以下几点：(1)由于超长

的神经蒂伴有血管供养，使移植易于成活，加速了神经愈合过程［16，28

］。(2)一期法再生神经轴突只需通过一个神经缝合处，减少了瘢痕效应对动力

源神经的量和质的不利影响［28］。(3)节段性断层肌瓣的移植是一种带

有靶器官的神经移植，此类移植能产生一类诱导神经定向生长，并营养和促进神经

生长的活性物质［2］。到目前为止，尚未见有关这二种术式对比的基础研

究的报道。今后可以动物为模型进行全面的、基础的对比研究，为临床选择术式提

供理论依据。

除了以上提到之外，随着组织工程学的发展和不断完善，相信神经和肌肉亦可

在体外获得培养，到时即可免除供区的手术。基因技术是目前发展得最快的技术之

一，如果通过转基因的方法来治疗面瘫，无疑会达到更完美的效果。[HT10.]

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重建外科范文篇6

【关键词】下肢；深静脉血栓；间歇梯度压力治疗仪；护理

下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是卧床、腹部、骨科手术后常见的并发症，发生率为30%～60%，DVT继发肺栓塞的发病率为1.5%～3.0%。患者临床表现主要是患肢高度肿胀、疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧［1］。随着新技术血栓消融术的临床开展，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2003年5月起，我科开始用间歇梯度压力治疗仪对急性下肢DVT患者术后进行辅助治疗，增加DVT术后溶栓效果。

1临床资料

1.1一般资料34例均为2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年龄21～87岁；病程3～15天，临床诊断为急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔静脉滤器置入术后行血栓消融术，术后治疗方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、补液治疗）。采取随机原则分为对照组16例，治疗组18例，两组患者性别、年龄、患肢肿胀程度均具统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法对照组采用传统护理方法，术后患肢梯度抬高15cm（避免膝下垫枕），由护士指导做足部屈伸活动锻炼。治疗组在传统护理方法的基础上，术前1天向患者及家属讲解应用间歇梯度压力治疗仪（美国泰科公司产，6521型）的目的、注意事项，讲解并示范床上主动做足跖屈和背屈运动，足的内、外翻运动及足踝的屈伸、内外翻及环转运动。不能活动者，由护理人员按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动［2］。术后每3～4h活动1次，每次活动10～20min。治疗组术后即开始应用间歇梯度压力治疗仪，每4h1次，压力为80～10mmHg，连续应用6天。两组患者在术后固定时间测量患肢大腿周径（以髌骨上20cm为界），并与健侧作对比。

1.3统计学方法采用t检验和χ2检验。

1.4结果术前患肢与健肢大腿周径差值比较差异无显著性（P＞0.05）。治疗组术后2天、4天、6天的大腿周径差值均小于对照组（P＜0.01），患肢肿胀减轻程度明显优于对照组见表1。

表1两组手术前后患肢与健肢大腿周径差值比较（略）

2护理

2.1患肢护理由于血栓的机化一般需要2周，而静脉血栓的附壁性在1～2周最不稳定，极易脱落，容易发生肺栓塞的危险［3］。本组病例均为急性下肢DVT患者，病程3～15天，在术前不能够应用间歇梯度压力治疗仪，并嘱患者卧床，患肢制动，本组患者术后患肢均用弹力绷带包扎。股静脉穿刺处置溶栓导管1根留作静脉输入抗凝溶栓药物，患肢抬高20°～30°，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。使用间歇梯度压力治疗仪时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，指导患者进行肢体肌肉收缩锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽及早期下床活动，一般术后7天拔除溶栓导管后便可穿循序减压弹力袜下床活动，指导患者循序渐进增加活动量。

2.2溶栓护理（1）疗效观察：每日静脉输液后观察患肢色泽、皮温、知觉和脉搏强度，每日测量患肢大、小腿周径并与健侧作对比。（2）并发症的观察：在抗凝、溶栓治疗期间最常见为出血、根据药物的半衰期、相互作用调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等生化指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血［4］。

2.3加强宣教静脉淤滞、血管内膜损伤和血液高凝状态，是公认的DVT形成三要素［5］。有DVT病史者，其DVT的发生率显著高于第一次发生DVT患者，了解DVT的有关知识，可帮助患者提高对DVT的警惕，采取积极的预防治疗措施，减少DVT的发生。护理中全面了解患者，仔细观察病情，配合使用间歇梯度压力治疗仪，正确指导进行术后活动锻炼，是促进患者康复的重要保证［6］。指导患者加强预防措施，尤其是高龄、肥胖、妊娠、外伤术后等患者，应减少卧床时间，日常生活中避免久立久坐，给予低脂富含纤维素饮食，戒烟并加强活动锻炼，对于不同人群，采用不同的预防方法，如药物抗凝疗法及主动运动、被动运动、机械压迫等物理预防方法，以降低DVT发病危险因素，同时做好疾病的宣传工作，增强人群对此疾病病因及危险因素的认识，做到早发现、早治疗，减少DVT的发生。

3讨论

近年来，DVT有增加的趋势。血栓形成可威胁患者生命，其后遗症严重影响患者的工作生活质量，甚至致残。因此，预防与护理工作起着重要的作用。传统的术后护理方法，多数患者由于切口疼痛等，影响术后患肢的功能锻炼。间歇梯度压力治疗仪使用方法如同袖带式血压计，将其袖带缠绕于患者肢体，接通电源开始工作。通过袖带自动定时充气产生80mmHg的压力作用于肢体，通过周期性的加压及减压的机械作用产生搏动性血流，使血流通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，减轻组织肿胀。使用方法：一般是患者术后第一天开始使用，压力为80～100mmHg，5～14天为一疗程，本组18例急性下肢DVT患者，在应用间歇梯度压力治疗仪辅助治疗的基础上，配合积极的护理，效果明显优于对照组，患者下床活动时间由原来的平均术后8天减少到术后6天，随访1年均无复发。

间歇梯度压力治疗仪作为一种新型仪器应用于临床，在本组患者使用过程中，除1例患者因袖带捆绑不适而疼痛，经调整后好转而继续使用，其余患者在使用期间均无不适感，有95%的患者反映使用后肢体疼痛感减轻。间歇梯度压力治疗仪使用方法简单、方便，护理人员易掌握，且对患者无损伤，使用效果良好。间歇梯度压力治疗仪用途比较广泛，亦适用于静脉瓣膜关闭不全、布-加综合征患者及骨折术后下肢肿胀及人工骼关节置换术后，减少下肢DVT的发生率［7］。更多应用尚待临床进一步证实。

【参考文献】

1蔡莉莉，徐燕.下肢深静脉血栓的预防和护理进展.解放军护理杂志，2003，20（11）：39-40.

2陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被

动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志，2001，21（3）：145-147.

3段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，543-547.

4FinkAM,MayerW,SteinerA.Extentofthrombusevaluatedinpatientswithrecurrentandfirstdeepveinthrombosis.JVascSurg,2002,36(2):357-360.

5代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展.实用护理杂志，2002，36（2）：357-360.

重建外科范文篇7

【关键词】下肢；深静脉血栓；间歇梯度压力治疗仪；护理

下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是卧床、腹部、骨科手术后常见的并发症，发生率为30%～60%，DVT继发肺栓塞的发病率为1.5%～3.0%。患者临床表现主要是患肢高度肿胀、疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧［1］。随着新技术血栓消融术的临床开展，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2003年5月起，我科开始用间歇梯度压力治疗仪对急性下肢DVT患者术后进行辅助治疗，增加DVT术后溶栓效果。

1临床资料

1.1一般资料34例均为2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年龄21～87岁；病程3～15天，临床诊断为急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔静脉滤器置入术后行血栓消融术，术后治疗方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、补液治疗）。采取随机原则分为对照组16例，治疗组18例，两组患者性别、年龄、患肢肿胀程度均具统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法对照组采用传统护理方法，术后患肢梯度抬高15cm（避免膝下垫枕），由护士指导做足部屈伸活动锻炼。治疗组在传统护理方法的基础上，术前1天向患者及家属讲解应用间歇梯度压力治疗仪（美国泰科公司产，6521型）的目的、注意事项，讲解并示范床上主动做足跖屈和背屈运动，足的内、外翻运动及足踝的屈伸、内外翻及环转运动。不能活动者，由护理人员按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动［2］。术后每3～4h活动1次，每次活动10～20min。治疗组术后即开始应用间歇梯度压力治疗仪，每4h1次，压力为80～10mmHg，连续应用6天。两组患者在术后固定时间测量患肢大腿周径（以髌骨上20cm为界），并与健侧作对比。

1.3统计学方法采用t检验和χ2检验。

1.4结果术前患肢与健肢大腿周径差值比较差异无显著性（P＞0.05）。治疗组术后2天、4天、6天的大腿周径差值均小于对照组（P＜0.01），患肢肿胀减轻程度明显优于对照组见表1。

表1两组手术前后患肢与健肢大腿周径差值比较（略）

2护理

2.1患肢护理由于血栓的机化一般需要2周，而静脉血栓的附壁性在1～2周最不稳定，极易脱落，容易发生肺栓塞的危险［3］。本组病例均为急性下肢DVT患者，病程3～15天，在术前不能够应用间歇梯度压力治疗仪，并嘱患者卧床，患肢制动，本组患者术后患肢均用弹力绷带包扎。股静脉穿刺处置溶栓导管1根留作静脉输入抗凝溶栓药物，患肢抬高20°～30°，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。使用间歇梯度压力治疗仪时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，指导患者进行肢体肌肉收缩锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽及早期下床活动，一般术后7天拔除溶栓导管后便可穿循序减压弹力袜下床活动，指导患者循序渐进增加活动量。

2.2溶栓护理（1）疗效观察：每日静脉输液后观察患肢色泽、皮温、知觉和脉搏强度，每日测量患肢大、小腿周径并与健侧作对比。（2）并发症的观察：在抗凝、溶栓治疗期间最常见为出血、根据药物的半衰期、相互作用调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等生化指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血［4］。

2.3加强宣教静脉淤滞、血管内膜损伤和血液高凝状态，是公认的DVT形成三要素［5］。有DVT病史者，其DVT的发生率显著高于第一次发生DVT患者，了解DVT的有关知识，可帮助患者提高对DVT的警惕，采取积极的预防治疗措施，减少DVT的发生。护理中全面了解患者，仔细观察病情，配合使用间歇梯度压力治疗仪，正确指导进行术后活动锻炼，是促进患者康复的重要保证［6］。指导患者加强预防措施，尤其是高龄、肥胖、妊娠、外伤术后等患者，应减少卧床时间，日常生活中避免久立久坐，给予低脂富含纤维素饮食，戒烟并加强活动锻炼，对于不同人群，采用不同的预防方法，如药物抗凝疗法及主动运动、被动运动、机械压迫等物理预防方法，以降低DVT发病危险因素，同时做好疾病的宣传工作，增强人群对此疾病病因及危险因素的认识，做到早发现、早治疗，减少DVT的发生。

3讨论

近年来，DVT有增加的趋势。血栓形成可威胁患者生命，其后遗症严重影响患者的工作生活质量，甚至致残。因此，预防与护理工作起着重要的作用。传统的术后护理方法，多数患者由于切口疼痛等，影响术后患肢的功能锻炼。间歇梯度压力治疗仪使用方法如同袖带式血压计，将其袖带缠绕于患者肢体，接通电源开始工作。通过袖带自动定时充气产生80mmHg的压力作用于肢体，通过周期性的加压及减压的机械作用产生搏动性血流，使血流通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，减轻组织肿胀。使用方法：一般是患者术后第一天开始使用，压力为80～100mmHg，5～14天为一疗程，本组18例急性下肢DVT患者，在应用间歇梯度压力治疗仪辅助治疗的基础上，配合积极的护理，效果明显优于对照组，患者下床活动时间由原来的平均术后8天减少到术后6天，随访1年均无复发。

间歇梯度压力治疗仪作为一种新型仪器应用于临床，在本组患者使用过程中，除1例患者因袖带捆绑不适而疼痛，经调整后好转而继续使用，其余患者在使用期间均无不适感，有95%的患者反映使用后肢体疼痛感减轻。间歇梯度压力治疗仪使用方法简单、方便，护理人员易掌握，且对患者无损伤，使用效果良好。间歇梯度压力治疗仪用途比较广泛，亦适用于静脉瓣膜关闭不全、布-加综合征患者及骨折术后下肢肿胀及人工骼关节置换术后，减少下肢DVT的发生率［7］。更多应用尚待临床进一步证实。

【参考文献】

1蔡莉莉，徐燕.下肢深静脉血栓的预防和护理进展.解放军护理杂志，2003，20（11）：39-40.

2陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志，2001，21（3）：145-147.

3段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，543-547.

4FinkAM,MayerW,SteinerA.Extentofthrombusevaluatedinpatientswithrecurrentandfirstdeepveinthrombosis.JVascSurg,2002,36(2):357-360.

5代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展.实用护理杂志，2002，36（2）：357-360.

重建外科范文篇8

【关键词】骨髓基质干细胞马赛克移植术骨软骨复合体骨软骨缺损

Abstract：［Objective］Toevaluatetheeffectoftreatingtheosteochondraldefectswithimplantedcellscaffoldcomposites,culturedMSCsasseedcellsandPLGAasscaffolds,andtoacquiredesirableseedcellsandscaffoldmaterials.［Method］BMSCswereinducedtodifferenciatiatedintochondrocytes,coculturedwithPLGAscaffoldrespectivelyinvitro,thenimplantedintoosteochondraldefectsoncaninemodelsbyusingtechniquesofmosaicplasty,inducedBMSCPLGAscaffoldcompositesinthetopofthedefectandBMSCPLGAscaffoldcompositesinthebottomofthedefect,osteochondralcompositeswereconstructedinvivo,andrepairwasobservedwithnakedeyesandhistology.［Result］At16weeksaftertransplantationthedefectsofexpeirmentalgroupwerecoveredwithsemitransparentsmoothwhitetissueandthemarginsbetweentherepairtissueandthesurroundingcartilagewerenotrecognized.Histologically,mostoftherepairtissuewasconsistedwithchondrocytes,maintainedtheirthicknesstothefulldepthoftheoriginaldefects.Thesubchondralbonewaswellremodeled.Thetidemarkwasobserved.Thedefectsofpositivecontrolgroupwerecoveredwithrepairtissues,andpartialwereconformedwithoriginalcartilage.Therepairtissuewaspartlyfilledwithchondrocytes.However,thedefectsofnegativecontrolgroupwererepairedwithsoftfibroustissueswithoutluster,andanobviousboundarybetweenreparativeandoriginalcartilagewasseen.［Conclusion］MSCsPLGAscaffoldcomposites,constructedintoosteochondralcompositesbysuppressingcloselyinvivo,aretheidealmaterialsforrepairingcartilagedefects.

Keywords：bonemesenchymalstemcells(MSCs);mosaicplasty;osteochondralcomposites;osteochondraldefect

关节软骨损伤是骨科临床的常见疾病，以往临床使用的治疗方法均难以达到理想的要求。组织工程技术的迅速发展，为这一难题的解决提供了前所未有的机遇。本实验研究的目的是采用软骨组织工程技术，体外分离骨髓间充质干细胞（MSCs）为种子细胞，经软骨细胞诱导生长因子的诱导培养后，与聚羟基乙酸（polyglycolicacid，PLA）－聚乳酸（polylacticacid，PGA）共聚物(PLGA)支架材料复合培养，并模仿马赛克骨软骨移植术在犬膝关节骨软骨缺损深层置入MSC－支架复合体，浅层置入诱导培养后的软骨细胞－支架复合体，紧密压配，体内构建骨软骨复合体，观察其修复的情况。期望能够找到软骨组织工程理想的种子细胞和支架材料。

1材料和方法

1.1材料

1.1.1种子细胞10～12个月龄健康比格犬，无菌穿刺抽取髂骨骨髓7～8ml，Percoll分离法分离骨髓间充质干细胞，进行原代、传代细胞培养。

1.1.2支架材料将PLGA支架(购自山东医疗器械研究所)剪成1.0cm×1.0cm×0.2cm大小的方块，放入12孔板内，然后经紫外线照射30min消毒，备用。

1.1.3受体动物及分组10～12个月龄健康比格犬10只（购自山东大学动物实验中心），体重在8～10kg。在每只犬的双侧膝关节分别制造3个骨软骨缺损区，随机分为3组。A组：实验组关节软骨缺损内深层植入MSCs复合PLGA支架材料，浅层植入经过诱导培养的软骨细胞复合PLGA支架材料，紧密压配；B组：阴性对照组，缺损内仅植入MSCs复合PLGA支架材料；C组：阳性对照组，缺损内不植入任何材料。

1.1.4主要试剂一抗：兔抗人Ⅱ型胶原抗体，二抗:山羊抗兔IgG，DAB显色试剂盒，以上均购自武汉博士德公司。

1.2方法

1.2.1MSCs向软骨细胞定向分化P1传代细胞培养至细胞铺满瓶底时，消化后调整细胞浓度，加入含TGFβ110ng/ml、10％胎牛血清的低糖DMEM溶液诱导培养。

1.2.2诱导MSCs的鉴定（1）糖胺聚糖（GAG）检测（表1）。取传代培养第二代MSCs（P2），实验组加入TGFβ1诱导培养，对照组用常规培养液培养，待细胞长满全层时，胰酶消化，调整细胞浓度为1×104/ml，接种于96孔板每孔200μl，继续加入含不同的培养液每孔200μl，每组5孔，培养第3d换液1次，第7d（诱导培养后第15d）时，取细胞培养上清液，以硫酸软骨素为标准品，紫外分光光度计制作标准曲线，阿利新蓝法检测细胞培养上清液中GAG含量；（2）Ⅱ型胶原免疫组化按试剂盒说明书进行操作，Ⅱ型胶原阳性的细胞，胞浆着色呈黄色或棕黄色（表2）。表1细胞因子对MSCs分泌糖胺聚糖（GAG）的检测表2Ⅱ型胶原免疫组化阳性细胞数（个/视野）

1.2.3细胞－支架复合体的构建及其体外培养将上述2种细胞悬液调整浓度后，滴加到PLGA支架上，37℃、5％CO2孵箱培养。继续各用原培养液进行培养7～8d，备扫描电镜检查和动物实验。

1.2.4复合体移植10～12个月龄健康比格犬10只，静脉麻醉成功后，术区准备完毕后，取膝关节内侧切口，显露膝关节，在膝关节股骨滑车处，用手摇钻制作一个直径为5mm的圆柱形软骨缺损区，深达软骨下骨，平均深为5mm。按照分组情况，A组：软骨缺损处先在深层植入未诱导分化组的MSCs－PLGA复合体，再在浅层植入诱导分化组的软骨细胞－PLGA复合体，紧密压配；B组：缺损处全层植入未诱导分化组的MSCs－PLGA复合体；C组：空白对照，只造成缺损不植入任何材料。严密缝合关节囊。术后分笼饲养，自由活动。

1.2.5大体观察分别于术后12、16周取材，观察缺损区软骨生长情况。

1.2.6组织学观察

2结果

2.1细胞形态学改变

倒置相差显微镜观察发现，原代细胞接种后1～3d可见少量细胞贴壁，呈短梭形。3d后出现细胞集落，7～8d广泛集落形成。12～14d细胞形成单层。传代细胞贴壁快，7～8d形成单层，细胞核大，胞浆内颗粒多。加入细胞因子后，细胞生长明显加快，体积增大，胞体变圆，呈漩涡状生长；

2.2实验组

MTT吸光度值、培养上清液中的糖胺聚糖（GAG）含量和Ⅱ型胶原分泌均明显高于对照组。Ⅱ型胶原免疫组化阳性的MSCs胞浆染色为黄色或棕黄色(图1、2)。

2.3电镜观察

扫描电镜显示PLGA支架呈不规则多孔状，孔径控制在200～300μm，孔径率85%，孔壁厚度较均匀,为20～40μm。复合材料显示MSCs细胞在PLGA支架上的黏附、伸展和增殖良好，可以见到细胞分泌的基质和细胞伪足的铆固作用(图3)，表明支架材料具有良好的细胞亲和性。

2.4动物实验结果

大体观察。术后12周：A组新生组织表面平整、光滑，与周围软骨界线模糊，端面显示软骨厚度与正常软骨相近；B组修复高度较周围软骨水平相近，但软骨层厚度比A组明显偏薄，无光泽，与周围软骨界线尚清楚；C组部分接近正常修复高度，修复组织呈黄色，局部凹陷。术后16周，A组缺损修复区组织与周围关节软骨相整合，软骨缺损区被光滑白色半透明的组织覆盖，与周围软骨组织外形无差异(图4)；B组缺损区修复组织与周围软骨部分整合在一起，光泽较差(图4)；C组缺损处修复组织低凹新生组织软，无光泽，与周围软骨组织区别明显。

组织学观察。术后12周：A组缺损区形成透明样软骨组织，比周围正常软骨偏厚，软骨细胞数量多，出现明显的规律，表面层的软骨细胞平行关节面排列，深层纵向排列，软骨基质染色较四周时淡，软骨下骨丰富。B组边缘区厚度与周围正常软骨接近，软骨细胞排列不规则，与周围软骨结合可，无明显裂隙存在。近中央区仍以纤维组织修复为主，细胞数很少，局部有裂隙。C组表面为纤维组织，细胞成分较少。术后16周，A组缺损区软骨厚度与正常软骨组织接近，细胞排列出现明显规律，表面层的软骨细胞平行关节面排列，深层纵向排列，与透明软骨组织相似，软骨下骨形成，潮线基本恢复，与周围正常软骨连接较好(图5)。B组软骨细胞排列不规则，中央修复区大部分为纤维组织修复(图6)。C组缺损区内主要为纤维组织(图7)。

2.5统计学分析

采用SPSS10.0统计软件包分析，数值以±s表示，以P＜0.05表示差异有显著性意义。表3关节软骨缺损的组织学评分标准表4各组软骨修复组织学评分结果各时间段A组与B组、C组比较均有显著性差异，*P＜0.05。

3讨论

有研究认为对于微环境尚未受到严重破坏的组织修复或再生治疗，不需要进行体外诱导即可用干细胞直接移植修复，而对于缺损或微环境严重受损的组织修复或再生治疗，则需要对干细胞进行定向诱导后移植［1］。作者的实验结果表明，在体外对MSCs进行诱导培养，(1)可以使细胞扩增；(2)可以向软骨细胞定向分化。在体外构建成熟的组织工程化软骨，是在模拟体内微环境的条件，探索和研究软骨种子细胞在支架内黏附、增殖及种子细胞与支架材料的相容性即软骨形成的条件、机制的问题。作者把细胞－PLGA支架复合体在体外培养1周后，塑成圆柱状，采用马赛克移植方法植入缺损部位，底部为MSCsPLGA支架复合体，表层部分为诱导培养的MSCsPLGA支架复合体。在体内微环境的作用下，迅速生成软骨组织。在12周时，软骨组织已充满了整个缺损区，随后深层软骨组织逐渐被软骨下骨替代。16周时软骨细胞出现分层排列，与周围正常组织无明显差别。在制造骨软骨缺损模型的时候，损伤区会释放生物活性因子，包括TGFβ、IGF1和BMP［2］。早期复合组织植入缺损部位后，在这些细胞因子的作用下，经诱导的MSCs细胞在PLGA支架材料中迅速增殖，表层的复合体在关节内滑液细胞因子和周围软骨组织微环境的作用下形成早期软骨组织。而深部的复合体被来自于损伤区的血管组织侵入，机体的MSCs细胞和诱导植入的MSCs细胞，在局部微环境的作用下，形成骨组织－软骨下骨，从而完成骨软骨缺损组织的修复。这种修复的特点是软骨与软骨下骨形成坚固的自然连接，软骨下骨与软骨同时获得修复。但是作者某些切片中观察到2种复合体之间有裂隙、整合差，但深部复合体与软骨下骨的结合均良好。

尽管很多专家学者在体内、体外均成功构建出骨软骨复合组织［3～7］,但是存在以下问题:(1)无论在体外或体内,构建组织的骨、软骨界面结合欠佳；（2）植入软骨与周围宿主软骨组织整合欠佳；(3)形成的软骨组织质量缺陷:透明软骨比例少,缺乏正常关节软骨的分层结构,缺乏表浅的扁平细胞层和潮标等；（4）更为重要的是,以上构建的骨软骨复合组织只是短期观察有证据初步表明在形态学、生化成分等方面具有骨软骨组织结构,其生理功能、机械性能、能否长期持续存在等尚待进一步研究证实。为了改善骨软骨复合组织的结构和界面形成情况,设计一体化、呈梯度变化的双层支架材料将更为有利。Sherwood等［8］应用TheriForm三维打印方法研制出一种新型的骨软骨三维支架,在骨、软骨端配件交界区组成成分含量、气孔率等方面形成梯度变化,这样可以避免支架在体外培养和体内植入时发生界面分层而有利于新生的骨与软骨组织之间形成良好界面。

本实验结果证实：MSCs适合成为软骨组织工程的种子细胞。取材方便，体外培养性能稳定，易于传代扩增，在一定诱导条件的培养下，可以分化为软骨细胞。TGFβ1在促进MSCs细胞增殖和向软骨细胞定向分化方面有显著的作用。PLGA支架是理想的软骨组织工程支架材料，具有良好的孔隙率和组织相容性，MSCs在其中可以很好地黏附、扩展和增殖。MSCs经向软骨细胞定向分化后复合PLGA支架材料，通过紧密压配方式与MSCs－PLGA支架在体内构建骨软骨复合体，可以有效修复骨软骨缺损。

图1对照组MSCs免疫组化结果阴性，胞浆内未见到棕褐色颗粒图2实验组MSCs免疫组化结果呈阳性，胞浆内见有棕黄色颗粒图3细胞在支架材料上黏附、增殖，形成细胞团，借伪足锚固于支架上图4A组（黄箭头）修复软骨厚度较B组（绿箭头）厚，与周围组织边界不清，需仔细辨认（4个月后）图5A组缺损区软骨下骨结合紧密，潮线形成，与周围软骨组织融合好（4个月后×20）图6B组缺损由纤维组织修复，细胞排列规律，与软骨下骨结合尚可，局部有裂隙（4个月×10）图7C组缺损部分纤维组织，排列杂乱，见分泌基质。

【参考文献】

［1］潘兴华，韩毅冰，郭坤元，等.成体干细胞的分化潜能及在修复重建中的应用前景［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16（5）：329－332.

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［4］曲彦隆，杨卫良，孟祥文，等.梯度降解软骨支架材料应力刺激下与骨髓基质干细胞复合三维培养的实验研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（10）：772-774.

［5］HungCT,LimaEG,MauckRL,etal.Anatomicallyshapedosteochondralconstructsforarticularcartilagerepair［J］.JBiomech,2003，36(12):1853-1864.

［6］MahmoudifarN,DoranPM.Tissueengineeringofhumancartilageandosteochondralcompositesusingrecirculationbioreactors［J］.Biomaterials，2005,26:7012-7024.

重建外科范文篇9

浏阳市人民医院始建于1952年，前身为1916年的天主教教会医院。发展至今，已是一所集医疗、急救、教学、科研、康复为一体的三级综合医院。浏阳作为公立医院综合改革部级示范县（市），浏阳市人民医院作为湖南省首批改革试点医院之一，于2012年底全面启动县级公立医院综合改革，依据自身地理位置优势和优质的医疗资源，通过以建设湘赣边区领先的综合性三级甲等医院为目标，多年来逐步完善学科设置，打造优势专科，扩大学科影响面，已基本实现本县域97%的患者“看病不出县”，有效解决了周边地区疑难重症患者的救治问题，其改革成效显著。医院现开设病床1200张，在职工作人员1720名，拥有各专业中高级专业技术人员653名，有37个临床科室和5个医技科室，各专业医疗技术一直处于湖南省同级医院前列，其中烧伤整形重建外科是省副主委单位，烧伤整形外科、内分泌科为长沙市重点学科，心血管内科、妇科、普外科、感染科、儿科、呼吸内科、急诊科、骨科8个科室为湖南省临床医学重点专科建设项目单位。2017年，医院全年实现门急诊约90万人次，住院6.5万人次，患者平均住院天数7.7天，出院患者药占比27.8%，百元医疗收入消耗的卫生材料为19.6元，完成住院患者手术38377台次，其中有10%的患者来自周边12个县市，成为辐射湘赣边区的三级综合医院，目前，医院已全面启动整体搬迁项目，打造辐射周边300～400万人的湘赣边区的医疗技术、科研、教学指导中心。

2医疗管理改革的成功探索

2.1发挥区域性医疗中心功能全面提升服务能力2.1.1以打造湘赣边区域性医疗中心为目标，构建区域医疗联合体，全面落实分级诊疗制度专门成立分级诊疗办公室，积极开展双向转诊、分级诊疗、医疗联合体帮扶等各项工作。一是在区域内初步建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”医疗模式。与六大中心卫生院及淮川社区卫生服务中心、官桥、普迹卫生院10家单位成立了医疗联合体，与33家基层卫生院签订了双向转诊协议；帮助24家基层卫生院安装了医疗影像学远程会诊系统，已开展远程会诊300余例；二是湘赣边区域性医疗卫生交流不断深化，由院领导带队，定期组织重点学科负责人到湘赣边区11个县（区）人民医院进行走访、交流学习，成立湘赣边区医师交流微信群，将医院重点学科新技术、新项目推广到湘赣边区医院，并扩大了医院影响力；举办湘赣边首届县级公立综合性医院院长论坛暨湘赣边烧伤整形外科专科联盟成立大会，成立湖南省首家跨省专科联盟，同年相继成立湘赣边脊柱外科、呼吸内科、泌尿外科等跨省专科联盟，极大地带动区域医疗卫生水平提升；三是加强了与基层的互动，每两个月请专家对六大中心卫生院的院长和医务人员进行了行政管理和业务技术的培训，不断提高基层管理和服务能力；四是积极参与社会健康管理，努力建立防病和治病相结合的办医理念，全院大部分临床科室都与有关单位开展了健康管理活动；医院在市民之家开设健康管理服务窗口，为前来办理业务的广大市民提供便民服务，并组织相关义诊活动。2.1.2优化配置医疗资源，创新学科发展模式2012年2月，儿科实现门急诊、住院、PICU、康复一体化运行，成为湘赣边儿科发展的里程碑。随后，骨科实现住院、康复一体化；肿瘤患者实现规范化治疗；普外专业肝胆外科、胃肠外科、乳甲外科均独立成科。成立长沙市医学会烧伤整形委员会，医院成为主委单位，烧伤整形外科主任担任主任委员；2013年3月，健康管理中心成立，将治病向防病服务延伸，健康体检人次居全市之首；2015年建立了以县级综合性医院为主体、中心卫生院为成员的医疗联合体区域急救体系；2017年，作为湖南省县（市）级医院中最早开展心脑血管介入的医院之一，成立了浏阳市胸痛中心和脑卒中中心，打造湘赣边区急性心脑血管疾病1小时救治圈，极大地提升了区域内心脑血管危急重症患者的救治成功率。2.1.3通过等级评审促进医院内涵建设，以三级医院创建为着力点提升县级医院能力水平自2015年在全省率先通过二级甲等医院复审，按照上级部门区域卫生规划将医院建设成为综合性三级甲等医院的总体要求，以打造湘赣边区域性医疗中心为目标，对全院所有制度进行重新修订整理，结合新的评审创建要求，按照PDCA持续改进循环管理和实际流程以及相关配套政策的需要，全面梳理并付诸实践操作，建立全面可持续改进的医疗质量管理体系，实施三级综合医院能力标准建设。2.1.4注重临床重点专科建设，提升专科服务能力与湘雅医院、湘雅二院、湖南省人民医院等委管委属、省级医院合作，以学科共建及专科联盟等方式加强专科建设，相继出台《学科评价标准》和《学科建设发展三年规划》，围绕长沙市重点专科复评审、湖南省县级重点专科、长沙市名医工作室建设等，带动全院科教研工作开展，通过湖南省助理全科医师培训基地及医学院附属医院建设等，促进教学能力不断提高；通过举办省级继续教育培训班和学术论坛，进一步提升医务人员整体素质，扩大区域内学科影响力。与此同时布局新领域，开展新技术、新项目，提升核心竞争力。积极开展如腹腔镜微创、乳腺纤维瘤微创、胆囊癌的根治术、椎间孔镜等高精尖手术项目；在原有优势学科的基础上，新开设如整形美容外科、男性科、生殖遗传科、儿童康复保健科等新兴学科，开展如人工肝、胶囊内镜、ERCP、输尿管软镜等新技术，一方面做到“大病不出县”，另一方面让患者就诊费用负担不增加，努力缓解区域内老百姓“看病难”的问题。近年来，医院派往省内外进修人员达180多人次；有400余人分别加入了省、市各类医学会，有27人担任委员以上职务。共撰写医学论文300余篇，发表100余篇，其中，部级40多篇，省级220余篇。选送部分论文参加长沙市自然科学优秀成果奖选拔，获一等奖1名，二等奖1名，三等奖4名，申报省级科研课题一项、长沙市医学院院级科研课题5项。申请部级专利2项，引进新技术46项，自主研发8项，参与部级科研课题4项，选派儿科、心内科、烧伤科等青年骨干赴美国斯坦福大学、新加坡国立大学等进修学习，人才培养走出国门成为常态。陆续派遣技术骨干，作为湖南省援非医疗队专家，赴津巴布韦、塞拉利昂执行援非医疗任务。2.1.5以患者为中心，推广多学科诊疗模式（MDT）针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统器官疾病等，逐步开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”诊疗服务；针对住院患者，探索以循证医学为依据，制定单病种多学科诊疗规范，建立单病种多学科病例讨论和联合查房制度，为住院患者提供多学科诊疗服务。2.1.6以医疗联合体为载体，提供连续医疗服务推进医联体建设，建成协作型医疗联合体，切实做好分级诊疗和双向转诊。以医疗联合体内中心卫生院为枢纽，逐步完善和建设新湘雅远程会诊、区域内影像、心电、病理、检验等平台，将医疗服务纵向延伸。同时，加强湘赣边区域内医院之间协作，建立以烧伤整形专业为代表的专科联盟，逐步推广至其他学科。2.1.7以“互联网+医疗”为手段，提升患者就医满意度利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容；利用互联网技术不断优化医疗服务流程，提高诊疗效率，保障患者安全。2.1.8以推广标准化优质服务为切入点，改善患者就医体验通过优质服务观摩活动开展，在全院掀起“学标准，比服务，促提升”的热潮；加强后勤服务管理，不断改善设施环境，全面提升患者满意度。2017年，医院获评湖南省改善医疗服务行动示范医院。2.2加强内涵建设，创新机制，优化流程，逐步建立现代化医院管理模式2.2.1破除“以药养医”，让医疗服务回归公益性本质自2012年1月起，浏阳市人民医院按新一轮医药卫生体制改革要求，全面实行药品零差率销售，调价后的药品差价损失按8︰1︰1的比例，通过调整医疗技术服务价格、建立财政补偿机制、加强医院内部管理自行消化解决，在总费用控制的前提下，实现零利润销售，标志以药补医的时代一去不复返。医院以严控各临床科室药占比和制裁药品销量连续排名前列药商为主要抓手，从源头上治理药品“回扣”等问题，具体做法：一是严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”，降低人均次门诊费用；二是严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，每月对抗菌药物用药品规及其开具医生进行排名，对连续排名靠前的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话；三是调整医疗服务价格，深化收入分配制度改革，根据改革精神和物价部门的政策，挂号费、诊疗费、护理费、手术费等技术服务性收费相应提升，医务人员绩效奖金考核与岗位工作量、医德医风和患者满意度相挂钩，使医务人员收入走向阳光化、合法化，以技术和服务为主导的执业路径清晰可见。2.2.2推行岗位目标管理责任制完善岗位管理制度，坚持实行按需设岗，竞聘上岗，以职能部门精细化管理制和中层干部末位淘汰制为抓手，建立“能进能出，能上能下”的灵活用人机制。2.2.3推进医院信息化建设，打造“智慧医院”整合了集HIS、LIS、PACS、EMR、临床路径、传染病/院感管理系统、合理用药监测、静脉配置系统、体检系统、病案统计、医保农合、财务、办公自动化等临床信息管理系统和运营管理系统，实施容灾备份系统，心电会诊中心及远程影像会诊中心的建设，配置区域优质医疗资源，保障信息安全；完成医院信息系统兼容“一证三卡”的建设（身份证、社保卡、健康卡、医院临时就诊卡）,患者持“一证三卡”可以在医院任意窗口、自助设备、诊室挂号、缴费、就诊，完成社保卡、居民健康卡接口改造。大力推广自助挂号缴费系统与移动互联+医疗应用，为新一轮医药卫生体制改革各项制度和措施的落实提供信息化支撑。2.2.4逐步健全评价考核体系，推动公立医院人事薪酬制度改革一是每季度在全院开展“比质量、比技术、比服务”的“三比”活动，以核心制度落实、患者满意度调查等作为考评参数。2017年，为适应公立医院改革要求，医院将药占比、百元医疗收入耗材比、医保参数、就医环境等指标纳入，调整为“比质量、比效益、比环境”的新“三比”活动。全方位多角度分析评估医院科室发展情况，及时提出建设性和风险防范建议。二是建立行政职能综合评估考核制度。每月根据各行政职能科室工作小结，下阶段工作思路，以及院长办公会综合考评意见，针对行政后勤职能科室工作任务完成情况给予优秀科室提名，以提高一定绩效比例为奖励，推动科室加强促进工作开展，强化工作效率和质量相结合的行政后勤新的薪酬评估分配特点。三是实行年度综合目标责任状考评制。按照年初签定的院科目标责任状指标要求，每季组织对预定指标评估测算，监控指导科室运行状况，及时指出偏差数据，作出相应管理调整，保证年责任目标有效完成。通过不断完善的评价考核制度，通过内部竞争和平衡驱动改进，建立人事薪酬制度。以战略目标为导向，以工作量、劳动复杂程度、工作质量标准为基础，统筹效率的全面评估核算体系，不断推进医疗服务行业人事薪酬改革。2.2.5借力医保体系改革，助力结构调整，保障医院可持续发展自2014年开始推动单病种付费改革和临床路径管理，加大区域内危急重症患者收治力度（医保5倍以上次均费用患者），发挥医疗保险补偿与控费的监管和杠杆作用，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，将均次费用和总费用增长率、平均住院日和药占比等纳入控制管理目标和绩效考核范围，及时遏制不合理行为，控制医疗费用不合理增长，保障运行新机制的县级公立医院综合改革措施的可持续推进。2.2.6优化实行大部制扁平化管理，推动医院管理和业务流程升级建立起院长负总责、科室抓落实、多部门联合协调、全面可持续改进的管理体系，推行行政扁平化管理、医疗单元化管理、护理垂直化管理、科主任考核评价的多维度管理体系。在大部制改革中，整合医务部，将医政、质控、院感、科教、安全、基层等管理纳入医务部大部制统一管理。通过规范晨交班、周查房、月考核、季评比、年总结，统一协调监管等具体操作手法为一体的现代组织管理模式，配合医疗核心制度落实执行，使职能控制和绩效激励等监管结果综合得以有效运用；新设优质服务办，负责全院医疗服务考核与评价，力争客观、真实，促进医院服务水平提升，患者满意度提高。2.2.7建立统一、集中的流程化耗材和试剂配送体系和科学、高效的院内物流体系为进一步规范采购渠道、降低采购价格，医院开展了医用耗材及检验试剂集中配送服务招标(议价)工作，建立医用耗材和检验试剂目录，通过院内和政府公开招标形式分别对医用试剂、胶片和普通医用耗材的集中配送服务进行公开招标采购。建立卫生耗材监管委员会，从科室提出申请，上会专家论证意见，招标采购程序，价格确定到临床使用完善一系列制度，内部控制保证监督、采购、决策、使用等职能部门互相牵制，监督制约，院纪委全程参与流程，实现对医院消耗性支出全面精细化控制。

重建外科范文篇10

教师是课程思政建设的“主力军”。研究显示，高校教师的80%是专业教师，课程的80%是专业课程，学生学习时间的80%是专业学习，80%的大学生认为，对自己成长影响最深的是专业课和专业课教师［3］。可见专业课教师在高校教育以及学生成长中的重要作用。首先，我校依托课程思政教学研究中心、高等教育研究室、教学院系部、教研室/虚拟教研室等，采用新教师入职岗前培训、教研活动、专题讲座、集体备课以及线上课程思政培训工作坊等手段，深入开展课程思政建设的相关培训、观摩学习、交流研讨，推进“四贯通思结合”大思政育人体系建设。其次，高举中国社会主义伟大旗帜，邀请社会科学部资深教师参与教研室集体备课并做指导，使教研室教师能够准确地把握思政教育的内涵与精髓。通过以上措施，做到教育者先受教育，树牢人人讲育人的意识，要让教师明确所从事的不仅是传播知识、传播思想、传播真理的工作，还是塑造灵魂、塑造生命、塑造人的工作，提高教师进行课程思政的意识和能力。

2完善课程目标，抓好课程建设“主战场”

课程是学校教育的核心，课程目标则是对课程的日常教学工作和管理工作进行导向。教学则是实施课程目标的主要途径，教学目标是对课程目标的细化，是教学的出发点和归宿［4］。以往的教学目标主要包括知识目标和能力目标。新课程改革提出了“知识与技能，过程与方法，情感、态度和价值观”的三维目标，这不仅是课程总体的目标框架，也是课堂教学的具体目标的要求［5］。培养什么样的人、怎样培养人，不同学科、不同专业的教师有着各自不同的方法［6］。同时学生对自己要成长为什么样的人，伴随着知识的累积和自我意识的发展以及经历的事情，也会有越来越明确的目标和追求，这是人的发展的必然性。诚然，教育的终极目标就是为了促进人的发展。在系统解剖学的教学设计中，教师专注教学内容和呈现形式，将课程体系进行筛选、铺排，深入课程肌理，将一个个知识点抽丝剥茧，深挖课程中所蕴含的思政育人元素，将价值塑造、知识传授与能力提升相结合，重新赋予课程的质感和重量。首先，我们依据布鲁姆教育目标将系统解剖学的知识进行重组和重构，进而将其分为3类：Ⅰ类知识包括骨学、关节学、部分内脏学以及全部的实习课；Ⅱ类知识包括肌学、部分内脏学、循环系统和感觉器；Ⅲ类知识主要是神经系统。其次，依据“两性一度”金课建设标准，设计教学内容要体现前沿性和时代性；教学形式呈现先进性和互动性；在传授基础知识的同时，对知识的广度和深度进行拓展，要让学生有“跳一跳”才能够得到的体验。最后，深入挖掘课程中所蕴含的思政育人元素，将其融入教学目标、课程目标、融入教学设计中，使之成为课程的灵魂和支点。

3抓好课堂教学“主阵地”，打造“有温度”的课堂

教育部高等教育司吴岩司长表示，课程思政建设要在所有高校、所有专业全面推进，让每一位教师承担好育人责任，让每一门课程发挥好育人作用，将专业课程与弘扬真善美结合，让“干巴巴的说教”向“热乎乎的教学”转变。我校人体解剖学教研室充分发挥课堂教学“主阵地”作用，让课堂教学有情有义、有温度、更有爱。

3.1搭建人文素养培养平台，教会学生敬畏生命、感恩生命、回报社会

在系统解剖学的第一次课以及学期之初的致敬“大体老师”活动中，教师向学生庄严的介绍“大体老师”。“大体老师”来源于无偿遗体捐献者，他们以自己的身躯为学生讲解人体的结构，带领学生探索人体的奥秘，让学生直观地看到每个脏器的形态、结构和毗邻，更好地掌握解剖学知识，扎实专业基础知识。他们如夏花般绚烂、秋叶般静美的生命以另一种形式得到了延续，让医学生感触生命的厚重与庄严。我校人体解剖学教研室通过开设“解剖学第一课”和致敬“无言良师大爱无声”纪念碑，旨在引起学生的共鸣，让学生从尊重生命、感恩生命到敬畏生命，扎牢“生命至上”的意识。我校人体解剖学教研室及实验教学中心拥有3个标本陈列室即人体标本馆、断面陈列室和塑化标本室。3个标本室均配置了值班教师及学生助教，全天候为学生开放，供学生参观学习。进行参观学习的除了我校的师生，还有来自校外的专家、社会团体、中小学生以及国际交流学生。为此我们教研室联合教工第一党支部组建了一支“志愿服务讲解团队”，为前来参观学习的校内外人员进行标本的介绍和讲解。同时，正在学习解剖学的学生以及高年级的学生分批加入志愿讲解团队，他们在向参观人员介绍人体科学知识的同时，也加固了所学知识，锻炼了语言表达及沟通的能力。遗体捐献是以爱的名义，让生命以别样的形式延续［7］。遗体捐献不仅可提供器官挽救其他生命，还可提供标本供医学教育和研究使用，因此遗体捐献对社会和医疗卫生事业有着极大的贡献。遗体捐献是无私的奉献行为，是一种高尚人格的体现。在解剖教学中，教师要以崇高的敬意向学生介绍遗体捐献对医学以及社会的贡献，教会学生敬畏生命、感恩社会。中国医学教育家—马旭教授，为我校第二任党委书记，后调到北京大学医学院，先后担任教务长、副院长、副书记、院长等职务。马旭先生的一生从没有离开“蛇杖”：在战争年代他积极投入到抗日救亡活动中；于和平年代他守护人民健康，从事医学教育事业，培养医学人才；在身后他更是将自己的遗体无偿捐赠给了医学事业……他的一生是一名老共产党员甘于奉献、为共产主义事业奋斗终生的真实写照。在我们教学的标本中还有很多向马旭先生一样无私奉献、大爱无声的“老师”，分享他们的事迹旨在激励在校学生奋发向上、练好基本功，传承大爱、传递无私奉献的精神，在将来工作岗位上更好地为患者服务、为人民服务。

3.2厚植家国情怀、培植理想信念、传递科学精神，教育学生爱党、爱国、爱社会主义

结合相应知识点融入解剖学发展史、学科前沿、科学家故事、抗疫故事等，塑造医学生的人文素养。3.2.1“糖丸精神”在神经系统学习脊髓内部结构——灰质时，通过脊髓灰质炎引出科学家顾方舟老先生的事迹。他在国家危难时刻舍小家为大家开始疫苗研发工作，并以身试药、以子试药，经过40多年的努力让中国在2000年成为无脊灰国家。他称自己“一辈子只做了一件事”—研制糖丸，但却挽救了无数儿童的生命，被人们尊称为“糖丸爷爷”。他虽已于2019年1月2日离世，但身上严谨治学、求实创新和无私奉献精神的“糖丸精神”却永远值得我们学习。3.2.1德高医精、开创先河在学习上肢肌、上肢的血管和神经时，向学生介绍“世界断肢再植之父”陈中伟院士。教师讲述陈中伟院士长期致力于显微外科并开创世界再植外科先河的事例。1963年陈中伟和他的同事们为青年工人王存柏被冲床离断的右手进行了成功再植，这是世界上第一例成功的断指再植手术。该项成就与人工合成牛胰岛素一起成为彰显中华民族能力的象征。陈院士一生共主持发明了6项断指再植术，并提出了国际显微重建外科界的公认的“断肢再植恢复标准”—“陈氏标准”。通过此案例的介绍，旨在号召同学们学习陈中伟院士不怕困难险阻、永攀科学高峰，以病人/患者为中心，全心全意为人民健康事业服务的精神。

3.3培养临床思维、创新思维、大健康理念，启发学生关爱患者、关注全生命周期健康

结合解剖学相应知识点，对常见病、多发病进行相关的介绍，要让学生认识到没有全民健康，就没有全面小康，进而提升学生岗位胜任力，增强为人民服务的本领。举两例：①在心脏各腔的学习中，通过导入案例——“未闭的心眼”（实为没有闭合的卵圆孔），开拓学生对于脑卒中发病的认知以及引起学生对先心病的重视，帮助学生建立临床思维；通过对卵圆孔未闭的介绍，号召学生要关爱先天性心脏病患者、并积极宣传国家对先心病的救治政策；通过对卵圆孔未必患者过去和现在治疗的对比，让学生大胆想象：当自己走向工作岗位的时候，卵圆孔的封堵术又将是怎样的进行呢？从而培养学生的创新思维和批判思维。②在学习椎间盘知识的学习中，教师可向学生介绍腰椎间盘突出症。从生活中的现象——半弯腰持重导入介绍椎间盘脱出症的发病诱因，进一步介绍发病原因，以及腰椎间盘突出症的临床表现和相应的治疗措施、预防措施，从而向学生传递大健康理念以及疾病预防、进而帮助学生建立关注全生命周期健康的意识。

3.4践行爱岗敬业、责任担当、甘于奉献的精神，引导学生树立正确的人生价值观

通过身边人、身边事或者教师自身的经历，言传身教。我校人体标本馆、断面陈列室的标本均由本教研室老一辈解剖学教师亲手制作。在解剖实习课，教师通过介绍实习标本的由来和制作过程，让学生发自内心地去珍惜标本、爱护标本，体会老一辈解剖学教师亲自制作标本的艰苦过程，培养学生爱岗敬业、吃苦耐劳、甘于奉献的精神。教师可结合自己的求学以及工作经历，向学生传递踏实进取、精益求精以及责任与担当，帮助学生树立积极向上的人生价值观。可以说解剖教师以其特有的“福尔马林味道”［8］，让学生牢记于心，成为其人生路上的领路人。

4积极开展“第二课堂”活动，拓展育人空间