头颈范文10篇

头颈范文篇1

【关键词】病毒肺炎;耳鼻咽喉头颈外科;急诊手术;管理策略

自2019年底武汉暴发病毒感染肺炎以来［1-2］，在短期内快速蔓延至全球多个地区。随着对疾病的认识加深，世界卫生组织初步将该病毒命名为2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，2020年2月11日将该疾病命名为coronavirusdisease2019(COVID-19)［3］。为应对疫情，国家及地方卫生部门快速采取多种有效措施防止疫情蔓延。目前已明确COVID-19的传播途径有飞沫传播、接触传播，气溶胶和粪口传播仍有待考证。耳鼻咽喉头颈外科为接触患者咽喉极其密切的科室，属于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉头颈外科急诊手术患者数量较多，面对需要行急诊耳鼻咽喉头颈外科手术的患者，如何预防交叉感染是一项重要的防护工作。依据国家手术感染处置规范，参照国家卫健委发出的指导意见，汇总了我科自2020年1月20日～2月29日期间共计64台急诊手术，总结诊疗经验，提出了在2019-nCoV感染疫情期间进行耳鼻咽喉头颈外科手术的管理策略，供大家参考。

1接诊管理

1．1快速初筛。在患者及其家属进入急诊大门时，运用非接触式快速红外测温计远距离、大范围对移动人群进行快速体温初筛，由专人及专用通道运送体温异常者至发热门诊，并用水银体温计进行精准测量。1．2个人防护。接诊耳鼻咽喉头颈外科急诊患者时，不可避免地对患者口、鼻、咽腔进行检查，极易引发患者咳嗽、咽反射、打喷嚏，从而产生飞沫甚至气溶胶，故耳鼻咽喉头颈外科医师属于高风险暴露，按照国家分级防护标准［4］，应以二级防护为基准，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95或N99)、防护眼镜(防雾型)、防护服或防护面屏、工作服(白大褂)外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套，必要时穿一次性长筒鞋套。而对于存在喷溅风险的患者，应做到三级防护，在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套［5］。1．3流行病学史的采集。对所有就诊患者，应常规询问流行病学史，并详细记录，包括:14d内有无武汉市及周边地区，或有病例报告社区居住史或旅行史，14d内有无武汉或周边地区人员接触史，有无2019-nCoV感染者(核酸阳性)接触史。1．4病情评估。对于就诊的耳鼻咽喉头颈外科急诊患者，应仔细评估病情。原则上对疑似或确诊COVID-19患者，应及时快速转运至定点医院隔离治疗。若生命体征不平稳、不具备转诊条件或需急诊手术者，应立即采取隔离措施，快速上报，联合感染科、呼吸科、麻醉科、重症科等多学科诊疗，对确定需急诊手术患者，快速、及时采取措施进行救治。

2住院管理

2．1患者管理。对疑似或确诊COVID-19患者应尽早采取隔离措施。隔离病室需有隔离标识，并限制人员出入，尽量安排在单人隔离房间。严格限制普通病房与隔离病房之间的人员流动。隔离病房按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化。2．2陪护人员管理。在常规入院宣教的基础上增加了COVID-19防治的相关宣教，要求佩戴口罩，实行一床一陪护的制度。应及时主动向医务人员报告体温异常，主动接受医务人员的筛查、诊疗建议和安排。若体温超过37．3℃，需及时告知医护人员。2．3医护人员防护管理医务人员应当严格执行标准预防，进出隔离病房时正确穿脱防护用品，及时、正确进行手卫生。用于诊疗疑似或确诊病例的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用。

3术前管理

3．1术前检查。肺部CT、血常规、C-反应蛋白、降钙素原、呼吸道3项病毒核酸检查(甲/乙型流感病毒RNA、呼吸道合胞病毒RNA)、血/呼吸道5项病原体检查(肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒IgM)、心电图、急诊生化、凝血功能以及呼吸道2019-nCoV核酸检测。如患者术前失血过多或者术中有继发大出血的可能，应积极备血。如术前完全排除病毒性肺炎，可按常规处理。如无法排除，则医护人员仍需保持二级及以上防护标准。3．2术前评估。严密评估患者生命体征，监测血氧指标，精准个体化选择手术麻醉方式。首选局部麻醉，如局部麻醉无法处理，或者患者发生大出血引起休克、意识丧失等危急情况下，需及时选择气管插管静脉复合麻醉，给予恰当、有效的氧疗措施。

4术中管理

4．1多学科管理。对疑似或确诊COVID-19患者的耳鼻咽喉头颈外科急诊手术方案，需要麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、医务处等共同参与决策。4．2手术间管理及术中管控。手术应首选在负压手术间进行，移除手术间内与手术无关物品，准备必须防护用品及必用无菌器械包，一次性无菌敷料包，更换一次性床单、被罩。缓冲前室护理人员在手术开始后负责向室内传递所需物品，同时实施二级防护，手术医师、洗手护士、麻醉医师及巡回护士进入缓冲前室，实施手卫生，三级防护。巡回护士坚守岗位，手术室避免围观。结合手术实施情况对静脉通络进行合理选择，手术室护士对手术各项情况加大关注，避免不良事件的发生;术中由于使用电外科及能量设备造成的烟雾应及时吸引排出，避免气溶胶感染。如果口罩、护目镜或防护面屏被血液、体液溅污，应及时更换。4．3手术结束管理。按照标准脱摘程序脱下防护用品，离开隔离区域。对于疑似和确诊患者接触的医疗废物和器械，应置于双层黄色医疗废物包装袋内，采取“鹅颈式”结扎封口，在包装袋表面做标识以提醒运送人员，并按照医疗废物处理规范处置。重复使用的污染器械应盛放在适当的容器内，并做好标识。在搬运患者过程中，仪器要与患者身体上的全部管路紧紧相连，避免环境污染;搬运患者后，对于患者接触的区域和部位，建议采用消毒剂擦拭的方法进行消毒。工作人员进行衣服和手套的更换。术后应对手术间及室内设备进行彻底消毒，避免连续接台手术。

5术后管理

头颈范文篇2

【关键词】德尔菲法；敏感指标；护理质量；耳鼻咽喉头颈外科

护理质量敏感指标是指用于定量评价和监测影响患者结果的护理管理、护理服务、组织促进等各项程序质量的标准。构建敏感、科学、实用的专科护理质量敏感评价指标是护理质量管理的关注重点［1－2］。耳鼻咽喉头颈外科病种复杂多样，患者年龄跨度较大［3］。本研究应用德尔菲法构建耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标，旨在为护理质量管理与提升提供依据。

1研究方法

1．1成立研究小组

2019年7月成立耳鼻咽喉头颈外科护理敏感指标研究小组，共6名成员组成，其中3名护师，2名主管护师，1名副主任护师。研究小组成员是耳鼻咽喉头颈外科核心质控人员，均从事耳鼻咽喉头颈外科护理工作≥8年，具有较强的管理、科研及业务能力。

1．2确定指标池

检索万方数据库、维普网、中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed等相关文献。中文检索词为“敏感性指标”“护理质量”“耳鼻咽喉头颈外科”；英文检索词为“Sensitivity”“NursingQuality”“Oto－laryngologyHeadandNeckSurger－y”。对检出文献中的数据采集方法、计算公式、指标含义进行筛选，并根据约翰霍普金斯证据级别与质量评估标准，对不符合标准文献、通知信函、会议摘要等进行剔除，最终共纳入20篇IA级文献、12篇IIA级文献、10篇IIIA级文献。研究小组成员汇总并讨论文献相关指标，对引用频次超过1次的指标进行提取，初步构建了耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标体系，包括一级指标3项、二级指标6项、三级指标23项。

1．3遴选函询专家

专家纳入标准：（1）配合度较高，在本研究领域具有一定权威性，专业理论知识扎实，科学态度严谨；（2）中级及以上职称，耳鼻咽喉头颈外科临床护理工作超过10年的护士；（3）副高级及以上职称，从事护理管理工作超过8年；（4）具有组织科研课题经验；（5）本科及以上学历；（6）所属医院为河北省三甲医院。根据自愿、权威性、代表性原则，最终遴选专家20名。

1．4专家函询

研究小组于2019年7月通过电子邮件或面对面专家访谈方式发放第一轮问卷，函询内容包括：（1）前言。包括填写注意事项、研究方法、意义、目的；（2）正文。耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标咨询表，包括要素、环节、终末部分。专家根据Likert5级评分法评估各项指标重要性，指标赋分为1分～5分，非常不重要为1分，非常重要为5分。专家可将建议、原因填入修改栏内。问卷在1w内收回，删除重要性均分≤4和（或）变异系数（CV）≥0．3指标。经研究小组多次讨论，形成第二轮函询问卷，于2019年10月再次发放给所有函询专家，问卷均在1w内收回。

1．5确定指标权重

采用层次分析法，根据目标和需要构建指标分级比较模型，确定指标重要性的量化标准，分别构建各层判断矩阵和层次单排序。计算判断矩阵每行指标的乘积，得出最大特征根及其对应特征向量，最大特征根即为指标的权重值。同时，对判断矩阵进行一致性检验，当一致性比例CR＜0．1，则认为该判断矩阵通过一致性检验，可以根据该矩阵进行权重计算，否则需要重新进行指标评估。

1．6统计学分析

采用SPSS22．0软件进行统计分析。专家积极系数用问卷回收率表示，计算专家协调系数、权威系数、指标变异系数。MATLAB2016a软件检验一致性。

2结果

2．1专家基本情况

20名专家基本情况见表1。

2．2专家可靠性

应用问卷回收率评估专家积极性。两轮函询均发放问卷20份，回收20份，回收率为100．0％。第一轮提出修改建议的专家有16名（80．0％），第二轮有6名（30．0％）。专家权威系数（Cr）可接受信度为超过0．7，本研究第一轮函询Cr＝0．901，第二轮Cr＝0．951。协调系数（W）表示专家意见的协调程度，两轮函询协调系数为0～1，变异系数均小于0．2。

2．3指标筛选

通过第一轮专家咨询，删除二级指标“护理人员配备”及其4项三级指标；通过第二轮专家咨询，删除二级指标“护理安全管理制度及流程”及三级指标“制度与实际工作一致”。

2．4指标体系及权重

最终构建的耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标体系包括一级指标3项、二级指标4项、三级指标18项。经过层次分析法，其中评估矩阵专家20组数据CR值为0．001～0．096，均低于0．10，一致性较高。指标及权重值见表2。

3讨论

3．1构建指标体系的意义

护理质量是医疗服务质量的重要组成部分［4］。评估护理质量的标准是横向比较医院护理质量的主要方式之一，需日趋完善专科护理质量敏感指标［5－6］。耳鼻咽喉器官解剖结构复杂，患者病情变化迅速，护理工作具有风险较高，突发状况较多，任务较重等特点。建立一套适用性较强、科学性较高的耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标体系，可促进护理管理者及临床护理人员进行量化、客观评估。本研究遴选的专家来自河北省三甲医院，涉及耳鼻咽喉临床医学、临床护理和护理管理等领域，专家具有较好代表性。体系构建过程严格遵循德尔菲步骤要求，具有一定的科学性。

3．2指标体系能够反映耳鼻咽喉

头颈外科护理质量要求本研究要素指标说明，耳鼻咽喉头颈外科要求护理人员熟练掌握科室相关护理技能和理论知识，以提升护理工作能力。环节指标可全面评估耳鼻咽喉头颈外科患者围术期护理与延续性护理［7］。护士的专业技术水平直接关乎患者健康，影响护理服务效率，是护理质量的保证。本研究终末指标中，并发症指标是耳鼻咽喉头颈外科常见的手术并发症，减少这些并发症发生率有助于促进患者康复，提高疗效，进而提升患者生活质量。终末护理质量主要以数据为依据，综合评价护理终末效果。护理质量改进应以终末指标改善为基础，反馈控制要素指标与环节指标。在护理敏感指标体系中，通常会纳入人员配备和制度管理相关指标，而本研究在两轮咨询中删除了相关指标，这是由于专家认为该院耳鼻咽喉头颈外科是河北省临床重点专科及优质护理服务示范病房，技术力量居省内前列，科室人员配备充足，结构合理，且科室管理理念先进，管理制度健全，流程规范。

4小结

基于德尔菲法构建的耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标体系合理性、科学性较高，反映了当前护理质量管理工作重点，对护理管理工作起导向作用，有利于深入推进优质护理服务，促进整体护理质量提升。但因咨询专家学识背景、工作经历等具有差异性，可能会对指标设计产生一定影响。下一步将根据医院质量管理要求，结合临床工作实际，进一步开展实证研究不断修正、完善指标体系。

参考文献

［1］王一琳，黄明君，朱红，等．护理敏感指标在护理质量管理中的应用及研究进展［J］．护士进修杂志，2019，34（24）：2256－2259．

［2］王莉莉，王蓓，伍焱，等．乳腺专科护理质量敏感指标的构建［J］．中国实用护理杂志，2019，35（2）：86－91．

［3］颜琪，沈洪英，蒋凌艳，等．护理质量敏感指标在神经外科防误吸管理持续改进中的应用效果［J］．解放军护理杂志，2020，33（2）：555－557．

［4］张华甫，沈傲梅，王相华，等．天津市护理质量敏感指标闭环管理方案的构建及应用研究［J］．中华护理杂志，2019，29（2）：503－504．

［5］赵诗雨，喻姣花，汪欢，等．基于循证构建肠内营养护理质量敏感指标体系［J］．中华护理杂志，2019，19（3）：717－718．

［6］张琦，方幸，徐建鸣．护理质量指标研究进展［J］．中国卫生质量管理，2019，26（3）：5－8，13．

头颈范文篇3

［摘要］肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉抗药性是造成肿瘤化疗失败的主要原因，随着化疗药物在头颈部肿瘤的广泛应用，多药耐药现象在头颈部肿瘤的研究也取得了一定的进展。本文对近年来头颈部肿瘤多药耐药机制及其逆转剂研究进展作一综述。

肿瘤细胞耐药性可分为原药耐药和多药耐药(multidrugresistance,MDR)。目前，大多数人认为MDR是肿瘤化疗失败的主要原因。MDR是指由一种药物诱发，同时对其他多种结构和作用机制完全不同的抗癌药产生交叉耐药［1］；它往往导致联合化疗的失败。目前，头颈部恶性肿瘤术前或放疗前多采用诱导性化疗以及术后和放疗后采用辅助化疗。此外，一些肿瘤也采用联合化疗。但由于MDR现象的存在，头颈部肿瘤化疗效果不满意。因此，MDR机制以及其逆转剂(化学增敏剂)的研究对于头颈部肿瘤化疗具有积极的临床意义。下面仅就近年来对MDR机制和MDR逆转剂的研究进展作一综述。

MDR机制研究

1P糖蛋白(P-gp)介导的MDR机制MDR相关基因过度表达P-gp是目前公认的MDR生物学基础。编码P-gp的基因是MDR基因家族成员中的MDR-1。P-gp是一种细胞膜蛋白。目前发现在具有MDR的细胞株中，P-gp的存在与肿瘤耐药程度和细胞内抗癌药浓度下降有关。结构分析显示P-gp由包括12个跨膜蛋白片段的2个相似区域和2个核苷酸连接区，每个相似区域内有6个疏水区［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一种。P-gp功能的准确机制尚不明确，大多数P-gp模型表明其功能是通过细胞膜转运药物，即化疗药物通过一个由P-gp跨膜区域形成的疏水通道泵出，从而出现耐药现象。对于此现象的解释有2种，一种认为可能由于P-gp药物连接区包含多个不重叠的药物连接位点，每个位点对于不同种药或不同类药有不同的亲和力。另一种认为由于每个药物连接区连接不同药物时均采用一个普通的机制，因此产生MDR现象。MDR耐药谱包括蒽环类、生物碱类、表鬼臼类、放线菌素及紫杉醇。MDR-1基因调节可以发生在各个层次，包括DNA复制、转录和翻译。如一个自发从丝氨酸到颉氨酸的突变可伴有明显对抗秋水仙碱的耐药现象。通过对P-gp磷酸化水平的调节也可影响化疗耐药特性。肿瘤细胞本身的分化程度也可影响人类MDR-1基因表达和功能，用维甲酸诱导神经鞘瘤细胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp与MDR-1在头颈部肿瘤中的表达具有一定的临床意义。Rakin等［4］发现口腔鳞癌细胞内P-gp表达程度越低，则病人的生存期越长。此外，分化较好的肿瘤、伴有双倍体DNA的肿瘤以及体积较大的肿瘤，P-gp的表达程度较高。Kelley等［5］研究结果表明头颈部鳞癌病人经过MDR相关药物化疗后P-gp在其鳞癌细胞中表达有明显提高。Jain等［6］对正常、异常及鳞癌不同临床分期的口腔粘膜P-gp表达水平的研究表明生物学特征越差的肿瘤P-gp表达水平越高。

关于恶性淋巴瘤中的MDR-1基因表达情况也有许多报道。一些研究表明，在未经化疗的肿瘤标本中MDR-1基因阳性率约为10%～20%［7］，而另一些研究则为50%左右［8，9］。化疗后的肿瘤标本MDR-1基因表达有明显提高［7，8］。Kang等［10］报道42%较顽固恶性淋巴瘤病人化疗后活检标本MDR-1基因表达比化疗前提高4倍。

2非P-gp介导的MDR机制由于P-gp介导的MDR机制还不能完全解释MDR现象。因此，一些非P-gp介导的机制也逐渐受到重视。它们主要包括：(1)谷胱苷肽转移酶介导的MDR；(2)多药耐药相关蛋白介导的MDR；(3)拓扑异构酶Ⅱ介导的MDR。另外，还有许多机制如肺耐蛋白、转移性抗原肽等具有三磷酸腺苷酶活性的跨膜转运蛋白介导的MDR，增加二氢叶酸还原酶的产物而导致对抗甲氨蝶呤、蛋白激酶介导的MDR以及增加DNA修补导致的MDR等。

谷胱苷肽S转移酶(glutathiones-transferases,GST)是一组与细胞解毒有关的酶，分为α、β和π等多种同工酶。目前，在卵巢肿瘤细胞株研究已经证实细胞内谷胱苷肽的水平对烷化剂和顺铂的耐药有关［11］。GST可以通过催化谷胱苷肽与这些药物结合形成复合物即谷胱苷肽结合(glutathiones-conjugate)，再通过谷胱苷肽结合物输出载体(glutathiones-conjugateexportcarrier,GS-Xpump)的泵活性将这些药物泵出细胞外，从而产生耐药性。已有研究表明GST与头颈部肿瘤MDR有关，尤其是鳞癌。有报道GST-π已成为头颈部鳞癌原发及继发病灶早期诊断的血清学诊断依据［2］。

多药耐药相关蛋白(multidrugresistance-associatedprotein，MRP)是一种膜糖蛋白。MRP与P-gp同属于三磷酸腺苷依赖性跨膜转运蛋白类，它们在分子结构上具有某种程度上的序列同源性。肿瘤细胞中MRP的过度表达同样具有泵出胞内药物的能力，产生MDR。MRP与P-gp多药耐药谱相似，但也不尽相同。例如，对低水平的紫杉醇的耐药主要伴随MRP的过度表达。两者通过转运化疗药物产生MDR的机制也有差别。目前，有人认为MRP并不能将抗癌药物转运到肿瘤细胞外，而是将抗癌药物转运到肿瘤细胞内，交给与细胞解毒功能有关的GST，再通过GS-X泵的作用将抗癌药物转移到细胞外。

Welters等［13］在对经顺铂治疗的头颈部鳞癌细胞株前后GST和MRP的水平的观察发现GSH水平与肿瘤细胞对顺铂敏感性呈反比。此外，细胞内铂的积聚与MRP表达水平呈正比关系：MRP表达水平与IC50(给予顺铂后72h，导致50%肿瘤细胞抑制的药物浓度)值呈反比。这表明MRP在转运顺铂进入头颈部鳞癌细胞中起重要作用。Muller等［14］也证实过度表达MRP基因的肿瘤细胞同时伴有GS-X的活性增高。因此，很可能GST与MRP共同介导了MDR。

拓扑异构酶(topoisomerase)是DNA复制与转录所需的酶，分Ⅰ型和Ⅱ型。目前研究表明拓扑异构酶Ⅱ下降是介导MDR的机制之一。其确切机制尚不清楚，关于该机制在头颈部肿瘤的研究尚未见报道。

MDR逆转剂研究为克服肿瘤细胞的MDR，人们对其逆转方式进行了大量的研究，从而发现了一些有效的途径［15］，如：(1)运用非P-gp药泵作用底物的化疗药；(2)对抗癌药物进行化学结构修饰，以克服药物与P-gp的底物作用特征；(3)通过脂质载体运送抗癌药，改变药物进出细胞的途径；(4)通过反义寡核苷酸等方法抑制MDR-1基因的表达；(5)运用一些细胞因子逆转剂等方法。

自Tsuruo等1981年第1次报道维拉帕米能提高MDR小鼠白血病细胞株细胞内长春新碱浓度，MDR逆转剂已有了很大的发展。目前的逆转剂主要有钙通道阻滞剂(维拉帕米等)及其衍生物、钙调蛋白抑制剂(三氟丙嗪等)、环孢菌素类(环孢素及其衍生物)、抗疟药(奎宁等)、冠状动脉扩张药(双嘧达莫)、皮质激素和激素类化合物(甲羟孕酮等)、蛋白激酶抑制剂(细菌生物碱等)和表面活性剂(聚山梨醇80等)。

逆转剂种类不同，但作用机制相似。目前大多数逆转剂通过抑制P-gp泵的功能从而对抗MDR，使MDR细胞内化疗药物浓度升高。大多数逆转剂在结构上有广泛的相似性，一般均为亲脂的含有杂环的带阳性电荷的化合物。因此，不同的MDR逆转剂可能有一个或多个特殊的结构单一的连接位点。

Klopman等［16］通过对609种不同的具有抗MDR活性的化合物进行的分析，发现它们具有一定的结构特点。例如CH2-CH2-N-CH2-CH2基团可增强大多数化合物抗MDR活性，若二甲基苯酚基团同时存在此活性则进一步增强。而稳定的四价铵盐、羧基、酚或一个苯胺基团，可降低化合物抗MDR活性。此外还发现逆转剂和分配系数，P-gp之间包括芳香环-芳香环，氢-芳香环和氨-芳香环连接存在着微电极作用，在稳定蛋白质和药物与蛋白连接上的起重要作用。

目前，对逆转剂的体外筛选重要是通过观察MDR细胞在有或无候选逆转剂的情况下对化疗药物的反应，以决定该药物是否可能作为逆转剂。但体外筛选出的逆转剂在临床上运用往往效果不佳，这是由于体内存在多种因素如药物的分布、代谢、清除、生物药效率和对宿主的潜在毒性等。此外，MDR可能有多种机制介导，也是原因之一［17］。

目前逆转剂在头颈部肿瘤的MDR研究主要集中在右维拉帕米(dexverapamil)对恶性淋巴瘤MDR的逆转上。右维拉帕米对心血管毒性小于维拉帕米，因此它更易被临床接受。右维拉帕米早已被证明能提高肿瘤细胞中多柔比星(doxorubicin)的浓度。Wilson等［18］对65位接受了右维拉帕米与EPOCH方案(包括依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星)联合化疗的恶性淋巴瘤病人进行了研究，发现右维拉帕米将多柔比星的浓度提高了近2倍。此外，Wilson等［19］在另外154位恶性淋巴瘤病人的研究中得到类似的结论。

总之，经过对MDR机制的深入研究，现在已取得了一些重要发现，在其临床如何克服MDR方面也取得一定进展，但其效果不尽人意。而且对于头颈部肿瘤的MDR研究仍较少，有关逆转剂的报道也不多。因此，对于头颈部MDR逆转剂的研究是今后我们克服化疗耐药研究的主要方向之一。

［参考文献］

［1］FilerJS,UnderhillLH.Multiple-drugresistanceinhumancancer［J］.NEnglJMed,1987,316:1388-1393.

［2］FordJM.Modulatorsofmultidrugresistance［J］.HematolOncolNorthAm,1995,9:337-361.

［3］GoldsteinLJ.Clinicalreversalofdrugresistance［J］.CurrProblCancer,1995,3:70-123.

［4］RabkinD,ChhiengDC,MillerMB,etal.P-glycoproteinexpressioninsquamouscellcarcinomasofthetonguebase［J］.Laryngoscope,1995,105:1294-1299.

［5］KelleyDJ,PavelicZP,GapanyM,etal.DetectionofP-glycoproteininsquamouscellcarcinomasoftheheadandneck［J］.ArchOrtolaryngolHeadNeckSurg,1993,19:411-414.

［6］JainV,DasSN,LuthraK,ShuklaNK,RalhanR.Differentialexpressionofmultidrugresistancegeneproduct,P-glycoprotein,innormal,dysplasticandmalignantoralmucosainIndia［J］.IntJCancer,1997,74:128-133.

［7］YuenAR,SikicBI.Multidrugresistanceinlymphomas［J］.JClinOnclo,1994,12:2453-2459.

［8］ChengAL,SuIJ,ChenYC,LeeTC,WangCH.ExpressionofP-glycoproteinandglutathione-s-transferaseinrecurrentlymphomas:Thepossibleroleofepsteinbarrvirus,immunophenotypes,andotherpredisposingfactors［J］.JClinOncol,1993,11:109-115.

［9］NiehansGA,JaszczW,BrunettoV,etal.ImmunohistochemicalidentificationofP-glycoproteininpreviouslyuntreated,diffuselargecellandimmunoblasticlyphomas［J］.CancerRes,1992,52:3768-3775.

［10］KangYK,ZhanZ,RegisJ,etal.Expressionofmdr-1inrefractorylymphoma:quantitationbypolymerasechinareactionandvalidationoftheassay［J］.Blood,1995,86:1515-1524.

［11］PerezRP,HamiltonTC,OzolsRF.Resistancetoalkylatingagentsandcisplatin:insightsfromovariancarcinomamodelsystems［J］.PharmacolTher,1990,48:19-27.

［12］BongersV,SnowGB,deVriesN,etal.Secondprimaryheadandnecksquamouscellcarcinomapredictedbytheglutathiones-transferaseexpressioninhealthytissueinthedirectvicinityofthefirsttumor［J］.LabInvest,1995,73:503-509.

［13］WeltersMJP,Fichitnger-SchepmanAMJ,BaanRA,FlenoMJ,ScheperRJ,BreahhuisBJM.Roleofglutathone,glutathiones-transfereasesandmultidrugresistance-relatedproteinsincisplatinsensitivityofheadandneckcancercelllines［J］.BrJCancer,1998,77:556-561.

［14］MullerM,MeijerC,ZamanGJR.etal.Overexpressionofthegeneencodingthemultidrugresistance-associatedproteinresultsinincreasedATP-dependentglutathiones-conjugatetransport［J］.ProcNatlAcadSciUSA,1994,91:13033-13037.

［15］FisherGA,SikicBI.Clinicalstudieswithmodulatorsofmultidrugresistance［J］.HematolOncolNorthAm,1995,9:363-382.

［16］KlopmanG,ShiLM,RamuA.Quantitativestructure-activityrelationshipofmultidrugresistancereversalagents［J］.MolPharmacol,1997,52:323-334.

［17］SikicBI.Modulationofmultidrugresistance:atthethreshold［J］.JClinOncol,1993,11:1629-1635.

头颈范文篇4

【关键词】头颈部肿瘤；摆位误差；电子射野影像装置；数字重建图像【Abstract】AIM:Tomeasurethesetuperrorintheintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)forheadneckneoplasms,andtoanalyzethemarginbetweentheclinicaltargetvolume(CTV)andplanningtargetvolume(PTV).METHODS:Seventysixpatientswithheadneckneoplasmswerechoosedatrandom.Theportalfilmswerescreenedusingtheelectronicportalimagingdevice(EPID),andtheerrorwasanalyzedthroughcomparingtheportalfilmwiththedigitallyreconstrucedradiographs(DRR)inthetreatmentplanningsystem(TPS).RESULTS:Thesetuperrorswere(-0.62±1.46)mm,(-0.41±1.54)mm,(-0.31±1.67)mmandthemarginswere2.27mm,1.87mm,1.98mminlateral,cranialcaudalandventraldorsaldirectionsrespectively.CONCLUSION:ForthepatientswithheadneckneoplasmsundergoingtheIMRT,themarginsbetweentheCTVandthePTVshouldbe2.5mminthelateraldirection,and2mmincranialcaudalandventraldorsaldirections.Moreover,withthetreatmenttimegoesby,theerrorvariedirregularly.【Keywords】headandneckneoplasms;setuperror;electronicportalimagingdevice(EPID);digitalreconstructedlyradiograph(DRR)【摘要】目的：测定头颈部肿瘤在调强放射治疗中的摆位偏差，分析计划设计中从临床靶区（CTV）到计划靶区（PTV）的外扩边界.方法：随机抽取76名头颈部肿瘤患者，在治疗时用电子射野影像装置（EPID）拍摄射野片，将射野片和计划系统中的数字重建射野（DRR）图像片进行误差比较.结果：在左右、头脚、腹背方向的摆位误差分别是(-0.62±1.46)mm，(-0.41±1.54)mm，(-0.31±1.67)mm，外扩边界分别是2.27mm，1.87mm，1.98mm.结论：对于头颈部调强治疗的患者，CTV到PTV的外放边界在左右方向需要2.5mm，头脚方向和腹背方向需要2mm.并且随着治疗时间的递进，摆位误差没有规律性的变化.【关键词】头颈部肿瘤；摆位误差；电子射野影像装置；数字重建图像0引言放射治疗过程中患者的摆位偏差是影响精确治疗的关键因素，越是精确的放射治疗，对照射体位和照射野的准确性要求越高.了解摆位偏差的大小和来源对减少摆位偏差和确定照射野合适的外放边界是非常有意义的.本研究对电子射野影像装置(electronicportalimagingdevice,EPID)拍摄的患者治疗射野图像与计划系统所生成的数字重建射野图像（digitalreconstructedradiography,DRR）进行了比较,对调强放射治疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）的头颈部肿瘤的摆位偏差进行测量和误差分析，并且计算出计划设计时从临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）到计划靶区（planningtargetvolume,PTV）的外扩边界的具体数值.1材料和方法1.1材料200411/200509随机抽取江苏省肿瘤医院放疗科住院患者76例，年龄4~68（中位45）岁，其中鼻咽癌57例，头颈部肿瘤19例，包括喉癌、脑瘤、腮腺瘤等.热塑面罩及底板，比利时Orfit公司产品；MX8000螺旋CT，荷兰Philips公司产品；放疗专用激光系统，德国Lap公司产品；23EX医用直线加速器(配备120叶多叶光栅)，Eclipse治疗计划系统，模拟定位机，PortalVisionTM型电子射野影像装置，图像分析软件Vision6.1均为美国Varian公司产品.1.2方法1.2.1采集图像时间设置76例患者共获取了147组数据.患者调强治疗的时间分布是1wk照射5次，1次/d，休息2d，共计32次治疗.患者第1次治疗时医生参与摆位，核对体位的准确性，每人第1次治疗都拍射野片，总共有76组第1次的数据；其中8例患者在放疗的同时还进行化学治疗，体质量变化比较大，每周都拍1次射野片，每人有7组的数据；其中6例患者同时进行放化疗，体质量变化不大，每隔10d拍1次射野片，每人有4组的数据；其中5例患者也同时进行放化疗，但体质量几乎没有变化，所以只在治疗第1次和最后1次拍射野片，每人2组数据.其余患者只进行放射治疗，只拍摄第1次治疗的射野片.1.2.2图像获取和比较DRR图像是误差比较的基准，在做定位CT时，扫描范围从头顶部到锁骨下端下3cm~4cm，以层厚5mm，层距5mm平扫，通过网络系统将图像传输到计划系统中.治疗计划完成后，设计和治疗野同中心的验证野，正前野和左侧野，大小15cm×15cm，每个野分别设置为骨窗和软组织窗的效果，得到DDR图像存储到图像工作站上.EPID图像是误差比较的参考图像，在加速器治疗时，出束前通过放疗网络系统调出验证野计划，设置机器跳数为2Mu，剂量率调整到100Mu/s，设置机架为0度和90度，启动EPID装置，出束拍下射野图像，存储到图像工作站中.用图像处理软件Vision6.1对图像进行分析，在每个患者的文件目录下，存储了DRR图像和EPID图像.在系统中设为两个窗口，一个放置重合在一起的图像，另一个放置EPID图像.按照射野边界匹配两幅需要比较的图像，使得两幅图像基本吻合.在EPID图像中勾画比较明显的骨性解剖标记点，例如，在正野图像中勾画鼻中隔、眼眶等，在侧野中勾画蝶窦、枕骨、椎体前弓、后弓、椎体后缘等.在重合的两副图像中就显示所勾画的标记点，比较EPID图像中解剖标记点和DRR图像中相应解剖点的位置差异，就得到该平面二维方向上的位置偏移.1.2.3摆位误差的分析摆位偏差来源于分次治疗摆位过程的系统误差和随机误差，用所有误差的平均值表示系统误差Σ，用所有误差的标准差表示随机误差σ［1］.分析误差数值时采用国际辐射单位及测量委员会（ICRU）62号报告［2］中的坐标系，采用矢量表示各方向上的偏移，分别是X（lateral）表示左右方向，左方向为正，Y(cranialcaudal)表示头脚方向，头方向为正，Z(ventraldorsal)表示腹背方向，腹方向为正.使用统计软件Spss10.0进行数据分析.2结果2.1摆位误差的计算统计分析的误差中X，Y，Z分别代表了左右，头脚，腹背方向的误差数值，其中第1组数据表示76例患者第1次治疗时的EPID片和DRR片比较的误差，第2组数据表示所有的测量数据除去第1次测量数据后的EPID片和DRR片比较的误差，第3组数据表示所有的测量数据的EPID片和DRR片比较的误差.正负号表示其矢量性（表1）.表1所有患者统计分析的摆位误差数值对8例患者统计分析结果（图1），每隔1wk进行1次拍片，共32次治疗，每人有7组数据，将8例患者的第1次到第7次的数据分别进行分析，得到每次治疗时的x±s.X，Y，Z分别代表左右，头脚，腹背方向的误差数值；每幅图中的点表示每次的平均值，竖线表示（x±s）.2.2CTV和PTV间应扩边界的计算Stroom等［3］采用DVH和靶区覆盖可能性分析,指出为保证至少95%的剂量包含99%体积的CTV，CTV到PTV边界至少应为（2Σ0.7σ）mm（其中数据取正值，不带有方向性），用表1中第3组所有的误差测量数据进行计算，得到X2.27mm，Y1.87mm，Z1.98mm.3讨论ICRU50号报告提出光子线照射的靶体积概念,主要包括实体肿瘤区(grosstumorvolume,GTV),CTV和PTV［4］.ICRU62号报告又对此进行了补充,指出PTV是一个集合概念,指所有可能几何变化所确定的,使由此所设定野的大小和分布能使CTV获得规定剂量的容积,包括CTV本身、照射中患者器官移动(internaltargetvolume,ITV)以及由于日常摆位不确定引起的治疗中靶位置和靶体积变化(setupm[1][2]argin,SM)等因素引起的扩大照射的组织范围［2］.对采用适形放疗、使用多叶光栅的患者,其照射野中心移位误差严格控制在3mm以内［5］，说明设备的精度很高；而随机误差在1mm左右，说明每次摆位的重复性高.结果表明摆位所带来的偏差主要来源于随机误差.从表1数据可看到，单方向误差≥3mm的在10%以内，只有极个别的几个数值超过了5mm.本研究是对头颈部肿瘤进行研究，调强治疗属于精确治疗，对摆位的要求很高，若拍片时发现误差>3mm，就到模拟机重新核实，保证体位一致性，确保治疗效果.通过图1可以发现，三个方向的系统误差和随机误差没有随着治疗时间的递进，逐渐变大或是变小，没有规律性的变化.分析原因可能是对于有的患者，在治疗过程中体质量减轻，导致面罩不能很好的和身体保持一致，带来摆位的不准确，但有些患者体质量没有变化，并且在治疗过程中始终保持体位的精确性，这样误差就很小.头颈部肿瘤的调强治疗中，靶区和危及器官之间很邻近，照射靶区的精确性是疗效的保障.我们使用EPID验证系统，进一步提高了摆位的精度，保证靶区得到高剂量而周围关键器官受到保护，这对于局部控制率的提高和并发症发生率的降低都有很重要的作用.【参考文献】［1］戴建荣.射野影像系统［A］//胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京：原子能出版，1999:463-466.［2］CommissiononRadiationUnitsandMeasurements(ICRU)［R］.Reports62.ICRUPublications，1999:1097-1120.［3］StroomJC,BoerHC,HuizengaHK,etal.Inclusionofgeometricaluncertaintiesinradiotherapytreatment，planningbymeansofcoverageprobability［J］.RadiatOncolBiolPhys,1999,43(4):905-919.［4］InternationalPrescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(SupplementtoICRUReport50)［R］.ICRUPublications，1999:5-16.［5］胡逸民.调强适形放射治疗［A］//胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京：原子能出版社，1999:595-598

头颈范文篇5

［摘要］肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉抗药性是造成肿瘤化疗失败的主要原因，随着化疗药物在头颈部肿瘤的广泛应用，多药耐药现象在头颈部肿瘤的研究也取得了一定的进展。本文对近年来头颈部肿瘤多药耐药机制及其逆转剂研究进展作一综述。

肿瘤细胞耐药性可分为原药耐药和多药耐药(multidrugresistance,MDR)。目前，大多数人认为MDR是肿瘤化疗失败的主要原因。MDR是指由一种药物诱发，同时对其他多种结构和作用机制完全不同的抗癌药产生交叉耐药［1］；它往往导致联合化疗的失败。目前，头颈部恶性肿瘤术前或放疗前多采用诱导性化疗以及术后和放疗后采用辅助化疗。此外，一些肿瘤也采用联合化疗。但由于MDR现象的存在，头颈部肿瘤化疗效果不满意。因此，MDR机制以及其逆转剂(化学增敏剂)的研究对于头颈部肿瘤化疗具有积极的临床意义。下面仅就近年来对MDR机制和MDR逆转剂的研究进展作一综述。

MDR机制研究

1P糖蛋白(P-gp)介导的MDR机制MDR相关基因过度表达P-gp是目前公认的MDR生物学基础。编码P-gp的基因是MDR基因家族成员中的MDR-1。P-gp是一种细胞膜蛋白。目前发现在具有MDR的细胞株中，P-gp的存在与肿瘤耐药程度和细胞内抗癌药浓度下降有关。结构分析显示P-gp由包括12个跨膜蛋白片段的2个相似区域和2个核苷酸连接区，每个相似区域内有6个疏水区［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一种。P-gp功能的准确机制尚不明确，大多数P-gp模型表明其功能是通过细胞膜转运药物，即化疗药物通过一个由P-gp跨膜区域形成的疏水通道泵出，从而出现耐药现象。对于此现象的解释有2种，一种认为可能由于P-gp药物连接区包含多个不重叠的药物连接位点，每个位点对于不同种药或不同类药有不同的亲和力。另一种认为由于每个药物连接区连接不同药物时均采用一个普通的机制，因此产生MDR现象。MDR耐药谱包括蒽环类、生物碱类、表鬼臼类、放线菌素及紫杉醇。MDR-1基因调节可以发生在各个层次，包括DNA复制、转录和翻译。如一个自发从丝氨酸到颉氨酸的突变可伴有明显对抗秋水仙碱的耐药现象。通过对P-gp磷酸化水平的调节也可影响化疗耐药特性。肿瘤细胞本身的分化程度也可影响人类MDR-1基因表达和功能，用维甲酸诱导神经鞘瘤细胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp与MDR-1在头颈部肿瘤中的表达具有一定的临床意义。Rakin等［4］发现口腔鳞癌细胞内P-gp表达程度越低，则病人的生存期越长。此外，分化较好的肿瘤、伴有双倍体DNA的肿瘤以及体积较大的肿瘤，P-gp的表达程度较高。Kelley等［5］研究结果表明头颈部鳞癌病人经过MDR相关药物化疗后P-gp在其鳞癌细胞中表达有明显提高。Jain等［6］对正常、异常及鳞癌不同临床分期的口腔粘膜P-gp表达水平的研究表明生物学特征越差的肿瘤P-gp表达水平越高。

关于恶性淋巴瘤中的MDR-1基因表达情况也有许多报道。一些研究表明，在未经化疗的肿瘤标本中MDR-1基因阳性率约为10%～20%［7］，而另一些研究则为50%左右［8，9］。化疗后的肿瘤标本MDR-1基因表达有明显提高［7，8］。Kang等［10］报道42%较顽固恶性淋巴瘤病人化疗后活检标本MDR-1基因表达比化疗前提高4倍。

2非P-gp介导的MDR机制由于P-gp介导的MDR机制还不能完全解释MDR现象。因此，一些非P-gp介导的机制也逐渐受到重视。它们主要包括：(1)谷胱苷肽转移酶介导的MDR；(2)多药耐药相关蛋白介导的MDR；(3)拓扑异构酶Ⅱ介导的MDR。另外，还有许多机制如肺耐蛋白、转移性抗原肽等具有三磷酸腺苷酶活性的跨膜转运蛋白介导的MDR，增加二氢叶酸还原酶的产物而导致对抗甲氨蝶呤、蛋白激酶介导的MDR以及增加DNA修补导致的MDR等。

谷胱苷肽S转移酶(glutathiones-transferases,GST)是一组与细胞解毒有关的酶，分为α、β和π等多种同工酶。目前，在卵巢肿瘤细胞株研究已经证实细胞内谷胱苷肽的水平对烷化剂和顺铂的耐药有关［11］。GST可以通过催化谷胱苷肽与这些药物结合形成复合物即谷胱苷肽结合(glutathiones-conjugate)，再通过谷胱苷肽结合物输出载体(glutathiones-conjugateexportcarrier,GS-Xpump)的泵活性将这些药物泵出细胞外，从而产生耐药性。已有研究表明GST与头颈部肿瘤MDR有关，尤其是鳞癌。有报道GST-π已成为头颈部鳞癌原发及继发病灶早期诊断的血清学诊断依据［2］。

多药耐药相关蛋白(multidrugresistance-associatedprotein，MRP)是一种膜糖蛋白。MRP与P-gp同属于三磷酸腺苷依赖性跨膜转运蛋白类，它们在分子结构上具有某种程度上的序列同源性。肿瘤细胞中MRP的过度表达同样具有泵出胞内药物的能力，产生MDR。MRP与P-gp多药耐药谱相似，但也不尽相同。例如，对低水平的紫杉醇的耐药主要伴随MRP的过度表达。两者通过转运化疗药物产生MDR的机制也有差别。目前，有人认为MRP并不能将抗癌药物转运到肿瘤细胞外，而是将抗癌药物转运到肿瘤细胞内，交给与细胞解毒功能有关的GST，再通过GS-X泵的作用将抗癌药物转移到细胞外。

Welters等［13］在对经顺铂治疗的头颈部鳞癌细胞株前后GST和MRP的水平的观察发现GSH水平与肿瘤细胞对顺铂敏感性呈反比。此外，细胞内铂的积聚与MRP表达水平呈正比关系：MRP表达水平与IC50(给予顺铂后72h，导致50%肿瘤细胞抑制的药物浓度)值呈反比。这表明MRP在转运顺铂进入头颈部鳞癌细胞中起重要作用。Muller等［14］也证实过度表达MRP基因的肿瘤细胞同时伴有GS-X的活性增高。因此，很可能GST与MRP共同介导了MDR。

拓扑异构酶(topoisomerase)是DNA复制与转录所需的酶，分Ⅰ型和Ⅱ型。目前研究表明拓扑异构酶Ⅱ下降是介导MDR的机制之一。其确切机制尚不清楚，关于该机制在头颈部肿瘤的研究尚未见报道。

MDR逆转剂研究为克服肿瘤细胞的MDR，人们对其逆转方式进行了大量的研究，从而发现了一些有效的途径［15］，如：(1)运用非P-gp药泵作用底物的化疗药；(2)对抗癌药物进行化学结构修饰，以克服药物与P-gp的底物作用特征；(3)通过脂质载体运送抗癌药，改变药物进出细胞的途径；(4)通过反义寡核苷酸等方法抑制MDR-1基因的表达；(5)运用一些细胞因子逆转剂等方法。

自Tsuruo等1981年第1次报道维拉帕米能提高MDR小鼠白血病细胞株细胞内长春新碱浓度，MDR逆转剂已有了很大的发展。目前的逆转剂主要有钙通道阻滞剂(维拉帕米等)及其衍生物、钙调蛋白抑制剂(三氟丙嗪等)、环孢菌素类(环孢素及其衍生物)、抗疟药(奎宁等)、冠状动脉扩张药(双嘧达莫)、皮质激素和激素类化合物(甲羟孕酮等)、蛋白激酶抑制剂(细菌生物碱等)和表面活性剂(聚山梨醇80等)。

逆转剂种类不同，但作用机制相似。目前大多数逆转剂通过抑制P-gp泵的功能从而对抗MDR，使MDR细胞内化疗药物浓度升高。大多数逆转剂在结构上有广泛的相似性，一般均为亲脂的含有杂环的带阳性电荷的化合物。因此，不同的MDR逆转剂可能有一个或多个特殊的结构单一的连接位点。

Klopman等［16］通过对609种不同的具有抗MDR活性的化合物进行的分析，发现它们具有一定的结构特点。例如CH2-CH2-N-CH2-CH2基团可增强大多数化合物抗MDR活性，若二甲基苯酚基团同时存在此活性则进一步增强。而稳定的四价铵盐、羧基、酚或一个苯胺基团，可降低化合物抗MDR活性。此外还发现逆转剂和分配系数，P-gp之间包括芳香环-芳香环，氢-芳香环和氨-芳香环连接存在着微电极作用，在稳定蛋白质和药物与蛋白连接上的起重要作用。

目前，对逆转剂的体外筛选重要是通过观察MDR细胞在有或无候选逆转剂的情况下对化疗药物的反应，以决定该药物是否可能作为逆转剂。但体外筛选出的逆转剂在临床上运用往往效果不佳，这是由于体内存在多种因素如药物的分布、代谢、清除、生物药效率和对宿主的潜在毒性等。此外，MDR可能有多种机制介导，也是原因之一［17］。

目前逆转剂在头颈部肿瘤的MDR研究主要集中在右维拉帕米(dexverapamil)对恶性淋巴瘤MDR的逆转上。右维拉帕米对心血管毒性小于维拉帕米，因此它更易被临床接受。右维拉帕米早已被证明能提高肿瘤细胞中多柔比星(doxorubicin)的浓度。Wilson等［18］对65位接受了右维拉帕米与EPOCH方案(包括依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星)联合化疗的恶性淋巴瘤病人进行了研究，发现右维拉帕米将多柔比星的浓度提高了近2倍。此外，Wilson等［19］在另外154位恶性淋巴瘤病人的研究中得到类似的结论。

总之，经过对MDR机制的深入研究，现在已取得了一些重要发现，在其临床如何克服MDR方面也取得一定进展，但其效果不尽人意。而且对于头颈部肿瘤的MDR研究仍较少，有关逆转剂的报道也不多。因此，对于头颈部MDR逆转剂的研究是今后我们克服化疗耐药研究的主要方向之一。

［参考文献］

［1］FilerJS,UnderhillLH.Multiple-drugresistanceinhumancancer［J］.NEnglJMed,1987,316:1388-1393.

［2］FordJM.Modulatorsofmultidrugresistance［J］.HematolOncolNorthAm,1995,9:337-361.

［3］GoldsteinLJ.Clinicalreversalofdrugresistance［J］.CurrProblCancer,1995,3:70-123.

［4］RabkinD,ChhiengDC,MillerMB,etal.P-glycoproteinexpressioninsquamouscellcarcinomasofthetonguebase［J］.Laryngoscope,1995,105:1294-1299.

［5］KelleyDJ,PavelicZP,GapanyM,etal.DetectionofP-glycoproteininsquamouscellcarcinomasoftheheadandneck［J］.ArchOrtolaryngolHeadNeckSurg,1993,19:411-414.

［6］JainV,DasSN,LuthraK,ShuklaNK,RalhanR.Differentialexpressionofmultidrugresistancegeneproduct,P-glycoprotein,innormal,dysplasticandmalignantoralmucosainIndia［J］.IntJCancer,1997,74:128-133.

［7］YuenAR,SikicBI.Multidrugresistanceinlymphomas［J］.JClinOnclo,1994,12:2453-2459.

［8］ChengAL,SuIJ,ChenYC,LeeTC,WangCH.ExpressionofP-glycoproteinandglutathione-s-transferaseinrecurrentlymphomas:Thepossibleroleofepsteinbarrvirus,immunophenotypes,andotherpredisposingfactors［J］.JClinOncol,1993,11:109-115.

［9］NiehansGA,JaszczW,BrunettoV,etal.ImmunohistochemicalidentificationofP-glycoproteininpreviouslyuntreated,diffuselargecellandimmunoblasticlyphomas［J］.CancerRes,1992,52:3768-3775.

［10］KangYK,ZhanZ,RegisJ,etal.Expressionofmdr-1inrefractorylymphoma:quantitationbypolymerasechinareactionandvalidationoftheassay［J］.Blood,1995,86:1515-1524.

［11］PerezRP,HamiltonTC,OzolsRF.Resistancetoalkylatingagentsandcisplatin:insightsfromovariancarcinomamodelsystems［J］.PharmacolTher,1990,48:19-27.

［12］BongersV,SnowGB,deVriesN,etal.Secondprimaryheadandnecksquamouscellcarcinomapredictedbytheglutathiones-transferaseexpressioninhealthytissueinthedirectvicinityofthefirsttumor［J］.LabInvest,1995,73:503-509.

［13］WeltersMJP,Fichitnger-SchepmanAMJ,BaanRA,FlenoMJ,ScheperRJ,BreahhuisBJM.Roleofglutathone,glutathiones-transfereasesandmultidrugresistance-relatedproteinsincisplatinsensitivityofheadandneckcancercelllines［J］.BrJCancer,1998,77:556-561.

［14］MullerM,MeijerC,ZamanGJR.etal.Overexpressionofthegeneencodingthemultidrugresistance-associatedproteinresultsinincreasedATP-dependentglutathiones-conjugatetransport［J］.ProcNatlAcadSciUSA,1994,91:13033-13037.

［15］FisherGA,SikicBI.Clinicalstudieswithmodulatorsofmultidrugresistance［J］.HematolOncolNorthAm,1995,9:363-382.

［16］KlopmanG,ShiLM,RamuA.Quantitativestructure-activityrelationshipofmultidrugresistancereversalagents［J］.MolPharmacol,1997,52:323-334.

［17］SikicBI.Modulationofmultidrugresistance:atthethreshold［J］.JClinOncol,1993,11:1629-1635.

头颈范文篇6

本文作者：王刚工作单位：河南省许昌市中心医院放射科

FAI最早由瑞士医师Ganz[1]于1999年首先报道，并于2003年正式提出FAI的概念，以髋关节解剖结构轻度发育异常为发病基础，解剖结构的异常导致股骨近端和髋臼盂唇间的撞击，引起髋关节慢性疼痛，最终导致髋关节骨性关节炎，是中青年髋关节疼痛的主要原因。3.2FAI的撞击分为静态和动态2种形式，静态形式不因运动而改变，如儿童股骨头缺血性坏死（Perthes病）、股骨头骨骺滑脱、创伤后畸形等出现的头臼不匹配；撞击的动态形式来源于细微的解剖异常，仅在运动中某一特定位置髋关节出现不匹配。根据解剖的异常，FAI可分为股骨头源性的凸轮样撞击（camtype）及髋臼源性钳样撞击(pineertype)，这两种类型的撞击很少单独发生，多数合并存在，称为混合型撞击(mixedtype)[1-3]。本文只针对髋关节动态撞击进行分析。凸轮样撞击的X线影像及测量：股骨头源性的凸轮样撞击常见于活动量较大的年轻男性，平均发病年龄为32岁，一般由股骨头颈交界处骨性结构异常所致，这一类型的特征是股骨头的非球形部分在股骨头颈连接处呈异常骨性突起，异常骨性突起造成股骨颈和髋臼之间屈曲运动终末期的空间减小，当髋关节终末运动时，股骨头颈交界处骨性突起与髋臼相应区域产生撞击，对关节软骨产生间断或持续的压力和剪切力，从而造成关节软骨磨损继而发生关节的退变。髋关节X线正位片可观察到股骨头颈之间的凹陷度不足，表现为股骨头突起部向外侧伸延、头与颈间的凹陷减少或消失而呈“手枪柄样”畸形（见图1，2）。侧位片可见股骨头颈交界处骨性隆起，即股骨头呈“手枪柄样”改变，是凸轮样撞击综合征的典型影像特征，可以非常直观的诊断这一类型的髋关节撞击综合征，本组9例。另外，股骨颈α角是定量反映股骨头颈交界处凹陷程度的客观指标，具体测量方法为：在股骨颈斜轴位片上以股骨头中心O点为圆心，股骨头正常最大半径画圆，从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点（A点）到股骨头中心点作直线OA，此直线与股骨颈中轴线OB的交角为α角。α角越大，越容易发生前上方股骨头颈与髋臼唇的撞击。有研究[4，5]表明，在FAI组中该角平均为74.0°±5.4°，而在正常对照组为42.0°±2.2°，因此，提出α角>50°是诊断FAI的临界值。所有由于股骨头颈交界处骨性结构异常引起的撞击（如股骨颈增宽、骨赘、股骨头后移）都能引起这一角度的增大，股骨颈α角大于50°提示股骨头颈交界处骨性结构异常，本组中股骨颈α角显示异常13例。另一个反映股骨头颈交界骨性结构异常的指标为股骨头颈偏距（femoralhead‐neckoffset），是指股骨头前缘最大半径与邻近股骨颈半径的差值，正常股骨头颈偏距值为(11.6±0.7)mm[5]，头颈偏距影像表现为股骨头颈交界处稍微圆滑的下凹弧线形，当其消失时，会造成髋臼缘和头颈交界处撞击的概率增大，而凸轮样撞击征患者股骨颈向前偏移距离减小，为(7.2±0.7)mm；一般而言，股骨头颈偏距值小于10mm，就应怀疑FAI，本组中股骨头颈偏距减小12例。3.2.2钳样撞击的X线影像及测量：髋臼源性钳样撞击常见于活动较多的中年女性，平均发病年龄为40岁。

这一类型的患者股骨头颈交界处形态正常，股骨头和髋臼运动终末不正常接触是由髋臼解剖异常所致，髋臼过深被认为是钳样撞击的主要原因，一般由髋臼局限性或普遍性过度覆盖所致。髋臼解剖异常中可以反映髋臼对股骨头的覆盖程度的重要征象为LCE角。髋臼延伸、过度覆盖股骨头会引起LCE角的增大，LCE角的测量是以股骨头中点与髋臼外侧缘连线和水平线垂线的夹角，正常值为25°～39°[6]，LCE角大于39°，提示髋臼过度覆盖（见图1，2）。另外，可以反映髋臼过度覆盖的因素为AI。其测量是以髋臼顶硬化区的最低点与髋臼外侧缘的连线和水平线的夹角，正常AI为正值，髋臼过深时AI为0或负值（见图2）。此外，还有一些重要的X线征象可以提示髋臼的解剖异常：①在骨盆前后位片上，正常髋臼前壁和后壁边缘投影线呈不相交的“人”字形，后壁边缘投影线应在前壁边缘投影线外侧，如果髋臼前后壁投影线交叉呈“8”字征（交叉征）[7]，则提示髋臼前方过度覆盖（见图3）；②如果髋臼后壁缘线位于股骨头中心的外侧，即出现后壁征，则提示髋臼后壁过度覆盖（见图1，4）；③股骨头与髂坐线相交，则提示髋臼前突；④髋臼窝线位于髂坐线内侧，提示髋臼过深（见图5）。本组7例显示髋臼过度覆盖，LCE角均大于40°，呈“8”字征（交叉征）2例，AI为0或负值6例。3.2.3Beck等[3]对149个髋关节的凸轮钳夹撞击综合征的研究中，发现仅26个髋关节单独发生凸轮撞击，16个单独发生钳夹撞击，表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这2种撞击形式的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击综合征。在影像诊断时，股骨颈α角、股骨头颈偏距的测量较为复杂，可作为诊断FAI的进一步检查手段，而“手枪柄样”畸形、LCE角增大、“8”字征（交叉征）、后壁征等较为直观，这些重要征象及髋关节先天发育异常的表现，可为诊断FAI提供有力的帮助。

FAI其他影像学表现：髋关节由股骨头和髋臼组成，其关节面覆盖透明软骨及纤维软骨（髋臼盂唇软骨），因解剖异常而在运动终末出现撞击时，相应关节面软骨变薄，软骨面撕裂、剥离和脱落，当髋关节软骨面下骨裸露时，就会发生关节面骨质硬化、边缘增生及髋臼盂唇变性骨化。由于髋臼的撞击，股骨头颈交界处还能出现骨性凹陷或囊性改变，即股骨颈疝窝，X线可清晰地显示股骨颈疝窝。关于股骨颈疝窝的形成原因目前尚不明确，大部分学者[8]认为股骨颈疝窝的形成和髋关节前方关节囊与股骨头颈部前方皮质之间的长期磨损及关节囊内压力增高有关，最近有学者认为股骨颈疝窝的形成与Cam型FAI有一定相关性。本组中，髋臼缘增生硬化14例，髋臼缘游离骨赘5例，股骨颈疝窝5例，表明关节解剖异常处的骨质硬化改变及股骨颈疝窝是FAI影像诊断中十分重要的相关征象。髋关节撞击综合征鉴别诊断：①髋关节退行性变。其影像学改变和FAI相似，关节间隙均可变窄，但其发病年龄明显大于FAI。②股骨头缺血坏死。股骨头变形，股骨头内可见多发小囊状透亮影，周围可见硬化，股骨头囊变及变形为主要影像改变，FAI无股骨头的变形，股骨头骨质密度均匀，无囊变。综上所述，FAI是中青年髋关节疼痛的重要原因，最终可导致髋关节骨性关节炎，X线检查是确诊FAI解剖形态异常的重要、实用、高效的手段。只要应用骨盆标准正位片，合理结合髋关节蛙式位和水平侧位片，全面了解临床和影像表现，根据FAI基本征象和相关征象的特点，即可明确FAI的影像诊断。

头颈范文篇7

[关键词]耳鼻喉科;教学;规培生;全科医学

全科医学是培养综合程度较高的复合型临床医学人才的学科,承担着基层常见病及多发病诊疗、预防保健、慢性病管理等连续性医疗服务,为我国医疗卫生保健队伍的中流砥柱,随着生活水平的不断提高、其重要性逐渐凸显。耳鼻咽喉头颈外科是指诊断、治疗耳、鼻、咽喉及其相关头颈区域的临床二级学科,常见病包括“四炎一聋”,亦是眩晕症状的主要鉴别学科。近年耳鼻喉科疾病发病率增高,成为严重影响患者生活质量的疾病群[2],并且随着学科发展,诊疗范围逐渐扩大。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径,是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策,是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。郑州大学第二附属医院作为三级甲等综合性医院,具有医教协同的实践资源和独特优势,为全国首批全科医学培训基地和住院医师规范化培训示范基地,自2016年开始承担全科规培生的教学工作[1],截至2020年共接收了161名全科医学规培生,由于耳鼻咽喉头颈外科专业性较强而全科医学规培学员轮转时间短,检查所需专业仪器设备较精,教学难度较大,在带教过程中无模板可循,本文就全科规培生带教体会及遇到的一些问题作以梳理和探讨。

1全科规培医师耳鼻咽喉头颈外科轮转存在的问题

1.1轮转时间较短

因全科医师临床实践中着重形成全科的诊疗思维、培养全科服务的能力,工作后主要承担社区和家庭的常见病、多发病、慢性病诊疗及疾病管理任务[3]。因此其轮转时间主要集中于心、脑血管、急诊科及全科医学病房等。以郑州大学第二附属医院为例,耳鼻喉科作为专科培训,轮转时间较短,为3周,而耳鼻咽喉头颈外科系统专科培训需要2a,时间差异非常大。耳鼻咽喉头颈外科教材内容较多,涉及器官解剖复杂、隐蔽,因此短时间内对全科医学规培生进行系统、全面的培训,不仅课程紧张、课业繁重,势必影响临床实践[4]。

1.2带教无模板,轮转学员对耳鼻喉科不够重视

郑州大学第二附属医院重视规培生带教工作,带教老师多为耳鼻咽喉头颈外科的中青年教师、硕士以上学历,耳鼻喉科理论及实践知识均较丰富,但是全科医学规培生不同于专科学生带教,如何结合全科医学规培生的实际情况将耳鼻喉科知识融入全科服务中,从点到面提高规培学员的全科诊疗思维,在这方面没有模板可循,需要不断摸索前进。另一方面,轮转学员对耳鼻喉科重视程度不够,耳鼻喉科通常被认为是临床“小科室”,且是操作性较强、专科检查设备较多的科室,而全科医学规培生的关注点在于基础疾病的诊疗和管理等方面,并且对耳鼻喉科学科了解不够深入、基础知识掌握不够牢固,以郑州大学第二附属医院耳鼻喉科轮转的161例全科规培生教育背景及就业方向分析,其中专科生32人34卷(19.88%),本科生129人(80.12%),其中社会成员15人(9.32%),县级医院127人(78.89%),乡镇医院19人(11.80%),全科规培学员学历偏低,多来自基层医院。基层医院常常将耳鼻喉科、眼科和口腔科合并为五官科,所以至少在二级以上的医院才会有耳鼻喉科或者耳鼻咽喉头颈外科的设立。因此全科医学规培学员易产生轻视的思想,认为工作后缺乏专科检查设备、不能实际开展工作、所学所用脱离,在学习过程中容易产生忽视心理[5]。

1.3专科检查设备昂贵、动手机会少

由于耳鼻喉科解剖结构较隐蔽、结构复杂精细,需要特殊的检查仪器方可窥见、看清,比如额镜、纤维喉镜检查、耳内窥镜检查、纤维鼻咽镜检查等,所需设备昂贵,基层非专科医院无法满足,即便在郑州大学第二附属医院学习,熟练掌握检查器械的使用亦需要投入一定的时间和精力反复观摩、练习。耳鼻咽喉头颈外科操作的专业化使学生产生畏难情绪,学员轮转过程中对陌生仪器感觉新鲜,但也会排斥,认为所学无用武之地,不愿动手实践,降低了学习兴趣及能动性,对临床轮转教学工作产生了不利的影响。

2全科规培医师耳鼻喉科轮转教学方法的探索

2.1入科培训,强化专科知识,树立全科理念

为全面、合理安排全科医学规培生的轮转课程,提高规培学员对耳鼻喉科重视程度,在入科第1天开展集中培训,即入科培训,目的是使轮转学员在较短的时间内尽快进入角色,每次入科学员为4~6人。入科培训可采用PPT和视频的方式,由负责规培的联络员或教学秘书负责,可采用圆桌座谈式鼓励规培学员做自我介绍、发言。培训内容包括:介绍耳鼻咽喉头颈外科的亚专科设置、诊疗方法和流程;讲解多发病、常见病和急症疾病的诊断、治疗和转诊的方法及注意事项;巩固相关疾病的专科理论知识及扩展学员的临床思维,重点强调虽然耳鼻喉科解剖深、复杂,专业知识扎实固然重要,但耳鼻喉科亦是全身系统的一部分,只有在具体的临床实践中通盘考虑问题,才能在众多的表征中找出根本原因。针对全科医学生的特点,运用调查问卷的方式收集各学员的轮转需求,郑州大学第二附属医院耳鼻喉科自接收全科规培学员以来,共发放调查问卷161份,收回161份,收回率100%,调查发现全科规培学员关注的问题主要集中于耳鼻咽喉头颈外科的相关疾病的内科治疗,比如鼻窦炎、眩晕、中耳炎、慢性咽炎的药物治疗,由此了解了教学方向和重点,利于开展个性化、精准培训[6-7]。

2.2合理安排轮转时间

耳鼻喉科具有“大门诊、小病房,内外科兼容”的特点,门诊病例较多且多为影响患者生活质量的常见病、多发病,而病房以专科手术患者为主,适于观摩、学习[8]。因此全科医学规培生的实习时间分为两部分:2周在门诊跟班诊疗,学习门诊常见疾病的处理,比如过敏性鼻炎、鼻窦炎等,与带教老师充分沟通、交流,积累常见病、多发病的诊疗方法、用药方案和经验;1周在病房观摩手术,学习常见疾病的围术期处理、康复治疗及非手术急症病例的处理。由于耳鼻喉科手术复杂,规培学员短期内不可能有深入、全面地认识,但是规培手册需要完成专科病例书写,针对此实际及规培学员求知需求,在住院患者分配上,规培学员管理患者以突发性耳聋、眩晕、急性会厌炎等以内科诊疗为主的疾病,利于今后开展工作。

2.3带教制度的创新

2.3.1实行个性化临床导师带教制度在临床实行导师制,可全方位地引导学生的生活和学习,导师既要“言传”又要“身教”,既要重视医术上的“授业”,又要重视学生做人上的“解惑”,增强了学员的归属感,利于专业理论水平、临床操作技能的提高[9,13]。郑州大学第二附属医院耳鼻喉科实行一个导师指导2~3名学生,导师的遴选根据自愿报名和科室审核方式,需取得全国规范化医师培训带教资格证书,且有基层对口支援经验及讲授专业课的医师优先上岗,按照入科培训收集到的资料进行重点指导。2.3.2实行学员跟班制和管床制郑州大学第二附属医院耳鼻喉科门诊量较大,多为常见病和多发病,门诊跟班可以学到更多疾病的临床表现、诊断方法及处理方案,为利于教学,门诊配置两台电脑、双诊疗台,门诊跟班学员可在带教老师的指导下完善门诊病例以强化理论知识,并且便于学员实践技能操作。除了常规的临床诊疗工作,导师常借助内窥镜技术镜下直视教学提高学员的兴趣和教学效果[10]。由于短期内学员无法掌握内镜技术,所以内镜检查仅供教学,耳、鼻、咽、喉的体格检查为实践技能操作重点。郑州大学第二附属医院为三级综合性医院,病房主要收治手术患者及疑难病例,管床制利于学员熟悉新患者和深入、全面掌握疾病的诊疗,由于全科规培学员大多在基层工作,所分管病例为常见疾病的手术和以内科诊疗为主的相关疾病。2.3.3采用微信、公众号等多样化教学方法微信业务在生活中广泛应用,亦可运用于教学提升规培生的独立诊疗能力[5]。郑州大学第二附属医院耳鼻喉科通过运用微信网络平台,丰富了规培学员教学模式和内容,教学团队合作、医教结合更加密切。·011·微信可随时随地提供教学案例,如以病例和问题为主导的互动式教学、案例联合多媒体互动教学法等[11],亦可联合更多的耳鼻喉科联盟微信群,接触到的病例范围更广、种类更多;微信群为规培学员提供更好的临床思维训练平台,不同资历的老师随时可对学员提出的讨论病例进行补充、分析;微信群可帮助规培生做好随访工作,通过随访了解治疗效果可提高规培生的自信和对病例完整的把握;微信群的维护亦实现了双向转诊,郑州大学第二附属医院耳鼻喉科建立的规培生交流群,规培生就业涵盖全省80%县级基层医疗机构,规培学员在基层医院遇到耳鼻咽喉专科问题可以直接微信转诊,郑州大学第二附属医院就诊发现的常见病、慢性病亦可转诊至基层医院随访,方便患者就医。公众号则通过科普知识宣传,让学员学会用通俗易懂的方式与患者沟通。2.3.4完善出科考核制度良好的出科考核制度督促学员系统掌握耳鼻喉科知识、提高分析和解决临床问题的能力、达到最佳的教学效果[12]。入科培训即强调出科考核的方式和重要性,制定相关奖惩措施。考核包括日常得分、理论考核和实践技能考核,日常得分由带教老师结合学员的出勤情况及平时作业、临床表现打分,理论考核成绩多以开放性试题为主,理论考核和实践技能考核由2~3名教师参与打分,理论考核保存试卷,考核成绩录入全员规培生考核系统。

2.4教学方法的创新

头颈范文篇8

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2008年5月-2009年5月期间在耳鼻咽喉-头颈外科实习的60名护理实习生，其中本科生8名，大专生52名，年龄19-24岁。将实习生随机分为观察组和对照组,每组30名。两组护理实习生在入学条件和教学环境以及教学设备等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教学方法：对照组采用传统的护理方法进行教学，观察组采用循证护理方法教学。

1.2.2教学准备：首先向实习生介绍循证医学的概念、方法，理解和掌握循证护理应用的五个步骤：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用、循证评价。再根据实纲，结合实习生在耳鼻咽喉-头颈外科实习时间、实习目的和对循证知识的了解，有针对性地制定实习计划和讲课内容。

1.2.3教学过程：选择合适病历，按照循证护理程序进行实践：①问题的提出：针对实纲的要求，对耳鼻咽喉-头颈外科病情急、变化快、护理难度大的疾病提出循证问题。应对患者进行全面正确的评估，准确地掌握患者现有的或潜在的不健康信息，再确定护理问题。②证据的检索：确定问题后，如何寻找证据是向学生传达的主要信息和方法。临床带教老师应教指导实习生详细查阅国内外医学文献报道、PubMed、CNKI知识网络服务台数据库，并将检索到的相关文献资料归纳整理。带教老师也可以根据自己的学识、经验水平提供给实习生相应的证据，让实习生寻找最佳证据，严格筛选，确定结论，以获得循证支持。③循证观察。带教老师应始终围绕循证问题和实习生一起分析、评价收集到的每一项证据，并因人而异地分类和探讨，以获得最佳的、可信的、实用的、真正可以服务于患者的证据。④循证应用。指导实习生根据个体差异和患者需求将最好最新的证据应用于临床实践，并动态监测效果。在循证问题得到结果后，带教老师可通过讲座、论文等形式向护理人员讲授和传播。

1.3观察指标

对两组护理实习生的考核成绩和教学满意度以及综合实践能力(创新能力、提出问题能力、观察问题能力、实际操作能力、查阅文献能力)进行比较分析。

1.4统计学处理数据

采用SPSS12.0软件进行统计学处理和分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

3讨论

3.1循证护理有利于提高理实习生考核成绩和教学满意度

临床实习是实习生向合格护士努力、从课堂走向临床实践的关键。长期以来护理临床带教一直采用传统的教学方法，注重知识传授和技能训练，尽管由此培养出来的学生基础理论和基本训练较好，但创新能力不足，实习生即使在学校接受了循证护理知识教育，但面对临床病情的复杂多变，贯彻执行也会阻力很大[3]。在耳鼻咽喉-头颈外科采取以实证为基础的循证护理教学方法，可以使实习生改变以往的思维方式，自觉运用评判性思维对现存的实践模式寻求实证。在这个过程中，要广泛查阅各种护理资料，使基础知识得到不断地巩固，从而提高了实习生考核成绩。表1即表明观察组考核成绩优秀的人数和比率均提高，有显著差异(P<0.05)。带教老师和实习生一起选择病例，分析、评价收集到的每一项证据，并因人而异地分类和探讨，有针对性地及时给与指导和帮助，不断提高实习生分析问题及解决问题的能力，从而提高了教学满意度。表2即表明观察组教学满意的人和比率均提高,有显著差异(P<0.05)。

3.2循证护理有利于提高护理实习生综合实践能力

头颈范文篇9

一般情况：本组病人95例，男36例，女59例。年龄60～87岁，平均71.5岁。新鲜骨折89例，陈旧骨折6例(病程1个月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致伤原因：行走时跌倒61例，骑自行车摔伤16例，车祸伤18例。

术前准备：术前常规血尿检查、血糖、肝、肾功能的生化检查及血凝五项检查。备血。摄胸片、心电图检查，有呼吸系统疾病者应行血气分析或肺功能检查。作心脏彩超评价心功能。存在并发症的患者请内科、麻醉科专科医师会诊，协助处理，尽早使病人达到能够耐受麻醉与手术要求。有脑梗塞病史者术前常规作脑CT。术前准备应尽量在1～4天内完成。

手术方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折病人采用闭合复位空心加压螺丝钉固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例选择DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折，估计术中复位困难，不能达到坚强固定早期功能煅炼且年龄超过75岁者，选用骨水泥型人工股骨头置换。

术后处理：所有病人术后均穿防旋鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动，人工股骨头置换术后3天下地活动。

结果

本组随访1～4年，平均2.5年，评价内容包括并发症、下地时间、功能(按Harris评分标准[1])。优60，良19，差15。并发症包括：5例空心钉内固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺钉穿出股骨头；3例DHS钢板折断；7例出现下肢静脉血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例术后脑梗死，患肢肌力由术前4级降至1级。

讨论

股骨转子间骨折是老年人常见骨折，这类骨折有相当高的致残率和死亡率。15%～20%病人在骨折后1年内死亡，1年后病人死亡率恢复至同年龄组的相同水平[2]。其死亡原因多为心脏病、肺部感染、肺栓塞、脑梗死。Horoqitz报道转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而手术治疗死亡率仅为17.5%。近年来转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。然而老年病人多合并有内科疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压等，加之脏器功能衰退，术前健康状况差，使我们在选择治疗方案时困难重重。我们的经验是：病人入院即抓紧时间作术前准备，对于合并内科疾病者请内科医师会诊，积极治疗原发病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L；高血压控制在140/90mmHg左右。对于决定手术治疗者，术前准备时间尽量在1～4天内完成。MoranChristopherG指出：有并发症的髋部骨折手术治疗的死亡率是无并发症的2.5倍，超过4天以上的延迟手术可明显增加髋部骨折手术死亡率[3]。在临床实践中，骨科医师需要与内科医师协作，术前充分准备，术中监测及术后积极治疗，密切观察病情，能够显著降低病人术后死亡率。

手术治疗的目的是要达到骨折端坚固和稳定的内固定。除了常用DHS作内固定材料，我们也尝试采用空心钉对简单、易复位的Ⅰ、Ⅱ型骨折闭合复位，经皮内固定。但是，这种治疗方法并发症很多，集中在内固定失效，骨折不愈合。对于股骨转子间严重粉碎骨折，年龄大于75岁，病人存在骨质疏松，预计术中难以达到坚强固定者，特别是内侧、后侧骨块粉碎严重者。为缩短手术时间、减少出血，我们尝试采用人工股骨头置换，取得良好的近期疗效。术式的选择应建立于对骨折的认真了解及病人的要求。

关于并发症出现的原因探讨及应对措施：①闭合复位空心加压螺钉固定不适用于转子间骨折。本组空心加压螺钉固定病例中45.5%患者出现并发症。虽然这种治疗方法创伤小，操作简单；但远骨折端可供固定骨质少，患者多合并有不同程度的骨质疏松，螺杆部没有螺纹，缺乏有效固定，不能对抗髋部肌肉收缩拉力。下地负重活动甚至在床上翻身髋部承受力量即可能使内固定失效。需辅助较长时间牵引患肢制动。不能满足坚强内固定和病人早期活动的要求。②内固定物股骨头颈内切割并突出：这种并发症的发生多与加压螺丝钉在股骨头颈内的位置有关。Kafer、Matthew和Sorvtegard列出如下决定骨折内固定系统的强度的可变因素：骨骼质量；②折块几何形状；复位情况；内固定设计；内固定的位置。外科医生能掌握的只有复位的质量，内固定器械的选择及安装[4]。大部分股骨转子间骨折的病人均有明显的骨量减少，股骨头颈部位可固定于骨的质量也就难于满足需要。股骨头颈骨前上方为骨质最差的部分。加压螺丝钉在股骨头颈内的理想位置在股骨头颈的中央或稍偏下后方，使螺纹通过Ward三角区，固定才最牢固。首先多发生在Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折中，对骨折复位要求不高，仅满足正位影像上大致复位，而侧位上向前或后成角；使拉力螺钉自股骨头前方或后方穿出。或紧帖股骨头软骨下骨，术后负重时拉力螺钉穿出。其次是对于简单骨折，术中只要求正位影像上导针位于股骨颈中心，对于侧位影像导针位置要求不高，偏向一侧。螺钉拧入后，正位影像上钉头距股骨头骨皮质0.5～1cm，侧位影像近于皮质边缘。导针的正确位置是在正位影像位于股骨头颈下1/2象限，侧位像导针位于股骨头颈中心，避免在周边各方向上侧方偏移。螺丝钉长度以距离股骨头软骨下骨10mm为宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和侧位X线片上，加压螺丝钉顶点至股骨头顶点之间的距离经较正放大率后所得的数值。在198例股骨转子间骨折的病人中，TAD小于25mm时，无1例因松质骨螺丝钉切割失败[5]。拉力螺钉股骨头颈内切割并突出使内固定失效，为恢复关节功能，更换内固定植骨或关节置换成为可选择的方法。由于原加压螺丝钉在股骨头颈造成的骨缺损，可供固定的位置只有股骨头颈的下1/3，DCS是较好的选择。若不能更换内固定，则根据患者年龄，骨质及内固定失效情况选择半髋或全髋置换。③钢板螺钉折断。这种并发症多发生在内侧皮质粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，而且加压螺丝钉在股骨头颈内的位置良好。严重粉碎的III型或Ⅳ型骨折，颈后方骨折块移位明显常导致骨缺损，如复位不良或复位后骨折块固定不牢，势必在扩孔时使其移位和缺损更加严重，加压螺丝钉在股骨颈后方外露。小转子骨折块累及1/2以上的股骨距，破坏股骨转子内后侧的完整性，压应力不能通过股骨距传导，易导致断钉断板。应树立骨折保护内固定的概念，在不加重破坏血运前提下，尽量争取良好复位。早期功能锻炼不能作为统一规定，应根据患者的年龄，健康状况，骨质疏松程度，骨折类型及手术室内固定情况全面评估。对于不稳定骨折，骨质疏松，加压螺丝钉位置不良及骨折复位不佳者，应适当延迟下地负重时间；根据X线片提示骨痂形成多少决定何时下地负重。本组8例钢板螺钉折断病例为Ⅲ、Ⅳ型骨折，均未重建股骨转子内后侧的完整性，且将无疼痛作为活动负重的监测指标，早期负重无疼痛感时内固定已失效。若考录到DHS对Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不够坚强，重视术后的局部制动，严格限制患者下床活动，也可获得良好的骨折愈合，但这部分患者的术后功能恢复时间大大延长。尽管DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的金标准，但它并不能适用于所有的骨折类型。张经纬等报道，对IA型无移位和IB型部分移位的骨折，应用四种内固定皆可；对Ⅱ、Ⅲ型骨折，适用Gamma钉和PFN；对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，亦可应用DHS结合大转子张力带或大转子外侧支撑钢板内固定；对大转子处呈冠状面骨折者，不可用角钢板和DHS，宜选用Gamma钉或PFN；对逆转子间型骨折，可应用角钢板、Gamma钉或PFN[6]。目前对于转子间骨折的影像学检查多依赖髋部正位X线片，在实践中我们注意到二维平面影像难以对骨折状况有详细了解，侧位片难以获得高质量影像。尤其是未发现的内侧，后侧粉碎骨块及冠状位骨折，而这对于内固定的选择是非常重要的。因此我们主张对于Ⅱ型以上转子间骨折常规作三维CT重建，对决定手术方式有指导意义。另外，骨科医生应该去除试图使用一种内固定解决所有类型骨折的不良思维方式，掌握多种内固定的使用方法，减少由于内固定选择不当造成的失败病例。

论文关键词老年股骨转子间骨折内固定关节成形术

论文摘要目的：探讨老年股骨转子间骨折的治疗方法选择及其临床效果。方法：2000年10月～2007年10月对117例老年股骨转子间骨折采用手术治疗，随访95例。治疗方法为闭合复位空心钉内固定，切开复位DHS固定，一期行人工股骨头置换。结果：术后所有病人伤口I期愈合，随访1～4年，平均2.5年；总体治疗的优良率83.2%，出现并发症包括：5例空心钉内固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺钉穿出股骨头；3例DHS钢板折断；7例出现下肢静脉血栓；1例心梗死亡，1例消化道出血死亡，1例术后脑梗死。结论：①老年股骨转子间骨折多合并内科疾病，致死率高，应仔细选择手术适应证，及早手术。围手术期有内科医师协助，可明显降低致死率、并发症。②根据病人全身情况选择创伤小，操作简单术式。空心钉加压螺纹钉固定并发症较多，不宜采用。③采用人工股骨头置换治疗复杂骨折，可获得较好近期疗效。

参考文献

1HarrisWH.Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfracture，treatmentbymodlearthroplasty，anend-resultsstudyusinganewmethodofresultevaluation.JBoneJointsurg(Am)，1969，51：737.

2卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南：山东科学技术出版社，3：2130.

3Moran，ChristopherG.FarlyMortalityafterhipfractureisdelaybeforesurgeryimportmant?JBoneJointSurg(Am)2005，5(87)：483-9.

4Kaufer.H，Mathews.LS.SongstegardD.Stablefixationofintertrochantericfracturesabiomechanicalevalution.JBoneJointsurg，1974：56：899.

头颈范文篇10

关键词：老年人全麻俯卧位手术护理

据资料报道，我国现在已经步入老龄化社会，老年患者越来越多。随着医学的发展进步，老年人的手术范围不断扩大，手术适应证逐步放宽，因此老年人俯卧位的手术也在增多。老年人器官功能减退、病患较多、营养不良、血容量不足等不利因素，对麻醉和手术耐受力降低，尤其对全麻俯卧位手术耐受力更为减低，故加强手术中护理，对提高手术成功率非常重要。天津环湖医院2003～2006年需全麻俯卧位手术的老年患者316例，现将护理体会介绍如下。

一、临床资料

本组316例，男201例，女115例；年龄65～92岁，平均78.5岁，其中>70岁者77例；手术时间最长10h，最短2.5h。

二、术前准备

2.1翻身俯卧体位用物翻身软垫、头托、头架、棉垫、约束带等。

2.2术前访视患者如是择期手术，于术前一日去病房探视患者，了解患者的身体情况，老年患者更应注意患者的心脏功能、肝肾功能、血压、血糖、血电解质情况；仔细观察老年患者全身皮肤情况，有无皮肤压红、破溃、炎症等；做好解释工作并说明手术注意事项，安慰患者，取得其信任和合作，消除紧张心理和不必要的顾虑。

2.3术前30min准备事项洗手护士准备手术所用无菌物品和器械，连接并调试各种仪器，做到术前认真检查，避免术中出现故障。

2.4其他巡回护士在洗手护士做好准备后到病房接手术患者，认真核对病人，仔细检查备皮情况、是否已摘掉义齿、更衣情况等，着重检查是否已注射术前针。

三、术中护理

3.1患者入手术间后要做的事情巡回护士时刻陪伴患者，与患者沟通了解患者心理状态、睡眠情况等，并做好心理护理。

3.2静脉穿刺的注意事项协助麻醉医师进行麻醉，建立两条静脉通道，尽量选择较粗的静脉，如双侧大隐静脉，以便术中快速输血输液等。在静脉穿刺过程中由于老年人的静脉血管弹性较差，要注意保护静脉，力争一次穿刺成功，同时注意无菌操作，静脉穿刺成功后妥善固定避免脱出，静脉穿刺完毕后，配合麻醉医师进行静脉复合麻醉插管。

3.3其他待患者气管插管麻醉平稳后，巡回护士与麻醉医师、手术医师将患者翻身摆放成俯卧位：（1）麻醉医师在患者头侧，注意观察保护患者的气管插管，巡回护士在患者的脚侧，注意保护患者的静脉，手术医师分别站在患者的头颈部、胸部、腰和下肢处，统一步调一起进行，使患者头颈胸腰部始终保持在一条直线上。在翻身时需将患者先抱起再翻身，避免患者皮肤与床垫产生摩擦。（2）若手术为头颈部手术，患者用四钉头架固定头颈部，在用头钉固定头部时，保持4个头钉力度相同，由于老年人均有不同程度的骨质疏松，如某一头钉力度过大，可能会穿透颅骨而造成损伤。双臂伸直放于身体两侧。（3）若手术为胸腰部手术，患者头颈部用马蹄形头托固定头颈部，双臂自然弯曲置头两侧的托臂板上，安放头托时注意保护眼睛，俯卧位眼部受压可导致视网膜受压而失明，老年患者面部皮肤较薄而且弹性差，巡回护士每1～2h检查1次患者眼睛，前额和双侧颧骨受压情况，在不影响手术操作的时候可调整受力点。（4）根据老年患者胸廓和腹腔的宽度，在身体两侧垫翻身软垫，使胸部和腹部空出不受挤压，使患者在通气时胸腔和腹腔可自行舒缩。老年人皮肤薄弱并且弹性差，在垫翻身软垫时要先抬起患者再垫入，避免软垫与皮肤产生摩擦，摩擦力是术中压疮产生的原因之一。（5）男性患者注意保护外生殖器，使其不与体位垫接触，避免阴茎受压；女性患者注意将双侧乳房置于体位垫中空处，使双侧乳房不受任何挤压。（6）在患者双大腿和小腿处垫软垫，使大腿与背部呈20°，双小腿上翘与大腿呈30°，双腿悬空避免脚趾受压。

3.4压疮的护理老年患者皮肤弹性差，一些骨突处的肌肉脂肪较薄，易发生压疮，注意在骨突处垫中空软垫。

3.5手术中护理手术过程中严密观察患者，保持良好的呼吸循环功能，确保各种仪器性能良好，密切配合手术和麻醉。公务员之家

3.6手术后护理手术完毕后，由巡回护士、手术医师、麻醉医师共同配合将患者平稳翻身成仰卧位并同时移至推车上，因为体位改变可影响颅内压的变化，从而影响颅脑手术的效果，所以在变换体位时动作要轻柔缓慢。配合麻醉医师清理呼吸道分泌物，待清醒后拔去气管插管，保持患者各种引流管通畅，保护患者安全。

3.7其他详细记录各种护理记录单，护送患者回病房。

四、小结

老年患者身体各系统功能较差，手术不安全因素较多，所以在围术期加强护理，密切观察病情很重要，甚至可影响手术的成功与否，因此巡回护士和洗手护士要增强责任心，密切配合手术。保证手术顺利进行，提高手术成功率。

【参考文献】