头颈部范文10篇

头颈部范文篇1

【关键词】头颈部肿瘤；摆位误差；电子射野影像装置；数字重建图像【Abstract】AIM:Tomeasurethesetuperrorintheintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)forheadneckneoplasms,andtoanalyzethemarginbetweentheclinicaltargetvolume(CTV)andplanningtargetvolume(PTV).METHODS:Seventysixpatientswithheadneckneoplasmswerechoosedatrandom.Theportalfilmswerescreenedusingtheelectronicportalimagingdevice(EPID),andtheerrorwasanalyzedthroughcomparingtheportalfilmwiththedigitallyreconstrucedradiographs(DRR)inthetreatmentplanningsystem(TPS).RESULTS:Thesetuperrorswere(-0.62±1.46)mm,(-0.41±1.54)mm,(-0.31±1.67)mmandthemarginswere2.27mm,1.87mm,1.98mminlateral,cranialcaudalandventraldorsaldirectionsrespectively.CONCLUSION:ForthepatientswithheadneckneoplasmsundergoingtheIMRT,themarginsbetweentheCTVandthePTVshouldbe2.5mminthelateraldirection,and2mmincranialcaudalandventraldorsaldirections.Moreover,withthetreatmenttimegoesby,theerrorvariedirregularly.【Keywords】headandneckneoplasms;setuperror;electronicportalimagingdevice(EPID);digitalreconstructedlyradiograph(DRR)【摘要】目的：测定头颈部肿瘤在调强放射治疗中的摆位偏差，分析计划设计中从临床靶区（CTV）到计划靶区（PTV）的外扩边界.方法：随机抽取76名头颈部肿瘤患者，在治疗时用电子射野影像装置（EPID）拍摄射野片，将射野片和计划系统中的数字重建射野（DRR）图像片进行误差比较.结果：在左右、头脚、腹背方向的摆位误差分别是(-0.62±1.46)mm，(-0.41±1.54)mm，(-0.31±1.67)mm，外扩边界分别是2.27mm，1.87mm，1.98mm.结论：对于头颈部调强治疗的患者，CTV到PTV的外放边界在左右方向需要2.5mm，头脚方向和腹背方向需要2mm.并且随着治疗时间的递进，摆位误差没有规律性的变化.【关键词】头颈部肿瘤；摆位误差；电子射野影像装置；数字重建图像0引言放射治疗过程中患者的摆位偏差是影响精确治疗的关键因素，越是精确的放射治疗，对照射体位和照射野的准确性要求越高.了解摆位偏差的大小和来源对减少摆位偏差和确定照射野合适的外放边界是非常有意义的.本研究对电子射野影像装置(electronicportalimagingdevice,EPID)拍摄的患者治疗射野图像与计划系统所生成的数字重建射野图像（digitalreconstructedradiography,DRR）进行了比较,对调强放射治疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）的头颈部肿瘤的摆位偏差进行测量和误差分析，并且计算出计划设计时从临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）到计划靶区（planningtargetvolume,PTV）的外扩边界的具体数值.1材料和方法1.1材料200411/200509随机抽取江苏省肿瘤医院放疗科住院患者76例，年龄4~68（中位45）岁，其中鼻咽癌57例，头颈部肿瘤19例，包括喉癌、脑瘤、腮腺瘤等.热塑面罩及底板，比利时Orfit公司产品；MX8000螺旋CT，荷兰Philips公司产品；放疗专用激光系统，德国Lap公司产品；23EX医用直线加速器(配备120叶多叶光栅)，Eclipse治疗计划系统，模拟定位机，PortalVisionTM型电子射野影像装置，图像分析软件Vision6.1均为美国Varian公司产品.1.2方法1.2.1采集图像时间设置76例患者共获取了147组数据.患者调强治疗的时间分布是1wk照射5次，1次/d，休息2d，共计32次治疗.患者第1次治疗时医生参与摆位，核对体位的准确性，每人第1次治疗都拍射野片，总共有76组第1次的数据；其中8例患者在放疗的同时还进行化学治疗，体质量变化比较大，每周都拍1次射野片，每人有7组的数据；其中6例患者同时进行放化疗，体质量变化不大，每隔10d拍1次射野片，每人有4组的数据；其中5例患者也同时进行放化疗，但体质量几乎没有变化，所以只在治疗第1次和最后1次拍射野片，每人2组数据.其余患者只进行放射治疗，只拍摄第1次治疗的射野片.1.2.2图像获取和比较DRR图像是误差比较的基准，在做定位CT时，扫描范围从头顶部到锁骨下端下3cm~4cm，以层厚5mm，层距5mm平扫，通过网络系统将图像传输到计划系统中.治疗计划完成后，设计和治疗野同中心的验证野，正前野和左侧野，大小15cm×15cm，每个野分别设置为骨窗和软组织窗的效果，得到DDR图像存储到图像工作站上.EPID图像是误差比较的参考图像，在加速器治疗时，出束前通过放疗网络系统调出验证野计划，设置机器跳数为2Mu，剂量率调整到100Mu/s，设置机架为0度和90度，启动EPID装置，出束拍下射野图像，存储到图像工作站中.用图像处理软件Vision6.1对图像进行分析，在每个患者的文件目录下，存储了DRR图像和EPID图像.在系统中设为两个窗口，一个放置重合在一起的图像，另一个放置EPID图像.按照射野边界匹配两幅需要比较的图像，使得两幅图像基本吻合.在EPID图像中勾画比较明显的骨性解剖标记点，例如，在正野图像中勾画鼻中隔、眼眶等，在侧野中勾画蝶窦、枕骨、椎体前弓、后弓、椎体后缘等.在重合的两副图像中就显示所勾画的标记点，比较EPID图像中解剖标记点和DRR图像中相应解剖点的位置差异，就得到该平面二维方向上的位置偏移.1.2.3摆位误差的分析摆位偏差来源于分次治疗摆位过程的系统误差和随机误差，用所有误差的平均值表示系统误差Σ，用所有误差的标准差表示随机误差σ［1］.分析误差数值时采用国际辐射单位及测量委员会（ICRU）62号报告［2］中的坐标系，采用矢量表示各方向上的偏移，分别是X（lateral）表示左右方向，左方向为正，Y(cranialcaudal)表示头脚方向，头方向为正，Z(ventraldorsal)表示腹背方向，腹方向为正.使用统计软件Spss10.0进行数据分析.2结果2.1摆位误差的计算统计分析的误差中X，Y，Z分别代表了左右，头脚，腹背方向的误差数值，其中第1组数据表示76例患者第1次治疗时的EPID片和DRR片比较的误差，第2组数据表示所有的测量数据除去第1次测量数据后的EPID片和DRR片比较的误差，第3组数据表示所有的测量数据的EPID片和DRR片比较的误差.正负号表示其矢量性（表1）.表1所有患者统计分析的摆位误差数值对8例患者统计分析结果（图1），每隔1wk进行1次拍片，共32次治疗，每人有7组数据，将8例患者的第1次到第7次的数据分别进行分析，得到每次治疗时的x±s.X，Y，Z分别代表左右，头脚，腹背方向的误差数值；每幅图中的点表示每次的平均值，竖线表示（x±s）.2.2CTV和PTV间应扩边界的计算Stroom等［3］采用DVH和靶区覆盖可能性分析,指出为保证至少95%的剂量包含99%体积的CTV，CTV到PTV边界至少应为（2Σ0.7σ）mm（其中数据取正值，不带有方向性），用表1中第3组所有的误差测量数据进行计算，得到X2.27mm，Y1.87mm，Z1.98mm.3讨论ICRU50号报告提出光子线照射的靶体积概念,主要包括实体肿瘤区(grosstumorvolume,GTV),CTV和PTV［4］.ICRU62号报告又对此进行了补充,指出PTV是一个集合概念,指所有可能几何变化所确定的,使由此所设定野的大小和分布能使CTV获得规定剂量的容积,包括CTV本身、照射中患者器官移动(internaltargetvolume,ITV)以及由于日常摆位不确定引起的治疗中靶位置和靶体积变化(setupm[1][2]argin,SM)等因素引起的扩大照射的组织范围［2］.对采用适形放疗、使用多叶光栅的患者,其照射野中心移位误差严格控制在3mm以内［5］，说明设备的精度很高；而随机误差在1mm左右，说明每次摆位的重复性高.结果表明摆位所带来的偏差主要来源于随机误差.从表1数据可看到，单方向误差≥3mm的在10%以内，只有极个别的几个数值超过了5mm.本研究是对头颈部肿瘤进行研究，调强治疗属于精确治疗，对摆位的要求很高，若拍片时发现误差>3mm，就到模拟机重新核实，保证体位一致性，确保治疗效果.通过图1可以发现，三个方向的系统误差和随机误差没有随着治疗时间的递进，逐渐变大或是变小，没有规律性的变化.分析原因可能是对于有的患者，在治疗过程中体质量减轻，导致面罩不能很好的和身体保持一致，带来摆位的不准确，但有些患者体质量没有变化，并且在治疗过程中始终保持体位的精确性，这样误差就很小.头颈部肿瘤的调强治疗中，靶区和危及器官之间很邻近，照射靶区的精确性是疗效的保障.我们使用EPID验证系统，进一步提高了摆位的精度，保证靶区得到高剂量而周围关键器官受到保护，这对于局部控制率的提高和并发症发生率的降低都有很重要的作用.【参考文献】［1］戴建荣.射野影像系统［A］//胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京：原子能出版，1999:463-466.［2］CommissiononRadiationUnitsandMeasurements(ICRU)［R］.Reports62.ICRUPublications，1999:1097-1120.［3］StroomJC,BoerHC,HuizengaHK,etal.Inclusionofgeometricaluncertaintiesinradiotherapytreatment，planningbymeansofcoverageprobability［J］.RadiatOncolBiolPhys,1999,43(4):905-919.［4］InternationalPrescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(SupplementtoICRUReport50)［R］.ICRUPublications，1999:5-16.［5］胡逸民.调强适形放射治疗［A］//胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京：原子能出版社，1999:595-598

头颈部范文篇2

［摘要］肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉抗药性是造成肿瘤化疗失败的主要原因，随着化疗药物在头颈部肿瘤的广泛应用，多药耐药现象在头颈部肿瘤的研究也取得了一定的进展。本文对近年来头颈部肿瘤多药耐药机制及其逆转剂研究进展作一综述。

肿瘤细胞耐药性可分为原药耐药和多药耐药(multidrugresistance,MDR)。目前，大多数人认为MDR是肿瘤化疗失败的主要原因。MDR是指由一种药物诱发，同时对其他多种结构和作用机制完全不同的抗癌药产生交叉耐药［1］；它往往导致联合化疗的失败。目前，头颈部恶性肿瘤术前或放疗前多采用诱导性化疗以及术后和放疗后采用辅助化疗。此外，一些肿瘤也采用联合化疗。但由于MDR现象的存在，头颈部肿瘤化疗效果不满意。因此，MDR机制以及其逆转剂(化学增敏剂)的研究对于头颈部肿瘤化疗具有积极的临床意义。下面仅就近年来对MDR机制和MDR逆转剂的研究进展作一综述。

MDR机制研究

1P糖蛋白(P-gp)介导的MDR机制MDR相关基因过度表达P-gp是目前公认的MDR生物学基础。编码P-gp的基因是MDR基因家族成员中的MDR-1。P-gp是一种细胞膜蛋白。目前发现在具有MDR的细胞株中，P-gp的存在与肿瘤耐药程度和细胞内抗癌药浓度下降有关。结构分析显示P-gp由包括12个跨膜蛋白片段的2个相似区域和2个核苷酸连接区，每个相似区域内有6个疏水区［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一种。P-gp功能的准确机制尚不明确，大多数P-gp模型表明其功能是通过细胞膜转运药物，即化疗药物通过一个由P-gp跨膜区域形成的疏水通道泵出，从而出现耐药现象。对于此现象的解释有2种，一种认为可能由于P-gp药物连接区包含多个不重叠的药物连接位点，每个位点对于不同种药或不同类药有不同的亲和力。另一种认为由于每个药物连接区连接不同药物时均采用一个普通的机制，因此产生MDR现象。MDR耐药谱包括蒽环类、生物碱类、表鬼臼类、放线菌素及紫杉醇。MDR-1基因调节可以发生在各个层次，包括DNA复制、转录和翻译。如一个自发从丝氨酸到颉氨酸的突变可伴有明显对抗秋水仙碱的耐药现象。通过对P-gp磷酸化水平的调节也可影响化疗耐药特性。肿瘤细胞本身的分化程度也可影响人类MDR-1基因表达和功能，用维甲酸诱导神经鞘瘤细胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp与MDR-1在头颈部肿瘤中的表达具有一定的临床意义。Rakin等［4］发现口腔鳞癌细胞内P-gp表达程度越低，则病人的生存期越长。此外，分化较好的肿瘤、伴有双倍体DNA的肿瘤以及体积较大的肿瘤，P-gp的表达程度较高。Kelley等［5］研究结果表明头颈部鳞癌病人经过MDR相关药物化疗后P-gp在其鳞癌细胞中表达有明显提高。Jain等［6］对正常、异常及鳞癌不同临床分期的口腔粘膜P-gp表达水平的研究表明生物学特征越差的肿瘤P-gp表达水平越高。

关于恶性淋巴瘤中的MDR-1基因表达情况也有许多报道。一些研究表明，在未经化疗的肿瘤标本中MDR-1基因阳性率约为10%～20%［7］，而另一些研究则为50%左右［8，9］。化疗后的肿瘤标本MDR-1基因表达有明显提高［7，8］。Kang等［10］报道42%较顽固恶性淋巴瘤病人化疗后活检标本MDR-1基因表达比化疗前提高4倍。

2非P-gp介导的MDR机制由于P-gp介导的MDR机制还不能完全解释MDR现象。因此，一些非P-gp介导的机制也逐渐受到重视。它们主要包括：(1)谷胱苷肽转移酶介导的MDR；(2)多药耐药相关蛋白介导的MDR；(3)拓扑异构酶Ⅱ介导的MDR。另外，还有许多机制如肺耐蛋白、转移性抗原肽等具有三磷酸腺苷酶活性的跨膜转运蛋白介导的MDR，增加二氢叶酸还原酶的产物而导致对抗甲氨蝶呤、蛋白激酶介导的MDR以及增加DNA修补导致的MDR等。

谷胱苷肽S转移酶(glutathiones-transferases,GST)是一组与细胞解毒有关的酶，分为α、β和π等多种同工酶。目前，在卵巢肿瘤细胞株研究已经证实细胞内谷胱苷肽的水平对烷化剂和顺铂的耐药有关［11］。GST可以通过催化谷胱苷肽与这些药物结合形成复合物即谷胱苷肽结合(glutathiones-conjugate)，再通过谷胱苷肽结合物输出载体(glutathiones-conjugateexportcarrier,GS-Xpump)的泵活性将这些药物泵出细胞外，从而产生耐药性。已有研究表明GST与头颈部肿瘤MDR有关，尤其是鳞癌。有报道GST-π已成为头颈部鳞癌原发及继发病灶早期诊断的血清学诊断依据［2］。

多药耐药相关蛋白(multidrugresistance-associatedprotein，MRP)是一种膜糖蛋白。MRP与P-gp同属于三磷酸腺苷依赖性跨膜转运蛋白类，它们在分子结构上具有某种程度上的序列同源性。肿瘤细胞中MRP的过度表达同样具有泵出胞内药物的能力，产生MDR。MRP与P-gp多药耐药谱相似，但也不尽相同。例如，对低水平的紫杉醇的耐药主要伴随MRP的过度表达。两者通过转运化疗药物产生MDR的机制也有差别。目前，有人认为MRP并不能将抗癌药物转运到肿瘤细胞外，而是将抗癌药物转运到肿瘤细胞内，交给与细胞解毒功能有关的GST，再通过GS-X泵的作用将抗癌药物转移到细胞外。

Welters等［13］在对经顺铂治疗的头颈部鳞癌细胞株前后GST和MRP的水平的观察发现GSH水平与肿瘤细胞对顺铂敏感性呈反比。此外，细胞内铂的积聚与MRP表达水平呈正比关系：MRP表达水平与IC50(给予顺铂后72h，导致50%肿瘤细胞抑制的药物浓度)值呈反比。这表明MRP在转运顺铂进入头颈部鳞癌细胞中起重要作用。Muller等［14］也证实过度表达MRP基因的肿瘤细胞同时伴有GS-X的活性增高。因此，很可能GST与MRP共同介导了MDR。

拓扑异构酶(topoisomerase)是DNA复制与转录所需的酶，分Ⅰ型和Ⅱ型。目前研究表明拓扑异构酶Ⅱ下降是介导MDR的机制之一。其确切机制尚不清楚，关于该机制在头颈部肿瘤的研究尚未见报道。

MDR逆转剂研究为克服肿瘤细胞的MDR，人们对其逆转方式进行了大量的研究，从而发现了一些有效的途径［15］，如：(1)运用非P-gp药泵作用底物的化疗药；(2)对抗癌药物进行化学结构修饰，以克服药物与P-gp的底物作用特征；(3)通过脂质载体运送抗癌药，改变药物进出细胞的途径；(4)通过反义寡核苷酸等方法抑制MDR-1基因的表达；(5)运用一些细胞因子逆转剂等方法。

自Tsuruo等1981年第1次报道维拉帕米能提高MDR小鼠白血病细胞株细胞内长春新碱浓度，MDR逆转剂已有了很大的发展。目前的逆转剂主要有钙通道阻滞剂(维拉帕米等)及其衍生物、钙调蛋白抑制剂(三氟丙嗪等)、环孢菌素类(环孢素及其衍生物)、抗疟药(奎宁等)、冠状动脉扩张药(双嘧达莫)、皮质激素和激素类化合物(甲羟孕酮等)、蛋白激酶抑制剂(细菌生物碱等)和表面活性剂(聚山梨醇80等)。

逆转剂种类不同，但作用机制相似。目前大多数逆转剂通过抑制P-gp泵的功能从而对抗MDR，使MDR细胞内化疗药物浓度升高。大多数逆转剂在结构上有广泛的相似性，一般均为亲脂的含有杂环的带阳性电荷的化合物。因此，不同的MDR逆转剂可能有一个或多个特殊的结构单一的连接位点。

Klopman等［16］通过对609种不同的具有抗MDR活性的化合物进行的分析，发现它们具有一定的结构特点。例如CH2-CH2-N-CH2-CH2基团可增强大多数化合物抗MDR活性，若二甲基苯酚基团同时存在此活性则进一步增强。而稳定的四价铵盐、羧基、酚或一个苯胺基团，可降低化合物抗MDR活性。此外还发现逆转剂和分配系数，P-gp之间包括芳香环-芳香环，氢-芳香环和氨-芳香环连接存在着微电极作用，在稳定蛋白质和药物与蛋白连接上的起重要作用。

目前，对逆转剂的体外筛选重要是通过观察MDR细胞在有或无候选逆转剂的情况下对化疗药物的反应，以决定该药物是否可能作为逆转剂。但体外筛选出的逆转剂在临床上运用往往效果不佳，这是由于体内存在多种因素如药物的分布、代谢、清除、生物药效率和对宿主的潜在毒性等。此外，MDR可能有多种机制介导，也是原因之一［17］。

目前逆转剂在头颈部肿瘤的MDR研究主要集中在右维拉帕米(dexverapamil)对恶性淋巴瘤MDR的逆转上。右维拉帕米对心血管毒性小于维拉帕米，因此它更易被临床接受。右维拉帕米早已被证明能提高肿瘤细胞中多柔比星(doxorubicin)的浓度。Wilson等［18］对65位接受了右维拉帕米与EPOCH方案(包括依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星)联合化疗的恶性淋巴瘤病人进行了研究，发现右维拉帕米将多柔比星的浓度提高了近2倍。此外，Wilson等［19］在另外154位恶性淋巴瘤病人的研究中得到类似的结论。

总之，经过对MDR机制的深入研究，现在已取得了一些重要发现，在其临床如何克服MDR方面也取得一定进展，但其效果不尽人意。而且对于头颈部肿瘤的MDR研究仍较少，有关逆转剂的报道也不多。因此，对于头颈部MDR逆转剂的研究是今后我们克服化疗耐药研究的主要方向之一。

［参考文献］

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［14］MullerM,MeijerC,ZamanGJR.etal.Overexpressionofthegeneencodingthemultidrugresistance-associatedproteinresultsinincreasedATP-dependentglutathiones-conjugatetransport［J］.ProcNatlAcadSciUSA,1994,91:13033-13037.

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［17］SikicBI.Modulationofmultidrugresistance:atthethreshold［J］.JClinOncol,1993,11:1629-1635.

头颈部范文篇3

［摘要］肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉抗药性是造成肿瘤化疗失败的主要原因，随着化疗药物在头颈部肿瘤的广泛应用，多药耐药现象在头颈部肿瘤的研究也取得了一定的进展。本文对近年来头颈部肿瘤多药耐药机制及其逆转剂研究进展作一综述。

肿瘤细胞耐药性可分为原药耐药和多药耐药(multidrugresistance,MDR)。目前，大多数人认为MDR是肿瘤化疗失败的主要原因。MDR是指由一种药物诱发，同时对其他多种结构和作用机制完全不同的抗癌药产生交叉耐药［1］；它往往导致联合化疗的失败。目前，头颈部恶性肿瘤术前或放疗前多采用诱导性化疗以及术后和放疗后采用辅助化疗。此外，一些肿瘤也采用联合化疗。但由于MDR现象的存在，头颈部肿瘤化疗效果不满意。因此，MDR机制以及其逆转剂(化学增敏剂)的研究对于头颈部肿瘤化疗具有积极的临床意义。下面仅就近年来对MDR机制和MDR逆转剂的研究进展作一综述。

MDR机制研究

1P糖蛋白(P-gp)介导的MDR机制MDR相关基因过度表达P-gp是目前公认的MDR生物学基础。编码P-gp的基因是MDR基因家族成员中的MDR-1。P-gp是一种细胞膜蛋白。目前发现在具有MDR的细胞株中，P-gp的存在与肿瘤耐药程度和细胞内抗癌药浓度下降有关。结构分析显示P-gp由包括12个跨膜蛋白片段的2个相似区域和2个核苷酸连接区，每个相似区域内有6个疏水区［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一种。P-gp功能的准确机制尚不明确，大多数P-gp模型表明其功能是通过细胞膜转运药物，即化疗药物通过一个由P-gp跨膜区域形成的疏水通道泵出，从而出现耐药现象。对于此现象的解释有2种，一种认为可能由于P-gp药物连接区包含多个不重叠的药物连接位点，每个位点对于不同种药或不同类药有不同的亲和力。另一种认为由于每个药物连接区连接不同药物时均采用一个普通的机制，因此产生MDR现象。MDR耐药谱包括蒽环类、生物碱类、表鬼臼类、放线菌素及紫杉醇。MDR-1基因调节可以发生在各个层次，包括DNA复制、转录和翻译。如一个自发从丝氨酸到颉氨酸的突变可伴有明显对抗秋水仙碱的耐药现象。通过对P-gp磷酸化水平的调节也可影响化疗耐药特性。肿瘤细胞本身的分化程度也可影响人类MDR-1基因表达和功能，用维甲酸诱导神经鞘瘤细胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp与MDR-1在头颈部肿瘤中的表达具有一定的临床意义。Rakin等［4］发现口腔鳞癌细胞内P-gp表达程度越低，则病人的生存期越长。此外，分化较好的肿瘤、伴有双倍体DNA的肿瘤以及体积较大的肿瘤，P-gp的表达程度较高。Kelley等［5］研究结果表明头颈部鳞癌病人经过MDR相关药物化疗后P-gp在其鳞癌细胞中表达有明显提高。Jain等［6］对正常、异常及鳞癌不同临床分期的口腔粘膜P-gp表达水平的研究表明生物学特征越差的肿瘤P-gp表达水平越高。

关于恶性淋巴瘤中的MDR-1基因表达情况也有许多报道。一些研究表明，在未经化疗的肿瘤标本中MDR-1基因阳性率约为10%～20%［7］，而另一些研究则为50%左右［8，9］。化疗后的肿瘤标本MDR-1基因表达有明显提高［7，8］。Kang等［10］报道42%较顽固恶性淋巴瘤病人化疗后活检标本MDR-1基因表达比化疗前提高4倍。

2非P-gp介导的MDR机制由于P-gp介导的MDR机制还不能完全解释MDR现象。因此，一些非P-gp介导的机制也逐渐受到重视。它们主要包括：(1)谷胱苷肽转移酶介导的MDR；(2)多药耐药相关蛋白介导的MDR；(3)拓扑异构酶Ⅱ介导的MDR。另外，还有许多机制如肺耐蛋白、转移性抗原肽等具有三磷酸腺苷酶活性的跨膜转运蛋白介导的MDR，增加二氢叶酸还原酶的产物而导致对抗甲氨蝶呤、蛋白激酶介导的MDR以及增加DNA修补导致的MDR等。

谷胱苷肽S转移酶(glutathiones-transferases,GST)是一组与细胞解毒有关的酶，分为α、β和π等多种同工酶。目前，在卵巢肿瘤细胞株研究已经证实细胞内谷胱苷肽的水平对烷化剂和顺铂的耐药有关［11］。GST可以通过催化谷胱苷肽与这些药物结合形成复合物即谷胱苷肽结合(glutathiones-conjugate)，再通过谷胱苷肽结合物输出载体(glutathiones-conjugateexportcarrier,GS-Xpump)的泵活性将这些药物泵出细胞外，从而产生耐药性。已有研究表明GST与头颈部肿瘤MDR有关，尤其是鳞癌。有报道GST-π已成为头颈部鳞癌原发及继发病灶早期诊断的血清学诊断依据［2］。

多药耐药相关蛋白(multidrugresistance-associatedprotein，MRP)是一种膜糖蛋白。MRP与P-gp同属于三磷酸腺苷依赖性跨膜转运蛋白类，它们在分子结构上具有某种程度上的序列同源性。肿瘤细胞中MRP的过度表达同样具有泵出胞内药物的能力，产生MDR。MRP与P-gp多药耐药谱相似，但也不尽相同。例如，对低水平的紫杉醇的耐药主要伴随MRP的过度表达。两者通过转运化疗药物产生MDR的机制也有差别。目前，有人认为MRP并不能将抗癌药物转运到肿瘤细胞外，而是将抗癌药物转运到肿瘤细胞内，交给与细胞解毒功能有关的GST，再通过GS-X泵的作用将抗癌药物转移到细胞外。

Welters等［13］在对经顺铂治疗的头颈部鳞癌细胞株前后GST和MRP的水平的观察发现GSH水平与肿瘤细胞对顺铂敏感性呈反比。此外，细胞内铂的积聚与MRP表达水平呈正比关系：MRP表达水平与IC50(给予顺铂后72h，导致50%肿瘤细胞抑制的药物浓度)值呈反比。这表明MRP在转运顺铂进入头颈部鳞癌细胞中起重要作用。Muller等［14］也证实过度表达MRP基因的肿瘤细胞同时伴有GS-X的活性增高。因此，很可能GST与MRP共同介导了MDR。

拓扑异构酶(topoisomerase)是DNA复制与转录所需的酶，分Ⅰ型和Ⅱ型。目前研究表明拓扑异构酶Ⅱ下降是介导MDR的机制之一。其确切机制尚不清楚，关于该机制在头颈部肿瘤的研究尚未见报道。

MDR逆转剂研究为克服肿瘤细胞的MDR，人们对其逆转方式进行了大量的研究，从而发现了一些有效的途径［15］，如：(1)运用非P-gp药泵作用底物的化疗药；(2)对抗癌药物进行化学结构修饰，以克服药物与P-gp的底物作用特征；(3)通过脂质载体运送抗癌药，改变药物进出细胞的途径；(4)通过反义寡核苷酸等方法抑制MDR-1基因的表达；(5)运用一些细胞因子逆转剂等方法。

自Tsuruo等1981年第1次报道维拉帕米能提高MDR小鼠白血病细胞株细胞内长春新碱浓度，MDR逆转剂已有了很大的发展。目前的逆转剂主要有钙通道阻滞剂(维拉帕米等)及其衍生物、钙调蛋白抑制剂(三氟丙嗪等)、环孢菌素类(环孢素及其衍生物)、抗疟药(奎宁等)、冠状动脉扩张药(双嘧达莫)、皮质激素和激素类化合物(甲羟孕酮等)、蛋白激酶抑制剂(细菌生物碱等)和表面活性剂(聚山梨醇80等)。

逆转剂种类不同，但作用机制相似。目前大多数逆转剂通过抑制P-gp泵的功能从而对抗MDR，使MDR细胞内化疗药物浓度升高。大多数逆转剂在结构上有广泛的相似性，一般均为亲脂的含有杂环的带阳性电荷的化合物。因此，不同的MDR逆转剂可能有一个或多个特殊的结构单一的连接位点。

Klopman等［16］通过对609种不同的具有抗MDR活性的化合物进行的分析，发现它们具有一定的结构特点。例如CH2-CH2-N-CH2-CH2基团可增强大多数化合物抗MDR活性，若二甲基苯酚基团同时存在此活性则进一步增强。而稳定的四价铵盐、羧基、酚或一个苯胺基团，可降低化合物抗MDR活性。此外还发现逆转剂和分配系数，P-gp之间包括芳香环-芳香环，氢-芳香环和氨-芳香环连接存在着微电极作用，在稳定蛋白质和药物与蛋白连接上的起重要作用。

目前，对逆转剂的体外筛选重要是通过观察MDR细胞在有或无候选逆转剂的情况下对化疗药物的反应，以决定该药物是否可能作为逆转剂。但体外筛选出的逆转剂在临床上运用往往效果不佳，这是由于体内存在多种因素如药物的分布、代谢、清除、生物药效率和对宿主的潜在毒性等。此外，MDR可能有多种机制介导，也是原因之一［17］。

目前逆转剂在头颈部肿瘤的MDR研究主要集中在右维拉帕米(dexverapamil)对恶性淋巴瘤MDR的逆转上。右维拉帕米对心血管毒性小于维拉帕米，因此它更易被临床接受。右维拉帕米早已被证明能提高肿瘤细胞中多柔比星(doxorubicin)的浓度。Wilson等［18］对65位接受了右维拉帕米与EPOCH方案(包括依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星)联合化疗的恶性淋巴瘤病人进行了研究，发现右维拉帕米将多柔比星的浓度提高了近2倍。此外，Wilson等［19］在另外154位恶性淋巴瘤病人的研究中得到类似的结论。

总之，经过对MDR机制的深入研究，现在已取得了一些重要发现，在其临床如何克服MDR方面也取得一定进展，但其效果不尽人意。而且对于头颈部肿瘤的MDR研究仍较少，有关逆转剂的报道也不多。因此，对于头颈部MDR逆转剂的研究是今后我们克服化疗耐药研究的主要方向之一。

［参考文献］

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［3］GoldsteinLJ.Clinicalreversalofdrugresistance［J］.CurrProblCancer,1995,3:70-123.

［4］RabkinD,ChhiengDC,MillerMB,etal.P-glycoproteinexpressioninsquamouscellcarcinomasofthetonguebase［J］.Laryngoscope,1995,105:1294-1299.

［5］KelleyDJ,PavelicZP,GapanyM,etal.DetectionofP-glycoproteininsquamouscellcarcinomasoftheheadandneck［J］.ArchOrtolaryngolHeadNeckSurg,1993,19:411-414.

［6］JainV,DasSN,LuthraK,ShuklaNK,RalhanR.Differentialexpressionofmultidrugresistancegeneproduct,P-glycoprotein,innormal,dysplasticandmalignantoralmucosainIndia［J］.IntJCancer,1997,74:128-133.

［7］YuenAR,SikicBI.Multidrugresistanceinlymphomas［J］.JClinOnclo,1994,12:2453-2459.

［8］ChengAL,SuIJ,ChenYC,LeeTC,WangCH.ExpressionofP-glycoproteinandglutathione-s-transferaseinrecurrentlymphomas:Thepossibleroleofepsteinbarrvirus,immunophenotypes,andotherpredisposingfactors［J］.JClinOncol,1993,11:109-115.

［9］NiehansGA,JaszczW,BrunettoV,etal.ImmunohistochemicalidentificationofP-glycoproteininpreviouslyuntreated,diffuselargecellandimmunoblasticlyphomas［J］.CancerRes,1992,52:3768-3775.

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［12］BongersV,SnowGB,deVriesN,etal.Secondprimaryheadandnecksquamouscellcarcinomapredictedbytheglutathiones-transferaseexpressioninhealthytissueinthedirectvicinityofthefirsttumor［J］.LabInvest,1995,73:503-509.

［13］WeltersMJP,Fichitnger-SchepmanAMJ,BaanRA,FlenoMJ,ScheperRJ,BreahhuisBJM.Roleofglutathone,glutathiones-transfereasesandmultidrugresistance-relatedproteinsincisplatinsensitivityofheadandneckcancercelllines［J］.BrJCancer,1998,77:556-561.

［14］MullerM,MeijerC,ZamanGJR.etal.Overexpressionofthegeneencodingthemultidrugresistance-associatedproteinresultsinincreasedATP-dependentglutathiones-conjugatetransport［J］.ProcNatlAcadSciUSA,1994,91:13033-13037.

［15］FisherGA,SikicBI.Clinicalstudieswithmodulatorsofmultidrugresistance［J］.HematolOncolNorthAm,1995,9:363-382.

［16］KlopmanG,ShiLM,RamuA.Quantitativestructure-activityrelationshipofmultidrugresistancereversalagents［J］.MolPharmacol,1997,52:323-334.

［17］SikicBI.Modulationofmultidrugresistance:atthethreshold［J］.JClinOncol,1993,11:1629-1635.

头颈部范文篇4

关键词：老年人全麻俯卧位手术护理

据资料报道，我国现在已经步入老龄化社会，老年患者越来越多。随着医学的发展进步，老年人的手术范围不断扩大，手术适应证逐步放宽，因此老年人俯卧位的手术也在增多。老年人器官功能减退、病患(论文网)较多、营养不良、血容量不足等不利因素，对麻醉和手术耐受力降低，尤其对全麻俯卧位手术耐受力更为减低，故加强手术中护理，对提高手术成功率非常重要［1］。天津环湖医院2003～2006年需全麻俯卧位手术的老年患者316例，现将护理体会介绍如下。

1临床资料

本组316例，男201例，女115例；年龄65～92岁，平均78.5岁，其中>70岁者77例；手术时间最长10h，最短2.5h。

2术前准备

2.1翻身俯卧体位用物翻身软垫、头托、头架、棉垫、约束带等。

2.2术前访视患者如是择期手术，于术前一日去病房探视患者，了解患者的身体情况，老年患者更应注意患者的心脏功能、肝肾功能、血压、血糖、血电解质情况；仔细观察老年患者全身皮肤情况，有无皮肤压红、破溃、炎症等；做好解释工作并说明手术注意事项，安慰患者，取得其信任和合作，消除紧张心理和不必要的顾虑。

2.3术前30min准备事项洗手护士准备手术所用无菌物品和器械，连接并调试各种仪器，做到术前认真检查，避免术中出现故障。

2.4其他巡回护士在洗手护士做好准备后到病房接手术患者，认真核对病人，仔细检查备皮情况、是否已摘掉义齿、更衣情况等，着重检查是否已注射术前针。

3术中护理

3.1患者入手术间后要做的事情巡回护士时刻陪伴患者，与患者沟通了解患者心理状态、睡眠情况等，并做好心理护理。

3.2静脉穿刺的注意事项协助麻醉医师进行麻醉，建立两条静脉通道，尽量选择较粗的静脉，如双侧大隐静脉，以便术中快速输血输液等。在静脉穿刺过程中由于老年人的静脉血管弹性较差，要注意保护静脉，力争一次穿刺成功，同时注意无菌操作，静脉穿刺成功后妥善固定避免脱出，静脉穿刺完毕后，配合麻醉医师进行静脉复合麻醉插管。

3.3其他待患者气管插管麻醉平稳后，巡回护士与麻醉医师、手术医师将患者翻身摆放成俯卧位：（1）麻醉医师在患者头侧，注意观察保护患者的气管插管，巡回护士在患者的脚侧，注意保护患者的静脉，手术医师分别站在患者的头颈部、胸部、腰和下肢处，统一步调一起进行，使患者头颈胸腰部始终保持在一条直线上。在翻身时需将患者先抱起再翻身，避免患者皮肤与床垫产生摩擦。（2）若手术为头颈部手术，患者用四钉头架固定头颈部，在用头钉固定头部时，保持4个头钉力度相同，由于老年人均有不同程度的骨质疏松，如某一头钉力度过大，可能会穿透颅骨而造成损伤。双臂伸直放于身体两侧。（3）若手术为胸腰部手术，患者头颈部用马蹄形头托固定头颈部，双臂自然弯曲置头两侧的托臂板上，安放头托时注意保护眼睛，俯卧位眼部受压可导致视网膜受压而失明［2］，老年患者面部皮肤较薄而且弹性差，巡回护士每1～2h检查1次患者眼睛，前额和双侧颧骨受压情况，在不影响手术操作的时候可调整受力点。（4）根据老年患者胸廓和腹腔的宽度，在身体两侧垫翻身软垫，使胸部和腹部空出不受挤压，使患者在通气时胸腔和腹腔可自行舒缩。老年人皮肤薄弱并且弹性差，在垫翻身软垫时要先抬起患者再垫入，避免软垫与皮肤产生摩擦，摩擦力是术中压疮产生的原因之一。（5）男性患者注意保护外生殖器，使其不与体位垫接触，避免阴茎受压；女性患者注意将双侧乳房置于体位垫中空处，使双侧乳房不受任何挤压。（6）在患者双大腿和小腿处垫软垫，使大腿与背部呈20°，双小腿上翘与大腿呈30°，双腿悬空避免脚趾受压。

3.4压疮的护理老年患者皮肤弹性差，一些骨突处的肌肉脂肪较薄，易发生压疮，注意在骨突处垫中空软垫。

3.5手术中护理手术过程中严密观察患者，保持良好的呼吸循环功能，确保各种仪器性能良好，密切配合手术和麻醉。

3.6手术后护理手术完毕后，由巡回护士、手术医师、麻醉医师共同配合将患者平稳翻身成仰卧位并同时移至推车上，因为体位改变可影响颅内压的变化，从而影响颅脑手术的效果，所以在变换体位时动作要轻柔缓慢。配合麻醉医师清理呼吸道分泌物，待清醒后拔去气管插管，保持患者各种引流管通畅，保护患者安全。

3.7其他详细记录各种护理记录单，护送患者回病房。

4小结

老年患者身体各系统功能较差，手术不安全因素较多，所以在围术期加强护理，密切观察病情很重要，甚至可影响手术的成功与否，因此巡回护士和洗手护士要增强责任心，密切配合手术。保证手术顺利进行，提高手术成功率。

【参考文献】

头颈部范文篇5

关键词：老年人全麻俯卧位手术护理

据资料报道，我国现在已经步入老龄化社会，老年患者越来越多。随着医学的发展进步，老年人的手术范围不断扩大，手术适应证逐步放宽，因此老年人俯卧位的手术也在增多。老年人器官功能减退、病患较多、营养不良、血容量不足等不利因素，对麻醉和手术耐受力降低，尤其对全麻俯卧位手术耐受力更为减低，故加强手术中护理，对提高手术成功率非常重要。天津环湖医院2003～2006年需全麻俯卧位手术的老年患者316例，现将护理体会介绍如下。

一、临床资料

本组316例，男201例，女115例；年龄65～92岁，平均78.5岁，其中>70岁者77例；手术时间最长10h，最短2.5h。

二、术前准备

2.1翻身俯卧体位用物翻身软垫、头托、头架、棉垫、约束带等。

2.2术前访视患者如是择期手术，于术前一日去病房探视患者，了解患者的身体情况，老年患者更应注意患者的心脏功能、肝肾功能、血压、血糖、血电解质情况；仔细观察老年患者全身皮肤情况，有无皮肤压红、破溃、炎症等；做好解释工作并说明手术注意事项，安慰患者，取得其信任和合作，消除紧张心理和不必要的顾虑。

2.3术前30min准备事项洗手护士准备手术所用无菌物品和器械，连接并调试各种仪器，做到术前认真检查，避免术中出现故障。

2.4其他巡回护士在洗手护士做好准备后到病房接手术患者，认真核对病人，仔细检查备皮情况、是否已摘掉义齿、更衣情况等，着重检查是否已注射术前针。

三、术中护理

3.1患者入手术间后要做的事情巡回护士时刻陪伴患者，与患者沟通了解患者心理状态、睡眠情况等，并做好心理护理。

3.2静脉穿刺的注意事项协助麻醉医师进行麻醉，建立两条静脉通道，尽量选择较粗的静脉，如双侧大隐静脉，以便术中快速输血输液等。在静脉穿刺过程中由于老年人的静脉血管弹性较差，要注意保护静脉，力争一次穿刺成功，同时注意无菌操作，静脉穿刺成功后妥善固定避免脱出，静脉穿刺完毕后，配合麻醉医师进行静脉复合麻醉插管。

3.3其他待患者气管插管麻醉平稳后，巡回护士与麻醉医师、手术医师将患者翻身摆放成俯卧位：（1）麻醉医师在患者头侧，注意观察保护患者的气管插管，巡回护士在患者的脚侧，注意保护患者的静脉，手术医师分别站在患者的头颈部、胸部、腰和下肢处，统一步调一起进行，使患者头颈胸腰部始终保持在一条直线上。在翻身时需将患者先抱起再翻身，避免患者皮肤与床垫产生摩擦。（2）若手术为头颈部手术，患者用四钉头架固定头颈部，在用头钉固定头部时，保持4个头钉力度相同，由于老年人均有不同程度的骨质疏松，如某一头钉力度过大，可能会穿透颅骨而造成损伤。双臂伸直放于身体两侧。（3）若手术为胸腰部手术，患者头颈部用马蹄形头托固定头颈部，双臂自然弯曲置头两侧的托臂板上，安放头托时注意保护眼睛，俯卧位眼部受压可导致视网膜受压而失明，老年患者面部皮肤较薄而且弹性差，巡回护士每1～2h检查1次患者眼睛，前额和双侧颧骨受压情况，在不影响手术操作的时候可调整受力点。（4）根据老年患者胸廓和腹腔的宽度，在身体两侧垫翻身软垫，使胸部和腹部空出不受挤压，使患者在通气时胸腔和腹腔可自行舒缩。老年人皮肤薄弱并且弹性差，在垫翻身软垫时要先抬起患者再垫入，避免软垫与皮肤产生摩擦，摩擦力是术中压疮产生的原因之一。（5）男性患者注意保护外生殖器，使其不与体位垫接触，避免阴茎受压；女性患者注意将双侧乳房置于体位垫中空处，使双侧乳房不受任何挤压。（6）在患者双大腿和小腿处垫软垫，使大腿与背部呈20°，双小腿上翘与大腿呈30°，双腿悬空避免脚趾受压。

3.4压疮的护理老年患者皮肤弹性差，一些骨突处的肌肉脂肪较薄，易发生压疮，注意在骨突处垫中空软垫。

3.5手术中护理手术过程中严密观察患者，保持良好的呼吸循环功能，确保各种仪器性能良好，密切配合手术和麻醉。公务员之家

3.6手术后护理手术完毕后，由巡回护士、手术医师、麻醉医师共同配合将患者平稳翻身成仰卧位并同时移至推车上，因为体位改变可影响颅内压的变化，从而影响颅脑手术的效果，所以在变换体位时动作要轻柔缓慢。配合麻醉医师清理呼吸道分泌物，待清醒后拔去气管插管，保持患者各种引流管通畅，保护患者安全。

3.7其他详细记录各种护理记录单，护送患者回病房。

四、小结

老年患者身体各系统功能较差，手术不安全因素较多，所以在围术期加强护理，密切观察病情很重要，甚至可影响手术的成功与否，因此巡回护士和洗手护士要增强责任心，密切配合手术。保证手术顺利进行，提高手术成功率。

【参考文献】

头颈部范文篇6

【论文关键词】颈椎间盘突出；康复；护理

颈椎间盘突出是临床上较为常见的脊柱病之一。此病多见于20～40岁的青状年。临床以从事长期保持固定姿势的职业人群多见，如办公室职员、电脑操作员、会计、打字员、教师、司机、银行职员、交通警察等。我院采用牵引、针灸、推拿按摩、理疗等非手术治疗方法，再配合积极有效的康复护理措施，均收到了满意的疗效。

护理内容如下。

一、对症护理

根据颈椎间盘突出症的发病机理及临床表现，进行有效的治疗和护理。

随着年龄的增长，颈椎间盘髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘纤维破裂，髓核组织从破裂处突出或脱出椎管内容，压迫相邻的组织，护理原则以指导预防保健为主。

1.1端正坐姿

经常伏案工作的人颈椎病发病率高，这提示坐姿不良是颈椎病的重要诱因之一。因此端正坐姿是非常重要的预防措施。正确的坐姿应为：保持自然舒适的端坐位，上身挺直，收腹，下颌微收，两下肢并拢，头部略微前倾，头、颈、肩、胸保持正常生理曲线为准。同时还要注意桌与椅的比例适中。

1.2科学的功能锻炼

长时间伏案工作者，应每工作0.5～1h就要进行适当活动。颈部脊柱的解剖结构决定了颈部脊柱具有前屈和后伸、左侧屈和右侧屈、左侧环转和右侧环转的运动功能。根据颈椎运动功能的特点，我们教会每个病人做前屈后伸、左侧屈和右侧屈、左侧旋转和右侧旋转、左环转和右环转、耸肩的十字操和双臂划圈等的功能锻炼。在做的过程中，注意动作轻柔、缓慢、重复的连惯性，运动范围要达到最大。随着运动的适应逐渐增加运动的幅度和次数。这个方法既有利于消除疲劳感，防止劳损，又能起到预防颈椎疾病和促进患者康复的作用。

1.3补充钙质

当血液中的钙含量达不到生理需要时，钙会从骨质中解离到血液中以满足身体的需要。久而久之就会造成骨质中缺钙，导质颈椎骨的退行性改变。及时补充钙质，可延缓颈椎的退行性变和骨质疏松的进程。除口服补钙品外，饮食中要多吃含钙量高的食品，如牛奶、瘦肉、鱼、虾等。

1.4远离香烟

香烟中的尼古丁可使毛细血管阻断狭窄，影响血液循环，使颈部血液供应减少：香烟燃烧产生的一氧化碳使椎间盘本来就不足的营养更加缺乏，促进颈椎退变过程加快。所以，远离香烟也是预防颈椎病重要的一环。

1.5防治咽部炎症

积极防治咽部急、慢性感染，以免引起颈部肌张力降低，韧带松弛，从而影响颈椎动力平衡而诱发颈椎病。

1.6睡硬床，使用合适的枕头

预防颈部生理弯曲的异常改变是预防该病的关键。我们指导病人睡硬板床，并选择使用符合颈椎生理曲度要求的，质地柔软，透气性好的，圆柱形的颈椎健康枕。卧床休息时，将枕头放在头颈下，这样可使颈后部的肌肉松弛，颈椎保持正常的生理曲度；枕头形成中间低两端高的形状，既可以相对固定头部，以减少睡眠中头部的异常活动，同时还可以对颈部起到保暖作用。

1.7防止外伤

要谨防头颈部跌打伤、碰击伤，特别是急刹车时的“挥鞭损伤”，均易造成颈椎及其周围组织的损伤，直接或间接引起颈椎病。要注意保护自己，坐车时不要打瞌睡，可适当侧身坐在座位上。一旦发生应及时检查和彻底治疗，以消除颈部慢性劳损的诱因。平时生活和工作中，还应注意头部摆动的幅度不要过大和负重，手提重物上下楼也不要用力过度，患病期间禁止做某些使颈椎过度的活动，如擦高处的玻璃、仰望高处等，这些都是引起和加重颈椎病的原因。

1.8注意保暖

颈部经常暴露在外面，容易遭受寒冷的刺激。颈肩部受寒，人会本能地缩颈、耸肩、弯腰，使肌肉收缩以减少热量的散失。而这种不良姿势极易致颈椎病的发生，而且寒冷的刺激引起局部组织血管收缩、缺血和痉挛，使血循环发生障碍，这也是颈椎病产生的重要原因。公务员之家

1.9自我按摩

经常自我按摩腕骨、外头、肩中、风池等穴位，并缓缓转动头颈部，对预防颈椎病的发生也有一定的作用。

二、心理护理

这类病人因为头颈部活动受限，并有头痛头晕、心悸胸闷、肩酸背胀，上肢麻木等不适，所以极易产生消极情绪，甚至有无药可治的恐惧心理。在治疗过程中，我们密切观察病人心理情绪的变化，采用诱导、安抚、暗示、鼓励等方法，积极调节心理情绪，稳定病人的情绪，由浅入深地介绍本病的有关知识，耐心细致地帮助病人解除思想负担，保持心理健康，不断增强战胜疾病的信心，使病人早日获得康复。

头颈部范文篇7

【关键词】人乳铁蛋白；癌细胞；细胞增殖

人乳铁蛋白(HumanLactoferrin，hLF)是主要存在于人乳清中的球蛋白，乳汁中特别是初乳中含量最高，具有广谱抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用。国外有学者将其应用于肿瘤患者的治疗，但是对其作用机制的研究较少。目前国内较少有关于hLF作用于细胞的报道，我们选用易早期转移的鼻咽癌(NPC)细胞作为研究对象，以中国仓鼠卵巢细胞(CHO)、人肝脏细胞(L02)作为正常细胞对照，观察hLF在体外是否具有抑制癌细胞生长的作用，探讨hLF抗肿瘤的作用机制，从而为肿瘤的治疗提供研究基础，为临床实验及应用提供新的理论依据。

一、材料与方法

1.1材料人鼻咽癌细胞(CNE)、中国仓鼠卵巢细胞(CHO)、人肝脏细胞(L02)均购自中国科学院上海细胞资源中心。重组hLF(Lot:L0520，溶于PBS中，储存浓度5mg/ml，-20℃储存备用)和噻唑蓝(MTT，Lot:M2128)均购自Sigma公司。RPMI1640、胎牛血清购自HyClone公司。其他试剂均为分析纯。

1.2实验方法

1.2.1细胞培养各细胞系均应用含10%胎牛血清和1%青链霉素的RPMI1640培养基，5%CO2，37℃培养。

1.2.2MTT法检测细胞增殖设空白对照组和hLF干预组。待细胞生长至对数生长期，接种于96孔细胞培养板，接种数为5×104/孔。每组细胞设5个平行孔，各组细胞分别加入不同浓度的hLF(0，1.25×10-3,2.5×10-3，5×10-3，10×10-3，20×10-3，40×10-3g/L)，每孔均为200μl。作用24h后，加入MTT(5g/L，每孔20μl)，继续培养4h，测定A570nm吸光度。公务员之家

1.2.3细胞形态观察细胞经hLF处理后，倾去上层悬浮死细胞并用PBS洗两遍，加入新鲜培养基。同样处理对照孔细胞，将细胞置于倒置显微镜下，观察细胞形态的变化。

1.3统计学处理数据用x±s表示，组间比较用方差分析。

二、结果

2.1重组hLF对鼻咽癌细胞CNE、人肝脏细胞L02、中国仓鼠细胞CHO系的增殖能力的影响对CNE呈现剂量依赖性的抑制作用，而对正常细胞无抑制作用。人乳铁蛋白对各细胞体外增殖的影响与空白对照比较:1)P<0.05

2.2细胞形态学观察显微镜镜下可见，空白对照组癌细胞密集成片生长，如铺路卵石状，细胞膜圆润，透明，颗粒较少，细胞间界限清楚，并可隐约见到细胞核。hLF处理组癌细胞形态发生明显的改变，随hLF浓度增加，细胞从正常的增殖旺盛的贴壁生长，逐渐表现为生长缓慢，黏附力降低，细胞变圆，细胞胞质粗糙，细胞内颗粒逐渐增多，且透明度降低，立体感较差，细胞形态完整性受损，而正常细胞在细胞镜检图hLF作用下无显著变化。

三、讨论

hLF多种生物学功能通过免疫系统的激活与调节得以实现。Bezaul研究发现，乳铁蛋白能抑制鼠实体瘤的生长和转移。肿瘤内注射LF，可以明显的减小实体瘤的体积，且作用效果与LF干预天数相关。研究发现，乳铁蛋白的抗头颈部肿瘤作用是通过抑制肿瘤细胞增殖实现的。Wolf等发现，人乳铁蛋白通过阻断头颈部肿瘤细胞由G0到G1期的转化来抑制肿瘤细胞的增殖。人乳铁蛋白对鼠的SCC细胞系生长的抑制作用，与剂量成正相关；而且人乳铁蛋白抑制头颈部细胞癌的作用是通过直接的细胞毒作用及系统性的免疫调节作用实现的。

Varadhachary等人做了大量的口服临床试验，证实乳铁蛋白无药物相关的有害作用。鼻咽癌作为头颈部肿瘤之一，其恶性程度较高，早期即可出现颈部淋巴结转移，临床上有转移至骨盆、肺、肝等多器官的病例。选用鼻咽癌细胞作为研究对象，具有一定的代表意义。

本研究结果显示，人乳铁蛋白可以抑制鼻咽癌细胞增殖，且呈剂量依赖性，对正常细胞的增殖无明显抑制作用。这一结果，为开发乳铁蛋白的抗癌功效提供了理论依据。

【参考文献】

头颈部范文篇8

25例中男性15例，女性10例。年龄25~78岁,中位年龄56岁,颈淋巴结转移的病理类型(按UICC2002年分期标准):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,转移性鳞癌8例:N12例、N23例、N33例,转移性腺癌7例(其中2例为转移性乳头状腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例颈淋巴结转移灶均经病理证实。

2入组标准

（1）颈部转移灶经细针穿刺或切取活检病理证实;（2）治疗前及治疗中仍未发现原发灶者；（3）经全面详细的全身检查。包括：①病史；②体格检查；③常规实验室检查,肿瘤标记物，甲状腺功能检查等；④特殊检查：头颈部CT或MRI,全身骨扫描，纤支镜,胃镜,鼻咽镜等；(4)无恶性肿瘤病史或不明手术史;(5)无明确的某器官系统相关症状.

3治疗方法

治疗方法见表1。手术治疗17例(切检除外),其中8例行单侧颈清,3例行双侧颈清,6例肿瘤病灶部分切除。单纯手术切除2例，5例术后加放疗,7例术后化疗，3例术后放化疗。共放射治疗13例,单纯放疗1例，放化疗结合4例，术后放疗8例，全颈照射9例，部分颈照射4例。放疗采用直线加速器，剂量为40Gy~75Gy。共化疗16例,单纯化疗3例，放化疗4例，术后化疗10例，化疗方案为DP（多西他赛+顺铂）方案，化疗4~6周期;锁骨上淋巴结转移者采用COP方案或CVP方案化疗4~6周期。见表1.

5结果

5.1总体疗效

25例病人,12例生存5年以上,5年生存率48%。最终发现原发灶者3例(肺鳞癌1例，鼻咽癌1例，乳腺癌1例)。5年内死亡13例,死亡原因为颈部复发5例,远处转移5例，不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;转移性鳞癌8例，5年生存率75%;转移性腺癌7例，5年生存率71.4%。单纯手术2例，单纯放疗1例，单纯化疗3例，无5年生存例数；放疗+化疗4例,手术+放疗5例，手术+化疗7例，手术+放疗+化疗3例，综合治疗19例，5年生存率63.1%。可见，手术联合放疗或化疗的综合治疗5年生存率63.1%优于单纯手术和放化疗0%(P<0.05)。

5.2肿瘤分期、转移灶部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系统计学结果见表2。

6讨论

原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1],对于不明原发灶颈部转移癌的治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,因此尚存在很多争论。各家报道的5年生存率在25%~66%[2,3]，本组5年生存率48%。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期以来一直存在不同看法,主要是:①首选外科治疗还是放化疗?②放疗是否将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定?影响预后的主要因素包括颈部转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法以及对放疗的敏感性[2]。近期观点认为,应根据转移灶的部位，N分期,病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中两种或三种联合的综合治疗[6.7]。我们此组病例分析结论亦支持这种观点。

不明原发灶颈部转移癌的治疗,有人认为不论用何法治疗均属姑息性,但大多数主张应先处理转移灶。对有指征的病例,采用积极的手术切除或放化疗,放疗应大野足量。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗。若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。Bataini[3]等认为中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%~40%来自于口腔、咽、食道的粘膜上皮，治疗为手术或手术加放疗。本组8例颈部转移性鳞癌中1例单纯手术,1例单纯化疗，6例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率为75%。

不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。Templer[8]等认为颈部转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术,本组3例采用该术式。此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。颈部转移性腺癌应采取化疗为主的综合治疗或姑息治疗。局部控制可根据具体情况采用手术或放疗。此组病例颈部转移性腺癌1例单纯手术,1例单纯化疗，5例行手术+术后放疗或化疗，5年生存率71.4%。

中上颈转移性低分化癌原发灶可能多来源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,对放疗、化疗敏感,应采用手术结合放疗或化疗为主的综合治疗,单纯手术效果差。放疗至面、颈联合野,上界达颅底,下界达锁骨水平,将可疑原发灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在内,可提高疗效和生存率。本组颈部转移性低分化癌10例,有8例接受放疗,5年生存率为10%

锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。我们认为如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。本组病例锁骨上区转移癌5年生存率28.6%,低于中上颈部转移的5年生存率55.6%,差异无显著性。

文献报道N分期和肿瘤的放射敏感性是影响局部控制的主要因素[1]。本组资料显示:N分期、治疗方式、病理类型及放射治疗范围影响5年生存率,其差异有显著性。对于放射野的确定,有学者[4]认为仅对转移灶进行放疗,原发灶待出现后再治疗。这样原发灶的出现率往往较高,从而影响生存率。Reddy等[5]报道治疗后未出现原发灶的病人5年生存率为54%,而出现原发灶的病人5年生存率仅为20%。我们认为根据转移淋巴结部位、病理类型与原发灶转移的规律,并结合血清肿瘤标记物的检查、纤维内镜及CT、MRI检查,行包括可疑原发部位及双侧颈部在内的放疗,放射剂量为40Gy~75Gy。如对于考虑原发灶可能来源于鼻咽部者,可选择行包括鼻咽和口咽在内的颈部放疗。本组资料显示,部分颈部照射者5年生存率为0%,全颈部照射者5年生存率66.7%,二者差异有显著性P<0.05(表2)。

所以，对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。

【论文关键词】颈淋巴结转移癌治疗不明原发灶

【论文摘要】目的探讨不明原发灶的颈部转移癌的治疗方式。方法回顾分析我院2003-2009年收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的病例资料,采用治疗方法为手术(S)、放疗(R)、化疗(C)、手术加放疗(S+R)、手术加化疗(S+C)、放化疗(R+C)，手术加放化疗（S+R+C）。结果全组5年总生存率为48%,其中转移性低分化癌的治疗方式为以手术+放疗为主，转移性鳞癌则以手术+化疗为主，转移性腺癌以手术+化疗为主,其中的乳头状腺癌采用甲状腺癌联合根治术式，锁骨上区转移癌以化疗及放疗为主。结论对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。

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[6]肖光丽,徐国镇,高黎.原发不明的颈部淋巴结转移癌的治疗.中华放射肿瘤学杂志,2000,11(2):84~87

头颈部范文篇9

颈椎前路减压植骨融合内固定术具有简便、安全、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致压物、又可行椎间植骨稳定颈椎的特点，是目前治疗颈椎病和颈椎骨折脱位的最有效方法。但由于颈前部解剖的复杂和险要，颈脊髓损伤的全身生理、病理改变，科学规范的围术期护理路径对提高疗效减少手术并发症，患者尽快康复具有更为重要的意义[1]。我们2006年3月至2009年10月护理患者226例，取得良好效果，现将我们学习探索、实践总结的围术期护理路径报告如下。

1临床资料

本组患者226例，男137例，女89例，年龄20~70岁，颈椎病118例，颈椎创伤骨折脱位88例，先天畸形20例。术后切口均Ⅰ期愈合，术后随访5~32个月，122例得到系统随访，效果良好，手术前后JOA评分具有显著性改善，围术期护理路径有效推广。

2术前护理路径

2.1常规准备对新入院患者详细介绍病房情况，使患者尽快熟悉适应新的环境。认真做好入院评估，了解患者的全身情况，判断患者对手术的耐受程度，制定出个体化的术前准备和护理计划。指导患者进行高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强患者体质，并提高其对手术的耐受性。完善各种检查，术前常规备血、备皮(胡须、发际)，各种皮试，准备合适的颈托(必要时备留置口颈托、备气管切开包)，备三个袋装食盐(每袋0.5kg)，其中两个固定头部两侧，一个备压迫取骨处，用盐袋代替传统沙袋既相对无菌又可用于术后补钠使用等方便实用。

2.2床上肢体功能锻炼主要为上下肢体伸屈，手足活动，这有利于手术后患者的功能恢复，又可增加心搏出量而提高患者手术当中对失血的耐受能力。

2.3心理准备颈椎手术由于部位特殊，靠近脊髓，周围有大血管及神经通过，患者对手术抱有恐惧心理，护士应耐心向患者和家属做好解释工作，介绍疾病的相关知识，交代术前准备及术中术后配合，介绍成功事例来增强患者信心。

2.4气管、食管推移训练气管和食管推移训练主要是为颈椎前路手术作准备的，因颈椎前路手术的入路系经颈内脏鞘(包在甲状腺、气管、食管)与颈血管神经鞘(包括颈总动脉，颈内动脉，颈内静脉，迷走神经)间隙而抵达椎体前方。故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方或侧前方。术前应嘱患者自己或护理人员用2~4指插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘之间，持续地向非手术侧牵拉推移，或是用另一手牵拉或是大拇指推移，必须将气管推过中线。

气管食管推移训练一般在手术前3~5天进行，开始时每次持续时间10~20min，每天6~8次，以后推移时间逐渐延长至40~60min左右，每天3~5次，如果形体较胖，颈部粗短者，气管食管训练适当加强。在做推移时，易刺激气管引起反射性干咳等症状。因此必须向患者及家属反复交代其重要性。如果推移不符合要求，不仅术中损伤大，而且出血多，且可因无法牵开气管而被迫中止进行。如勉强进行，则有可能引起气管或食管损伤，甚至破裂。

2.5呼吸功能锻炼呼吸功能的目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症，术前要求戒烟以减少术后呼吸道并发症的发生。锻炼方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增强胸部肌肉力量的锻炼。

2.6体位训练颈椎手术由于对术中术后有着特殊的要求，为适应这些要求，术前应加以锻炼，有利于术中的管理。(1)仰卧位训练：颈前路手术者，术前应训练仰卧位，患者平卧，肩后垫一薄枕，使颈部后伸，充分暴露颈部，每天锻炼2次，从30min开始直至2h。(2)俯卧位训练适用于颈后路手术者方法：在病床上取俯卧位，两手平放于身体两侧，胸部用被子或枕头垫起，额部垫一薄枕，注意不要将口鼻捂在枕头上，以免影响呼吸。最初为每次20~30min，以后逐渐增加至每次2~3h。(3)石膏床练习对于部分上颈椎手术，术前应预制石膏床以备使用。为减少术后不适，术前应试卧以适应。(4)配置合适的颈托由于手术使颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外固定对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等都是很有必要的。

2.7卧床大小便练习颈椎病患者一般术后次日即可下地行走，特殊情况需延长卧床时间。部分患者由于不习惯在床上大小便，给术后护理带来困难，尤其是卧床时间长的，可减少术后插尿管的机会，减少患者痛苦，所以卧床大小便还是应给予重视。

3术后护理路径

3.1接诊患者返回病房时，由麻醉者及参加手术医师陪同，当班护士协助抬上病床(此时手术医生负责头颈部的体位与搬动，保持颈部的自然中立位，防止颈部扭转、过曲、过伸)将患者放妥后，病房护士即交接输血，输液情况，术中皮肤受压情况，并迅速测量血压和脉搏，以及时发现患者由于搬运及体位改变而出现体位性休克。在患者头颈两旁各放置盐袋一只，以固定头颈部，另一盐袋放在骼骨处，压迫止血。

3.2病情观察与护理颈椎手术的各种严重意外大多出现于术后当日，因此术后24h内应视为并发症多发的最危险期，必须特别重视。护士应严密观察病情，及时发现、及时处理，为抢救提供良好的时机。

3.2.1密切观察生命体征每30~60min测量血压、脉搏呼吸一次，连续6h，特殊情况根据医嘱增加次数。颈脊髓损伤后出现“两低一高即心率低、血压低、体温高”属常规情况。密切注意的是呼吸情况，尤其注意检测脉搏、血氧饱和度，并严格记录进行对比，观察呼吸的频率、节律、深度等。患者有时候会出现呼吸困难，呼吸困难的原因有以下几点：(1)术后出血形成颈深部血肿压迫气管所致;(2)喉头水肿;(3)脊髓水肿和脊神经根水肿(中枢性呼吸困难)。

3.2.2注意头颈部的制动局部制动不仅可减少出血且可防止植骨块滑出，因此术后尤其是24h内应尽可能减少头颈部的活动次数及幅度。特别是高位椎节施术者。

3.2.3观察脊髓神经功能由于手术的牵拉刺激，以及术后出血，水肿的压迫，可造成或加重脊髓及神经的损伤，所以应密切观察患者的四肢感觉是否存在。可嘱患者握拳，抬腿，每2h检查1次，连续检查2天。

3.2.4注意观察伤口局部情况注意观察伤口局部渗血渗液，保持引流管通畅，正确记录引流量。

3.2.5观察吞咽与进食情况咽喉部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，如有加重则有植骨块滑脱的可能。

3.3饮食护理颈前路手术术后当天禁食，术后第1天可嘱患者食温冷流质以减少咽喉的水肿与充血，术后第2天改半流，症状消失后改普通饮食，但不可吃过硬的固体食质，以防植骨块的滑脱。公务员之家

3.4体位护理颈椎不同的手术方式，其术后要求的体位各不相同。

3.4.1颈椎术后获得坚强的稳定者，手术后体位要求相对较少，可于术后第2天摇起床头，逐渐增加床头摇起的度数，床头摇起超过60°协助患者带颈托，术后第三天下床活动，下床前先戴上颈托在床边坐一会，没有头晕等不适再下床。第1次下床时一定要有人在旁扶持，防止晕厥或摔倒等意外，下床后可在室内稍作活动。

3.4.2颈椎术后植骨或脊柱稳定性受到影响者，为避免植骨块脱出或内固定松动，要求术后必须卧床，颈部活动要尽可能减少，尽可能减少头部或身体垂直，即使在翻身时也应保持，出院时进行颌颈胸石膏外固定。

3.5术后常见并发症的观察和处理

3.5.1颈深部血肿多见于手术后当日，尤以12h内为多见。

原因：结扎血管的线头脱落，骨质创面难以止血，以及手术伤及血管丰富的颈长肌等。

表现：颈部增粗，发音改变，严重可出现呼吸困难，口唇发绀，鼻翼煽动等窒息症状。

处理：在紧急情况下，在床边拆除缝线取出血块，呼吸情况稍有好转后再送手术室处理。

3.5.2植骨块滑落原因：术中固定不牢固，术后护理不当等原因引起。

预防：(1)术中固定牢固;(2)术后确实制动，术后翻身时注意颈部制动，将颈部活动量降到最低，术后睡石膏床或用颈托;(3)术后勿过早进食固体食物，以免吞咽动作过大。

3.5.3睡眠性窒息表现：睡眠时打鼾，呼吸深慢有呼吸暂停现象，血氧饱和度<90%。

处理：叫醒患者，给予吸氧，并立即通知医生，按医嘱静脉推注地塞米松或阿托品。

3.5.4喉头痉挛水肿多见颈前路手术，3~5天后自行消失。

原因：(1)术中对咽喉及食管气管的牵拉;(2)全麻插管。

表现：短暂的声音嘶哑与吞咽困难。

处理：雾化吸入，饮食从禁食到流质、半流到普食逐渐过渡。

3.5.5脑脊液漏以颈后路手术多见。尤其是切开蛛网膜下腔探查者，约有5%的病例出现这一症状。多在术后3~4天时发生，可能与硬脊膜缝合不好有关。

表现：伤口敷料出现淡红色脑脊液。

处理：(1)加强抗感染治疗;(2)局部加压包扎;(3)保持切口敷料清洁，预防感染。

3.5.6切口感染颈后路较前路易发生

原因：术后长时间仰卧，局部潮湿不透气，切口渗血多或血肿等为细菌繁殖提供有利条件。

预防：加强伤口周围的护理，及时更换敷料保持局部清洁干燥。

处理：加强抗感染治疗，如果没有放引流的患者有血肿产生，可拆除几针缝线以利引流，必要时视具体情况作进一步处理。

4功能锻炼路径

麻醉清醒后即可鼓励患者进行手足活动。锻炼内容：术后当天做手指、腕关节活动、足趾及踝关节活动。第1天可做肢体抬高，关节屈伸，每日3~4次，每次15~30min，逐日增加，对能下地的患者也不例外，可以促进全身肢体功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍的更为重要。

5出院指导路径

(1)需继续戴颈托3个月，转动时头部与躯体一起转动。(2)避免颈部剧烈运动，防止跌倒，避免乘坐此较颠簸的车子。(3)纠正改变工作中的不良姿势。(4)继续加强肢体的功能锻炼。(5)定期门诊复查，复查时间为术后1个月、3个月、6个月和12个月。(6)告诫患者禁烟，吸烟影响植骨融合率，故术后戒烟3个月。

头颈部范文篇10

【关键词】颈椎损伤;漏诊

随着交通伤、坠落伤、暴力或运动伤日益增加，近年颈椎损伤日渐增多，但颈椎损伤的漏诊或延迟诊断率仍达5％～20％［1］。如没有及时发现和采取必要的保护措施会造成严重后果，常造成患者高位截瘫，严重影响患者的生命及生活质量。现将我院1993年9月—2008年4月颈椎损伤漏诊的36例临床资料分析如下，以期引起临床医生的注意。

1临床资料

本组男性34例，女性2例。年龄4.5～58岁，平均38岁。受伤原因：车祸16例，摔伤11例，高处坠落6例，打击伤3例。临床表现：均有颈部疼痛，伴肢体感觉障碍18例，同时具有运动和感觉功能障碍10例，显示运动障碍8例。合并伤：头及颜面部、颈部皮肤损伤，或四肢肿胀畸形、疼痛18例，颅脑损伤10例，腹部外伤6例，血气胸2例，伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意识改变，其中伴有昏迷6例（入院时已处于昏迷状态4例），烦躁5例，醉酒状态3例。本组均在患者颈部疼痛加重或出现神经系统缺陷经反复检查后明确诊断。首次诊断距确诊颈椎损伤时间5h～7天，平均2.5天。死亡4例：1例死于颈椎损伤，1例死于多发伤，2例死于多器官功能衰竭。

2结果

本组36例，低位颈椎骨折并/或脱位共24例（27.8%），寰椎骨折6例（16.7%），寰枢椎半脱位3例（8.3%），枢椎齿状突骨折3例（8.3%），颈段脊髓完全损伤5例（13.9%），不完全损伤13例（36.1%），合并横韧带断裂5例（13.9%）。

19例（52.8%）患者因有意识状态改变或有其他严重损伤，无法提供病史。14例（38.9%）患者无法实施神经系统体格检查，其中11例（30.6%）由于其他损伤造成严重的意识改变，3例（8.3%）由于醉酒,10例（27.8%）有其他严重损伤，如休克、腹腔脏器损伤、颅脑损伤等，在最初的检查中集中在严重损伤，发现颈椎损伤是在生命体征稳定之后。3例（8.3%）患者采用了气管插管人工通气和颈静脉置管等急救措施，影响体格检查、辅助检查和必要的颈椎保护。21例（58.3%）缺少完全的X线图片，其中14例（38.9%）在最初的诊断中仅拍摄了颈椎的侧位片或正位片，7例（19.4%）未作颈椎X线摄片检查。4例（11.1%）漏诊是由于X线片未显示低位颈椎损伤的平面。8例（22.2%）延迟诊断的原因是对X线片的错误解释。6例（16.7%）延迟诊断、漏诊是由于低年资医生没有发现异常X线片，由高年资医生重新阅片发现。17例（47.2%）由高年资医生查房时提出进一步检查时发现。通过重复标准摄片确诊2例（5.6%），功能性屈曲/过伸位摄片确诊3例（8.3%），CT或MRI确诊31例（86.1%）。

3讨论

3．1漏诊原因

3.1.1伤情复杂由于合并其他部位的损伤而忽略了头颈部不适或疼痛，且医生把精力集中到明显外伤的处置而忽视了对本病的检查。本组17例患者中有并发休克、血气胸、呼吸困难、严重颅脑或腹部外伤等，早期以抢救生命为主，或处理其他部位损伤，对于颈部损伤未作检查并采取保护措施。

3.1.2病史不详医生不能获得准确病史，未全面地进行体格检查也是漏诊的常见原因，主要发生在患者有意识状态改变或有其他严重损伤，患者处于昏迷状态、儿童、伤后逆行性遗忘、或醉酒状态。本组14例患者在最初的诊断中无法实施全面的神经系统体格检查。

3.1.3检查手段不完善和对图片的错误解释本组21例缺少完全的X线片，其中14例在最初的诊断中仅拍摄了颈椎的侧位片或正位片，7例未作颈椎X线摄片检查，12例上位颈椎损伤者在早期诊断时未作张口位摄片检查。

3.1.4体检不仔细本组9例患者头面部皮肤有擦伤，1例有颈部皮肤擦伤，无或有双上肢麻木等，未引起首诊医生重视，入科后由专科医生发现。另有6例患者有头颈部外伤史，无或有上颈部疼痛、颈部僵硬、活动受限，颈椎X线片未见异常，症状出现或加重后经CT或MRI检查确诊。

3.1.5经验不足与文献报道一致［1］，经验不足也是发生漏诊和延迟诊断的重要原因。本组36例中有26例发生在5年内工作经历的医生中，7例发生在5～10年工作经验的医生中，3例发生在10年以上工作经验经历的医生中；28例为急诊科或其他临床科室医生漏诊，8例为骨科低年资医生漏诊。

3.2如何避免漏诊

3.2.1详细询问病史和体检对无脊髓损伤表现者,首诊医生往往重视不足,易忽视对颈部的检查。因此,对无脊髓损伤症状和体征的严重损伤,首诊医生应对此类患者高度重视。特别是应详细了解患者的受伤机制。外伤后出现颈枕部疼痛及活动受限时,应考虑到颈椎损伤的可能,要常规行X线检查，包括正侧位片和张口位片。

3.2.2伤情复杂的患者，应在生命体征稳定后排除颈椎损伤对有多发伤且不能准确提供病史者，若高度怀疑有颈椎损伤应予颈部外固定，避免颈椎损伤进一步加重。对于严重损伤和神志改变的患者，由于神经系统体格检查通常不可靠而存在进一步诊断的困难，可以采用颈围保护颈椎，直到患者清醒或意识恢复并经过仔细的检查排除颈椎损伤。

3.2.3完善影像学检查对疑有颈椎损伤而没有意识障碍的患者应尽早予以颈部有效制动,同时行颈椎正侧位及张口位X线检查,张口困难或X线片检查显示不完全时，应行寰枢椎CT检查；对于有意识障碍的严重损伤患者，进行头部CT检查的同时可以常规进行颈椎扫描［2］。与前2种影像学检查相比，MRI对颈椎检查具有明显优势［3］。

3.2.5完善检诊制度患者意识改变时难以配合不同体位X线摄片检查，X线片也难以达到最佳效果，给低年资医生正确解释颈椎片造成困难，此时应由经验丰富的高年资医生阅片。对伤情复杂者需引起高度重视，上级医生应及时检诊，在保证生命的前提下完善辅助检查，必要时同专科会诊以排除颈椎损伤可能。

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