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保险机制范文10篇

时间：2023-04-08 16:14:41

保险机制

保险机制范文篇1

一、存款保险的基本特点

从运行机制上看，存款保险如同普通商业保险一样，都是一种风险转移手段，都为经济损失提供补偿。实际上，存款保险与普通的商业保险存在很大的区别。目前世界上有近70个国家采用存款保险制度。

（一）存款保险更多的体现一种风险回避机制而非风险分摊机制普通的商业保险是一种风险分摊机制，这也是保险的一项基本职能。相对而言，存款保险虽然也有一定的风险分摊作用，则更多的体现出了风险的回避机制。因为在存款保险中，保险人通常特别强调对银行在承保前的资格审查和选择，对不具备条件的投保申请人采取提高承保条件甚至拒赔。同时，保险人通常将存款保险的承保看做是对银行提供信用的特殊手段。

（二）存款保险的直接目的是保护权利人而非投保人的利益存款保险具有三方当事人，即保证人为保险公司，义务人为银行，权利人为存款的客户。因为保险人在履行了对权利人的赔付之后有权向义务人追偿，而这正是保险人防范经营风险的一个极其重要的手段。所以存款保险的直接目的并不是保护投保人的利益，而是保护权利人的利益。

二、制约我国存款保险制度发展的原因分析

我国目前还没有出台正式的存款保险制度，而该险种在国外发展非常普遍，归根到底，主要有以下几个原因：

（一）存款保险费率厘定的复杂性

与普通的商业保险相比，存款保险风险性质的特殊性决定了费率厘定的复杂性，需要考虑因素众多，通常涉及较为复杂的计算过程和大量的主观判断，需要大量的数据积累和丰富的实践经验。即使是在保证保险发展较为成熟的美国，在存款保险费率厘定的时候，数据积累和资料来源也是非常有限，费率厘定很大程度上体现主观性。比较而言，我国如果适时推行存款保险，在产品设计和费率厘定的过程中，既没有成熟的理论指导，也缺乏相应的实践经验，从而影响存款保险的发展。

（二）外部环境条件的制约

目前我国的外部环境对存款保险的业务推广、承保、理赔等诸多业务环节构成极大的约束，主要表现在：首先，社会认同度不够。相对于普通的财产保险，保证保险在我国还是相对陌生，社会各界对其作用和功能还缺乏了解。特别是在目前我国金融领域以银行为主的体系，对存款保险认识不足。其次，诚信管理和公正信用评级服务缺失。存款保险的经营离不开有效的信用中介服务。对于金融机构的评级，目前不是缺乏信用评级，而是缺乏公正、有效、合理的评级体系，这不仅增加了保险人承保审核的成本，也极大的损害了承保评估的合理性。

（三）银行缺乏动力机制

从银行的角度而言，存款保险首先增加了银行的成本，这也是银行缺乏动力承保存款保险的原因之一；其次存款保险的推行会增加银行管理的难度，因为存款保险制度的施行会把原有的储户和银行的单纯的二元关系变成储户银行、保险公司之间的三元关系，改变了银行的管理模式，在目前银行缺乏动力机制的情况下，存款保险推行变得较难。

（四）存款保险制度本身带来的问题

存款保险制度作为一种保险制度，也会引发一些负面影响，其中最明显也是目前许多人反对推行存款保险的原因就是道德风险和逆向选择的影响。一般认为，存款保险引发的道德风险和逆向选择将增加金融机构追求盈利、从事过度风险业务的动机，增大了金融机构的经营风险，产生负面影响。

三、发展我国存款保险制度的基本思路

对国外存款保险的研究证明:存款保险制度对保护存款人的利益、维护一国（地区）金融体系的稳定起到了非常积极和重要的作用。随着我国金融市场化程度的提高，金融体系的不稳定性也随之增加，特别表现在金融机构之间的资金往来更加密切，相互依赖程度加大，我国的金融业面临着较大的信用风险、流动性风险等。所以，在我国适时的建立存款保险制度不仅可以作为金融监管的重要手段，而且是缓解金融机构破产等事件的减震器，体现了保险的“社会稳定器’的功能，对我国金融体系的稳定将会起到非常积极的作用。当前，我国存款保险面临良好的发展机遇。该制度意味着政府对银行的隐性担保将变为以法律形式为主的显性担保，当成员机构发生经营危机或面临破产倒闭时，存款保险机构向其提供财务救助或直接向存款人支付部分或全部存款，从而保护存款人利益，维护银行信用。同时也面临是严峻的市场挑战，要把握机遇，建立完善的适合中国国情的存款保险制度，需要在以下几个方面进行突破：

（一）成立专门的存款保险费率厘定机构

合适的费率水平是保证存款保险制度运行的基础和基本准则。如果费率偏高会增加银行的成本，继而影响存款保险的推行；如果费率偏低，保险公司因缺乏偿付能力而破产的化，客户所遭受的损失后果比普通商业保险更为严重。另外，考虑到我国保险公司尚不具备自主厘定存款保险费率的条件和能力，由专门机构厘定费率就变得必要。借鉴保证保险制度最成熟的美国经验来看，尽快组建专业化的存款保险费率厘定机构，利用专业力量研究适合我国国情的定价模型和计算判断方法，并可行业的指导性费率。在现阶段，可以考虑由中国银行监督管理委员会或中国保险监督管理委员会牵头，在中国银行行业协会或中国保险行业协会内社专门机构，整合资源和各种技术力量，为存款保险行业的健康发展起到保驾护航的作用。

（二）建立存款保险全方位的风险防范机制

要建立存款保险全方位的风险管理机制，必须建立从承保到理赔涵盖整个业务流程的风险防范体系。首先，完善存款保险承保审核指标体系。由于保证保险的特殊性，投保人的道德品质和履约能力和保险承保的关键，既要关注标的内容是否与实际情况相符，更要审核投保人的品质、能力和资本要素等，需要建立全新的指标体系。其次要重视信息的积累。一方面保险公司的信息来源有限，另一方面真伪难辨，这也从一定程度上影响了保险经营的积极性。最后，完善存款保险理赔环节风险防范机制。要建立严格、细致并且专业的理赔调查，防止错赔现象和道德风险；同时在适当的时候聘请相应的外部专家机构协助进行调查，保证理赔的合理性和公平性。另外，为了减少存款保险制度引发的道德风险和逆向选择所带来的负面影响，建议加强市场惩处的力度。可以借鉴保险公司部分险种的分摊风险的做法，即通过让存款人承担部分损失的做法，增加存款人对金融机构的选择和监督，以此来抑制金融机构从事过度风险业务的可能。

（三）大力培育社会信用评估咨询业，加大信息的披露

社会信用评估咨询行业包括信用评级机构、信用调查分析机构，可以作为保险人审核信息的一个便利渠道，同时这也是我国整个市场经济制度建设的现实要求。在美国，各大保险公司不仅掌握了大量的客户资料，行业、社会上还有各种信用调查公司提供的排名、信用等级及各种信息资料，金融机构可以很容易的获取这些信息，方面业务管理。同时，要强化信息的披露，及时向公众披露金融机构真实的财务与业务等信息，借此增加金融机构的外部压力，对金融机构的健康发展起到非常重要的作用。

（四）优化我国存款保险经营的外部环境

由于诸多原因，我国目前经营存款保险的外部环境尚不够宽松，对存款保险的业务推广、承保、理赔等诸多环节还有很大的约束。首先要加强社会对存款保险的认同度。可以从加大宣传力度和切实改善行业形象等方面入手，加强宣传效果；其次要继续深化市场经济体制改革。存款保险制度可以完善银行的市场竞争机制、退出机制，促进有效的竞争；同时也可以理顺银行和企业之间的关系，改变目前企业依赖银行的局面。

保险机制范文篇2

本文以中国知网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库，检索时间段为2009年1月－2013年12月，以“医疗保险谈判”和“医保谈判”作为检索词，匹配方式为精确匹配，共检索到56篇文献，其中学术论文30篇，专题报道21篇，硕士学位论文4篇，博士学位论文1篇。

2结果

2.1文献发表时间分布从文献的发表时间方面来看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。关于医疗保险谈判机制的文献研究，总体上呈上升趋势。2009年的4篇文献全部为专题报道。2010年，相关领域的学者王琬、张晓和李秀君等开始关注医疗保险谈判机制这一新生事物，并相继发表了一系列相关文章［5－7］。2011年，关于医疗保险谈判机制的文献显著增多，研究内容也逐渐丰富，涉及医疗保险支付方式、博弈视角下的谈判模型以及谈判机制的理论与实践等内容。2012年，研究内容更加丰富，较之前增加了国外先进经验以及镇江和成都模式分析等多个方面的研究。

2.2文章所提观点的论述方法情况根据文章所提观点的论述方法，可将文献分为定性论述、定性中引用少量数字、定性定量结合论述(定量数据没有经过规范统计处理)、定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)四种。其中，定性论述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量数字的有9篇(16.07%);定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)的有11篇(19.64%)，见表1;纳入分析的4篇研究生学位论文和1篇博士学位论文全部都为定性定量结合论述(定量数据经过规范的统计处理)。

2.3研究者所属单位情况从研究者所属单位情况来看，研究者来源广泛，涉及到政府部门(如人力资源与社会保障部门、卫生行政部门、医疗保险管理部门等)、高校、药企、媒体和医院等。来自高校的最多，有26篇(46.43%);其次为来自各级政府部门的文献有21篇(37.50%);来自政府部门与高校和社会合作的有6篇(10.71%);来自药企、媒体和医院的最少，有3篇(5.36%)，见表2。由此可看出政府部门对于医疗保险谈判机制研究非常重视，社会各界也关注到医疗保险谈判机制。

2.4研究内容情况从研究的内容来看，目前关于医疗保险谈判机制的研究内容主要包含以下7个方面。第一，医疗保险谈判机制的内涵、发展及应用。到目前为止，对于医疗保险谈判机制尚无明确的定义。我国的一些专家学者，如牡丹江市医疗保险局的潘利、中国人民大学的王琬、江苏省医疗保险基金管理中心的胡大洋等给出了不同的定义，从所给出的定义可以看出，对于医疗保险谈判的定义主要着重于谈判的主体、谈判的内容和谈判的方法等方面。第二，医疗保险谈判的模式。目前我国的多个地区已经着手建立适合当地的医疗保险谈判机制，例如成都、镇江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比较有代表性的是成都、镇江和淮安的医疗保险谈判模式。第三，医疗保险谈判机制的基本框架。对于基本框架所包含的内容到现在为止还没有一个确切的概念，我国很多学者都给出了自己的看法:中国人民大学的王琬认为医疗保险谈判机制的基本框架包括谈判主体、谈判程序、谈判规则和谈判内容四个方面。潍坊医学院的邢杰等认为基本框架主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容、谈判原则和谈判结果五个方面。人力资源和社会保障部社会保障研究所的王宗凡认为基本框架包括谈判主体的定位和谈判层次、谈判原则、谈判内容、谈判规则和程序、谈判结果的应用以及谈判的争议处理共六个方面。以上观点几乎涵盖了关于医疗保险谈判基本框架的所有内容。第四，医疗保险费用的支付方式。医疗保险费用的支付方式分为预付制和后付制两类。预付制主要有总额预付制、按人头付费、按病种付费和按诊断分类定额预付制(DRGs)，后付制主要有按服务项目付费和按服务单元付费。第五，医疗保险中的道德风险。预付制能够有效的抑制医疗服务中供方的诱导行为，防范医疗过程中道德风险的发生，控制医疗费用。后付制容易滋生医疗供方的诱导需求和过度医疗的道德风险。我国多数地区采用以总额预算为基础，其他支付方式为辅的支付方式。第六，医疗保险谈判的个案分析。部分学者对成都等地的医疗保险谈判模式进行了个案分析，总结了这些地区在实践中存在的问题及其成功的经验。其中比较有代表性的是对成都模式的研究，张延平总结出医疗保险谈判机制的构建规律，并提出了一套符合实际的医疗保险谈判机制的发展模式。除此之外，还有学者对成都模式的个案进行分析。第七，国外医疗保险谈判机制的经验借鉴。主要包括德国、美国等国家的相关经验。

3讨论

关于医疗保险谈判机制的研究时间较短，文献的数量较少，研究的方法较单一，理论运用还不够全面。在过去的5年里发表的56篇文章中，大多数只是对医疗保险谈判机制的内涵、发展和应用进行了研究，对谈判主体间关系的研究仅仅是停留在理论层面，对谈判方式、谈判内容、谈判机制的制约因素及政策建议等方面所做的研究仅仅是停留在表面，有待进一步阐述。对我国医疗保险谈判机制研究的主要方法为定性研究，而定量研究、实证研究、则相对较少。文章的描述方法也不够规范，有待进一步完善。虽然研究者来源广泛，但是专业研究学者较少，相关专业知识储备不够丰富，导致文章理论深度不够，大部分文献仅停留在对医疗保险谈判机制的概述层面上。大多数研究只运用了管理学的知识，有关的卫生经济学、计量经济学、谈判学、医疗保险学、卫生统计学、行政学等学科的方法理论运用得较少。然而，这些学科的综合运用在医疗保险谈判机制研究中起着至关重要的作用，只有熟练掌握并运用这些学科的知识才能构建一套合理高效的医疗保险谈判机制。研究的内容应进一步拓展，例如谈判技巧，对医疗保险谈判专业人才的培养，管理学和谈判学等多门学科知识在谈判机制中的运用等。通过对过去5年医疗保险谈判机制的研究特点进行分析，可以大致推测出医疗保险谈判机制研究在未来几年将呈现出如下趋势。

3.1研究领域进一步扩展，理论水平进一步提高随着医疗保险谈判机制在我国各地的实践，医疗保险谈判机制的构建框架将逐渐趋于成熟和完善，相关领域的研究将会大大增加，来自不同领域的研究人才会逐步增多，研究内容会更加丰富，研究方法会更加多样，研究的水平与质量也会有大幅度的提升。将医疗保险谈判机制进行理论与实践的结合将会是以后的研究重点。理论与实践相结合，从实践中来到实践中去，理论研究逐步趋向于成熟和完善，从而更好地指导医疗保险谈判机制在我国各地的实践。

保险机制范文篇3

我国的医疗保险制度主要是通过借助国家以及地区的行政计划手段，对我国的医疗资源进行高度集中管理，实现将我国现有医疗资源在实际的生产、交换、分配各项环节中得到统一的规划管理，有效避免医疗资源的浪费，保障合法公民的权益。我国现有的医疗保险制度可根据不同居民的身份来划分其属于公费、城镇居民和新型农村合作等不同的医疗制度，进而满足各层次人民的医疗需求。医疗保险制度的存在为各阶层的居民提供了便捷、合理的医疗保险服务的重要运行机制，更是我国建设社会保险制度的先进制度，在很多国家得到广泛的应用。

二、建立企业医疗保险机制存在的问题

1.企业对医疗保险机制的建立重视度不够。很多企业在发展过程中没有正确看待建立合理企业医疗保险机制的重要价值，没有认识到企业医疗保险机制对企业的长远发展以及员工合法权益的重要作用。而且在实际的发展规划中，由于企业只顾眼前的经济利益，没有合理的长远规划，进而导致企业医疗保险机制在管理和费用缴纳过程中存在隐患，以引发一些问题使职工的合法权益不能得到可靠保障，阻碍了企业的健全发展进度，导致企业声誉受到不良影响。2.企业未建立健全科学、全面的医疗保险规范制度。1998年，我国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。由于医疗保险覆盖的范围广、人数多，企业在实施职工医疗保险制度的同时，最基础的现象就是企业缺乏科学、合理、健全的医疗保险制度规范，没有统一的标准。企业医疗保险缴纳主体为单位缴纳和个人缴纳两种，因为不健全、不规范的医疗保险制度，导致企业不能及时将企业承担的费用及时汇入医疗保险中心，进而直接造成医疗保险缴纳落实质量低，给企业员工的就医需求造成影响，损害了企业员工的切身利益，对企业的长远发展不利。3.医疗保险机制并未得到有效落实，企业员工缺乏维权意识。目前国有企业面临着巨大压力，经济效益不稳定，因此仍存在部分企业为了眼前的经济利益，未依据国家法律规范来履行为员工缴纳医疗保险的职责。此类情况可表明，在企业发展的过程中，企业医疗保险的缴纳职责尚未得到有效落实。同时，企业员工不能够透彻的了解认识医疗保险保障机制，并未对企业的行为提出异议，严重缺乏自我维权意识。4.目前不合理的企业医疗保险机制。无法适用多数国企职工老龄化程度加深，职工医疗负担沉重的问题目前一些国企职工老龄化程度不断加深，对医疗保障的需求也越来越高，造成企业职工个人医疗负担过重。企业应该根据企业自身状况，制定出合理的企业医疗保险机制，对于职工高额医疗费用，可以建立多层次的医疗保障体系，给予相应补助。同时，政府应该规范医院的过度医疗问题，杜绝滥开药、滥检查等不规范的医疗行为，强化医疗服务监督检查，进一步维护企业职工的基本医疗需要。

三、建立合理的企业医疗保险机制的措施

随着近年来我国社会保障体系的不断建设和完善，企业医疗保险机制也取得了良好的发展，也逐渐成为企业发展中的重点建设。但仍存在部分企业未重视建立合理的医疗保险机制的工作，导致企业的医疗保险机制建设不合理，进而落实效果较差，给企业职工造成了较重的个人医疗负担等问题。因此，企业必须重视当前医疗保险机制建设过程中存在的问题，进而通过采取一些措施来建立合理的医疗保险机制，进而为职工的健康提供合理、可靠的保障，才能够有效促进企业的和谐发展。1.重视建立企业医疗保险机制。将建立合理企业医疗保险机制重视起来是建立完善机制的重要基础，只有树立了正确的意识和加强重视程度才能保证企业医疗保险机制的合理和完善，进一步促进医疗保险机制能够及时且充分的将其作用发挥出来，将企业员工的切身利益很好的保障起来。本身医疗保险机制的内容所涉及的利益就比较多方面，所涉及的部门关系也较为复杂，企业作为职工承保方应承担起相应的责任，积极主动来协调各方面之间的关系，保护本企业员工的利益，使医疗保险机制能够真正发挥其自身作用，不再是形同虚设。由此可见，只有单位能充分认识到建立医疗保险机制的重要性，并将其重视起来，才是开始医疗保障的真正第一步。2.完善企业医疗保险机制。通过现有企业医疗保险机制的现状来分析，抓住现有存在的不足之处来完善企业医疗保险机制是极为重要的。虽然将医疗保险机制重视起来，但是建立的医疗保险机制却存在种种缺陷，也不能很好的保障员工的合法利益。因此只有根据企业的具体情况进一步完善医疗保险机制的程序，将医疗保险的范围不断拓宽，尽可能为员工在医疗方面提供最大程度的保障。其次可不断的增加医疗保险机制的内容，比如一些关于预防疾病的机制内容，通过很好的预防来为员工达到节约资金的目的。同时也会为企业减轻不少的医疗负担，为员工的身体健康提供了更深层次的保障，使得完善的医疗保险机制在企业、社保、员工之间能够游刃有余的施展开来。3.加强企业医疗保险机制的落实。通过重视、完善企业医疗保险机制，落实便是最后一个重要的环节，只是纸上谈兵不能得到很好的落实，也是无济于事的，因此企业医疗保险机制的落实也是至关重要的。政府应加大对各企业医疗保险机制的监督，积极采取措施鼓励企业为员工缴纳医疗保险，尽量杜绝出现因为减少部分经济负担而不为员工缴纳医疗保险的情况。员工自身也要不断学习社会保险知识，尽量通过法律来保障自身的合法权益。另外在企业的医疗保险机制中，应该避免企业存在垄断性的医疗机构，进而导致企业职工丧失主动选择权。垄断性的医疗机构借此抬高医疗费用，使得需要就医的职工产生较为沉重的经济负担，最终造成职工对企业的医疗保险机制产生不满，对企业丧失信任，严重影响职工工作的积极性。所以，企业要对现存的医疗机构进行完善构建，有效避免企业出现医疗机构反垄断的情况产生，进而保障职工的合法权益可以得到公平合理的对待。4企业构建多层次的医保体系，完善补充医疗保险机制，以满足不同层次的需求。为切实解决企业职工患者的实际医疗需求，企业可以构建多层次的医保体系，最切实有效的办法是建立完善的企业补充医疗保险办法。以大屯煤电公司徐庄煤矿为例：徐庄煤矿职工2006年7月纳入徐州市城镇职工基本医疗保险，同年公司根据经济运营状况，出台了企业补充医疗保险办法。主要用于解决职工基本医疗保险支付范围以外的个人负担过重问题。从某年的药费报销数据中随机抽取300人来分析：由以上数据分析可知徐庄煤矿职工年龄层次分布在46-60岁的职工慢性病及患病机率较高。那么企业在完善补充医疗保险管理办法的时候，就可以根据目前职工的实际情况，制定出合理的补充医疗保险政策，以满足不同层次的需求。企业可通过建设多层次、综合性的医疗保障体系，建立完善、可靠、合理的医疗保险机制，进而为广大职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。

四、构建合理的医疗保险机制的重要意义

1.医疗保险机制和谐对社会的作用。构建合理的医疗保险机制，对促进社会和谐，社会秩序稳定有着积极作用。据国家相关部门的数据统计，了解到激发社会矛盾，引起社会动荡的诸多原因中就包括不和谐的医疗保险机制。医疗保险机制中的主体是老百姓，对劳动者的利益没有得到完全的保障，会影响人们的生活质量，激化社会矛盾的出现。因此，必须构建和谐健康的医疗保险机制，确保劳动者的权益得到有效保障，促使社会关系得到缓和，进而才能促使社会和谐发展。2.医疗保险机制和谐对企业的作用。在医疗保险机制构建中，保障劳动者合法权益是最主要的，虽然是对劳动者的利益进行保障，但用长远的目光来看，医疗保险机制的和谐对企业会产生积极影响。促进劳动者与企业之间及时进行有效沟通，达成长期合作共识，提高劳动者工作积极能动性，避免劳动纠纷现象的发生，对企业的长期发展极其有利，促使企业实现利益的平稳固定。3.医疗保险机制和谐对企业职工的作用。众所周知，企业的发展是在员工的努力中实现的，要充分认识到职工的重要性，企业应该在发展经济的基础上，努力提高职工各方面的需求。其中，职工的医疗问题是最值得关注的话题，而和谐的企业医疗保险机制有利于医疗保险工作的有效开展，使得各个环节能够顺利运行，职工的医疗费用可以得到及时解决，使得职工在工作之余没有后顾之忧，增强职工的归属感。进一步提高企业医疗保险的管理服务水平，为职工的健康保驾护航。总之，合理的企业医疗保险机制构建，无论是对企业的整体发展，还是对职工的生活质量都至关重要。如果医疗保险机制不稳定，经常发生矛盾，难免会有医疗保险纠纷的现象发生，对企业的正常运营会产生负面影响。因此，构建合理的企业医疗保险机制具有重要意义。

五、结语

随着我国市场经济的不断变化，很多企业也越来越注重生产关系的完善，特别是对企业医疗保险机制的建立健全问题也越发重点关注，医疗保险机制是否和谐健康发展，对企业的整体生产关系发展都起到决定性的影响。因此，企业医疗保险机制如何和谐构建，应当采取怎样正确有效的措施，越来越受到关注。本文通过运用理论和实践相互结合的方法，对企业医疗保险机制的调节具体采取怎样的对策进行了研究探讨。通过对医疗保险机制的意义、作用，进行了概述，同时也对医疗保险机制发展过程中所遇到的问题等进行了研究分析，创新提出更加完善的，适用于企业发展需求的具体构建医疗保险机制的实施政策。

参考文献：

[1]张祥龙.建立合理的企业医疗保险机制思考[J].企业导报,2015(21).

[2]王薇.浅议建立合理的企业医疗保险机制[J].财经界:学术版,2015(17):148.

[3]李岩.构建科学合理的企业医疗保险机制[J].企业改革与管理,2017(19):94.

[4]谢非,杨茜,黄晓娟.基于解释结构模型的企业汇率风险应急机制构建研究[J].重庆大学学报:社会科学版,2015,21(4):59-64.

保险机制范文篇4

（一）重视程度不够。目前，企业中普遍存在对建立合理企业医疗保险机制不够重视的情况。医疗保险对于员工在企业中能否长远发展及其权益能否得到有效保障具有非常重要的作用。然而在实际过程中，企业对医疗保险管理机制不够重视，使得在管理和缴纳过程中存在严重的问题，以致损害了企业员工的利益，导致员工在日后的使用中出现种种麻烦，使得企业员工的利益没有得到有效的保障，也同时为企业带来诸多麻烦，在危害员工利益的同时，影响企业的健全发展，给企业的声誉也带来了负面影响。

（二）制度不规范。企业医疗保险机制不健全，不规范几乎存在每个企业当中，此类问题不容忽视。健全的企业医疗保险机制对企业和员工来说都是一种责任。不健全的医疗保险机制直接影响企业员工利益，导致员工的医疗费用存在误差。企业医疗保险由公司缴纳和个人缴纳两部分组成，但因制度不健全，导致公司未能及时将公司部分缴纳到医疗保险中心，或者完全未能将保险缴纳，再或者企业缴纳与员工缴纳比列不合理，按理两者应该秉承公平原则，但是由于机制建设不合理，使得缴纳比例成为缴纳保险的一个困难问题，最终导致员工使用率较低的同时还影响了员工就医，严重影响了员工的生活情况。

（三）落实情况差。就目前而言，仍有单位尚未为员工缴纳医疗保险，说明在企业中，医疗保险的缴纳落实的不是很好。有些员工对于医疗保险保障机制认识不够透彻也未对此类单位提出异议，但这种维权意识薄弱的现象的后果就是不能获得相应的医疗保障。此外，医疗保险机制不完善的单位也会直接导致医疗保险实施情况差，造成在落实环节出现工作程序复杂多变的情况，使得员工也蒙受一定的损失。

二、建立合理的企业医疗保险机制的措施

（一）重视建立保险机制。将建立合理企业医疗保险机制重视起来是建立完善机制的重要基础和指南针。只有树立了正确的意识和加强重视程度才能保证企业医疗保险机制的合理和完善，进一步促进医疗保险机制能够及时且充分的将其作用发挥出来，并能将企业员工的切身利益很好的保障起来。本身医疗保险机制的内容所涉及的利益就比较多方面，所涉及的部门关系也较为复杂，企业作为职工承保方应承担起相应的责任，积极主动来协调各方面之前的关系，保护本企业员工的利益，使医疗保险机制能够真正发挥其自身作用，不再是形同虚设。由此可见，只有单位能充分认识到建立医疗保险机制的重要性，并将其重视起来，才是开始医疗保障的真正第一步。

（二）加强完善保险机制。通过现有企业医疗保险机制现状，来分析问题，抓住现有存在的不足之处来完善企业医疗保险机制是极为重要的。虽然将医疗保险机制重视起来，但是建立的医疗保险机制却存在种种缺陷，也不能很好的保障员工的合法利益。因此只有进一步完善健全医疗保险机制的程序，将医疗保险的范围不断拓宽，尽可能为员工在医保方面提供最大程度的保障。其次可不断的增加医疗保险机制的内容，比如一些关于预防疾病的机制内容，通过很好的预防来为员工达到节约资金的目的，同时也会为企业减轻不少的医疗负担，为员工的身体健康提供了更深层次的保障，使得完善的医疗保险机制在企业、社保、员工之间能够游刃有余的施展开来。

保险机制范文篇5

欧洲和美国的保险反欺诈机制不尽相同，但各具特色，都在保险反欺诈工作中发挥了独特功效。由于我国国内保险业恢复只有20多年的时间，保险反欺诈属于一项新工作，我们可以借鉴欧美发达国家的成功经验，有效应对保险欺诈。

一、欧洲保险反欺诈机制

（一）欧洲保险人联合会

欧洲保险人联合会，是由欧洲25个实施市场经济体制国家的保险公司所组成的跨国界保险联合体，成立于1953年，总部设在巴黎。自1992年欧共体统一市场形成以来，作为经济系统的一个子系统，保险业也形成了统一大市场。欧洲保险人联合会成为全欧洲保险人的惟一代表机构，并成为欧洲保险反欺诈的枢纽组织。

为了应对跨国保险欺诈行动，欧洲保险人联合会明确了机构宗旨：加强各国保险市场的信息沟通和经验交流，促进各国保险业界分享反欺诈的成功经验；当欧洲颁布的某些法律（如个人档案保护法等）不利于保险人的反欺诈行动时，采取措施维护保险人的利益。

自1992年以来，欧洲保险人联合会着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据库。在此基础上，于1994年开始组建“理赔与承保交换网”（ClaimsandUnderwritingExchange，简称CUE）。该网络最重要的数据库主要涉及承保和理赔两个环节。通过在投保和理赔两个环节进行审查、发现并制止恶意投保、确认诚实保户、建立理赔的历史档案以防范潜在的欺诈者等行动，有效应对保险欺诈。随着网络的全方位运作，保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案的全部信息，从而在承保和理赔两个环节进行卓有成效的风险防范。

（二）各国保险人协会（欧洲各国保险反欺诈特别机构）

欧洲各国从20世纪80年代末到90年代初先后建立了本国的保险反欺诈专门机构。各国保险反欺诈特别机构实质上是非盈利性的保险人联合组织，为其成员公司提供保险反欺诈服务。具体工作包括：按照国家规定的社会调查准则提供保险调查服务；与欧洲保险人联合会保持密切联系，在全欧洲范围内交换和传递信息；与政府相关部门协作，提高保险欺诈案件的侦破率；提供与保险欺诈相关的研究、咨询、培训等方面的服务。

为了提高对保险欺诈的侦破率和打击力度，保险反欺诈特别机构与社会其他相关部门密切合作。反欺诈特别机构董事长通过与本国内务部指定的政府议员的协商和共同努力，建立了与本国警察局、司法局的联系，并与加拿大、美国的保险反欺诈组织也保持密切的合作关系。

保险反欺诈特别机构作为欧洲各国反欺诈的重要职能机构，将保险反欺诈的各类专家组织起来，从而形成了一支过硬的专家网络。在英国，其保险反欺诈特别机构——英国反欺诈办公署就和全英检察长协会所属的多家分会联合创设了多家合作组织。如：英国斯瑞赛德市成立了由寿险公司、警察局和损失评估人组成的合作组织，其他城市纷纷效仿。

（三）保险公司

欧洲各保险公司处于反欺诈的最前沿，总结了一套行之有效的反欺诈经验。在对欺诈活动进行深入分析的基础上，保险人认识到保单设计对防范保险欺诈的重要性，因为在高额诱惑性保单面前，那些经济陷入严重困境及品行不佳的人更愿意进行欺诈活动。为了有效防范保险欺诈，保险人改变了过去那种以牺牲风险控制为代价获得保险业务量增长的做法。对那些诱惑力太强，或一旦发生保险事故后投保方可能从中获得高额收益的商业保险单进行改良，并根据风险控制的需要设计全新意义的保单。

由于保险理赔是打击保险欺诈的关键环节，公司因此非常重视对保险理赔人员的技术培训，促使保险业务人员掌握关于反欺诈的方法和技术。在培训中，理赔专家依据其多年的实践经验，将可以用来识别保险欺诈现象的多种信号和线索加以归纳和总结，以这些信号为指南，发现某件保险索赔案的疑点超过一定的标准后，就专门立案调查。由于各国已经建立起保单持有人的有关信息，故每件新的索赔案将会被自动输入数据系统内，与系统已经储存的“记忆”加以比照，当数据库发现某件索赔案与以往的“记忆”有某种相似时，就会提醒理赔人员进行更详细的比较。在欧洲保险人联合会和各国保险反欺诈特别机构的支持下；保险公司的反欺诈工作取得了良好成效。

二、美国的保险反欺诈机制

（一）全美保险反欺诈联盟

全美保险反欺诈联盟是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者协会等共同成立的非赢利性组织，成立于1993年。其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，协调全美的保险反欺诈工作，减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。此联盟成立后，陆续提供了一系列的立法范式供各州立法机构参考，加强了美国保险反欺诈的基础建设。如美国保险反欺诈联盟起草了保险反欺诈法，该法于1995年9月20日修订后成为各州广泛采纳的法案样本。这一法案既适用于保单持有人对保险人的欺诈，又包括保险人及人的欺诈。此法案的第11条特别要求保险人建立保险反欺诈操作系统。

反欺诈联盟通过对保险欺诈的深入研究，为保险反欺诈工作提供技术保证。其公开发表的年度报告对保险欺诈产生的原因、后果以及保险欺诈的形式、表现进行详尽分析，基于实际数据研究得出权威性的结论。

保险反欺诈联盟还通过各种媒体让公众了解保险欺诈活动的特点及给社会带来的危害，如定期把保险欺诈的典型案例刊登在华尔街日报、纽约时报、商业周刊、美国新闻与世界报道、今日美国、福布斯、财富等全美最有影响的报纸和期刊上，这对培养和提高公众的反欺诈意识和能力具有很好的效果。

（二）全美保险反欺诈犯罪署

总部设在芝加哥的全美保险反欺诈犯罪署是一家专门致力于打击保险欺诈和机动车辆犯罪的非赢利性组织，是由前全美汽车防盗署和保险犯罪预防学会于1992年合并成立的。该组织成员由全美1000多家财产与意外保险公司、劳工赔偿保险机构、相互保险公司、汽车租赁公司、汽车停车场以及公共运输管理部门组成。参加这一组织的保险公司为其提供运作资金。组织的设立宗旨是为执法机构和保险公司的调查机构提供信息服务、接受保险人或消费者的委托对疑似保险欺诈进行调查、为保险调查机构提供培训、对保险欺诈进行预警等。它与保险公司、政府、警察局等保持着密切联系，在游说政府、促进保险欺诈立法等方面发挥着积极作用。该组织拥有300多名经验丰富的专业人士组成的调查队伍，为美国的保险反欺诈工作提供了重要的组织保证。除了直接调查保险欺诈外，该组织还协助执法机构、技术专家、政府官员以及国际组织打击保险欺诈犯罪。

保险反欺诈犯罪署非常重视新技术在保险反欺诈中的运用。如在2005年，美国路易斯安那州遭受“卡特里娜”飓风的袭击，保险反欺诈犯罪署派遣专家小组至受灾地区，在路易斯安那州的相关部门配合下，对在飓风中受损保险车辆和船舶进行调查，创建了一个专门的数据库。在事故中受损的机动车辆识别号码和船壳识别号码都收入数据库中供各家保险公司查询，通过这种方式遏制了利用巨灾事件进行保险欺诈的倾向。

（三）州保险反欺诈局

州保险反欺诈局属于官方组织，致力于进行有关保险欺诈的调查和研究、回应来自于社会各方涉及保险欺诈的问题、协助保险公司调查保险欺诈疑案、向执法机构报告保险欺诈案件、承担保险欺诈的记录和统计工作、与司法部等部门联合起来对公众进行保险反欺诈知识的普及。州财政中专门设立了一项“保险反欺诈基金”，该基金是按照州保险反欺诈法的相关条款规定建立起来的，用于保险反欺诈局官员在执行保险欺诈法条例中产生的相关费用。州反欺诈局的经费来源于各家保险公司，收费标准与各家公司在本州保险业务量的大小相联系。由于保险反欺诈局高效优质的工作成绩，保险公司普遍认为提供给州保险反欺诈局的资金是值得的。

美国各州保险反欺局加强与保险业内的其他组织以及相关机构的合作，以充分发挥各自的优势，共同防范保险欺诈。保险反欺局搭建了州内、国内乃至国际相关机构的一个长期的合作平台，通过与全美保险反欺诈犯罪署计算机系统联网，反欺局致力于创办一个高效率的办公系统。

（四）保险公司的特别调查部

美国大多数州通过立法要求保险公司设立特别调查机构，特别调查机构一般由保险业务人员、退休警察、医生、侦探等组成。特别调查机构通常对公司业务部门提交的可疑投保和索赔案件进行调查，发现重要欺诈线索则移交到州保险反欺诈局。也有些州不要求保险公司设立特别调查机构，可由保险公司与外部调查机构合作，把调查任务分包给专业调查机构。

保险机制范文篇6

专家认为，在市场条件不成熟、政策支持未能到位的情况下，可由中再集团和其他再保险公司暂时以商业再保险的方式进行过渡，以商业运作的模式向各级地方农业保险机构提供再保险支持，为建立政策性农业再保险体系积累经验、培育市场。当市场条件成熟、政策支持到位的时候，推动建立国家农业再保险基金，由指定的专业再保险公司负责运作农业再保险，管理国家农业再保险基金，中央财政对该基金实行一定的补贴。

如何建立和完善我国政策性农业保险体系，通过政策支持、商业化经营以及再保险的保障，为更多的农民提供保险保障，一直困扰着农村农业保险的发展。

研讨会上，业内人士和专家学者对“由政府驱动农业保险”提出了希望。与会者认为，从历史发展和现状来看，单纯依靠商业保险的市场手段，远远不能满足我国农业发展新阶段对保险的迫切需求。必须按照建立和完善社会主义市场经济体制的要求，在规则下，建立我国的政策农业保险体系，走政策支持、商业化经营的道路。

保险机制范文篇7

我国的养老保险制度的相关文件还是比较多的，但是，制度与制度之间还是存在着很多问题。

(一)养老保险制度的主体比较多，但是各个地区和部门不能统一

我国的养老保险制度在制定中各个政府都参与进去了，这就造成了我国的养老保险制度比较分散，难以统一，养老保险制度在制定时存在不同的主体，在不同的地区有着不同的政策。我国的养老保险制度中，退休的费用一般是县级政府进行统筹的，然后在由市级的政府统筹。但是，在不同的统筹地区，养老保险制定的主体是不同的，这就导致了政策的不统一。养老保险在缴费时没有统一的标准，而且享受的待遇也是千差万别的，这使得有些地方缴纳的费用比较多，但是得到的待遇却比较少。这种情况直接导致了社会不公的现象，而且，养老保险还不能进行跨地区的转移，使劳动力在流动的过程中存在困难。在单位制定的养老保险体制中，直接会导致单位内出现矛盾。在不同性质的企业中，有不同的养老保险制度，在事业单位和企业职工之间的养老保险制度就存在着很大的差异。

(二)养老保险政策制定的客体是单一的，导致养老保险的缴费和待遇的不对应

养老保险的客体指的是其政策直接作用的群体。我国的养老保险制度首先是在国有企业实行的，后来延伸到私营企业。由于在不同的区域，各类养老保险参保的时间是不同的，所以，养老保险制定的客体也没有共性特点。从缴费方面看，不同性质的企业在缴费方面存在着比较大的差异。随着我国经济的改革，我国的经济结构也在发生变化，所以，我国的经济形势也逐渐多样化，在一些私营企业、个体中也出现了相关的养老保险的政策，这就导致企业的性质不同，在缴费方面存在的差异非常大。

(三)养老保险政策制定的过程过于封闭

我国养老保险制度在制定的过程中并没有体现出公开性的特点，还是比较封闭的，一般都是政府部门来制定养老保险，劳动人民是无权过问的，人们也不能表达对养老保险制度的意见。我国的养老保险制度在制定的过程中一般都是以政府为主导的，劳动者的意愿没有被充分地考虑进去。

(四)在养老保险制定的过程中，过分的教条主义导致需求与供给的失衡

现在，我国养老保险在制定的过程中，是采取局部分析的方法，这类方法是根据定性的分析，只是根据主观的判断来制定养老保险制度，所以，这种政策制定出来后不能满足广大劳动者的需求。而且，当政策中的某一个方面出现问题时，制定者就会将该政策修改，但是没有对养老保险政策进行综合的考虑，当一项政策被修改后，往往会影响到其他的政策。养老保险的制定者没有运用联系的观点看问题，这就导致了他们在制定养老保险政策时不能站在一个长远的角度去分析问题，从而导致一系列连锁问题的出现。

二、改进我国养老保险政策制定的思路

(一)对养老保险政策制定的主体重新构建

对养老保险政策制定的主体重构，能够解决养老保险制定主体多变的特点，从而能够确定养老保险政策制定的主体。

1、实现养老保险政策制定的主体，要确保中央政府是唯一能够制定养老保险政策的主体。在对养老保险进行统筹时，要使其具有层次化的特点，在养老保险统筹时，应该建立全国统一的标准。这样，通过提高统筹的层次，能够在一定程度上实现养老保险政策制定主体的上移，实现养老保险政策的统一。如果养老保险政策制定中，实现全国统筹存在一定的难度，这时就可以将养老保险的制定权利归中央所有。各个省市县在执行养老保险制度时只能采用中央制定的养老保险制度。在这其中，应该分析不同区域的差异，所以实现统一的管理不可能是一蹴而就的，这时就要采用过渡阶段的政策，允许少数存在差异的地区先采用当地的养老保险制度。

2、实施养老保险横向的集中，将社会保障部门作为养老保险政策制定的唯一的部门。在传统的养老保险的制定中，以单位的形式制定相关的政策，导致政策过于分散，不利于统一。所以，在制定养老保险制度的过程中，应该实现集中的制定，将不同的部门合成一个部门。这样才能够制定统一的制度，在不同的区域内实现公平。在养老保险政策制定的过程中，要依靠社会保障部。

(二)明确养老保险政策制定的客体

养老保险制定的客体是政策的受用者，对养老保险的客体进行科学的划分，能够确保政策在实施的过程中比较稳妥，而且提高政策的实用性。

1、在对养老保险政策的客体进行分析时，要分析是否按照单位人员作为参考，分析养老保险缴费的层面，养老保险的客体主要是单位和从业人员共同缴费的，以及在其他单位工作的劳动者。在对养老保险的客体进行分析时，应该打破二元制的结构，建立一元制的结构，使缴费的数量都是相同的，而且使人们都能够享受到相同的待遇。

2、分析养老保险的政策客体的待遇，应该分析其是否是符合相关的政策的，养老保险政策在制定时是要保护人们的利益的，所以，其在使用时是具有一定的权限的、养老保险政策在使用的过程中，凡是符合其要求的，都可以受到保护。

(三)完善养老保险政策的制定过程

在养老保险制定的过程中，普遍是存在着封闭的情况，所以，导致养老保险政策制定后不能符合实际的需求，而且人们对养老保险制度持有很大的意见，所以，在完善养老保险政策的过程中，应该实现开放式的政策制定，将传统的封闭式的政策制定加以完善，从而确保养老保险政策的制定是公平和透明的。在进行养老保险政策制定时，要实现民主，应该站在广大人民的立场上，充分考虑到人民的利益。让不同层次的群体都能够针对养老保险的制定提出相应的建议，然后按照大多数人的意愿，制定养老保险政策。在养老保险政策制定中，应该让广大人民群众能够充分地参与到其中。在制定政策时，应该按照统一的流程，不能杂乱无章，首先要制定养老保险政策，然后在实际中实施，在实施中发现问题后要及时地修正，在每一个步骤中都要有相关的制度加以约束。

三、结语

保险机制范文篇8

关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务

运用我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。

一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架

1.医疗保险谈判机制的内涵

所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。

2.我国医疗保险谈判的基本框架

我国医保谈判主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容以及谈判原则等方面。谈判主体主要包括社会医疗保险经办机构和医疗保险定点医疗机构，政府行政部门主要做好宏观调控、管制的作用。谈判程序主要包括对谈判主体资格的认定、谈判的规则制定、谈判表现形式以及谈判结果的法律效应等方面。谈判主体是指具有法人资格或者具备行医资格的个人、机构；谈判规则应在以人为本的科学发展观的指导原则下，坚持效率和公平原则相结合，确保维护参保人员利益的最大化；谈判表现形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；谈判结果主要通过合同或协议的形式表现出来[2]。《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对医保的经办机构与定点医疗机构之间签订的医保服务协议内容作出了具体、明确的规定：医保经办机构应与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、医疗费用结算办法、医疗费用补偿、支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，要明确双方的责任、权利和义务，其中医保费用的支付方式和结算标准是谈判的最主要内容。医保谈判必须遵循平等、公开、共赢的原则：平等原则要求双方谈判要在平等的前提下进行，这样易于谈判双方接受和谈判的顺利展开；公开原则要求双方与对方利益相关的信息要公开，要将整个谈判过程公开，确保做到谈判公开、公正；共赢原则要求谈判双方应当避免谈判破裂，要在双方合作的基础上、不损害参保患者利益的前提下实现多方共赢[3]。

二、医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因和优势分析

1.原因分析

医疗保险谈判机制产生的根本原因是由于医疗服务提供方、购买方和参保患者三者之间存在医疗信息不对称问题，所以需要在医疗保险提供方和购买方之间通过采用协商的方式达成一致意见。具体从以下三方面分析原因：第一，从医保定点医疗机构的角度来说，随着我国社会医疗保险参保覆盖率的不断上升，医保所支付的费用占医疗机构总收入的比重出现持续上升的现象，通过争取更多的社会医保基金，将成为医疗机构筹资的重要渠道之一。第二，从医保经办机构的角度来说，加强对医疗机构医疗服务质量的监管，既是满足医保参保者健康的需求，又是提高医保基金使用效能的需要，同时有利于医保经办机构实现社会规范化管理，是转变人角色的关键。第三，从政府角度说，通过全面、高效利用我国有限的卫生资源，有利于促进国民身心健康，是政府部门实现其社会管理职责的所在[4]。

2.优势

第一，由谈判形成的价格更为合理。由于一个医保参保者的谈判能力较弱，不可能、也不具备谈判条件，与医疗服务机构进行价格谈判。只有通过医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等医保谈判机制的建立，通过谈判双方的磋商与比较，在充分讨论医疗服务成本的基础上，充分发挥医保“团购”优势，促使药品供应商和医保定点医疗机构等适度让利，把虚高的药品价格拦截在医保范围以外，有利于缓解老百姓“看病难”、“看病贵”现象，保障参保患者的健康利益[3]。同时，通过医保谈判机制，医疗保险经办机构能够代表参保患者方的利益，协商解决医患之间信息不对称问题等方面的问题。第二，谈判机制能够有效的控制医疗费用。谈判机制对医疗费用的约束机制是由于在谈判中将医保费用支付标准和支付方式(如实行按人头付费、按病种付费等)相结合，同时还需要考虑医疗服务的数量与医疗服务的价格两方面的因素。粗略的计算，医疗费用等于医疗服务的单价乘以医疗机构所提供的数量，因此政府单纯性的限制医疗服务价格的措施，可能会诱导医疗机构过度的提供医疗服务，从而加重参保患者的经济负担，带来不好的影响。另外，因为通过医保谈判机制能够进一步促进定点医疗机构之间形成良性的、有效的竞争，通过谈判双方风险共担原则，充分调动医院的积极性，促使医疗机构控制成本，从而达到降低医疗费用的目的[5]。第三，由于医疗保险经办机构拥有医疗信息和专业优势，对医保定点医疗机构多年发生医疗费用和医务人员的专业能力、医药价格有着有着详实的记录，能够切实代表参保者与医疗机构进行谈判。通过谈判机制，有利于医保经办机构提高医保基金的管理效率，提高医保基金的合理使用率，防止出现医保基金透支的现象；有利于医保定点医疗机构合理有效利用现有医疗资源，提高服务质量，降低医疗服务价格。

三、我国医疗保险谈判机制的运行现状和存在问题

1.现状

早在上个世纪90年代，我国开始对社会医疗保险进行改革，积极探索谈判机制在医疗保险中的运用。经过多年的探索实践经验，我国目前对与医疗保险谈判机制的实践经验主要表现在以下两个方面：一方面，在国家层面上，我国主要对医疗保险经办机构与定点医院、定点药店之间的协议管理，这是我国医保谈判机制的主要表现形式，包括定点协议、付费方式和医疗服务质量等方面内容的谈判。如江苏淮安在医保支付方式上实行总额控制下的按病种分值付费的结算办法的探索，形成了当地医保经办机构通过协调，定点医疗机构之间自主协商总额的分配方法，并且取得一定的成效。“两江”试点之一的镇江市，当地医保谈判机制已在医疗费用结算付费方式、医疗服务质量考核、对定点药店的监管以及社区卫生服务等方面进行积极有效的探索。另一方面，医疗保险谈判在医疗经办机构与药品供应商之间的团购谈判也有一定的实践经验。广州、青岛等地在目前医保药品目录的基础上，引进对部分昂贵的创新性药品，如肺癌分子靶向药开展了准入谈判机制，由药品生产企业、医保经办机构、医保定点医疗机构和参保患者四方开展谈判，初步形成由药品生产企业让利、医保经办部门承担统筹支付费用、医保定点医疗机构使用新药支付的模式，对于参与谈判的四方均有积极的意义[6]。

2.存在问题及原因分析

我国医保谈判机制虽在试点城市积累了一定的成功经验，但是在总体上我国医保谈判机制的发展水平较低，尚不能充分的发挥调节价格、保证质量、控制医疗成本以及缓解利益冲突等有效作用，由观念发展转化为机制需要经验总结与提炼，这是我国医保谈判机制急需解决的问题。存在这一困境的原因是多方面的，笔者主要从宏观和微观两个角度来做如下分析：宏观方面，我国医保谈判机制是基于国家宏观调控的政策下的个体层面的谈判，缺少完整规范的调控机制，难以充分协调不同谈判组成人员之间的利益关系；微观方面，我国医保谈判机制尚未完全摆脱定点协议管理的模式，主体双方缺少平等协商机制，定点医疗机构参与的积极性尚不能完全被激发。

四、探索我国医疗保险建立谈判机制的发展对策

1.建立政事分开、管办分离的谈判机制

医保经办机构和定点医疗机构之间要实时建立在以市场经济的价值规律的基础作用下的公平竞争，主要通过定点医疗机构和定点经办机构之间的广泛协商形成，既要考虑医疗保险费用超支的压力，同时又要兼顾让定点医疗机构得到合理的补偿，以确保医疗卫生事业的顺利发展，让定点医疗机构在数量、质量、成本以及效率等方面，在公正公开的市场经济竞争中实现优胜劣汰，从而达到均衡发展[7]。因此，探索我国医疗保险谈判机制，首先必须要加快实行政事分开、管办分离的谈判机制，同时要协调好医疗体制、医保体制和药品流通体制三者的关系，确保能够调动各方的积极性，公平有效的参与谈判。

2.探索符合国情的医保谈判路径

目前，我国尚未形成明确的医保谈判规则和谈判程序，要建立规范的谈判机制，一方面我国通过出台医疗保险谈判的指导性政策，引导医保经办机构和定点医保医疗机构积极开展医保谈判机制；另一方面，积极探索我国医保定点医疗机构的医保费用支付方式，制定出科学合理的费用支付方式和医疗质量控制体系，通过协调各方的关系和约束各方的行为，积极探索适合我国国情的医保谈判机制。

3.不断提高医保谈判能力随着全民医保工作的不断推进，医疗保险谈判服务管理工作越发复杂，需要越来越多的专业型人才。因此，目前需要我国更多的高等院校开设医疗保险相关专业和课程，进行医疗保险方面高等学

历教育与在职培训，培养更多的医疗保险专业型人才，使得接受专业化训练的医保管理方面的人才逐渐增多，把握医保发展规律，促进医保谈判能力的提高[8]。同时，医保定点医疗机构需不定期接受医保谈判方面知识的培训，应针对医保谈判的特点，重点加强医保谈判内容、服务协议签订、义务的履行和医疗费用控制等方面的培训，不断提高服务效率。

4.完善信息系统披露机制

目前，我国医患保三方存在严重的信息不对称问题，不利于维护自身的合理利益和推进医保谈判工作。建议医保经办机构在谈判之前，先对需谈判的主题内容进行宣传、公之于众，并进行跟踪报道或者现场直播；同时，医疗机构要及时提供医药费用、诊疗信息等相关内容共大家参考。要利用信息技术自身的优势为医保谈判过程的相应环节提供基础、可靠的技术支持，进而推动医保谈判机制的发展，促进医疗保险信息化建设。

作者:江茹王新虹宋厚斌孙鸣翼单位:连云港市第一人民医院南京中医药大学经贸管理学院

参考文献：

[1]胡大洋.关于建立医疗保险谈判机制的几点思考[J].中国医疗保险.

[2]俞锦声.医疗保险谈判机制浅析[J].中国卫生事业管理,2011, 2:102.

[3]邢洁,郭继志,刘同芗等.科学构建医疗保险谈判机制[J].中国保险,2012,11:13.

[4]谢文媛,巢健茜.关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨[J].中国医院管理,2011,31(10):68.

[5]刘亚歌.我国医疗服务与保险支付的谈判研究[D].北京中医药大学2011年硕士论文.

[6]吴嘉怡,余伯阳.医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示[J].中国医药导报[J],2012,35(9):163.

保险机制范文篇9

【关键词】道德风险;委托;防范机制

保障和改善民生一直占据十分重要的地位，作为民生问题之一的居民看病问题也备受关注。医疗保险在解决居民看病难问题上提供了一定帮助。然而由于医保中信息不对称，实践中时有发生医患合谋骗取保费，或者患者过度消费医疗服务的行为。对于医疗保险中的道德风险的探究有其理论和实践意义。在现有的市场环境及医疗保险制度下，分析道德风险的产生原因及过程，对我国医疗保险的持续性发展具有重要意义，同时为道德风险的防范提供依据。

一、相关文献梳理

（一）基于市场失灵的医疗保险道德风险研究。Arrow基于医疗保健特殊性及福利经济学的规范分析方法，构建了医疗费用保险的基本框架，在给出三个竞争先决条件前提下，确认了不确定性下保险市场的缺失引发的市场失灵。Pauly在此基础上认为由于个人过度医疗费用被所有医疗保险购买者分担，个人并不会抑制自身的需求，导致医疗服务费用居高不下。提出包含免赔额和共同分担方式的保险。（二）基于信息不对称的道德风险研究。H•lmstrom（1979）表明道德风险根源在于信息不对称，引入委托关系分析，解决方法就是监督行动且将所得信息用于合同条款中，回答了何时将不完全信息用于改善合同及额外信息的最优利用方式。Kirkegaard（2017）将分析引入更多维度的道德风险问题。证明一旦满足局部激励相容性，则全局激励相容性问题与两类分布函数的比较问题是同构的。将道德风险的分析推进到了多信号多行为模式的多维阶段。（三）基于非经济因素的道德风险研究。李铁宁等否认基于绩效可测量的经济激励，借鉴国外关于“道德敏感度”的研究，构建了两阶段道德风险模型，设定道德敏感度可以完全理性化在不同阶段最优激励强度不同，因此激励约束政策也应进行调整。通过对现有文献的整理可以看出，从委托理论模型出发，对影响道德风险的经济因素及非经济因素分别进行研究，为道德风险的分析提供了借鉴。在现有的研究基础之上，构建医疗保险中道德风险的防范机制在现阶段相对来说比较重要。

二、防范机制的构建原理

（一）委托关系的界定。根据委托理论，定义在信息占有上处于劣势的参与者为委托人，而在信息占有上处于优势的参与者为人。文章研究的道德风险是在投保人与保险公司签订保险合同之后产生的被保险人疏于防范的风险及过度使用医疗资源的风险或者是医疗机构过度供给的风险。针对这三种表现形式，对医疗保险中道德风险的三个主体进行关系界定。在投保人投保后，被保险人与保险机构之间，被保险人在信息占有上存在优势，可以决定自身的疾病防范程度以及疾病发生后的治疗需求，因此被保险人属于人，保险机构属于委托人。在被保险人与医疗机构或者医生的关系中，医疗机构或医生又在信息占有上相对处于优势地位，可以决定被保险人即患者的治疗方案及用药，因此医疗机构属于人，而被保险人属于委托人。另外在保险机构与医疗机构之间的关系中，因为保险机构是根据被保险人提供的医疗机构出示的单据进行赔付，所以保险机构在信息占有上处于劣势，属于委托人，而医疗机构属于人。在医生、被保险人、保险机构的相互关系中可以明确看出：医生具有双重人的身份。（二）市场失灵和信息不对称。医疗保险中三方信息不对称导致的医疗保险市场失灵也为道德风险的防范提供了方向。医疗保险市场失灵主要表现在两方面（Ma,1997），一是疾病治疗的非合约性；二是治疗过程的非透明性。由于医疗保险市场的特殊性，医生在专业知识上的绝对优势以及疾病治疗的非公开性，导致信息不对称十分突出，而解决信息不对称使医疗保险市场趋向完全竞争市场对道德风险的解决极其重要。（三）利益驱使产生道德风险。在医疗保险中，医生，被保险人和保险机构追求各自利益最大化，由于信息不对称等因素导致其中一方或两方利益受损，产生道德风险。处于信息塔顶端的是医疗机构，在这种优势下，加上利己主义的存在，医生为了实现自身利益的最大化，在绩效工资的背景下，会诱使被保险人（患者）消费不合理的医疗服务，因此道德风险产生的概率很大。处于第二级的是被保险人，相对保险机构而言处于信息优势以及相对医生而言处于劣势的这种情况，对被保险人来说是有利可图的，产生道德风险的概率也相对较大。

三、道德风险产生过程的防范机制构建

（一）构建新型博弈模式。分析医疗保险中道德风险的产生可以看出，三个主体由于各自利益最大化的趋使，在医疗保险的过程中进行博弈，选择较优策略。在防范道德风险的机制构建中，必须首先改变三方现存的关系，重点就是改变博弈模式。现在三方由于各自掌握的信息不对称，在相互博弈中多采取竞争模式，或者是医生与被保险人（患者）合谋的形式对抗保险机构，这种情形下医疗机构和被保险人的道德风险很大，因此构建新型的博弈模式是十分迫切的。构建新型智猪博弈是一种很好的解决方式。由于在三方关系中，保险公司处于劣势地位，其改变现状的办法就是联合处于信息塔顶端的医疗机构进行与被保险人的博弈。将博弈关系转化为合作博弈，扭转保险机构的不利地位。从被保险人的角度消除道德风险。（二）推动利益制衡体系的形成。根据上面提出的抽象化新型博弈模式，具象化为利益分解体系的构建。从道德风险产生的原因来看，防范道德风险就必须构建利益制衡体系。在医疗保险过程中，三方都坚持自身利益最大化，由于信息的不对称，很容易产生道德风险。因此利益的制衡就显得尤为重要。具体思路就是“双挂钩”，医生的绩效要与被保险人（患者）的利益挂钩，还要与保险公司的利益挂钩，双方各自形成一种利益制衡。当医生成为患者利益的代言人的同时成为保险机构利益的代言人，就达到了利益的制衡。此时医疗机构起到了一个中介的作用，其自身利益取决于医疗保险机构和被保险人（患者）二者利益的结合，在一定程度上可以控制被保险人的道德风险，也能控制医疗机构方面产生的道德风险。（三）构建信息合作交流平台。从根源上消除医疗保险中的道德风险，构建信息合作交流平台是十分具象的手段。道德风险的产生源于信息不对称，按照保险公司与医疗机构的合作博弈，双方之间共享信息是十分必要的，所谓的信息合作交流平台就是基于公开透明的原则构建医疗机构、保险机构及被保险人的所有相关信息，相互监督，遏制医生的不明收费，控制被保险人的过度消费，为保险公司制定合理的保费提供信息来源，并从根源上消除道德风险。目前构建信息合作交流平台更倾向于网络平台，成本相对较低，可操作性强。（四）设置激励—约束机制。在委托理论衍生出的激励约束机制中，给道德风险的解决提供了一种思路。在面对医疗机构的双重人身份时，激励约束机制同样适用。不同于单向的激励约束机制，双重人身份要求设置激励约束机制时，采用联动激励约束机制。设计原则就是医疗机构作为双重人必须为保险机构和被保险人同时负责。所谓联动激励约束机制就是医生成为被保险人（患者）利益的代言人，并且要受到相应的约束，同时与保险机构之间也存在相应的激励约束，并且保险机构要为医疗机构提供相当的报酬。防范机制的构建除了以上四大方向外，还需要具体的辅助措施，主要包括以下几个方面：一是加快保险机构和医疗机构的信息合作，加快构建双方信息合作网络平台；二是尽可能组织被保险人定期体检，以外力增强被保险人的防范意识，从源头阻断被保险人疏于防范的心理，同时将体检信息及时录入信息交流平台；三是完善医疗付费制度，对自付比例的确定可以采取试点进行，按照分层抽样的方法确定试点，追踪各试点不同自付比例的医疗费用变化情况，最后采取差分法分析效果，确定合理的自付比例；四是加强监督管理，在委托关系中，给予人激励支付的同时要对人进行监督管理，提高监管机构的积极性。从医疗保险运作过程中，对三个主要主体进行监督管理，促使医疗保险体系规范性发展。

【参考文献】

［1］ArrowKJ.UncertaintyandtheWelfareEco-nomicsofMedicalCare［J］.AmericanEconomicRe-view，1963，53（5）:941-973.

［2］PaulyMV.TheEconomicsofMoralHazard［J］.AmericanEconomicReview，1968，58.

［3］H?lmstromB.MoralHazardandObservability［J］.BellJournalofEconomics，1979，10（1）：74-91.

［4］KirkegaardR.Aunifyingapproachtoincen-tivecompatibilityinmoralhazardproblems［J］.Theo-reticalEconomics，2017，12（1）.

［5］李铁宁，罗建华.基于两阶段道德风险模型的激励约束机制［J］.系统工程，2013，（2）：84-93.

保险机制范文篇10

1.1高职院校保险实务专业校企融合合作形式存在问题

虽然我国政府和高职院校都高度重视高职教育的校企合作，但国家至今未出台企业参与高职教育的法律法规。当前，高职院校保险专业与企业的合作多是校企之间签署没有多少约束力的“校企合作协议”，合作形式也限于组成专业建设指导委员会．对专业建设提供咨询建议，接收学生顶岗实习等。

1.2高职院校保险实务专业校企融合动机存在偏差

高职院校办学目标是培养出适合社会需要的合格毕业生，而保险企业追求的是最小成本获得最大收益。从实际情况来看，很多高职院校参与校企合作仅是单纯地为了完成实践教学环节，而作为实习基地的保险企业往往对公司的长远发展不重视，不愿意花力量和经费去培养在校的保险实务专业学生，合作的动机偏差使得合作的效果和深度受到了一定的影响。

1.3高职院校保险实务专业校企融合缺少健全的合作机制

目前，我国高职院校保险实务专业校企合作的模式很多，但是高职院校和保险企业在很多方面存在根本性的差异，如运行机制不同、价值取向不同等。校企双方是基于各自利益而寻求合作，合作的深度、协议的规范性、发展的长效性均须双方在不断寻求利益平衡中得以实施。由于利益取向的差异和短期行为的存在，校企双方难以自觉地建立起一个可持续的、具有良性循环的合作机制。

1.4高职院校保险实务专业校企融合缺乏配套的教学机制

高职院校保险实务专业在校企合作过程中，学校和保险企业共同修订人才培养方案，并根据岗位要求制定工学结合的教学模式。但是在执行教学计划时需要有弹性学制、学分制作为配套。但我国还没有实行真正的弹性学制和学分制，使得我们常常难以兼顾学校对教学计划执行的限定性和企业培训、招聘的灵活性，限制了企业对教学内容和实践方式适时动态调整的需求。没有真正达到“双赢”的目的。

2.高职院校保险实务专业校企融合长效机制的构建路径

2.1利用人力资源优势，以双赢促进高职院校保险实务专业校企融合

深入保险企业顶岗实习，是高职院校保险实务专业重要的教学环节。学生可以巩固在课堂上学到的理论知识，提高操作技能、沟通能力和团队协作能力，接受企业文化的熏陶．培养职业素质。高职院校可以与保险企业签署长期合作协议。实施柔性的教学计划，使顶岗实习计划与企业的生产计划相一致，缓解企业生产繁忙季时人力资源的紧张局面，对企业生产形成促进作用，促进校企合作的良性发展。

2.2利用技术和教学资源优势，以服务促进高职院校保险实务专业校企融合

高职院校利用学校技术和教学资源优势，为企业提供技术服务，为企业解决技术难题，帮助企业提高职工素质，是实现校企长效合作的又一途径。如果高职院校保险实务专业教师多来自保险行业、保险企业，具有深厚的理论基础和熟练的实践技能，可以利用学校教师和教学设备资源为保险企业进行职工培训，提高职工素质，为保险企业的可持续发展提供技术和教学资源支持，促进保险实务专业校企合作的良性发展。

2.3健全校企合作运行机制，促进高职院校保险实务专业校企融合

在健全校企合作运行机制过程中，一是建立高技能人才校企合作培养管理委员会，委员可由保监会负责人、保险行业高管和高职院校代表等组成，研究制定校企合作培养高技能人才的培养方向和发展目标。二是建立激励制度。中央政府和各级地方政府应对积极开展校企合作的保险企业和高校给予政策支持和奖励，进一步鼓励他们开展产学研结合，在高技能人才培养方面做出更大成绩，特别是承担实习见习任务、培训成效显著的保险公司或保险中介机构。三是学生校外实习机制。学生实习期间，保险企业与高职院校双方有义务对学生实习工作做好组织协调工作，对没有按规定实施的，要给予一定的处罚。同时还要保障学生在实习期间的人身安全，为顶岗实习的学生支付合理报酬。

2.4建立实践教学师资培养机制，促进高职院校保险实务专业校企融合