等级医院评审工作总结十篇

等级医院评审工作总结篇1

第一条为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好地为保障人民健康服务，特制定本办法。

第二条建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。

第三条医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。

第二章医院分级与分等

第四条医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

第五条各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。

第六条在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

第三章医院评审委员会

第七条医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的专业性组织。

第八条医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地（市）级评审委员会三级。

1．部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。

2．省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。

3．地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。

第九条评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成，其成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情，身体健康，能亲自参加评审工作。评审委员会下设办公室，负责日常工作。

第十条各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。要严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。

第四章评审程序

第十一条自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

第十二条资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

第十三条考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

第十四条评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。

第十五条审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：

1．三级特等医院，由卫生部审批；

2．二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；

3．一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。

第十六条申请复审。医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式通知一个月内向评审委员会请求复审。凡要求复审者，必须提出充分的理由和依据，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限一次。

第十七条评审费。申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费标准由各省、自治区、直辖市卫生部门报物价部门核定。评审费收入只能用于开展医院评审活动的正常支出。

第十八条评审周期。每一评审周期为三年。医院应在评审周期结束前十八个月提出申请，呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前三个月完成评审。

第五章评审结果

第十九条经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按年度公布评审结果。

第二十条实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别。各地可根据国家价格改革的统一部署，结合本地区实际情况，按医院级别，在近一、两年内可先试行对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次。具体调整意见和收费标准由各省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。

第二十一条各级医院评审委员会与卫生行政部门对存在较多问题的医院应提出限期改正的意见或对其重新评审，对连续三年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，由同级卫生行政部门加强管理并根据情况，予以整顿乃至停业。

第六章附则

第二十二条各省、自治区、直辖市卫生厅（局）可根据本办法制定实施细则。目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性标准和实施办法，暂不参加全国统一评审。

等级医院评审工作总结篇2

关键词：等级医院评审；就医质量；影响

医院评审作为促进医疗质量持续改进的有效手段，已受到世界范围内许多国家与地区的高度重视[1]。我国卫生部于2011年4月印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，这是继1989～1998年第一周期医院等级评审结束之后开展新一轮的医院等级评审工作。新一轮评审标准是在全面总结过去医院评审经验教训的基础上，借鉴国际上先进的医院评审理念与有效做法，强调由过去的各专业技术评价向“以患者为中心”的医院系统性评价目标转换，重点关注医院质量、安全、服务、管理、绩效，重点抓住患者安全的主线，更加关注医院管理和医疗服务质量的持续改进，注重患者的安全和主观感受。我院2011年底启动新一轮三级综合医院评审工作，历经近3年的创建、整改与自评，2015年通过江西省卫计委组织的医院评审现场评价工作，授牌成为三级甲等综合医院。可以说，等级医院的评审创建过程对患者就医质量产生了非常深远的影响。

1 落实患者安全目标，保证患者就医安全

新一轮医院等级评审突出“以患者为中心”的医院系统性评价，用了一个章节关注患者安全相关内容，围绕“以患者为中心”这一理念，站在患者视角上评价医院质量安全管理的全过程[2]。医院在开展等级评审工作中，将实施“患者安全目标”作为提高患者就医质量的基本任务，从组织机构、建章立制、资源配置、培训考核、整改落实等方面下功夫，取得了一定的效果和成绩。

1.1规范执行手卫生，有效控制医院感染 执行手卫生规范，是落实医院感染控制的基本要求，是提高患者就医质量根本保障。医院从院级、管理部门、临床科室三个层级开展工作。①成立医院感染管理委员会，明确分工，责任到人。医院感染管理委员会讨论并通过。②制定《手卫生实施规范》等制度规范，加强对全院人员的培训，定期考核监测，开展手卫生宣传月、手卫生知识技能竞赛等活动，实现全院执行手卫生规范。③设置便捷的手卫生设备和设施。重点部门的水龙头全部采用非手触式水龙头；水池边配置必备的洗手设施，并张贴六步洗手法标准示意图；科学配置速干手消毒剂，特别是多重耐药菌患者要求在床旁放置速干手消毒剂并挂上洗手标志。四是临床科室均设院感质控小组，定期对科室人员进行培训及抽查考核，提高手卫生知晓率、正确率及依从性。新一轮医院评审对手卫生规范带来的成效显著，见表1。

1.2落实“危急值”管理，确保患者安全 临床医生及时知晓“危急值”，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能取得最佳抢救机会挽救患者生命。创评前，医院危急值管理上有漏报、危急值流程粗放不智能等情况。通过创评中，医院修订了“危急值”报告制度，制定危急值报告登记表与危急值接报登记表，科学调整评估危急值项目及范围，运用信息技术优化报告流程。医务人员知晓率和及时处理率有了明显的改善，实行无缝管理，建立全院性联动机制，有效提高了危急值报告和处置效率，见表2。

1.3妥善处理医疗安全（不良）事件，有效防范医疗风险 评审初期，医院医疗安全（不良）事件由各能部门分口管理，没有进行报告率、知晓率的汇总检查考核工作，对重大不安全事件的改进措施未进行效果评估。为规范这项工作的管理和落实，医院成立应急管理办公室，建立医疗安全（不良）事件报告制度与流程，实行主动报告激励及非惩罚机制。经过院科两级开展专题培训、简化上报程序、实施配套奖励、定期督导检查等工作，我院不良事件上报例数明显提高，从2012年起步阶段的14例逐年提高，到2015年1～6月有301例。通过新一轮等级医院评审，全院人员对医疗安全（不良）事件上报的意识和积极性在增强，对防范医疗风险，提高医疗质量安全发挥了积极的作用。

1.4采取有效措施 减少患者跌倒、坠床和压疮等事件发生 医院建立患者安全质控指标，依托信息化管理对压疮、跌倒、坠床等指标进行实时监测，同时采取了系列有效措施，防范跌倒、坠床等现象的发生。如走廊、卫生间设有防滑装置和警示标志，病床床头统一张贴标识卡，对特殊患者进行风险评估，提供语言提醒、搀扶等服务。成立压疮管理小组，组织压疮相关知识培训，制订《压疮诊疗及护理规范》，对压疮规范化管理提供理论支持和技术指导。这些工作都是从开始的不够重视，没有进行系统性监测分析，到评审期间开展自查整改，运用管理工具进行根因分析，直至创评工作结束，医院患者跌倒、坠床和压疮等事件明显减少，各项指标得到持续改进。

2 创新服务优化流程，提升患者就医体检

2.1实施“先看病、后付费”， 维护人民群众健康权益。我院于2012年6月在全省率先推行“先看病，后付费”服务模式。加强了急诊绿色通道管理，建立了急性创伤等重点病种的急诊服务流程与规范，为更多的患者开通生命绿色通道，确保患者在第一时间内得到安全有效的治疗，尽最大努力减轻患者的经济负担，保障群众的身体健康。新一轮评审工作开展以来至2015年上半年，通过“先看病，后付费”模式在我院进行抢救治疗的患者累计达1400余人次，切实体现了医院坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位的举措和成效。

2.2创新服务模式，优化服务流程，方便患者就医。医院通过创新服务模式，有效地提高了患者就医服务质量。①提供预约诊疗服务，医院通过现场、互联网络、手机、微信等多种预约渠道，预约平台内数据实时共享，让患者来院后直接可以到诊间就医，减少了排队挂号等候的时间。②运用信息系统，优化服务流程，为患者提供更为便捷的医疗服务。开通就诊过程中各项医疗服务项目自助机结算模式，使用自助打印检验报告，采用门诊药物预配候取系统，设立便民门诊，启用门诊住院结构化电子病历系统等，缩短缴费排队时间，方便患者就医。③设置专门部门负责协助患者办理住院诊疗服务、特殊患者专人护送，通过出院患者健康教育和随访服务，让患者知晓出院后医疗护理的康复措施，真正体现“就医不难，健康有道”的服务理念。

3 强化医疗质量管理，督导检查持续改进

医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

3.1健全质量管理组织，定期督导提高质量。医院健全了院科三级质量管理组织，院长为医院医疗质量与安全管理第一人，科主任为科室第一负责人，每月召开医疗质量与安全分析会，了解医疗环节中的隐患及突出问题，及时发现并解决。职能管理科室加大督查力度，每月确定主要质控指标，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进。每季度编印《医院质量安全简报》，将医院各方面的质量指标进行汇总和分析，促进了医疗质量的持续改进。

3.2建立健全制度规范，加强培训确保落实。医院着手开展了规章制度的整理、修订、培训、落实工作。根据标准要求，完善了各项核心制度，制定了医疗技术准入授权管理制度与审批程序，强化了高风险操作与手术安全管理。通过主诊医师负责制的科室管理模式，全面落实各项工作制度。全面启用结构化电子病历，电子病历设有常用医学短语选择功能、病历数据同步功能、自动提醒功能，一方面提高了临床工作效率，另一方面保障了医疗质量安全。

3.3加强医院感染管理，有效预防和降低医院感染发生率。依托院感信息化监测管理系统，统计医院感染基本监测指标值，为有效地预防和降低医院感染发生率提供科学依据。同时强化院感知识培训和考核；开展院感监测和风险评估；加强重点环节、重点人群与高危险因素的管理；严格落实主要部位感染预防控制措施；建立多部门联合管理机制，开展细菌耐药监测及预警；加强医务人员职业安全防护宣教及管理，有效预防和减少职业暴露及由此造成感染的发生，见表3。

3.4加强药事管理工作，保障患者用药安全。新一轮医院评审，药剂科加强了内部质控检查和对临床的督导工作，药剂质控小组每月对全科质量监控，严格现场检查，对存在的问题汇总分析，认真整改落实。坚持做到“阳光采购”，严格按照法律法规要求，专人专库专账管理，定期督查，确保药品质量、使用、储存等安全。设立学雷锋用药咨询岗，药剂师破除一味发药的传统服务模式，主动走出窗口，零距离指导患者规范、正确、安全用药。如抗菌药物管理工作，对执行抗菌药物处方实行点评制度，定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查和监测，及时调整抗菌药物管理政策与措施，促进抗菌药物合理应用，见图1。

图1

4 运用科学管理方法，促进医院健康发展

新一轮评审采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价这四种方式[3]，引入了国际医院认证JCI评价方法，引入以患者安全质量服务为核心的追踪方法[4]，将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内涵中，。通过日常统计学评价指标，反映医院整体医疗质量与安全水平，反映患者就医质量高低。实行数据科学管理，避免突击迎接评审，防止审后滑坡现象[5]。

最后，值得一提，通过新一轮等级医院评审工作，医院采用科学管理方法，医疗水平和服务能力在不断提升，认真落实了患者安全，不仅从整体上提高了患者就医质量，也减轻了患者就医负担。创建工作只是过程，目的是持续改进、全面提高医院管理水平和医疗服务水平。

参考文献：

[1]张萍萍，杨泉森，邬静艳.国内外医院评审经验对浙江省医院评审工作的启示[J].中国医院，2013，17（2）：15-17.

[2]卫生部.关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知[Z].2011.

[3]江西省卫生厅.关于印发《江西省医院评审办法（试行）》的通知[Z].2012.

等级医院评审工作总结篇3

【关键词】 医院； 等级评审； 管理； 资料

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042

当前，全国新一轮医院等级管理评审或复查工作又翻开了新的一页，在继续贯彻“三个代表”重要思想，践行科学发展观、实现中国梦，既要缓解居民看病难看病贵，又要使我国医疗卫生事业又快又好发展的大前提下，如何适应新的行业评价标准的更高要求，是各级医院极具挑战，又充满发展机遇的大事，过去评价医院重硬件轻内涵的观念已经没有市场，可以说当今的医院等级评审或复评工作，对于被评的医院和评审的管理部门，都是一个庞大而复杂的系统工程，双方的工作都没有最好，只有更好[1-8]。据笔者的了解，特别是各级医院的创建工作，其重点、难点、弱点都在各科室这一级，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于写，在创建相关工作上则思路贫乏，有的科室则认为这是医院的事、与自己关系不大，还有的科室缺乏主动性和能动性，时间很紧了还不知道怎么做，或者敷衍了事、简单应付、质量较难上去。下面就笔者的学习、理解、实践和经验，拟把涉及医院创建工作的各科室分成三个功能各有侧重的板块，浅谈如何准备和创建，以期与同道交流。

1 医院职能（管理）科室版块

医院各部门之间是一个有机整体，就正像一个人体是一个由器官系统组成的有机整体一样，医院班子和职能部门相当于医院的中枢神经系统，其中班子是医院之“脑”，职能部门则是医院的“脊髓”各节段，而脊髓的基本功能就是“传导”和“反射”功能，只要把这两大功能发挥好了，职能科室的工作就做好了，在医院等级评审工作中，为了实现写好的目标，职能部门在准备资料和履职过程中，就要围绕自己工作的“传导”层面和“反射”层面两大部分来进行。在医院等级创建工作之管理、技术、服务三驾马车中，职能科室工作的重中之重就是管理。

1.1 “传导”层面 “传导”功能就是职能部门将党和国家及医院的方针政策、行业规范传递给各临床和医技科室（犹如医院“机体”的神经节）遵照执行，同时又将各科执行情况、实际工作中存在的问题传回医院乃至上级部门的双重双向动态过程。

因此，这一层面的工作和资料就要分别反映出这双重双向动态的四条脉络，所要落实的工作和准备的卷宗至少应有以下内容（这是各职能部门应该共有的工作和卷宗）：（1）政策、法规文件卷：含与医院或职能部门相关工作内容及等级创建的政策法规文件、规定等。至少三年资料（以下同）；（2）制度、职责卷：含职代会制度、医院各种制度、各类人员职责、相应委员会或领导小组职责等；（3）思想、道德、文化卷：含医院精神、使命、理念、院训、院徽；政治思想动态、医德医风考查、好人好事、职工生日及人性化关怀活动等；（4）组织结构卷：院办要有全院组织结构、其他职能部门要有相应职能范围组织结构图和必要的文字；（5）医院会议卷：参加医院会议、职能部门参加科间相关会议、职能科室召开的会议记录等；（6）发展规划（3～5年规划）：院办要有医院3～5年规划、其他职能部门有专门项目规划；（7）办事流程服务流程卷：所有科室均有办事流程，某些管理部门需要有服务流程卷。

1.2 “反射”层面 人体脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，从而直接自律地调节器官功能的能力，而医院职能部门的“反射”功能就是各职能部门根据自己部门的基本职责独立具体履行自己日常工作，并反映工作效率，接受医院班子的“调节”，检查督促相应科室的功能。

因此，这一层面资料上关键要反映出职能科室的自主性、能动性、实干性、效能性等特色，这一层面既有共性又具个性化卷宗，部分卷宗在某些科室为个性化特色，但在某些不具备这种“反射”功能的部门又是可以缺如的（见注意事项中的实例）。至少应有下面分卷内容：

（1）工作计划、预案卷：年度、半年或季度计划、特殊工作计划、等级创建计划、各类预案等；（2）工作总结、评比卷：年度总结、专项工作总结、专项或年度评比方案及结果（院内、市内外）；（3）日常职能落实卷（个性卷）：由于不同部门工作性质和工作量不同，此个性卷可分设有具体名称的各项分卷。比如医务科的医政工作、继教管理、教学管理、科研管理、纠纷处理等不同分卷，护理部的现在运行各卷、院感科的各项功能卷、人事科的人力资源管理卷等；（4）服务质量及缺陷持续改进卷：对近3年来各种检查发现的缺陷、隐患、问题的不断改进记录；（5）效率及业务指标卷；（6）社会公益卷：相关科室记录；（7）技术水平卷；（8）医院安全卷：安全目标（各部门）、保障安全的措施和落实结果等；（9）依法执业卷：临床、技术工种、后勤各方面部门的员工依法执业动态，有无非法执业；（10）科务公开卷；（11）科内学习卷；（12）医院奖惩卷；（13）内联外络卷：内联指部门间协作事务、外络指院外横向联络；（14）信息反馈卷：职能部门管理事物范围的有关定期重要信息记录；（15）投诉接待卷：病员投诉、职工投诉、科间问题反应等。

2 医院临床科室板块

临床各科室是医院的最基层组织，也是医院各项工作最终落实的基本单位，其结构上与医院班子和职能部门的有机统一关系就像是机体周围神经节（各临床科室）与脑（医院“班子”）和脊髓（医院各职能部门）的关系一样。各临床科室的功能也就像机体外周神经节的功能一样，一方面接受和执行“脑”和“脊髓”的各种指示和下达的任务，另一方面又将科室实际情况信息传递反映给中枢，以等待获取更新的执行任务。在这个过程中科室每一个员工既是“感受器”，又是“效应器”的双重角色，科室负责人（科主任、护士长）就相当于外周神经节细胞，通过节后纤维的“张力”管理和指挥、评价感受器和效应器（员工）的活动，以及科间协作活动。因此，各临床科室这类部门的工作和卷宗准备就要按照其四大功能来进行，即“上情”下达遵照执行功能、“下情”上传功能、自身“张力”自律自主控制发挥工作实效的功能、科间互助横向合作功能。同时其资料又分为医疗、护理两大亚功能板块[8-12]。

可以说临床科室板块的功能全面体现了医院管理、技术、服务三驾马车的均衡重要性缺一不可，但技术和服务是显形的，管理是隐形的，关键是如何通过技术和服务的实施来体现科学管理过程。

2.1 “上情”下达遵照执行方面 临床科室这方面功能就是将上级和本院规定的方针、政策、规范、精神收集获得并遵照执行的过程，故反映这一方面的资料卷应有：（1）政策、法规、文件卷；（2）制度、职责卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室组织结构（含历年动态）及房屋结构卷；（5）医院和科室会议卷；（6）发展规划卷（3～5年科室发展规划）；（7）办事流程、服务流程卷。

2.2 “下情”上传（功能）方面 这方面的资料应能反映出各科室一线工作信息、病员信息、安全信息、效率信息等情况，故应有的卷宗如下：（1）效率及业务指标卷；（2）服务质量卷（医护不同）；（3）技术水平卷；（4）医院安全卷；（5）依法执业卷；（6）科务公开卷；（7）信息反馈卷；（8）病员投诉与医患沟通卷；（9）学术论文科研登记卷；（10）科室二次分配制度卷。

2.3 自主（功能）运行方面（行动过程动态资料） 即在通常情况下，科室自身应完成的基本工作及其过程的反映资料，至少应包括：（1）工作计划、预案卷；（2）工作总结、评比卷；（3）缺陷管理与持续改进卷；（4）人才特色卷；（5）设备特色卷；（6）日常职能体现卷（医护有区别）：科室管理卷：包括十二个核心制度；护理管理各卷；医疗管理卷；教学管理卷；继教管理卷；科研管理卷；环节质量及质控活动卷；终末质量卷；医院感染管理卷；合理用血管理卷；社会公益卷；重点专科等特殊卷；诊疗标准、操作常规卷；单病种常规卷等。

2.4 科间横向协作（功能）方面 （1）科间会诊、全院会诊卷；（2）医技科室联系卷；（3）评价后勤科室服务卷。

3 医院医技科室板块

医技科室的性质与临床科室接近，也是医院的基层组织单位，但其功能上在第二线，以为第一线临床科室提供技术支撑和服务为主。在与医院这个有机体的关系上，医技科室就像人体的内脏神经节，一方面接受医院两级的“调控”，另一方面自身工作运行又有自主性和固有规律，科室员工就像各内脏器官一样接受着“内脏神经节”的调控、管理而保证功能“稳定”。同时，医技科室又有对临床科室的密切联系和服务，“安内”而“辅外”。因此，医技科室的工作和资料准备也应围绕上述各方面，只是在自主功能运行上与临床科室有很大不同。

就医技科室功能如何体现医院管理、技术、服务三驾马车而言，其核心和显形的是技术及其质量对临床科室的基础支撑作用，这种作用的充分实现过程中，隐形的科学管理和便捷服务也随之跃然出来。

3.1 “上情”下达遵照执行方面 （1）政策、法规、文件卷；（2）制度、职责卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室组织结构及房屋结构卷；（5）医院和科室会议卷；（6）科室发展规划卷；（7）办事流程、服务流程卷等等。

3.2 “下情”上传（功能）方面 （1）技术水平卷；（2）业务质量卷；（3）效率及业务指标卷；（4）依法执业卷；（5）科务公开卷；（6）病员投诉及信息反馈卷；（7）设备安全、生物安全卷；（8）学术论文和科研登记卷；（9）科室二次分配制度卷。

3.3 自主（功能）运行方面 （1）工作计划、预案卷；（2）工作总结、评比卷；（3）缺陷管理与持续改进卷；（4）人才特色卷；（5）设备特色卷；（6）日常职能体现卷：包括设备运行管理卷、教学管理卷、继教管理卷；科研管理卷、检查登记卷、申请存底卷、报告存档卷、质控活动卷、社会公益卷、操作常规卷等。

3.4 科间协作功能方面 （1）临床随访卷；（2）医技间协作卷；（3）评价后勤科室服务卷。

4 小结

可见，各级医院和科室有必要相互学习、比学赶帮，多开展交流和有关创建或复评学术探讨，笔者认为经验不足、困难大不可怕，创建过程就是素质提高的过程，关键是战略结构上要认真梳理、筹划、布局以达脉络清晰，战术实践上则必须实干、巧干、能干以达精准务实。

笔者通过对最新评价指南和标准的学习，结合自己点滴的实践和经验，深切体会到医院等级创建工作的精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性效果。资料准备的总体注意事项如下。

（1）所有资料要设卷内目录，使查找、检查一目了然；（2）按年度装卷，同一卷宗据内容多少可连续3年分为XXX卷1.2.3等。（3）资料之间要相互对应或呼应，凡计划要有总结、凡缺陷、问题整改要有结果反馈、印证；（4）院科、科科、医护间相关资料相互辉映一致，不矛盾；某些科室性质决定可酌情减少不履职的卷宗名目，比如公共关系部不设效率及业务指标卷、技术水平卷、依法执业卷而应强化内联外络卷。（5）一切资料切忌假大空、口号式、新闻式记录，应有具体内容、有血有肉、内涵充实、有的放矢；（6）持续改进要反映出动态分析、对比、评价。（7）某些卷宗内容较少者可合二为一，但不是混杂，而是合而有分，形合神分，先后层叠分明；（8）各科所有卷宗全院“五统一”：统一规格、统一尺寸、统一字体、统一标识、统一色彩。

参考文献

[1]袁萍，马智群，张晓雪，等.医院等级评审中护理资料规范化管理的探讨[J].国际护理学杂志，2012，31（5）：863-866.

[2]钱邦富，冷艳，马娟.医院等级评审的信息化管理[J].中国病案，2010，11（4）：45-47.

[3]顾爱华.档案在医院等级评审中的重要作用[J].档案与建设，2012，29（4）：11-12.

[4]徐海琴，曹铁军，殷朝庆.抓住医院等级评审机遇提升医学装备管理水平[J].医疗卫生装备，2012，33（12）：80-81.

[5]李虹道，陶箐，金新政.新一轮医院等级评审资料准备及思考[J].中国卫生质量管理，2013，20（3）：50-52.

[6]赵升田，许守刚，贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012，28（6）：473-475.

[7]何琼，余昌胤，王飞，等.医院等级评审资料体系分层构建模式的研究[J].医学理论与实践，2012，25（1）：25-27.

[8]陶箐，冯锐，方茜，等.我国综合医院等级评审方法研究[J].中国卫生质量管理，2013，20（3）：60-63.

[9]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011，12（1）：21-22.

[10]钱欢，吴静炯.以等级评审为契机促进我院临床医学工程学科发展[J].中国医疗装备，2013，28（4）：109-110.

[11]刘亚民，何有琴，刘岩，等.我国医院等级评审的历史、问题及对策思考[J].卫生软科学，2008，22（3）：215-217.

等级医院评审工作总结篇4

重庆医科大学附属第一医院渝北医院（重庆市医院）成立于1940年1月。医院紧紧围绕建设“重庆一流的国家综合性三级甲等医院”愿景，按照“12345”的发展思路，秉承“精诚为医、仁爱为民”的院训，践行“用心服务、创造感动”的理念，坚持改革开放，不断创造新的辉煌，医院成为了集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的区域诊疗、急救和医疗技术指导中心。

2010年医院通过国家二级甲等综合性医院评审，2018年2月完成“二甲”复评工作；2010年被重庆市政府规划为国家三级甲等综合性医院创建单位；2017年加入重庆医科大学附属第一医院医院集团，成为重庆医科大学附属第一医院渝北医院，医院管理及医、教、研工作和“三甲”医院创建工作将全方位接受重医大附一院的帮扶和指导。医院也是重庆市住院医师规范化培训基地、重庆医药高等专科学院非直管附属医院；与解放军总医院（301医院）合作建立渝北区远程医学中心，与西京消化病医院（国家消化系统疾病临床医学研究中心）合作建立了渝北整合医学中心暨消化系统疾病远程医学中心。同时与区内17家基层医疗机构及民营医疗机构签定医联体协议。与区内9家基层医疗机构成立紧密型区域医疗共同体，成立了区域影像云中心，承担了全区31个镇街卫生院及民营医院的读片、诊断工作。

医院目前开放床位710张，设临床科室25个、医技科室7个、职能科室21个。建立了3个市级特色专科、3个市级临床重点专科、1个市级区域医学重点学科、8个区级质控中心、5个区级诊疗中心、1个重庆市住院医师规范化培训全科医学基地。与西京医院、北大人民医院、重医附一院、三医大大坪医院及市急救中心等合作成多个专科联盟。

医院现有职工956人，其士研究生17人，硕士研究生167人；高级职称134人，中级职称308人。为加强人才储备，近年来，共引进人才22名，其中直接引进13名，柔性引进9名，先后选派了6名业务骨干到德国、美国进行交流学习；开展新技术、新项目228项，部分技术已达三级甲等医院水平，为医院医疗技术奠定了坚实基础。

二、医院创建工作进展

对照2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，分三年逐步推进，确保在2021年实现三级医院评审目标。医院成立了创建工作领导小组，制定下发等级医院创建工作实施方案，对创建工作进行全面部署。

（一）动员部署阶段（2019年1-4月）

一是2019年4月召开全院动员大会，将任务层层分解，落实到人。二是创建办对照《三级综合医院评审标准实施细则》，结合新院搬迁后的实际情况查找差距，汇总整理分解到各工作小组，明确第一责任人。

（二）组织实施阶段（2019年5-12月）

一是对标对表开展自查，对标准涉及的637款、3452个要点以及要点要求的必备管理制度、流程、规则、规范、预案进行撰写。二是分期分批进行创建公共知识全院培训，提高应知应会知晓率。三是结合各学科现状摸底，制定人才建设工程和学科提升工程的三年发展规划，使服务能力呈阶梯提升，力争2021年达到三甲医院技术水平。

（三）持续改进阶段（2020年1-12月）

一是组织完成评审佐证资料。二是按照创建计划阶梯性组织自查，促进质量持续改进。三是组织专家模拟评审，对全院达标工作进行预评。

（四）迎接评审阶段（2021年）

一是根据预评情况，梳理总结问题。二是对未达标项目进行全面整改，明确责任人和整改时限。三是迎接市卫健委领导和专家的考核评审。

三、新院区设施设备采购进展情况

大型医疗设备共129套，约25318万元，分为包一和包二两个大包采购，包一为大型放射类设备及急需设备，其中进口设备（27个品类）已于2019年6月20日成功招标。包二为余下的其他设备，正在制定设备技术参数阶段，计划于年底到位。

信息化建设分六大类共93个子系统，相关软、硬件采购预算约4300万元。，第一期已挂网进行政府采购，第二期待新医院搬迁后逐步实施，建设完成后将全面提升智慧便民服务能力和患者就医体验，展现医院全新的服务面貌。新院区信息化水平将达到“智慧医院”3级水平。

总务设备、设施及服务采购分为七个标包采购，采购预算金额5090万元。计划在7月底前完成七个标包的开标，11月25日前完成所有设备设施的安装验收。

四、等级医院创建工作存在的问题

（一）搬迁后医院运营成本大幅增加

根据医院2016年至2019年一季度根据实际发生收支数据、2019年人才储备计划及培训规划，结合周边民营医院及我院实际，预测2020年业务增长5%，全院总收入41406万元；预计在职人员至少需增加250人，人员开支预计增加2400万元、水电及物业支出等是老院区的6倍，预计在3300万元以上，全院预计总支出43804万元，预计2020年亏损2398万元。 希望区政府在医院困难时期支持保障医院的正常运营。

（二）人才缺口较大

按照“三甲“创建标准，我院人才总量严重不足，特别是高级人才匮乏。按照一期建设开放床位1000张计算，需职工约1200人，目前还有约250人的缺口，计划于2020年公招150人和招聘50人。其中临床正高级职称差14人，医技正高级职称差3人。

（三）医院服务能力暂不能完全满足群众的期望

新医院建设是全区群众都关心关注的项目，群众对医疗卫生需求的趋高性和对健康生活的美好追求，使得群众对新医院项目的期待值较高，而医院的医疗技术服务能力提升不是一蹴而就的，需要一段时间的人才积累和沉淀，预计在未来3-5年医院医疗服务能力将不断提升，可能逐步达到群众期望。

（四）全市三甲医院创建指标紧缺

等级医院评审工作总结篇5

随着医疗事业的不断发展，医院遭遇的内部与外部风险也是无可避免的，这时医院必须发挥风险导向审计在医院内部控制的作用，对医院内部进行自我监督、自我约束，使风险导向审计在医院内部发挥应有的作用。笔者在本文着重介绍了风险导向审计与医院内部控制的关系及风险导向审计在医院内部控制中的应用。

一、风险导向审计与医院内部控制的关系

风险导向审计是医院内部控制的重要组成部分，风险导向审计是对内部控制的再控制。医院虽然可以通过专业人士的评价、外部行政管理部门的监督检查、外聘中介机构等进行监督检查，但要想对日常事务进行全方位多层次的检查，只有内部审计可以做到。风险导向审计对医院内部控制系统的充分性、有效性发挥着重要作用，内部审计及时根据实际情况的变化而进行医院各部门的调整，为内部机制的有序运行提供保障。同样，内部控制搞好了，对于审计工作的顺利开展也有很大帮助：一方面可以提高审计效率，为审计制定合理的程序，另一方面也有助于确定审计的方法与范围，为审计提供依据，最后对于审计的质量也有了保证。

二、风险导向审计在医院内部控制中的应用

依据国家审计协会的《内部审计实务标准》，风险导向审计主要应用在编制审计计划时、确定审计范围时、编制审计方案时、实施审计过程中、编制审计报告时等，从风险导向审计与内部控制的关系来看，可以得出结论，医院风险导向审计离不开医院内部控制，采用风险导向审计办法，必须建立在对医院的风险管理与内部控制有一定了解的基础上，只有了解了这些基本情况，才能对内部控制实现再控制，合理配置审计资源，提高审计效率。

1.了解单位基本情况，进行应用思路的部署

进行风险导向审计的应用，必须要了解应用单位的基本情况，对于风险导向审计在医院内部控制中应用进行分析，必须要了解医院年总收入情况、固定资产、拥有病床数、相关背景、工作人员方面全方位的内容，然后进行运用思路的部署。为了实施风险导向审计，首先必须要对医院内部进行风险监测、分析、与预警，提高医院整体的风险防范意识，其次需建立健全医院内部控制制度，降低控制风险。通过对医院风险的分析与内部控制的评估，最后按风险的高低制定审计方案，开展审计工作。由审计风险模式可以看出，审计风险与重大错报风险和检查风险相关，其中重大错报风险很大层面上与医院的风险管理体制不严格、风险监测不严密相关。因此，应用风险导向审计的第一步便是完善风险管理体系。

2.建立与完善医院风险管理体系

医疗体制的改革，医疗卫生事业的迅速发展，使医院面临的风险越来越多且越来越大，建立与完善医院风险管理体系已经势在必行，为了促进医院管理体制的发展，根据相关文献与实践经验提出计划与控制系统应用于风险管理体系，如何实现计划与控制系统是需要深思的一个问题，我们必须要从组织保证、工作重点、具体措施三方面入手。在组织保证方面，需要明确的是要想实现计划与控制目标，必须要建立相应的机构来实现，这时，计划控制委员会的成立是必要的，其工作的内容是先制定医院的战略部署与总体的工作计划，再对工作的总体进程进行控制，最后对计划的内容进行评价，来决定计划与控制管理中的问题。

单独成立计划控制委员会无法对工作进行直接部署，在其下级需要成立发展计划部，计划部的组成人员可以有管理人员、医疗人员、文秘人员。该部门的主要任务是对医院各种相关情报进行收集整理分析，对于可能发生的风险提出提前预警方案，协助领导进行全院的计划与控制工作，为计划与控制委员会提出具有建设意义的方案，并且对计划的合理性进行审查与调划，成为计划与控制的桥梁。

依据其它企事业单位的实践与研究及相关研究资料表明，该部门的工作内容含有拟定实施计划与各项草案，审查设定的计划在医院风险管理以及内部控制中的运用情况，并对运用过程进行监督，对于在此过程中出现的问题给出评估，并给出相应的解决措施，对医院的内外部环境进行综合分析，对于潜在风险要进行日常管理。

医院要把全面风险管理的思想贯穿于计划与控制的整个过程，把此作为计划与控制管理工作的重点，以此为思路进行医院内部计划控制与管理，有助于计划实施的有步骤、有条理，从而实现医院的发展目标。

3.完善的系统控制降低风险

为完善医院的内部控制系统，实现风险导向在医院内部控制中的应用，要在以下几个方面进行相关研究。要点之一便是要通过监察审计室来进行内部控制的评价与估测，监察室有了对内部控制方案的基本了解后，明确各科室在内部控制中的职责，了解风险导向审计部门在对内部控制进行监督与评价时的责任与义务。依据相关文献与国家颁布的法律政策，实现评估与审计内部控制而采取的措施和政策有以下几项：审查医院的内部控制制度是否符合国家规定的有关法规以及企业制订规章制度、办法、程序等；审计医院内部控制系统是否具有真实性完整性、系统性全面性等特点。

要点之二便是排查风险，完善医院内部控制制度，这一点要求各部门对自己部门内部的各个程序所存在的风险进行一一排查与估算，对风险划分相应的等级，按照等级制定相应的应对与填补漏洞措施，完善内部控制，通过对风险点的排查，有效地降低风险的发生概率，对于风险导向审计在内部控制中的应用提供有效指导作用。

通过前两个要点对内部控制系统的完善可以有效地降低风险发生的可能性，要点三和四是对一和二的补充与拓展，要点三是开展内部风险评价试点，对内部风险进行量化评价，依据各风险点的影响与后果，划分风险等级，依据风险等级划分审计资源，节省人力、物力、财力，在有效的分配资源中降低了内部控制的风险等级。

要点四是制定和完善内部控制方法，内部控制的重要组成部分之一就是要对内部控制系统进行监督评价，因此，必须要形成有效的监督与评价体系，对医院内部各部门的风险等级进行明确划分，明确评价内容。具体评价内容包括内部控制环境、风险评估、制度建设、岗位设置与管理、权限控制、计划管理、计算机信息系统控制、应急机制等，把等级与内容相结合。

三、结语

等级医院评审工作总结篇6

PDCA循环又被称作质量环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应当遵循的科学程序，PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。医院等级评审工作以质量、服务、绩效、管理、安全为主，其中又以质量为核心，PDCA作为科学的质量管理程序，运用到档案质量管理中，对于提升档案管理水平有着积极作用，也有助于医院等级评审工作的顺利、有序开展。

一、医院等级评审工作中档案管理的问题

1.档案管理制度不健全

医院在现代化建设中，对于档案管理工作往往没有予以足够重视，没有有效、系统的规章制度。医院档案种类繁多，诸如人事档案、会计档案、病历档案、科研档案及影像档案等，在实际工作中，往往由各职能部门留存，缺乏有效、有序的统一管理，没有系统成文的档案管理办法或者管理办法过于笼统，没有厘清各分管部门职责，形成各部门存有各类档案的情况，档案留存混杂，不仅不利于档案管理，设置还会发生档案丢失现象，影响日后档案利用及医院等级评审工作。

2.档案管理意识欠缺

在现代医院的发展中，技能人才往往会比管理人才更受青睐，医院会着重培养医技、护理人员，忽视管理人才的选用。这种情况的形成，一方面是相关领导不重视档案管理工作，管理意识欠缺。另一方面，档案管理工作一般会由临时人员或兼职人员负责，工作人员水平参差不齐，无法以高标准从事管理工作，达不到相关要求，造成档案管理工作失位。

3.档案管理设施不足

随着技术水平的日益精进，医院在发展中会不断更新医疗设备，从而将更精湛的医技运用到平时医护工作中，为病人提供更为周到的服务，但是往往会忽视档案管理水平的革新，大多医院还停留在较早的档案管理方式，没有专门的档案管理设施，没有数字化的运转系统，更多的依靠人力加以归档管理，降低了管理水平，形成档案管理的混乱、无章。

二、PDCA在医院等级评审工作中提升档案管理的作用

1.制定工作方针，完善制度

P即计划，档案管理工作的有序开展，切实可行的计划不可或缺。依据医院等级评审工作要求，制定合理的工作方针，补充完善既有的档案管理制度。实行三级管理体制，首先明确分管领导，由专门任命的领导直接负责医院档案管理工作，然后将工作具体到档案管理部门，明确部门职能、责任，最后落实工作人员岗位责任制，专人专项，杜绝混乱无章的“人人都管”现象。

2.提升人员素质，加强执行力度

D即执行，完善的制度需要高效、有力的执行，才会发挥制度应有的规制作用。在落实相应人员责任后，需要按照规章制度有条理的工作，分门别类做好档案的归档整理工作。基础资料的收集工作，是其他环节的基础，也是整个工作的重要环节。医院应当通过吸收优秀人才、继续教育等多种方式，提升档案管理人员素质，提升工作人员的执行力，保障工作的顺利开展。具备足够素质后，相关人员才可以第一时间为医院等级评审人员提供准确完整资料。

3.落实岗位责任，优化管理意识

C即检查，对于整理入册的档案，要有专门人员进行核实工作，对工作中存在的疏忽、缺失档案，及时调整、补充完整，确保工作的完整性。通过检查工作，应当强化各职能部门人员的档案管理意识，从思想上予以高度重视，不可因为基础、繁杂的工作性质，而对档案管理工作掉以轻心，要做到档案资料的真实完整，从而方便医院等级评审工作人员对相关档案资料的抽查、核实。

4.做好总结工作

A即行动或处理，对于工作中的经验教训要加以汲取，对于好的工作方法加以发扬推广，逐步减少工作不足之处，如此循环，才可以日益精进，形成具备自身特点的完整高效管理体制。对每一类档案形成总结性、概括性、完整性的陈述，有利于医院等级评审工作中，相关人员对医院整个档案管理工作有全局性、系统性的认识，提升工作效率。

等级医院评审工作总结篇7

关键词：医院图书馆；等级医院；评审

根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发【2011】33号）要求，对比医院图书馆评审条件6.5.6.1（图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务[1]）要求，对医院图书馆来说既是挑战，但更多的是发展机遇。本文结合工作实际，就等级医院评审中，医院图书馆的现状及如何发展医院图书馆作如下论述：

1 医院图书馆的现状

1.1 服务观念陈旧

大多数医院图书室在医院属于边缘科室，都存在服务观念的问题，医院由于资金的问题，缺乏对管理员的培训，对图书馆也没有太多的要求，读者服务方式长期以来都停留在看摊守馆、足不出户、坐等读者、办理借借还还等一系列单一、简单地被动服务上。

1.2 经费短缺

经费是图书馆发展的保证。现阶段医院图书馆都不是独立的机构而是隶属于科教科或信息科，经费来源于医院投入，无独立经费支出权。由于医院图书室不直接产生经济效率，这让大多数医院领导对图书馆的资金投入有所顾虑，这对图书馆的书刊采购造成直接影响，医院图书室为了保证资金的有效利用往往采取“舍书保刊”的方式，这对医院图书馆长久的发展十分不利。

1.3 书刊得不到有效利用

就我院长期读者服务工作来看，除了晋升职称考试外，很少有读者主动到图书馆进行阅读，究其原因主要有：（1）、受现在社会风气的影响，年轻一代的医师往往不愿花更多的时间在学习上，一切向钱看，不愿意花更多时间在做学问、搞课题上；（2）、由于新的医疗事故处理条例的出台，临床医师往往需将更多的时间花费在与病人的沟通、医疗文书的处理及临床诊治上，无法抽身到图书室进行学习；（3）、医院不同于科研单位，对新技术及科研项目的开展要求低，这让许多医师产生惰性心理，只需做好临床工作即可，对信息的需求较少。

1.4 管理员素质低下

很多医院图书馆都被认为是收留“老弱病残”的地方，管理员都是“半路出家”，只能进行普通的借借还还，适应不了当前新的信息服务模式的图书管理工作。并且在工作中缺乏责任感，存在得混且混的思想。

2 针对等级医院评审要求，如何发展医院图书馆

此次等级医院评审对医院图书室的要求如下：

C（合格）：

1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。

2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员。

3.提供网络版医学文献数据库检索服务。

B（良好）：符合“C”，并有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。

A（优秀）：符合“B”，并开展定期检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。

对照等级医院评审标准，医院图书馆在等级医院评审中要达到优秀，必须做如下发展：

2.1 领导重视是图书馆发展的前提

不少医院领导认为医院图书馆是医院的附属，是一个只有经济投入而无经济产出的部门，可有可无，对图书馆的投入也是在经济许可的条件下，能少给决不多给，甚至不给。医院图书馆为了达到医院评审要求，医院领导必须转变观念、更新管理效益观念，只有这样才能加大对图书馆人财物的投入，使医院图书馆在管理上有一个质的飞跃。

2.2 加强信息资源建设

根据等级医院评审要求，医院图书馆必须要有数据库资源。由于从表面上看医院图书馆是只有投入无直接经济产出的部门，导致许多医院对数据库的投入持犹豫态度，图书馆建设举步维坚，更有甚者认为图书馆信息资源建设是几台电脑就能解决的问题。其实，现代医学信息资源建设应包括三大部分：一是特色馆藏信息资源；二是各类型医学数据库资源；三是网络信息资源[2]。这次等级医院评审将拥有数据库资源作为图书馆评审的合格条件，而网络信息资源作为图书馆评审的良好条件，要求医院必须加强对医学数据库资源及网络信息资源的投入，这对医院图书馆的发展有很好的促进作用。

2.3 提高馆藏书刊质量

此次等级医院评审要求“藏书数量符合要求（包括电子图书），不低于3000册/百名卫技人员”，要求医院的藏书量必须达到一定的水平，对医院藏书量提出要求，但医院也不能过多的追求藏书量而忽视馆藏质量。例如我院是以血栓病为诊疗特色的医院，因此在平时的藏书建设中应建立以血栓病专业为核心，以其他相关医学学科为辅的结构体系。在平时图书订购中注意收藏一些权威性、专业性强的学科专著，注意剔旧工作的开展以及减少复本量，将有限的资金用到刀刃上。图书的订购要具有科学性，采取突出重点、兼顾其他的措施，主动为临床、教学、科研提供优质服务。

2.4 积极实行“临床图书馆员计划”

“临床图书馆员计划”是美国在20世纪60年代提出的一种图书馆读者服务方式，即医院图书馆员走出图书馆，参加临床医师的查房、病案讨论，获得医学知识及有关情况，从而能有效地了解和分析临床方面的各种特殊问题，有的放矢地为临床医师提供有关疾病的高质量情报服务。实施“临床图书馆员计划”是小型医学专业馆开创读者服务工作新局面的一条有效途径[3]。图书馆员参与到临床疑难病例讨论中，凭借自身对馆藏的熟悉和所掌握的情报技能，及时提供相关文献信息。这正是等级医院评审中，达到优秀所要求的：开展定期检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。

2.5 培养高素质馆员

从长远来看，医院图书馆培养高素质馆员是大势所趋，在医院发展过程中，高素质馆员决定了医院图书馆的发展方向，甚至于可以说有什么样的人决定了什么样的发展事业。医院图书馆要实施“临床图书馆员计划”，没有高素质馆员无法做到，医院要进行现代医学信息资源建设，没有高素质馆员不行。因此，医院图书馆必须加强高素质馆员的培养，只有这样才能不断的发展和壮大。

总之，等级医院评审是为了不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务而建立的我国医院评审评价体系，他涉及医院工作的方方面面。对医院图书馆来说，他的出现既给医院图书馆带来挑战同时也带来机遇，充分利用这次机遇将使图书馆的发展迈上一个新的台阶。

参考文献

[1] 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[M].卫生部，208.

等级医院评审工作总结篇8

    临床医学专业职称评聘的正确政策导向及科学考核评价体系的制定直接关系到医务人员综合能力的正确评价、工作积极性的充分调动与发挥,关系到卫生系统专业技术人员队伍的结构优化和科学合理设置。深化卫生系统专业技术人员职称改革工作的目标是实行医学专业人员评聘分开。这一改革的关键在于制定一个科学合理的专业技术人员职称量化评价标准,使之逐步从以往的片面注重学历、资历、论文、科研等方面情况转变到全面注重评审对象的业绩、能力、真实水平上来。目前,临床医学专业高级职称的取得一般须经专家评审委员会评审,专家的评审总体上是对专业技术人员的学术水平和专业工作能力等方面的一种综合定性评价。在实际评审中,由于没有很好的规范的量化标准,专家们只能侧重于医务人员的学历、资历、和科研的级别和数量等方面的情况,往往忽视实际的工作能力和工作业绩。产生上述现象的主要原因是职称制度自身存在不足,量化的评价标准较少,评审方式过于单一。在此基础上,秦皇岛市第一医院针对实际情况认真查摆了以往职称评审方法的弊端,专程走访了多家先进医院,参考各地市职称评审条件,结合医院实际对评审条件的有关方面内容进行了重新归纳分类,根据实际制定了一整套实施流程,确定了秦皇岛市第一医院的医务人员高级职称聘任量化考核评价标准体系。

    2实施聘任方案的合理性分析

    “个人基本情况”主要考察拟聘人员的学历、现任资格年限、工作年限、资格后奖励等方面的情况[2]。一方面是申报条件的基本要求,另一方面也考虑到医务人员专业技术水平的提高、成绩的取得需要一定时间的积累这一客观事实,此项约占总分值的10%。“科研教学”包括“论文着作、科研和教学带教”,此项约占总分值的15%。在制定职称聘任量化考核评价标准过程中,就聘任人员的论文着作、科研奖励、教学带教等指标进行量化,按照标准进行考核计分。在论文着作方面,给发表的论文或着作按照杂志等级和作者排名进行计分,如发表的论文着作被SCI等收录,则另行加分。在科研方面,则把它分为承担课题和获奖课题两类,按省部级、市厅局级不同等级进行加分,在同一等级按名词再进行细化赋分。对于“科研教学”的标准制定,分值比重在总量化评审标准中比例不宜过高,其目的在于正确引导广大医务人员能把时间与精力放在临床工作上来,放在患者身上,真正实现“以患者为中心”的服务宗旨。“医疗质量和医德医风”包括医疗质量、医疗纠纷、医德医风,考核拟聘人员的日常医疗工作情况,按数据说话,才能对专业技术人员的业绩、能力、水平做出客观的评价,此项约占总分值35%。“学识水平”包括“疑难病例分析考试、临床技能考核”两大部分。主要测评专业技术人员掌握专业基础理论知识的程度、临床实践的能力等方面情况,此项约占总分值的35%。笔者相应引入“疑难病例分析”这一指标分析包括诊断、诊断依据、鉴别诊断三个部分,主要反映拟聘人员掌握专业基础理论知识的程度,这项考核具有较强的可比性;临床技能考核分为内科及护理考查房、外科手术。因为内科及护理的查房及外科手术直接反应医务人员的基础知识、临床经验及对病情的分析能力,是职称聘任量化考核的重中之重,能更加直观地反应医务人员的专业工作能力,能全面客观地评价他们的真实水平。“内科及护理系统考核查房”,重点是考核医务人员对每个专业病种和各专业新知识新理论的掌握情况,以体现每位拟聘人员对疾病的诊断思维和诊断技巧,并进行病例分析,提高医生综合素质。“外科系统考核手术”主要是考核医务人员手术操作的熟练程度与思维的敏捷性。手术操作技能的高低虽然不是衡量外科医生整体水平的唯一标准,但不可否认手术操作的成功是治疗疾病的关键。因此,精湛的手术操作技能是外科医生重要的看家本领。整个查房及手术过程进行全程录像。医院对此方案进行了问卷调查,共发放调查表800份,在规定时间内回收有效调查表720份。调查范围较广,具有广泛的代表性。问卷评价指标共有22个项目指标,按照非常合理、合理、不合理三项合计统计,调查对象认为非常合理、合两项合计比例在93.9%,不合理的仅为6.1%。从调查结果上来看,调查对象认为笔者制定的职称聘任量化考核评价标准,是合理且可行的。

    3实施聘任方案的具体做法

    3.1考前培训按聘任实施方案,聘请医院内、外科权威专家对拟聘人员考前培训。

    3.2严格考核根据取得任职资格人员分布情况,将职称评聘人员共分成5个组进行考核。理论考试由组织人事和纪检监察部门联合监考,全程监控录像;技能考核通过光盘录制方式,拿到外省市医院组织专家进行点评,严格按照标准答案打分,保证打分过程公平、公正、公开。

等级医院评审工作总结篇9

人民网邢台12月6日电(赵祁 杜烁) 记者从邢台市第三医院获悉，邢台市第三医院整体改扩建项目近日开工奠基。

邢台市第三医院整体改扩建是该市2011年重点建设项目，总投资4.6亿元，占地95.5亩，建筑面积12.8万平方米，设计床位1000张。项目整体规划设计充分体现科学化、人性化、智能化、绿色节能的理念，门诊、医技、病房等各功能分区明确，功能区之间医疗主街和分街相连接，形成网状交通，人物分流，污洁分流。建有地下大型停车场和地上停车场，实行智能化控制，可同时满足800余辆机动车停放。该项目按照“总体规划，分期建设”的原则，计划用三四年时间分两期完成。项目完成后，能够满足日门诊量3000人次，年住院量5万人次。

2、武警总医院院长郑静晨当选中国工程院院士

新华网讯：日前，中国工程院正式宣布了2011年度产生的54名新院士。经过严格的提名、遴选、评审、选举和研究审议等程序，武警总医院院长郑静晨成功当选，成为武警部队自组建以来的第一位院士。武警部队实现了院士零的突破。

3、凉州中医医院成功创建三级医院顺利通过

新华网讯：12月11日至12日，由甘肃省卫生厅组织的13名等级医院评审组专家，对武威市凉州中医医院创建三级中医医院进行了严格评审，该院以坚实的基础和优良的医疗质量、技术水平及科学规范的医院管理，顺利通过专家评审，成为该省县区级医院中第一家三级中医医院。

4、宁夏人民医院宁南医院26日正式开诊运行

人民网讯： 12月26日，随着坐落在海原县的宁夏回族自治区人民医院宁南医院正式开诊运行，宁夏南部山区结束了没有“三甲”医院的历史。今后，山区的老百姓看病将不用远赴银川，在家门口即可享受到“三甲”医院的优质医疗服务，自治区领导冯炯华、安纯人参加开诊仪式。

5、广东江门市新会区再添二甲综合医院

人民网讯 （记者华莹）江门公立医院改革又有新成果，记者从市卫生部门获悉，新会区会城医院在本轮医院晋升等级评审中，成为首家通过评审晋升二级甲等医院的医院。日前，会城医院举行仪式正式更名为“新会区第二人民医院”。据了解，目前，江门共有15家镇级医院被纳入首批创建二级医院单位，上月会城医院通过评审考核晋升为二级甲等综合医院，成为首家通过评审晋升的医院，也是新会区第二家集医疗、科教、康复、预防保健于一身的二甲综合性医院。市卫生局有关负责人表示，医院等级晋升不仅可以提高医院的综合实力，也可以让老百姓享受到更好的医疗服务。

6、南京鼓楼医院新大楼明年竣工启用 新增床位1500张

南京日报讯： 近日，南京市政协组织部分委员对该市卫生文化建设情况进行视察，鼓楼医院院长丁义涛介绍，2012年6月医院新大楼将竣工交付使用，届时，医院将新增床位1500张，加上现有床位，医院住院床位数量将达到3000张以上，进入国内一流大医院行列。

对于鼓楼医院长期存在的床位紧张、停车困难等问题，医院负责人表示，新大楼建成后，地下2层的停车场面积超过3万平方米，可以停车1000辆以上，患者从中山路、天津路、汉口路任何一个路口进来，均能顺利进入医院停车。同时，随着床位数量扩大，可以有效缓解当前住院难的问题。

7、 医用设备进口替代进程有望加快

搜狐网讯：国内大型医用设备的进口替代进程有望加快。卫生部昨日的《关于下达2011~2015年全国乙类大型医用设备配置规划的通知》称，按照深化医药卫生体制改革总体要求，围绕调整资源配置和降低医疗费用两个基本目标，卫生部对各省（区、市）2011~201 相关公司股票走势乐普医疗14.00+0.151.08%万东医疗13.13+0.020.15%5年乙类大型医用设备配置规划进行了评审，要求各地严格依据核准的配置规划，组织开展大型医用设备配置审批工作。

等级医院评审工作总结篇10

1医院档案管理工作的现状

1. 1医院档案管理工作各级管理人员重视不够

在医院建设中，各级管理人员大多关注医疗技术的提高，对档案工作的重要性没有足够的重视，也没有对档案管理提出具体的计划和要求。主要体现在:一是不注意保存，由于部门档案是各自保存，分散管理，没有及时整理归档，更谈不上利用:二是部分管理人员缺乏档案管理的基本常识:三是不善于合理利用，一些部门把档案资料作为科室甚至是个人的资料，据为己有，甚至发生人离开原岗位资料就带走了的现象，使得档案资料的利用没有得到最大化。

1.2医院档案管理人员专业素质不强档案管理

是一项面广量大的工作，工作枯燥但对责任心的要求还特别高。目前医院档案管理人员突出表现为专业知识老化、知识面狭窄、知识结构不合理等。部分医院领导将档案工作简单地理解为把文件材料收集起来，装订一下，认为什么人都能干得好，忽视档案管理工作者也需要一定的专业知识，需要建章立制，依法保管与利用，更需要借鉴先进的管理经验和技术，不断提高管理水平。

1.3医院档案管理信息化程度不高目前档案检

索工具种类单一、功能不全、检索速度慢、效率低，传统的档案利用方式已不适应档案用户和档案信息加工的需要，虽然许多医疗单位也已经开始尝试使用电子档案，但由于在软件设计与开发过程中档案管理者参与较少，导致软件开发者不能将档案管理的专业要求很好地实现，产生了信息输入困难、信息归类不严谨、搜索结果错误等问题。

2医院档案管理上等达标的途径

2. 1重在平时全力加强医院档案管理建设

一是建立健全医院档案管理制度。医院档案由于内容广泛，专业性强，保管要求及保密性高等原因，所以必须建立一套行之有效的管理制度，并不断地加以完善，特别是要重视建立和完善档案材料的收集、登记制度，实现动态管理和考核制度，一旦发现缺失遗漏，应及时查补，确保档案的完整性。

二是开展医院档案管理技术培训。我院明确档案管理专职人员，安排参加档案行政主管部门举办的档案业务知识培训，满足实际工作需要，并组织了各个职能处室的档案管理人员到档案工作先进单位参观学习，学习他们先进的管理模式和操作流程。为了更好地做好档案工作，医院还专门请档案局的老师来院进行培训，按照评审新规定自查，发现了缺乏日常资料系统的收集和整理、计划和制度与实际工作脱节，以及发现问题后缺乏改进措施等，针对问题及时整改。

三是加强医院档案硬件和软件设施建设。在硬件方面，配备计算机、扫描仪、光盘刻录机、互联网设备等现代化办公设备，改善档案室环境，阅档室、工作室、库房分开，是目前医院档案管理迫切需要解决的问题。医院领导加大档案工作的资金投入，规划了新的档案室，切实做到三室分开、达到八防要求，并按照星级标准要求，建立院史档案馆。在软件方面，医院信息处设立档案工作专用服务器，开展档案数据库建设，引进专业档案管理软件，进行在线归档与管理，在内部局域网和OA办公系统中建立管理模块，实现网上检索、查阅等功能。

2. 2以评促优全面提高医院档案管理水平

一是知晓等级医院评审查阅的档案内容。根据评审要求，评审专家以查看近3年的医院管理和医疗质量的档案资料为主线，结合现场检查、操作考试等途径进行全方位评审。内容涉及医院管理的各个方面，每1类又细化为几十项专项指标，比如医疗安全、核定床位、人员配比、人才建设、院务公开、满意度调查、信息管理等等，从制度、法规的制定到执行落实情况，从最原始记录到汇编，无一不纳入评审内容。评审中，各个资料组成员根据要求提供原始档案。

二是完善等级医院评审所需的档案资料。一是严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，做好各类原始资料的收集整理工作，以往的档案更加侧重于医院大事记、人员档案、年度报表等。通过等级评审工作，将医疗质量管理、专科医师培训等专题也作为档案工作的重要内容。二是科学有效地收集整理，分门别类地利用好各类档案资料，做好各类台账资料备查。等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列。

3进一步加强档案管理的几点思考

等级医院评审是对医院整体实力的一次综合评定，要真正做到以评促改，以评促建，以评促优的目的，必须进一步提高档案管理的认识，完善医院的档案管理制度，使医院档案工作更趋制度化、规范化和科学化。

3. 1理念先行提高档案管理全员化认识等级

医院评审对医院档案工作提出了一个区别于传统档案管理的新要求，档案工作不再仅仅局限于办公室、人事处、病案室、财务处等几个部门，它对各个职能处室都提出了要求，通过这次等级医院评审，虽然彰显了档案工作在医院管理中的重要性，但也暴露了各部门档案收集意识的薄弱，很多部门在评审资料准备阶段才发现许多原始资料如会议记录、演练记录等不完全，工作都做了但是什么记录都没有，既没有留计划、签到、讲课内容，也没有留影像记录等，许多第一手资料就这么缺失了。所以，在今后的工作中，医院除了要加强组织领导，还要强化档案工作重要性的宣传，努力营造档案工作人人重视和参与的氛围。

3. 2建章立制确保档案管理机制化运行在医

院评审中将PDCA模式应用于医院自我评价工作中，其流程是:(1) P (Plan)计划。医院要组建以院长为一把手、科室主任为成员的医院评审委员会，精读标准，掌握标准，制定各个科室的迎评方案，即做什么，什么时间做，怎么做，谁来做，做到什么程度等都要计划明确，并形成制度。(2) D( DO )执行，确定目标后，落实到位，责任到人。科室和个人按规定实施计划，包括个人自主执行与科室主任督促执行。(3) C (Check)检查，医院评审委员会定期派工作人员检查计划的执行情况，要以《评审标准》为出发点，将已经完成的计划同目标值进行比较，看是否达到了预定目标，并找出未完成的原因。(4) A (Action)处理，对实施的效果进行总结和归纳，对不能完成的，总结原因，重新修订计划，进入下一轮PDCA循环。