医院门诊报销工作计划十篇

医院门诊报销工作计划篇1

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度，让广大农民群众获得基本、优质、廉价、便捷、安全的医疗卫生服务，不断提高农民的医疗保障健康水平。

二、基本原则

（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，扩大参合农民受益面。

（二）坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的补偿原则。防止出现补偿比例过高而使基金透支或补偿比例过低造成基金沉淀过多的现象。

（三）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。

（四）严格新型农村合作医疗住院补偿基金使用范围，住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等，不得用于计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务。

（五）新型农村合作医疗基金实行专户储存，专账管理。基金实行城区统筹，统一调配使用，每年根据国家制定的基金筹集标准，对补偿技术方案进行相应调整。

三、参合对象

（一）参加新型农村合作医疗的对象：凡在区行政区域内的常住农业人口，以户为单位参加新农合（外出务工农民也要随户参加合作医疗）。

（二）属于农业户口的在校学生（包括职业高中、中专、技校等学生），随户参加新农合。

（三）户籍为农业户口但未能及时办理户口迁移的嫁入女，在户口所在地未办理新农合参合手续的，可凭结婚证在当地办理参合手续。

（四）实行“母婴捆绑政策”，即将年度缴费时限以后出生的新生儿随参合母亲纳入新农合保障范围，享受参合母亲同等报销待遇。新生儿（婴儿）与母亲按一个人标准进行补偿，不需另行缴费。

四、参合登记和缴费

（一）参合对象要提供以下材料：户口簿、身份证、参合证、1寸证件相片等，有关部门办理参合手续时，要认真核实。

（二）五保户、特困户和残疾人的个人合作医疗统筹金，经城区民政局、残联审批，从农村医疗救助基金等有关费用中给予补助。对农村领取了《独生子女光荣证》并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭，免除夫妻双方及其子女的个人缴费，免除的费用由城区人口计划生育局按每人每年30元标准代其缴纳。被资助的农村五保户、特困户、残疾人、独生子女和双女结扎户享受参合农民同等待遇。

（三）参合农民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益，即从年月1日起至月31日止，在年月1日以后参合的，合作医疗证有效期从缴费参合之日算起。缴费期内，参合对象以家庭为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请。

（四）参合缴费时间是年月20日至年月25日，缴费开始后不退还已缴纳资金。

（五）年度缴费参合而年未缴费参合的农户，从年月31日起合作医疗证自动失效，停止享受新农合相关待遇，门诊家庭账户余额不能返还也不能在年度继续使用。

五、基金筹集

（一）参加年度新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳合作医疗费标准为30元，以户为单位，在规定的缴费期内一次纳一年的合作医疗统筹金；

（二）中央财政对参合农民每人每年补助60元；

（三）区财政对参合农民每人每年补助37元；

（四）市财政对参合农民每人每年补助10元；

（五）县（区）财政对农民每人每年补助13元；

（六）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。

六、基金分配

新农合基金分配为住院统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金三部分。

（一）门诊家庭账户基金：统筹基金的%（即按参合农民每人每年缴费的%为基数），以户为单位设立门诊家庭账户基金，门诊家庭账户基金主要用于参合农民门诊医药费用、体检费用、住院自费部公的报销补偿。

（二）住院统筹基金：统筹基金的%作为住院基金，主要用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等的报销补偿。

（三）风险基金：统筹基金的%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。风险基金交由市财政局统筹管理。风险基金按当年统筹基金总额的%提取。

风险基金已达到当年统筹基金总额的%的，不再提限风险基金。

七、补偿方式

（一）住院补偿

1、住院补偿公式

补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例

2、起付线

（1）乡镇卫生院住院起付线为元；

（2）城区级定点医疗机构住院起付线为元；

（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院起付线为元；

3、封顶线

参合农民一年内住院补偿基金封顶线为元。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇及婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。

4、补偿比例

（1）城区乡镇级定点医疗机构住院补偿比例为%。

（2）城区级定点医疗机构住院和跨城区级乡镇非营利性医疗机构补偿比例为55%。

（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院补偿比例为40%（异地：市“六县六城区”以外的区域）。

（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中药、民族医药诊疗的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上提高10%。

5、住院分娩补偿：参合农民持有准生证住院正常分娩的，定额补助200元。住院病理分娩的，减去降消项目补助部分后，余下部分按新农合住院报销有关补偿规定补偿，两项补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获降消项目补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例

6、参合农民施行有专项补助的白内障复明术的，先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费再按新农合的有关补偿规定补偿，获得补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获国家专项补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例

7、已落实计划生育避孕节育措施的计划外怀孕所发生的医疗费用，减去计生部门相关补助后，余下部分按新农合有关补偿规定补偿，获得补偿补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获计生部门有关补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例

8、住院床位费的最高支付标准为15元/床日，低于15元的，按实际发生额给予结算。

（二）门诊补偿

1、参合农民门诊就医等费用，从门诊家庭账户中予以补偿。门诊补偿不设起付线和补偿比例，付完为止。门诊家庭账户基金由家庭成员共同使用。

2、门诊特殊检查、治疗：X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl）、胃镜、肠镜检查、体外震波碎石费用纳入门诊特殊检查、治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，每年累计补偿金额封顶线为800元，所获补偿金额包含于住院补偿封顶线元内。

（三）慢性病补偿

1、参合农民患原发性高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、风湿性关节炎、帕金森氏症、重症精神病等慢性病，需先持县级及以上医疗机构出具的疾病证明（3个月内的）和门诊病历到新农合管理中心办理申请审批，在指定的定点医疗机构门诊治疗，治疗的费用纳入慢性病大额门诊治疗补偿范围。

补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例。每人每年最高补偿800元，慢性病患者急性发作住院获得住院补偿超过800元的，不再进行门诊治疗补偿。

每年1至9月份为慢性病申请审批手续时间，12月份为报销时间。

2、尿毒症患者门诊透析治疗、地中海贫血门诊输血、白血病、再生障碍性贫血门诊治疗、恶性肿瘤门诊化疗等治疗费用纳入特殊病种大额门诊治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为4000元。

住院、门诊特殊检查和治疗、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种大额门诊治疗所获补偿金额包含于住院封顶线40000元内。

（四）意外伤害住院补偿

1、对有责任的各种意外伤害（如：违反交通法规导致的他伤和自伤、爆炸伤、刀枪伤、搏斗伤、在单位施工作业时负伤等），新农合基金不给予补偿。交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门出具的责任鉴定书。

2、对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，可按不超过30%的比例给予补偿，封顶线不高于10000元。外伤住院补偿公式：补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%。

对部分责任的交通事故、工伤事故等所发生的医疗费用，凡已获责任方赔付的部分，新农合不再给予补偿；未获得责任方赔付的医疗费用纳入新农合补偿范围，报销时应用票据原件作凭证，不能提供原件的，可使用住院相关材料复印件和赔付清单原件办理，但必须由赔付机构在相关材料复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获赔付费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%，封顶线不高于10000元，但新农合补偿与已获赔付金额两项合计不能超过该次住院医药总费用。

4、申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤病人调查表》供新农合经办机构调查备用，排除责任外伤。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在合管办、村民所在村委进行张贴公示，接受举报。公示期间如有举报，经办机构需根据举报情况到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地等进行情况调查，并提出处理意见报新农合管理中心审批。公示结束后，如无举报，参合农民持经村委确认“已公示”并加盖公章的《公示》（做为报销材料入账）到合管办办理报销手续。

6、工伤经法院强制执行单位或雇佣方无经济能力赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围。

以上特殊情况处理报销单据必须以票据的原件作为凭证报销。

八、报销规定和支付办法

（一）报销时间。原则上年度筹集资金年度使用，当年医疗费用当年核销，因特殊原因当年未能核销的，可延迟至第二年的2月28日，逾期视为主动放弃。对于跨年度产生的住院费用，以发票日期为准，年1月10日以前出院的，按年补偿方案执行；年1月11日以后出院的，按年补偿方案执行。

（二）报销所需材料。参合证（页码完整、内容填写齐全、字迹无涂改、参合名单与缴纳参合费一致方有效）、户口本、身份证（代办的也要出示身份证）、本年度参合发票、医疗费用收据、医院疾病证明、费用清单、门诊病历（每次就诊需有记录）、慢性病种须出示检查结果、孕产妇要准生证、新生儿需提供出生证和准生证、宫外孕需提供结婚证、指定银行存折复印件（必须是住院病人或同一参合证中家庭成员存折、孤、寡参合人员、五保户除外）、交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门责任鉴定书。

（三）实行住院垫付报销制度。参合农民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持报销所需材料到新农合经办机构办理报销手续。

（四）参合农民慢病门诊报销和住院总费用在4000元以上的，需经城区合管中心审核批准后，再到户口所在地的新农合经办机构办理报销手续。住院费用超过20000元（含20000元）的，需经合管中心会审，七个工作日内办结。住院费用4000元以下的，由当地的新农合经办机构审批。

（五）建立初诊和转诊制度。建立乡镇卫生院初诊制度，实行镇、二级、三级逐级转诊，不按规定转诊的，原则上不能报销。

参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本辖区在异地住院治疗的，入院前要先用电话告知镇合管办或城区合管中心，经同意后，并在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经城区合管中心审核后，到户口所在地的新农合经办机构办理报销。

（六）乡镇经办点每月5日前将上月所报销的名册及报表送到城区合管中心核实，办理结算手续。城区合管中心核实乡镇报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到乡镇经办点专用账户。

（七）城区财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基金预付金额按上月月均医药费用预付1个月补偿资金到合管中心和各镇经办点专用账户，保证基金周转，保证参合农民及时得到医药费报销。

（八）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品和开展非《基本检查项目》的检查，定点医疗机构要实行告知制度，并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经卫生部门查实，其发生的医药费和检查费用，由所在医疗机构自己支付。

（九）严格规范药品报销范围。按照《区新型农村合作医疗基本用药目录》（年版）执行，目录内药品100%纳入报销，目录外药品为自费药品。

（十）各定点医疗机构要认真执行《广西新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》，自治区级和市三级定点医疗机构使用《基本用药目录》要达到90%以上；市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；镇级和村级定点医疗机构要达到98%以上。

（十一）参加商业保险的参合农民，如需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、住院费用清单、疾病证明书复印件和赔付清单原件办理新农合住院报销，但必须由赔付机构在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。各经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作，确保复印件的真实性。

（十二）同时参加新型农村合作医疗和社会基本医疗保险的农民工，可凭社会医疗保险住院结算单（必须有该医院的收费公章）原件、住院费用清单等相关材料到新农合管理机构办理住院报销手续，报销计算公式：报销金额=【总医药费用-已获医疗统畴费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，但新农合补偿与社会基本医疗保险赔付两项相加不能超过该次住院医药总费用。

（十三）因急、危、重病在门诊抢救无效死亡的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级医疗住院补偿范围。

九、基本用药目录

按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录》执行。

十、诊疗项目管理

诊疗项目分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目20%由个人自付，80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。

（一）甲类诊疗项目

1、指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

2、物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目。

（二）乙类诊疗项目（80%纳入）

电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、彩色多普勒、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl），体外震波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、输血、放射介入治疗、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、医疗直线加速器、高压氧仓治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、氛离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、呼吸功能监测、麻醉监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测、指脉氧监测、动态心电图、心电监护、冠脉造影等诊疗费用。

（三）丙类诊疗项目（50%纳入）

体内置入材料如人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料及冠脉造影材料、臭氧消融术、低温等离子消融术等。在诊疗项目中单项费用达到百元以上的材料按丙类报销比例给予纳入住院报销。

（四）自费诊疗项目

1、服务项目类

（1）院外会诊费、挂号费、病历工本费、门诊就诊的床位费、观察费、材料费等；

（2）非政府举办的、营利性的医疗机构诊疗产生的医疗费用；

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、人工制定治疗计划费、营养治疗费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（4）就（转）诊交通费、急救车费；

（5）空调费、电话费、电视费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（6）陪护费、护工费、洗理费、煎药费；

（7）膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

（8）无痛人流、胃镜、肠镜全身麻醉费用，腹腔镜手术加收费用。

2、非疾病治疗项目类

（1）报销手续不全，诊断与治疗不相符，出示假资料的；

（2）使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；

（3）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；

（4）假肢、眼镜具费用；

（5）功能康复性训练、各种减肥、增胖、增高、增效项目费用；

（6）各种自用保健、按摩、推拿、检查和治疗器械，包括镇痛泵、静脉输液使用微量泵、输液用气体净化仪；

（7）各种预防、保健性的诊疗项目；

（8）属于门诊治疗而住院治疗所发生的一切费用；

（9）门诊就医而门诊病历无医生记录的。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（2）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

（3）检查、治疗过程中的各种器械开机费、使用费。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；心脏起博器、器官移植术（肾脏、进口心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植）；

（2）近视眼、斜视矫正术；

（3）酗酒（急性酒精中毒）、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残、性病治疗、被动物咬伤等责任事故所发生的医疗费用；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗、理疗等辅治疗项目费用；神经心理和心理咨询治疗等项目；

（5）违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流等所发生的医疗费用。

（6）与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；

（7）报销手续不全或不符合财务制度规定的；

（8）未经自治区物价部门核准的诊疗项目；

医院门诊报销工作计划篇2

关键词：统账结合管理模式 个人帐户 弹性缴纳机制 补助代偿

山东省荣成市1997年4月开始实施医疗保险制度改革，1999年个人账户分开，职工医保基金按照统账结合的方式筹集、管理、使用。这一模式经多年运行实施，个人账户发挥了重要作用，也暴露出一些问题，需结合医保制度改革调整完善。

一、荣成市统账结合管理模式的主要内容

统账结合管理模式包括基金筹集、使用两个方面，统筹基金与个人账户资金统一筹集、分别使用，不互相透支挤占。基金筹集方面，医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担，用人单位按本单位在职职工上年度工资总额8%的比例缴纳，职工个人按上年度工资总额的2%缴纳，退休职工不缴纳医疗保险费。职工个人缴纳的医疗保险金全部进入个人账户；用人单位缴纳的医疗保险金一部分进入个人账户，一部分进入统筹金账户。进入个人账户部分，根据职工年龄的不同，确定不同的划拨比例，其中46周岁以下人员按缴费基数的3.5%计入；46周岁至退休按4 %计入；退休人员按本人上年度12月份养老金的7%计入。基金使用方面，统筹基金主要用于支付起付标准至4万元以下基本医疗费用、4万元至50万元大额医疗救助费用和门诊慢性病医疗费用。个人账户主要用于支付统筹金支付以外的门诊医疗费用、起付标准以内和限额以外的的费用，以及非医保报销范围的费用。

统筹基金与个人账户分别核算、列支，^好地发挥了制度设计的初衷，发挥了各自的作用和优势。统筹基金方面，充分发挥了保大病、保基本的基础作用，住院报销比例和最高年度支付限额不断提高，保障功能不断增强。目前，荣成市参保职工住院医疗，起付标准以上到1万元部分，报销比例分别为一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；1万元至4万元部分，报销比例分别为一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%；4万元至24万元部分报销比例为90%，24万元至50万元部分报销比例为80%；退休职工4万元以内住院医疗费用个人负担比例为在职职工的一半，大额医疗费用报销比例与在职职工相同。2015年，该市共发生住院医疗费用4.44亿元，报销3.52亿元，平均报销比例达79.28%。个人账户方面，账户资金可用于支付参保职工发生的门诊医疗费用和到定点药店、诊所购药费用，也可用于支付住院费用中的过桥费和自付部分，较好地满足了参保职工日常医疗需求。2015年，该市个人账户消费额达2.23亿元，17.1万名参保职工人均1300多元。

二、统账结合模式运行中出现的问题

从多年的实际运行情况看，统账结合的职工医保基金管理办法，较好地兼顾了参保职工住院治疗与门诊用药、大病医疗与小病防治等多方面的医疗需求。但这一模式存在的问题和弊端也逐步凸显出来，主要表现在以下几个方面：

（一）个人账户基金结余过大。总体看，荣成市医保基金总体上较好地实现了以收定支、收支平衡、略有节余的目标。截止2015年底，该市医保基金累计结余6.15亿元，但其中个人账户结余达2.08亿元，占结余总额的33.82%。近年来，荣成市每年都有数千万元医保基金沉淀在职工个人账户。大量资金沉积在个人账户，使用渠道狭窄，“有钱花不出去”，一定程度上是医保基金的浪费。

（二）退休职工划拨比例过高。根据现行医保政策，荣成市退休人员按上年度退休费总额的7%划入个人账户，接近在职职工的2倍，同时个人不需缴纳医疗保险费，实际上是由在职人员供养。目前，该市机关企事业单位医疗保险参保总人数为17.1万人，其中退休人员3.65万人，供养比例为4.68：1。2015年，该市退休人员个人账户划入额为7248万元，占个人账户划拨资金总额的31.24%，占医保基金总收入的14.18%。

（三）个人账户功能作用偏失。随着医疗保障制度的不断完善，统筹基金支付范围不断扩大，个人账户用途范围相对缩小，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势。一方面，门诊统筹制度逐渐替代个人账户门诊医疗功能。目前，荣成市已将68种常见慢性病门诊治疗纳入统筹基金支付范围，起付标准以上医疗费用按住院比例报销，并将器官移植术后抗排异用药、门诊尿毒症肾透析等费用较大的门诊费用实行定额结算，职工个人“零负担”。随着医保惠民力度不断加大，门诊慢性病范围将进一步加大，个人账户门诊医疗功能还将进一步减弱。另一方面，个人账户资金存在浪费现象。因个别参保人员对个人账户资金不够珍惜，及个人账户资金只能在定点医疗机构消费等原因，引发了一些不正当竞争行为。近年来，荣成市每年都查禁一批违规定点医疗机构，但各种违规行为仍屡禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是个人账户资金的大量沉积。

（四）个人账户加大企业负担。目前，受宏观经济形势影响，企业普遍反映支付能力下降，希望降低社会保险缴费比例。但受医保政策制约，缴费比例调整存在一定难度。统筹基金方面，受医疗消费需求刚性增长制约，降费空间很小。个人账户方面，基金虽大量结余，但由于政策设定上缺乏弹性，不够科学，也很难进行具体操作。降低医保缴费比例，减轻企业缴费负担，难点实际上卡在了个人账户。

三、对策建议

互助共济是社会保险的重要特性，医疗保险制度的重要原则是保基本、保大病。无论是从医保制度的属性要求，还是从实际运行结果看，现行的个人账户都需进一步改革完善。按照积极探索、稳妥实施、兼顾各类利益诉求的原则，提出三方面工作建议。

建立医疗保险弹性缴费机制。针对单位、个人的经济支付能力，采取不同的缴费比例，更好地适应参保人员多层次医保需求。对生产经营正常的用人单位和经济条件较好的个人，按现行比例缴费医疗保险费，并享受住院报销和个人账户待遇；对支付能力较差的用人单位和个人，经向医保经办机构申请批准，可取消个人账户，参保职工个人不缴费，退休前只享受住院报销待遇。从目前的运行情况看，缴费比例在7%左右，即可基本满足住院医疗需要。荣成市从2015年起，将灵活就业人员缴费比例分别下调到6%、6.5%，相关人员医疗权益均得到较好保障。

医院门诊报销工作计划篇3

按照《*省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的要求，保证在基金安全的基础上让参合农民群众最大程度的受益，根据我县2009年度新型农村合作医疗运行情况，经认真测算，制定如下补偿方案。

一、基金筹集

（一）资金筹集：新型农村合作医疗实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。2010年度中央财政补助参合农民每人每年60元，*省、*县财政共补助每人每年60元，参合农民每人每年交纳20元。全县农业人口共有280764人，因考虑到筹资水平有所提高，2010年参合率按照90%计算，参合人数应为252688人。筹资总额达35376320元，其中：中央财政补助15161280元;地方财政补助筹资15161280元;个人筹资5053760元。

（二）补偿模式

住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊统筹

二、基金分配

（一）门诊基金

门诊统筹基金按每参合农民25元统筹，共计6317200元。供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿，占当年总筹集基金的17.86%。

（二）风险基金

2010年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10%。2007年已提取筹集资金总额的4%，提取资金455174元；2008年将按筹资总额的3%提取,提取资金626688.9元；2009年已提取风险基金3%，提取资金1341057.1元；2010预计提取风险基金为：35376320元x10%-455174元-626688.9元-1341057.1元=1114712元。风险基金规模根据每年筹资总额的变化适时调整，以保持应有的规模。

（三）大病统筹基金

大病统筹基金为基金总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的部分。大病统筹基金共计27944408元，占基金总额的79%具体划分为：住院补偿基金，特殊重大慢性病大额门诊补偿基金和正常产住院分娩定额补助基金三部分，分别用于参合农民住院补偿、慢性病大额门诊补偿和正常产住院分娩定额补助。

三、医疗费用补偿

（一）门诊统筹费用补偿

参合农民在*县境内乡、村两级定点医疗机构就医的门诊费用，按照《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省乡村医生基本用药目录》及《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》予以报销药费、检查费、治疗费等。

1、报销程序：参合农民持合作医疗证、身份证或户口本在定点村卫生室或定点卫生院就诊时实行即诊即报，由该定点医疗机构先垫付补偿金并在合作医疗证上核销。定点乡医或定点卫生院定期将门诊补偿情况登记表、处方、门诊补偿情况汇总表等相关资料送至该乡镇驻地合作医疗办事处，合作医疗办事处人员将初审结果通过网络传至县合管中心。办事处人员每月持相关资料（门诊补偿登记表、门诊补偿汇总表、处方等）到合管中心核销一次。县合管中心根据原始资料结合网络进行复审后，将复审结果报财政部门审核并将补偿资金由银行拨付到定点医疗机构的银行帐户。

2、报销标准：门诊统筹以个人为单位，不可以共用。每人每年最高报销限额为40元，不设起付线，报免比例为30%。家庭门诊帐户基金未使用或有结余的，可以用于门诊统筹的自费部分，但不得顶替下一年度个人缴费。

（二）大病统筹补偿

1、住院费用补偿

（1）报销范围：参合农民在*县境内定点医疗机构及经批准到市内、省内定点医疗机构及省外医疗机构住院所支付的药费、住院费、手术费、检查费、治疗费等，按照《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》范围予以报销。

（2）县内住院报销程序：在县内各级定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报制。即患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证和户口簿，并向医院足额交付押金。患者出院后，由定点医院合作医疗专职人员或办事处人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，由定点医院先行垫付补偿资金支付给患者，在合作医疗网络管理系统上进行登记录入，打印出补偿结算清单，让患者签字，同时在合医证上进行核销。合作医疗办事处持相关资料（正式发票、费用清单、补偿结算单、诊断证明、身份证复印件等）每月到合管中心核销一次。合管中心审核人员根据原始资料结合网络进行复审，复审后将复审结果报财政部门审核，开具支付凭证后，由银行将资金拨到定点医疗机构的银行帐户。

（3）域外住院报销程序：经批准到域外医疗机构住院治疗的人员，外出打工及因事外出患急病在域外医疗机构住院的人员，出院后15日内，由本人或家属持电脑打印住院收费机打发票、住院费用一日清单、诊断证明、病历复印件（病历首页、医嘱单、辅助检查报告单、出院小结）、身份证（户口簿）、合作医疗证、转院证明、村委员会证明、打工单位证明（外出务工）、粮补存折到户口所在地乡镇卫生院合作医疗办事处进行初审后,由办事处人员将医疗费用录入网络管理系统后报县合管中心复审。复审合格后将复核结果报财政局，财政局将补偿金负责打入个人粮补存折。

（4）报销标准：

在县内定点乡（镇）卫生院住院起付点为150元，可报销起付点以上部分的75%。

在县内定点的县级医院住院起付点为400元，可报销起付点以上部分的65%。

在市内定点医院住院起付点为1200元，可报销起付点以上部分的55%。

在省内定点医院住院起付线为2000元，可报销起付点以上部分的45%。

在省外医院住院起付线为3000元，可报销起付点以上部分的35%。

2、慢性病大额门诊费用补偿

2010年度我县将以下20种慢性病列入补偿范围：

（一）1、高血压（三期）2、脑血管后遗症；

3、糖尿病伴并发症4、心肌梗塞

5、慢性心功能衰竭6、慢性肺原性心脏病

7、再生障碍性贫血8、慢性肾小球肾炎

9慢性中及重度病毒性肝炎

10、肝硬化11、甲状腺病

12、精神病13、活动性肺结核

14、糖网病

（二）15、恶性肿瘤放化疗16、肾病综合征

17、红斑狼疮18、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂。

（三）19、白血病20、尿毒症肾透析

慢性病大额门诊补偿标准按照2010年慢性病补偿方案执行。

参合患者治疗慢性病发生的门诊医疗费用，先由参合者个人垫付，报免时将诊断证明、门诊病历手册、处方、有效微机打印发票、合作医疗证、身份证或户口本复印件报送户籍所在的乡镇办事处，乡镇办事处按照医学标准初审后，统一收集报送县合管中心，县合管中心认真审查，核定补偿金额。

3、住院分娩补偿

为鼓励孕产妇住院分娩，保障母婴安全，对计划内正常产住院分娩的产妇给予100元的定额补助。对计划内的剖腹产住院产妇给予800元的定额补助。

4、封顶线

参合农民年度医疗费用补偿不分医疗机构级别累计不超过40000元，包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和二次补偿等。

四、相关规定

（1）同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

（2）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（3）2010年因工（公）伤、机动车交通事故、违章作业、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、斗殴等原因所导致产生的各项医疗费用和不属于自然疾病或病理范畴疾病所致的外伤所发生的医疗费用不予补偿。

（4）已参加商业医疗保险和在校学生医疗保险的人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件报销，由商业保险单位在发票复印件上加盖公章，并注明保险单和报销单的编码，以及注明经手人姓名、联系电话等以便查询。

（5）严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》。县级医院目录内药品使用率达到90%以上，诊疗项目使用率达到85%以上；乡镇级医院药品使用率达到96%以上，诊疗项目使用率达到90%以上。

医院门诊报销工作计划篇4

第二条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余”的原则。

第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。

第二章参加对象

第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。

已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。

第三章资金筹集

第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保(老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保)的原则一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。

第六条统筹金筹集标准及办法：

筹集标准：每人每年340元。

市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年55元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下：

一、区内常住农业人口每人每年自负65元；

二、农村五保供养对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳部分由区财政承担，个人不缴纳；

三、70岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳部分，由区、街道两级财政按6：4的比例负担，个人不缴纳；

四、独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的基础上，再由区财政对每人每年增补1元，街道、社区（村）对每人每年各增补1.5元，增补部分纳入独生子女大病补助金账户，专门用于独生子女及其父母的大病补助；

五、农转农人员(含本区或区外转入)，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助部分，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议研究确定是否给予补助；

第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则，个人筹资部分由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据”。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。

第八条参保社区（村）以户为单位参加，比例不低于应参保人数的80%。

第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的11月30日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的1月1日至12月31日。

第四章资金管理

第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理报销。

新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值计划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年年终决算；如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担；日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。

区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90万元人民币。

第十一条在统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元部分作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分，转为下一年度统筹基金使用。

第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由区财政局按照3％左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10％左右，大于规定的规模后不再继续提取。

第十三条积极协助民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。

第五章报销、补助范围及标准

第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合《市新型农村合作医疗报销药物目录》的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。

特殊病种20种：

1.尿毒症患者的透析治疗；2.器官移植的抗排异治疗；3.白血病需继续放、化疗治疗;4.恶性肿瘤放、化疗；5.再生障碍性贫血；6.Ⅰ型糖尿病；7.Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）；8.系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9.骨髓异常增生综合症；10.股骨头缺血性坏死保守治疗；11.脑出血后遗症治疗；12.脑梗塞后遗症治疗；13.心肌梗塞康复治疗；14.高血压病三期；15.风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16.肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）；17.重度肝硬化（失代偿期）；18.类风湿性关节炎（活动期）；19.肾病综合症；20.原发性骨髓纤维化。

第十七条不予报销范围：

一、自购药品及《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用；

二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用；

三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；

四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用；

五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；

六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用；

七、因第三者造成参保人的伤害（如交通事故）及意外伤害所支付的住院费用，依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用；

八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用；

九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用；

十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用；

十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；

十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用；

十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用；

十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。

第十八条报销标准：

一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构100元，区内二级医疗机构300元，区外医疗机构800元；年度最高报销额不超过10万元；个人全年多次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过10万元。

二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院给予报销），所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过10万元。

三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。

四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑梗塞后遗症治疗、心肌梗塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元；门诊特殊疾病给予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。

五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按《市新型农村合作医疗基本用药目录》，计算报销费用；市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。

具体按以下标准报销：

1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%；

2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%；

3.市级医疗机构：经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%，未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%（设过渡期，过渡期内入院的按45%比例报销，过渡期为年1月1日至3月31日）；

4.市外医疗机构：经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%（不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构），未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。

六、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）范围内的523种药物住院报销比例在其他非基本药物比例基础上提高10%；中医药（不含中成药）住院报销比例在基本报销比例基础上提高10%，针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在基本报销比例基础上提高20%。

七、区内定点社区卫生服务中心和社区卫生室（网络管理平台建立完善之后）施行门诊统筹报销制度，不设起付线，门诊费用统筹报销比例为30%，年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内《诊疗服务项目》。

八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合报销政策。

第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的，超出部分医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中给予二次报销，个人二次报销比例最高不超过超出部分医药费用的50%。

独生子及其父母在二次报销的基础上，未报销部分再给予部分补助，补助比例不超过未报销部分医药费用的50%，独生女及其父母补助比例在独生子及其父母补助比例基础上再提高10%，所需款项从独生子女大病补助金中列支。

根据年度大病住院总费用由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室确定二次报销金比例和独生子女及其父母的补助比例。

第六章登记确认及如实告知管理

第二十条实行新型农村合作医疗保险特殊病种门诊诊疗审批制度。参保对象因患第十六条所列特殊病种需门诊诊疗的，须填写《区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种申请表》，并携带本人身份证、合作医疗证(卡)、近两年的就诊病历、诊断证明书以及相关的检查、化验结果等资料到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理资格验证和门诊特殊病种的审批，经新型农村合作医疗保险专家组审核符合纳入统筹金支付范围条件的，发给《区新型农村合作医疗保险特殊病种门诊医疗卡》（以下简称门诊医疗卡），并根据本人意见确定一所定点医疗机构，作为本人的定点医疗机构；门诊特殊疾病人员可选择两处区内定点医疗机构作为特殊疾病的门诊诊疗的定点医疗机构，其中一处为所属街道辖区内定点医疗机构，另外选择一处区内二级定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗定点医疗机构；恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗的药物浓度检测可再选择一处区外定点医疗机构。定点医疗机构在一个保险年度内原则上不得变更。

第二十一条参保对象在住院后5天内凭合作医疗证（卡）、居民身份证或户口簿到指定医保窗口确认登记。

第二十二条医务人员应对参保住院对象或其家属如实告知新型农村合作医疗保险有关政策，并在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证归档。未进行确认登记的不予以报销。

第七章定点医疗机构管理

第二十三条区新型农村合作医疗保险实行定点医疗机构诊疗制度和双向转诊制度。区新型农村合作医疗保险工作领导小组根据就近方便和优质廉价的原则，确定区新型农村合作医疗保险定点医疗机构，并由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和定点医疗机构签订协议，明确责任、义务。

第二十四条区新型农村合作医疗保险定点医疗机构共24处。其中区内一级定点医疗机构4处，分别为：卫生院、镇医院、卫生院（区精神病人定点精神专科）、卫生院；区内二级定点医疗机构5处：区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、职工医院、正骨医院；区外定点医疗机构15处，分别为：大学医学院附属医院、市立医院、市中心医院、市妇女儿童保健中心、市传染病医院、市肿瘤医院、市结核病医院、市精神卫生中心、市医疗集团、中国人民军区第四零一医院、市第五人民医院、市第八人民医院、市中心医院、心血管病医院、集团商业医院。

由市、区卫生行政部门确定的符合条件的医疗机构可以纳入区新型农村合作医疗定点医疗机构范围。

第二十五条定点医疗机构及其医务人员应严格遵守本《办法》和有关规定，严格掌握急诊、转诊及入、出院标准，配合区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和理赔中心做好相关工作。

第二十六条定点医疗机构应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查，合理用药，合理收费，以低廉的价格提供优质的服务。

第二十七条对《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围以外的药品、检查及有自负比例的药品、检查和医疗项目，定点医疗机构应事先告知并征得参保病人或家属同意，并签定同意书，如未履行告知义务或未签定同意书导致参保人投诉的，定点医疗机构应承担相应责任。

第二十八条定点医疗机构在诊治过程中应做好住院资格确认、信息输入等工作，在诊治过程中应核对参保对象的证件，对不符合规定的应告知其合作医疗的有关规定，并将情况及时向区新型农村合作医疗保险监督管理办公室汇报。

第二十九条区内定点医疗机构住院参合病人实行次均费用限额制度。次均住院费用具体标准为：卫生院、镇医院、河套卫生院和卫生院（普通病人）1800元/人次；区第二人民医院、区第三人民医院、卫生院（精神病人）和盐业职工医院4000元/人次；古镇正骨医院4200元/人次；区人民医院5775元/人次。

第三十条监督管理办公室每月对各定点医疗机构结算人次按人均标准进行核算，超出次均限额标准的报销费用由定点医疗机构垫付，新型农村合作医疗保险理赔中心暂不予拨付。

监督管理办公室年终对区内定点医疗机构的次均住院费用，按照定额控制指标进行考核，根据考核结果确定全年应拨付报销金总额。定点医疗机构因开展新技术、引进新设备造成的次均住院费用超出次均住院费用限额部分的医疗费用，经区新农合监督管理办公室审核同意后不纳入定额控制指标管理。

理赔中心未予定点医疗机构结算的垫付资金，未超过定额控制指标的报销金，年终据实拨付；超过定额控制指标10%以内的，根据实际情况（抽查参合住院病案，对合理检查、合理用药、合理收费进行评估），拨付定点医疗机构垫付报销金；超过定额控制指标10%以上的报销费用不予拨付，由定点医疗机构承担。区新型农村合作医疗保险工作领导小组办公室根据实际情况合理调整各定点医疗机构定额控制指标，调整额度每年不大于上年度次均住院费用限额的10%。

逐步实行单病种限价和门诊统筹总额预付管理，简化参合居民报销程序，规范医疗服务行为。

第三十一条区内定点医疗机构住院参合病人实行新农合范围外医疗费用控制制度。新农合范围外医疗费用占总费用的比例在一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%。年终综合考核各定点医疗机构范围外医疗费用比例，每高于规定标准一个百分点，扣除该定点医院结算期间新农合范围外医疗费用总额的1%。

医疗费用总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。

第八章就诊及转诊管理

第三十二条需要住院的参保病人应到区新型农村合作医疗保险定点医疗机构就诊（急诊病人除外）。

第三十三条实行双向转诊制度。参保病人因病情须转诊到区外（市辖区内）定点医疗机构住院的，由区内二级定点医疗机构出具转诊证明，5日内报区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准。

第三十四条因特殊疾病在市内指定医疗机构无法诊治，需到市外诊治的须经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室同意后，方可外出就诊，就诊医疗机构限于中国境内（不包括香港、澳门、台湾）的非营利性医疗机构。

需市外转诊治疗的病人必须符合下列条件：

（一）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

（二）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

第三十五条参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，参合居民或者其委托人应当在5日内到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室补办相关手续。

参合居民因意外伤害需住院治疗的，应当在住院5日内（节假日顺延）携带《区新型农村合作医疗意外伤害情况说明》、《区新型农村合作医疗意外伤害审核表》及门诊病历复印件，到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理审核手续。

未按规定办理住院、转院、外伤审核或到非指定医疗机构就诊者，不予报销相关费用。

第九章结报管理

第三十六条在定点医疗机构住院的参保病人出院时，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡），并携带出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料(农村五保供养对象、低保户人员须同时携带由民政部门核发的低保家庭证原件、复印件)，到指定医保窗口，按规定办理报销手续。

参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，出院后由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡)，并携带急诊病历、急诊证明、入院记录、出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料到新农合理赔中心，按规定办理报销手续。

门诊特殊病种患者每月结报一次，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡）、门诊医疗卡、门诊病历、门诊医疗费用收据、门诊双处方（医疗费用明细单）到区新型农村合作医疗保险理赔中心按规定办理报销手续。

超过当年度三个月之后，仍未按规定办理报销手续的，则视为自动放弃享受新农合保障待遇，不再给予报销。

超过当年度三个月的特殊赔案（如医疗纠纷、治安或交通肇事等），应自法院、仲裁及其他行政部门出具裁决或确定各方责任的法律文书后，一个月内申请合作医疗报销，超过一个月未申请的则视为自动放弃享受合作医疗报销，新型农村合作医疗经办机构不再受理。

第三十七条定点医疗机构应对参保对象住院治疗实行一人一档，主要内容包括参保对象住院费用明细清单（处方）、医疗费用发票原件、出院记录等，及时传送到区新型农村合作医疗保险理赔中心。

第三十八条区新型农村合作医疗保险理赔中心需通过有效渠道（药房、收费等环节）对参保病人原始凭证进行审核，以确保原始凭证的真实性。

第三十九条定点医疗机构对于真实无须调查的案件给予即时办理结报手续，垫付报销资金。

第四十条参合居民同时参加商业医疗保险的，因病发生的医疗费用，按规定办理新农合报销后，再办理商业医疗保险，由理赔中心负责为参合居民提供有关资料复印件。

第十章组织管理

第四十一条区新型农村合作医疗保险工作由区委、区政府统一组织领导，成立以区政府主要领导为组长，区委、区政府分管领导为副组长，区卫生、人口与计划生育、财政、农业、监察、审计、人力资源社会保障、民政、食品药品监督、公安、广电等有关部门主要负责人和各街道办事处主任为成员的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：

一、确定全区新型农村合作医疗保险实施办法并负责监督检查；

二、确定年度统筹金筹集标准、征缴办法、住院报销标准；

三、负责区级以上新型农村合作医疗保险统筹金的筹集工作；

四、确定和调整区新型农村合作医疗保险定点医疗机构；

五、讨论决定有关重大事项。

第四十二条成立区新型农村合作医疗保险监督管理办公室，主要职责是：

一、贯彻执行区新型农村合作医疗保险工作领导小组决定；

二、根据《市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》制定区新型农村合作医疗保险配套文件；

三、拟定全区新型农村合作医疗保险工作方案并组织实施；

四、负责组织区新型农村合作医疗保险工作的宣传，及时解答参保对象关于新型农村合作医疗保险的有关政策及业务的咨询工作；

五、负责对区新型农村合作医疗保险理赔中心及定点医疗机构的监督管理；

六、负责监督区新型农村合作医疗保险统筹金的使用及公布情况；

七、负责区新型农村合作医疗保险二次报销、独生子女大病补助以及门诊特殊病种报销的审批工作；

八、负责区新型农村合作医疗保险转诊的审批；

九、及时总结区新型农村合作医疗保险工作的经验和不足，积极向工作领导小组提出修订相关政策、措施的建议和意见；

十、负责受理群众投诉，及时给予正确处理；

十一、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其它事宜。

第四十三条各街道成立由办事处主任任组长，分管负责人任副组长的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：

一、制定本街道新型农村合作医疗保险工作方案；

二、做好本街道新型农村合作医疗保险的宣传发动、组织落实等工作；

三、做好本街道新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作；

四、及时对本街道参保对象报销情况进行公示；

五、做好本街道新型农村合作医疗保险的咨询工作；

六、及时总结反馈本街道新型农村合作医疗保险工作的有关情况，并结合本街道实际提出建议和意见；

七、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其他事宜。

第四十四条区新型农村合作医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司市分公司对全区新型农村合作医疗保险统筹金统一管理使用；中国人寿保险股份有限公司市分公司成立区新型农村合作医疗保险理赔中心，主要职责是：

一、做好新型农村合作医疗保险的承保、理赔、服务等具体业务工作；

二、根据实际需求及时建立完善合作医疗保险网络管理系统，并做好系统的更新、维护工作；

三、及时做好统计、财务报表等具体业务工作；

四、协助做好新型农村合作医疗保险工作的宣传和统筹金征缴等工作；

五、负责医保专管员的日常管理及培训工作；

六、定期向区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报工作。

第四十五条建立区新型农村合作医疗保险专管员制度，医保专管员由中国人寿保险股份有限公司市分公司聘任，经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室审核同意，由理赔中心负责其日常管理及培训工作，主要职责是：

一、参保对象资料管理；

二、报销资格核准管理；

三、参保对象如实告知住院及转院申报管理；

四、初审输单管理；

五、档案管理；

六、报表管理；

七、理赔中心要求的其它工作。

第十一章监督管理

第四十六条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室要定期公布统筹金的收支情况，接受群众监督。

第四十七条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室应严格监督统筹金的管理使用情况。

第四十八条区监察、财政及审计等部门每保险年度对统筹金的筹集和使用情况进行审计与监督，并及时向区政府和区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报，对出现的问题按有关规定给予处理。

第四十九条区新型农村合作医疗保险工作领导小组通过卫生行政部门监督有关医疗机构，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。

第十二章奖惩

第五十条对在新型农村合作医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰奖励。

第五十一条对在新型农村合作医疗保险工作中出现账目不清、弄虚作假或挪用统筹金的单位和个人，根据情节轻重，依据有关规定给予严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究。

第五十二条违反各项管理制度及规定的医疗机构和医务人员，要追究其单位和个人责任，情节严重的取消其定点医疗机构资格。

第五十三条对故意拖欠参保人医药费或不按规定标准进行医药费报销的直接责任人，给予行政处分。

第五十四条对经查实弄虚作假的参保人一律不予报销，对已经报销者，应予以追回。

第十三章附则

第五十五条本办法每年可根据实际施行情况，在广泛征求意见基础上进行补充修订。

医院门诊报销工作计划篇5

【关键词】医疗过程;计算机系统;监督控制

1.实施医保管理系统改造的原因分析

1.1 对参保职工,特别是离休干部的约束机制不健全。参保职工看病、开药,无论花多少钱,自己只花一小部分钱,而离休干部根本不花钱,只要一刷卡,就可以进行检查、治疗、开药,不需要办理任何审核报销手续,违规成本很小,机乎为零。这样一方面一人参保,全家受益,小病大养,空挂床住院,医生给患者开大处方、人情方等等,另一方面将磁卡借给亲戚朋友,导致冒名开药、冒名检查、冒名住院,造成医疗统筹金的大量流失和浪费。

1.2 对医疗服务的提供者――医院约束和管理力度不够。为了避免医疗费的超支,国内很多医保机构对医院实行总量控制,定额支付制度,限制医药费用总额,但对医药费用的结构,医药费用发生的效率以及所产生的效益,考核管理不足,导致医院更愿意将医药费用用在成本低,而利润高的治疗、检查项目上,有意将成本高的药费所占的份额,尽可能压低,造成职工诊疗用药单一,药品短缺,职工基本用药的保证受到影响。

1.3 完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费,不可能也不现实。一方面由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。

1.4 对医院的医疗收费缺乏监督。虽然各地都出台了医疗收费标准,国家有药品最高限价,但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外,其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下,擅自提高标准,巧立名目乱收费、随意收费,药品销售乱加价等。

2.根据医保管理的需要,针对存在的问题,对管理系统进行重新设计,对管理流程进行再造

2.1 管理构想。

2.1.1 对医院:通过系统限定和监督约束使其按规定的医疗项目、标准、质量计费,全程监控和考核医疗行为。

2.1.2 对参保职工:除个人帐户外全额交费,按规定审核后,实行定期流程化按规定报销,以此强化职工的监督意识和效力。

2.2 管理系统设计。

2.2.1 设计思路。

2.2.1.1 联网集中控制定点医院。医保中心计算机系统对8所定点医院的门诊挂号、门诊收费、门诊药房、住院收费、护理工作站、住院药房实行联网集中控制。

2.2.1.2 基本医疗诊疗项目和用药的范围及价格由医保中心设定。医保中心依据国家、省基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,确定基本医疗诊疗项目范围和用药范围,诊疗价格依据山西省医疗服务收费标准确定,药品价格以当地招标价为基础,顺加规定流通差价率确定为最高限价。

2.2.1.3 系统量化限定诊疗和药品数量和时间间隔。按照国家的有关诊疗手册和用药手册,计算机系统对化验、检查、治疗进行合理的量化限定,对每种药品的每次处方量和处方间隔天数进行限定。

2.2.2 就医过程设计。

2.2.2.1 门诊就医过程设计:凭医疗磁卡刷卡挂号,确定就诊科室,挂号三日内有效;到就诊科室诊疗(开处方、检查单、治疗单);收费处输入挂号单号,录入项目、药品名称、数量(系统按设定的最大限量和间隔时间进行量化限制),系统划价、收费,打印医药费发票;取药、检查、治疗;定期到医保办事处报销:刷卡,由系统调入门诊医药费明细,核对门诊病历、发票,进行合理性审核,按规定报销,打印报销单;用个人存折到指定银行支取报销金。

2.2.2.2 住院就医过程设计:住院处凭医疗磁卡刷卡登记住院;住院科室办理入科、按床、选管床医生;住院科室录入长期和临时医嘱,对诊疗直接计费;住院药房按医嘱摆药和发药,系统自动计费;对床费、护理费等固定收费,系统每日自动计费;科室下出院医嘱,护士将病历送医保办事处;医保办事处调入病人费用明细,以病历逐项核对费用;住院处办理出院,打印医药费发票;医保办事处定期报销,打印报销单;病人用个人存折到指定银行支取报销金。

2.3 与严格的管理和考核相结合。

2.3.1 过程限定。参保职工就医,医院只是按系统确认的诊疗项目和药品,输入诊疗和药品数量(不能超过限量),由系统自动划价计费,在限定时间内,对重复诊疗项目和开药,系统不予计费。

2.3.2 过程监控。医保中心下设办事处对每天、每个就医职工的门诊病历是否记录、处方是否合格、用药检查治疗是否合理,职工对医院的服务是否满意,对医院所收的每笔费用是否合理,办事处的业务人员都要在就医的过程中、报销时、出院时通过电脑进行审查核定,并进行记录。

2.3.3 考核奖罚。每个月将日常检查记录内容和系统统计内容,整理为四大类12项考核指标,考核结果与支付医院的医疗统筹资金挂钩,按规定对医院进行奖罚。

2.4 运行成效分析。

2.4.1 职工的就医行为受到了约束。职工开药要受到量化限制,计算机系统对所有药品的最大处方量自动设限(急性病用药3日量,慢性病用药7日量),而且系统自动计算用药天数并做记录,在系统记录时间内,不得重复开药。

2.4.2 对医院的管理和约束力度明显加大。医保中心办事处对每天、每个就医职工的门诊病历是否记录、处方是否合格、用药检查治疗是否合理,职工对医院的服务是否满意,对医院所收的每笔费用是否合理,办事处的业务人员都要在就医的过程中、报销时、出院时进行审查,并进行记录,每个月汇总统计为考核结果,形成了连续的、无缝隙的检查考核体系。

医院门诊报销工作计划篇6

第一条根据《省人民政府办公厅关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（政办发〔2007〕23号）、《省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（政发〔2006〕45号）、中共省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（委〔2009〕81号）等文件精神，结合我县实际，制订本办法。

第二条新型城乡合作医疗制度由新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度两部分组成。是农民和城镇居民通过互助共济、共同抵御疾病化解风险、符合我县县情的城乡医疗保障制度，是实践“三个代表”重要思想、解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题的一项重要举措，也是统筹城乡发展、统筹经济社会发展、落实科学发展观的基本要求。

第三条新型城乡合作医疗采取城乡居民个人缴费、政府资助、集体扶持相结合的筹资机制。我县采取“三级筹资，一级管理”的办法，即中央和省财政、县乡（镇）两级财政、农民（城镇居民）个人三级筹资，由县统一管理。

第四条我县新型城乡合作医疗的实施时间：每年月日至月日作为一个实施年度，报销截止于次年月底。

第五条新型城乡合作医疗参保对象：

（一）本县常住户口的农民及与本县户籍城乡居民结婚成家的外地籍人员参加新型农村合作医疗保险。

（二）未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（包括精减下放居民）参加城镇居民医疗保险。

（三）已经参加城镇职工医疗保险的人员不得参加新型城乡合作医疗，这类人员即使因审核不严而缴费也不享受合作医疗报销。

第二章组织机构

第六条成立县新型城乡合作医疗管理委员会（以下简称管理委员会），由县政府分管领导为主任，县政府办、县委宣传部、财政局、卫生局、农办、民政局、人口计生局、劳动保障局、审计局、残联等相关部门为成员单位，组织领导协调全县新型城乡合作医疗工作。成立县新型城乡合作医疗监督委员会，由县监察局、审计局等有关单位组成，对全县城乡合作医疗资金使用情况进行监督。

第七条管理委员会下设办公室。办公室为常设工作机构，设在县卫生局，负责日常管理工作。根据工作实际需要配置工作人员，工作经费列入财政预算，不得从新型城乡合作医疗基金中提取。各乡镇（街道）相应设立新型城乡合作医疗管理领导小组，下设办公室，负责当地的城乡合作医疗工作。

第三章筹资办法

第八条根据经济发展水平和上级要求，每年月份确定下一年度筹资标准。年度筹资标准为：

（一）普通农民，合计每人每年筹资240元。其中：

1.以户为单位缴纳统筹费，每人每年80元（村一级可视集体经济状况予以适当补助）。

2.县财政按实际参保人数每人每年补助80元，乡镇财政按实际参保人数每人每年补助20元。

3.省财政按实际参保人数每人每年补助56元，中央财政每人每年补助4元。

（二）未参加城镇职工基本医疗保险的普通城镇居民，合计每人每年筹资240元：

1.个人缴费：每人每年80元。

2.县财政按实际参保人数每人每年补助80元。

3.省财政按实际参保人数每人每年补助80元（具体按省财政补助实际额确定）。

（三）特殊人群缴费补助办法：

1.城乡低保户、五保户、重点优抚对象、重度残疾人补助金享受者、独生子女死亡不再生育收养及4级以上残疾独生子女的父母、低收入农户家庭成员：个人应缴部分80元全部由县财政承担。

2.农民中领取《独生子女父母光荣证》的独生子女父母：个人缴费75元，财政补助每人5元。

3.持证残疾人（低保户及重度残疾人补助金享受者除外）：个人缴费部分，个人承担30元，县财政补助50元（其中残疾人保障金列支40元）。

第九条县新型城乡合作医疗统筹资金的收取办法：

（一）由乡镇（街道）在规定时间内负责向参合对象收取个人应缴纳的自缴统筹款。新型农村合作医疗的名册与城镇居民医疗保险名册要分别造册，与统筹款一起在规定时间内上报（上缴）给县合作医疗办公室。

（二）县财政补助款根据报销进度划入县新型城乡合作医疗统筹资金专用帐户。

（三）中途不得办理补办、退保手续。

第十条各乡镇（街道）参加新型城乡合作医疗的农民比例必须达到90%以上。

第四章补偿范围与标准

第十一条凡参加县新型城乡合作医疗的人员，享受以下待遇：

（一）大病统筹报销。

1.凡在本县定点医疗单位、省市定点医疗单位、非定点医疗单位住院治疗的均属于县合作医疗大病统筹给付范围。为便于管理和资金的合理支出，鼓励参保者就近治疗，凡在乡镇卫生院住院者，其可报销部分医药费用按110%折算，县级医疗单位按100%折算，到县以外定点医疗单位就医的按70%折算（在湖州三院就诊的精神病人按100%折算），到非定点医院就医的按50%折算。

2.实行分段累积报销，即每人全年住院累积医药费（扣除自负部分），经折算后按以下办法报销：500元以下部分报销25%；501元以上至4000元部分报销40%；4001元以上至10000元部分报销50%；10001元以上至15000部分报销60%；15001元以上部分报销70%。每人每年最高给付额为70000元。

3.凡在县内医院住院分娩的医药费每次定额报销300元，2010年1月1日以后结婚的产妇必须持有婚前医学检查证明、生殖健康服务证或再生育证。

4.城乡低保人员的大病报销按普通参保人应报销额的1.5倍报销；18周岁以下独生子女及18周岁以下在校学生和低收入农户家庭成员的大病报销按普通参保人应报销额的1.2倍报销。该项超过普通参保人报销比例部分的费用从财政补助款中按每个参保人10元提取解决。

（二）乡镇卫生院及农村社区卫生服务站门诊小额报销。凡在乡镇卫生院及村级社区卫生服务站就医的参保人，每次门诊的医药费用（扣除自负部分后）给予当场报销25%，门诊报销年封顶额为2000元。

参保人员在县级医疗机构、县内社会办医疗机构、县外医疗机构就医的门诊费用不予报销。

县级医院门诊中草药给予25%的报销。

（三）特殊病种大病门诊报销。纳入门诊报销的特殊病种范围:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、白血病、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪、肝硬化腹水、结核病等九类病种。以上特殊病种须在定点医疗单位门诊，其相关医药费在扣除自负部分后报销25%。最高报销封顶额为每年每人5000元。

（四）大病医疗救助。对因患大病按大病统筹报销后，自负医药费仍超过20000元以上的新型城乡合作医疗参保者进行医疗救助。具体实施办法按《县新型农村合作医疗大病医疗救助暂行办法》（安政发〔2005〕57号）执行，增加参合城镇居民大病医疗救助内容。

第十二条药品、诊疗、特检项目的给付范围和原则，参照《省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《省基本医疗保险医疗服务项目目录》，其中诊疗费、检查费、大型仪器检查费、特种诊疗费等按已定政策执行。如果省出台新型农村合作医疗基本用药、诊疗目录，则按省目录执行。

第十三条违法犯罪、行凶斗殴、吸（服）毒等产生的医疗费用不属于新型城乡合作医疗补偿范围。交通事故、第三责任事故致伤、食物中毒事件、医疗事故引起的医疗费用,已由保险公司或责任单位（人）赔付的不再纳入合作医疗报销范围,未得到赔付的凭原始票据、所在村（社区）证明并经乡镇人民政府（街道办）核实后到当地卫生院申报报销。

第五章资金管理

第十四条县新型城乡合作医疗报销资金给付办法：

（一）凡在我县境内各定点县级医疗机构、乡镇卫生院以及湖州市区定点医院住院给予大病统筹报销的，实行信息化管理，一律凭本人身份证（或户口簿）复印件在出院时当场结报。到其他医院住院的，凭实施年度内住院的有效票据（已参加各类商业保险的可用复印件报销，加盖保险单位公章）、药品（含诊疗）清单、病历（出院记录）、身份证（或户口簿）复印件，及时到所在乡镇合作医疗管理办公室（一般设在当地卫生院）申报办理报销。经乡镇初审后，由业务经办人员上报管理委员会办公室审批，符合报销规定的报销款由管理委员会办公室以存款单形式划拨到乡镇合作医疗管理办公室，再由乡镇合作医疗管理办公室进行兑付。管理委员会办公室在收到申报材料后，10天内完成结算。

（二）凡在乡镇卫生院和农村社区卫生服务站门诊及县级医院中草药门诊的费用，实行信息化结报管理，凭身份证（或户口簿）给予当场报销。

（三）特殊病种的门诊报销须由患者本人或家属提出书面申请，所在行政村及乡镇核实并盖章，持定点医疗机构有效门诊发票（发票为复印件的须由相关部门盖章）、门诊病历复印件、身份证（或户口簿）复印件、医疗物品费用清单等凭证到所在乡镇合作医疗管理办公室申报。管理委员会每年年底一次性对本年度符合特殊病种门诊报销范围的报销凭证进行审核，对符合报销的特殊病种门诊费用给予报销。

（四）大病医疗救助的资金拨付，由县卫生局、民政局、财政局等部门商定。

第十五条在我县境内实施信息化管理的医疗单位的报销资金，先由医疗单位垫付，次月同管理委员会办公室结算，每月结算一次。

第十六条新型城乡合作医疗资金是由城乡居民缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会公益性资金。按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。由县财政专户储存，专款专用，接受县新型城乡合作医疗监督委员会的监督。

第十七条新型农村合作医疗会计帐户与城镇居民医疗保险帐户实行分帐管理，各自独立核算。

第六章其他事项

第十八条参与合作医疗工作的有关人员必须认真负责，如有违反规定给予补偿的，一经查实，追究经办人责任，并责令追回或退还款项，不能追回的，由违规操作的经办人承担。

第十九条医务人员违反医疗原则，乱开人情处方，帮助冒名顶替，伪造病历的，要追究有关人员和所在单位责任，并承担相应经济赔偿责任。

第二十条建立新型农村合作医疗工作考核机制。每年年初由管理委员会对各乡镇和医疗机构上年度的城乡合作医疗工作进行考核，根据考核结果给予奖惩。

医院门诊报销工作计划篇7

结合我市实际，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》中发〔2009〕6号）省委省政府关于印发省深化医药卫生体制改革实施方案的通知》发〔2009〕24号）省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》政办发〔2009〕100号）省卫生厅关于印发1+8乡村圈新农合一卡通实施方案的通知》卫发〔2010〕48号）等文件精神。特制定市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”市级统筹工作指导意见。

一、指导思想

以农村居民人人享有平等的新农合基本保证为目标，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保证水平的差异，逐步形成全市参合农民享受均衡无差异的新农合政策实惠，最终实现全市新农合制度框架的基本统一,坚持以科学发展观为指导。建立区域一体、政策统一的农村医疗保证体系，切实解决农民看病就医问题，努力提高农村居民健康水平。

二、工作目标

市新农合工作目标是认真贯彻国家和省新医改精神，今年。探索和推进市级统筹模式，通过实施“政策制度、筹资规范、基金管理、弥补范围、弥补政策、服务监督、信息管理、经办机构建设”八统一，提高全市新农合资金使用质效，减少各地弥补水平的差别，促进医疗机构优势互补、良性竞争、改善服务水平，方便参合农民充分利用全市医疗资源，提高农村居民医疗保证的受益水平和受益水平，增强新农合基金保证能力。

三、基本原则

一）政府组织、农民自愿、多方筹资的原则；

二）以收定支、收支平衡、保证适度的原则；

三）按比例补偿的原则；

四）严格管理。公开办事的原则；

五）方案制度。县级管理的原则。

四、主要内容

一）统一政策制度

1建立全市相对统一的新农合制度。各县（市、区）新农合工作指导性文件须上报市新农合工作领导小组同意方可行文。

2今年。全年政策范围内的住院报销比例力争达到70%要确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参与新农合；允许尚未参与城镇居民医疗安全的失地农转非人员、农场林场渔场职工、外出务工农民等特殊群体，户籍所在地自愿参与新农合，力争实现农村居民人人享有新农合保障目标。

二）统一筹资规范

1今年新农合筹资规范按国家新的政策要求执行。有条件的县（市、区）政府可以适当提高本级政府的配套资金规范。

2地方政府的配套资金应于今年4月底前全部划入县级新农合基金专户；各类帮扶资金同时划入基金收入户。

三）统一基金管理

明确政府、财政、卫生、金融机构在基金筹措、使用、管理上的职责。加强基金预算和决算管理，1新农合基金县级使用、县级管理的模式不变。统一基金财务管理制度。建立基金风险备用金制度。新农合基金实行专户存储、专户管理、专款专用。

累计结余不逾越当年统筹基金的25％。风险基金坚持在当年统筹基金总额的10％，2新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内。主要用于新农合基金的财务透支的应急处置。

每月的25日前为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。市市级和省级开展即时结报的定点医疗机构住院的参合农民住院费用由医疗机构先行垫付，3定点医疗机构为农民垫付的门诊医疗费、住院医疗费由各县（市、区）新农合管理办公室（以下简称“合管办”每月向定点医疗机构核拨一次。即时结报，每月25日前与参合农民所在地合管办进行结算核拨。市市级和市外非即时结报的定点医疗机构或非定点医疗机构住院费用由农民先行垫付，然后回当地乡镇合管站或县（市）区合管办报销。

四）统一弥补范围

1各县（市、区）必需依照全省统一制定的新型农村合作医疗规定的住院目录、用药目录、诊疗范围严格审核。非疾病治疗项目，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、逾越统一限价规范等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

2市级定点医疗机构要逐步实行即时结报。省、市、县、乡四级定点医疗机构住院享受现场直报制度。

3做好新农合基金弥补与公共卫生专项弥补的衔接。但合计弥补金额不得逾越住院封顶线和其实际医药总费用。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共服务项目、基本药物制度药差补偿、计划生育等不应纳入新农合补偿范围。

五）统一弥补政策

1全市实行门诊统筹和住院统筹相结合的弥补模式。依照“小病到乡镇。住院患者医药费用报销采取分级分段分比例加合的方法计算。

2全市统一参合农民住院报销的起付线。其中市内定点一级医疗卫生机构不低于100元、二级医疗卫生机构不低于200元、三级医疗卫生机构可定为400元。市外非定点医疗机构住院治疗的起付线可定为800元。起付线一年只计算一次，一年中同一病人因同一病症在不同级别医院住院的按最高级别医院的起付线计算。

3门诊弥补封顶线应不高于300元/人/年；住院全年弥补累计报销封顶线按当年农民人均纯收入的8倍计算。

4参合农民在弥补范围内的住院费用的弥补规范:乡镇卫生院就诊。

住院费用在起付线至3000元间段的弥补比例原则上不低于65%3000元至8000元间段的弥补比例不超过70%县级二级综合医疗机构就诊。

住院费用在400元至5000元间段的弥补比例为40%5000元至10000元间段的弥补比例为45%10000元以上的不超过50%市级三级定点综合医疗机构就诊。

市级与县级其他医疗卫生机构参照同级综合医疗机构执行，各县（市、区）社区卫生服务机构和惠民医院可比照乡镇卫生院执行。具体比例由各县（市、区）确定。

5参合农民在县（市、区）乡镇卫生院和社区卫生服务机构就医的单次费用超过3000元、县（市、区）二级医疗机构就医费用超越8000元、市级三级综合医疗机构就医费用超越10000元时。并暂停录入已发生的医药费用。医疗机构应及时告知患者，并演讲驻院合管员。经患者知情和合管办审核后，确因医学需要的超出费用可按原比例报销。对于过度治疗或确应转诊而未转诊的病人，其超出的费用适度降低报销比例5-10个百分点，具体实施细则由各县（市、区）制定。

住院费用在600元至10000元间段的弥补比例为35%10000元至30000元间段的弥补比例为40%30000元以上的为50%省里另有规定的按省里文件执行。6转诊到省级定点医疗机构就诊。

7慢性病费用报销按各县（市、区）慢性病专家鉴定委员会确定的慢性病病种和弥补方法执行。

8实施了单病种限价和临床路径管理并经考核认可的市级和县级医疗卫生机构可适当提高报销比例。

9未经转诊（急诊除外）市外定点医疗机构就诊的各段报销比例同比下调10%非定点医疗机构就诊的各段报销比例同比下调20%

10参合农民住院报销设置弥补保底线。市内和省级定点医疗机构就诊的住院弥补费用达不到总住院费用30%按30%弥补。市外非定点医疗机构就诊的住院弥补费用达不到总住院费用20%按20%弥补。

11住院分娩的孕产妇在市内定点医院分娩自由就诊。补助规范为每例补偿200-300元。合并其他疾病的其他疾病按住院规范给予弥补。

12参合农民在县（市、区）内门诊定点医疗机构就医时。报销比例次均不应少于30%

13参合患者在市内各级定点医疗机构住院治疗的实行自由就诊。急诊患者在市外定点机构就诊的应在7个工作日内通知所在县（市、区）或乡（镇）合管办。当年出世的新生儿允许当年滚动参合。母子（女）共同累计计算封顶线。

14市内各县（市、区）试行定点互认、报销互惠”政策。市内各级新农合经办机构确认的定点医疗机构。参合农民需住院治疗时，可以自由就诊。患者在市内各县（市、区）二级以下医疗机构住院治疗时，原则上享受本县同级医疗机构同等报销政策，以方便市内跨县区流动人口的就近就医。上年度住院统筹基金县外流向过半的县市，可暂缓执行本条。

15积极探索重大疾病救助方法。年底基金结余较多的县（市、区）可以依照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》卫农卫发〔2008〕65号）要求。

16参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保证弥补。

六）统一服务监管

1市内新农合定点医疗机构资格确认实行分级管理。确认为新农合定点医疗机构的由各县（市、区）合管办颁发新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌和证书；经市合管办考核审查合格，确认为新农合定点医疗机构的由市合管办颁发“新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌和证书，并向社会公布。各级合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同。

2参合农民患病可凭新农合医疗证（或磁卡）全市范围内自主选择质优、价廉、方便、平安的定点医疗机构就诊。必需查对身份证、合作医疗证核实身份。对办理住院的还要进行详细的登记。

3因病情需要转往市外住院治疗的必需到各县（市、区）合管办料理转诊审批手续（外地打工住院可电话或传真告之）急诊病人可以先转诊。

4全市所有县级及以上定点医疗机构要实行电脑收费。全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构也要实行电脑收费。

以便查询和审核。定点医疗机构对参合住院病人要实行“医疗费用一日清单”制度。

5控制医药费用的不合理增长。定点医疗机构应做到合理用药、合理检查、合理治疗。主动控制例均费用，限制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。

超越300元局部减半纳入弥补范围；单个植入机体大型资料3000元以内的计入弥补范围，住院病人各类检查和医疗服务费用的自付比例（占检查总费用的比例）乡镇卫生院不得超越10%县（市、区）级医疗机构不得超越25%市级医疗机构不得超越30%300元以内的单项大型检查治疗项目计入弥补范围。超越3000元局部减半纳入弥补范围。

6定点医疗机构的例均费用不得高出全省同级医疗机构的平均水平。市、县合管办可采取通报、警告、核减、追缴、暂停和责令退出定点医疗机构等相关惩罚措施。具体工作细则由各地按有关文件制定。

七）统一信息管理

1加快新农合信息化管理系统建设。与电信公司商定区域合作协议；依照“一户一卡”原则，为参合农民配备磁卡，完成参合农民的照片和身份证号采集工作，磁卡配备率达到100%

2各地结合外地数据量和实际应用要求。增强县级数据中心的服务能力。督促所有县乡两级定点医疗卫生机构HIS系统与新农合管理系统的联通，实现住院和门诊明细数据实时上传、现场即时结报。新农合信息化“一卡通”工程要向60%以上的村卫生室延伸，实现参合农民刷卡就医。

3不主动与新农合信息管理系统对接。新农合经办机构可以适度提高其定点就医的起付线或下浮其定点就医的报销比例。

八）统一县、乡新农合经办机构的建设

1各地必需按《省机构编制委员会关于全省新农合管理经办机构设置和人员配备的试行方法》编办发〔2008〕18号）文件要求。

医院门诊报销工作计划篇8

亮点1:针对优质医疗资源供求矛盾突出,医改方案提出――推动发展,让患者看得好病

要让患者看得好病,最主要是提高医疗服务整体水平、疑难重症诊疗水平和医疗卫生管理水平,努力满足多层次需求。

目标:优质医疗资源供求矛盾有效缓解,基层医疗卫生服务能力显著提高,城乡医疗卫生服务均等化水平明显提升,首都医疗卫生事业、医学教育与科研事业、医药产业继续保持全国领先,为建立与国际化大都市相适应的公共卫生体系和医疗服务体系打下基础。

(一)今年北京市要编制完成首都区域卫生规划和医疗机构设置规划,规划出首都地区医疗机构的数量、规模、布局和功能。新建医疗机构,特别是区域医疗中心重点向新城和城市南部等地区布局。通过对口支援、土地置换、资源重组、办分院、整体搬迁等方式,使城区相对集中的优质医疗资源向远郊区县扩展。为缓解儿童看病难,本市在推进儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院的相关项目建设外,还将在北京儿童医院新建血液肿瘤中心,并在城南再建一家儿童专科医院。同时,二级以上中医院全部恢复中医儿科,推出2至3个中医儿科临床诊疗中心。

(二)北京市把肝炎、艾滋病、结核、禽流感四类新发突发传染性疾病,心血管和糖尿病、脑血管疾病、宫颈癌和乳腺癌、抑郁症、慢性肾病、脊椎和骨关节病六类慢性疾病,列为“十大疾病”科技攻关项目,确定优先发展、重点支持的学科。初步建立“首都十大危险疾病”的100项临床急需诊疗技术规范和标准,搭建十大危险疾病科技支撑体系;规范这十种病的临床诊疗,并推动中医药“十病十方”的研究,以及相关的自主创新医药产品产业化落地北京。

(三)为了提高社区卫生人员的素质,鼓励各类医院与基层医疗机构开展技术支持、人员培训等多种方式合作。今年开展医师多点执业,引导大医院的名医到社区为患者服务,培养引进优秀基层卫生人才。2011年,还将有近百名“订单式”培养的临床医学生,分配到远郊区县的乡镇卫生院和社区卫生服务站工作。

(四)医学院校毕业生要经过医院的规范化培训后才可上岗,逐步实现以“社会人”身份“先培训、后分配”。护理员也要经过培训和考核,明年年底前全市要完成3000名护理员培训和考核上岗,建立15家优质护理服务示范医院,全面落实14项基础护理服务规范和24项护理技术服务规范,规范护工行为。

(五)北京是“八路大军”办医院,既有市属医院、卫生部的医院、北京大学系统的医院,还有军队医院等。为了统一规划北京的医疗资源,本市将建立首都医药卫生管理协调机制,统一协调“八路大军”。北京市将新设一个由市卫生局管理的市医院管理机构,名称暂时未定,负责市属公立医院国有资产管理、财务监管和医院负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。同时,试点推进公立医院改革,既要有公益性医院,也要发展准公益性和经营性医院,鼓励社会办医。

(六)两年政府投入不低于337亿元,重点向基本医疗保障、公共卫生、公立医院、基层卫生等方面倾斜。

亮点2:针对群众反响强烈的看病难问题,医改方案提出――提高效率,让患者看得上病

北京一年的“专家号”约有178万个,但北京去年的医疗总人次是1.38亿,其中绝大多数人都希望有病找专家,供需紧张可见一斑。如何解决供给和需求的矛盾?此次医改希望用提高医疗服务效率来弥补服务缺口。

目标:医疗卫生资源布局更趋合理,医疗卫生服务质量和效率明显提升,“小病不出社区、大病及时转诊、康复返回社区”的医疗服务格局逐步形成,平均住院日、挂号取药和候诊排队时间、院前急救到达现场的时间合理缩短,急救呼叫满足率明显提高,群众就医更加便捷。

(一)实行错峰上下班。许多市民改为晚6时下班,为此,本市将在城八区的社区卫生服务中心开展试点工作,延长门诊时间到20时,并提供24小时急诊服务和全天候健康咨询服务,使社区卫生工作者成为居民身边的“健康卫士”。在建立社区卫生服务中心与三级综合医院转诊预约通道的同时,鼓励和引导大医院医生到社区卫生服务机构服务,为大医院“减压”。

(二)在20家综合医院实施双休日全天门诊和节假日门诊服务,推动全市大医院完善预约挂号服务,重点开展复诊预约和社区转诊预约,三级医院复诊预约比例达到40%,开设简易门诊,尽量减少患者排队之苦。

(三)999和120合并指挥平台。已完成120、999综合急救指挥平台改造,实现了10秒钟内接听急救电话的快速响应目标。下一步通过整合120和999指挥调度平台,使院前急救到达现场时间合理缩短,急救呼叫满足率明显提高。对指挥调度、人员、装备、院前急救与院内对接急救速度、服务质量等进行评价考核。

(四)孕产妇抢救可走“快速通道”。目前本市孕产妇死亡率仍然较高,为此本市将开通孕产妇危重症抢救“快速通道”,有效降低孕产妇死亡率。

亮点3:针对看病贵的问题,医改方案提出――减轻负担,让患者看得起病

北京市将通过加大财政投入、提升基本医疗保障水平,落实国家基本药物制度,努力缓解“看病贵”问题,让群众“看得起病”。

目标:基本医疗保障和医疗救助水平显著提高,看病就医实时报销,医疗服务行为进一步规范,药品价格总水平进一步下降,群众就医平均个人负担比例显著降低。预计每年减轻职工和城乡居民就医负担近30亿元,市民就医平均个人负担降低15%左右。

(一)职工医保上限提至30万元。从5月1日起将大幅度提高职工和居民医疗待遇。新政策实施后,通过增加医保基金支出减轻群众负担10亿元,可以惠及参加职工医保、无业和“一老”居民大病医疗保险的全部人员。还有6项惠民政策二季度起陆续出台。

(二)医保・住院:“一老”住院封顶线提至15万元。参保职工的住院费,一个年度最高支付限额由17万元调整为30万元,其中:基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元;大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。住院大额医疗费用报销比例提高。其中:在职职工由70%调整为85%,退休人员由85%调整为90%(含退休人员补充医疗保险)。

此外,对于参加城镇居民大病医疗保险的“一老”和无业居

民住院报销封顶线也有提高,年度最高支付限额由7万元调整为15万元。为此,医保基金将增加支出2.5亿元,可极大减轻参保人的大额医疗费用负担。

(三)医保・门诊:在职职工看病能多报两成。560万在职职工在大医院看病,门诊医疗费报销比例将从50%调整为70%。这是普惠制政策调整,实施后医保待遇水平同比可提高四成左右。在社区看病,在职职工和退休人员的门诊医疗费报销比例也有提高,统一调至90%。

其中,在职职工是由70%调整为90%;70岁以下退休人员由85%调整为90%(含退休人员补充医疗保险)。“报销比例高,再加上社区医院的药品零差率,群众在社区看病将比大医院花费明显降低。”市人力社保局医保处处长蒋继元说,此举可有效引导参保人员到社区就医,缓解大医院看病难的矛盾。这两项政策需要医保基金增加支出7亿元左右。参保人员今年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按照原报销办法执行,5月1日后发生的费用按新规定执行。住院费用将以5月1日为界限,进行分段计算。

(四)孩子看门诊也可以报销。截至目前,本市已经建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障制度,各项基本医疗保险的报销率和最高支付限额也居全国前列。今年,将完善居民医保门诊医疗费用报销方法,为学生、学龄前儿童和无业居民大病医疗保险建立门诊报销制度。适度提高无保障医疗保险老年人大病医疗保险的门诊医疗费用报销水平。

(五)1800家医院都能持卡看病。全市1800多家定点医疗机构上半年全部开通社保卡持卡就医,继职工持卡就医完成后,再启动居民医保刷卡结算。届时,参保人员就医时只需缴个人负担部分,能减轻个人就医垫付资金的负担,也免去了报销的繁琐。

(六)基本药品目录要扩容。基本医疗保险报销目录调整,把国家基本医疗保险药物报销范围新增品种纳入本市医保报销目录。据了解,目前国家基本药物种类有307种,其中一部分已经纳入本市医保报销范围,预计今明两年本市还将增加几十种。

(七)新增百余种诊疗项目纳入报销。将近年新开展的临床治疗必需、技术成熟、应用普遍、价格合理的部分诊疗项目纳入医保报销范围,预计将有100余种,目前正在调研中。拟将人工器官限额报销标准提高50%。将血友病、再生障碍性贫血、肝移植后服抗排异药三种疾病纳入门诊特殊病范围。

(八)18区县公务员全部转医保。区县公费医疗参加基本医保的指导意见近期出台,今年年底涉及45万区县公务员的公费医疗全部纳入职工基本医保,并实现与企业职工一样持社保卡就医实时结算。

(九)药品集中招标为患者省26亿元。完成国家基本药物目录招标,适当调整配送品种,全市政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度,基本药物全部实行“集中采购、统一配送、零差率销售”;全市医保定点的二级以上非营利性医疗机构实行药品集中采购,预计为患者年让利26亿元。

(十)参合农民住院平均可报60%。2010年,政府投入每人增加100元,人均筹资水平达到520元,本市参合农民住院费用补偿比例平均达到60%,门诊费用补偿比例平均达到40%。明年,本市将初步完成新农合、无业居民医疗保险、“一老一小”医疗保险等制度的整合。

(十一)两家医院试点按病种付费制。今年本市将在人民医院和北医三院两家医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点,明年逐步向全市三级医院推广。通过试点按病种付费、按人头付费、总额预付等多种医疗保险与医院之间的付费方式改革,最终实现抑制医药费用不合理上涨。此外,还将改革药品形成机制,试点进行销售价格差别差率管理,在规定的药品差价范围内,低价药差价率可以从高,而高价药差价率要从低,以此鼓励医院多用低价药。

亮点4:针对市民急需健康教育的问题,医改方案提出――促避健康,晚得病少得病

研究表明,在预防上花1元钱,可节约医疗费10元至100元。对于健康的贡献,遗传因素、生活方式和环境因素各占30%,医疗干预只占8%左右。如果医改只关注疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资,忽视各种健康风险因素对现在健康人的损害,显然并非长久之计。

目标:健康理念、健康知识广泛普及,疾病预防控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力进一步增强,慢性病治疗和管理水平明显提高,妇幼保健水平进一步提升,公共卫生服务惠及全部常住人口,全民健康水平不断提高。

(一)落实《十年行动规划》。继续贯彻落实《健康北京人一全民健康促进十年行动规划(2009-2018年)》,推进基本公共服务全覆盖。

(二)将制订健康北京人标准。从今年起,市政府每年都要向市民健康白皮书,告知还有哪些健康指标没有达到,还需要在哪些方面努力,比如控烟问题、正确刷牙问题等。同时,本市将启动制订“健康北京人标准”。

(三)精神残疾人免费服药。扩大妇女乳腺癌、宫颈癌筛查范围;扩大农村孕产妇住院分娩人群的覆盖范围;加强重性精神疾病管理,建立并开通北京市心理援助热线。建立精神残疾人免费服用基本药物制度,对重性精神疾病进行登记管理,对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。启动白内障复明工程,社区脑卒中筛查试点工作等。

(四)为3岁以下宝宝建保健手册。本市将免费为0至36个月婴儿建立儿童保健手册,开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

对全市15岁以下人群免费补种乙肝疫苗,在朝阳区试点艾滋病、病毒性肝炎科技国家重大专项科技攻关,初步建立涵盖艾滋病、病毒性肝炎等重大传染病的电子健康档案;对乙肝患者进行有效的社区管理和健康教育,对乙肝患者的家庭密切接触者实施乙肝疫苗接种;建立流动人口传染病管理模式。

医院门诊报销工作计划篇9

1、在本区域内实行计划生育政策的育龄群众。

2、凡在区域内持《市外来人员暂住证》半年以上（以暂住证登记时间为准），并持有《流动人口婚育证明》的已婚育龄夫妇，且未办理《市城镇职工基本医疗保险》者。

3、社区只负责区域内无业人员的服务费用（报销），在企事业单位工作的育龄群众四项手术费用，按谁用工、谁管理、谁服务的原则，由单位承担（报销）。

二、免费服务项目：

避孕药具发放；孕情、环情监测；放置、取出宫内节育器及技术常规规定的医学检查；人工流产术、引产术及技术常规所规定的医学检查；男女结扎术及技术常规规定的医学检查；计划生育手术并发症诊治。（流动人口根据户籍地要求所作的孕、环情检查不属于免费服务范围）。

三、免费标准：

按照市卫生局、市物价局核定的收费标准的基础上，参照《城区开展流动人口计划生育免费技术服务试点工作实施办法》和《关于规范职工生育保险基金结付计划生育手术费用的通知》的执行办法，制订街道人口与计划生育免费技术服务（四项手术费）定额报销标准，发生的医疗费用低于定额标准的，按实际发生金额报销；超过定额标准，按核定标准予以报销。

注：①流动人口按照府计生（）27号的标准报销（附件1）

②常住户口（户籍人口）按照街道核定的金额标准报销（附件2）

四、经费核实、报销程序

医院门诊报销工作计划篇10

第一条为贯彻落实党的十六大精神及“三个代表”重要思想，依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、吉林省《关于建立新型农村合作医疗试点方案》和长春市《关于建立长春市新型农村合作医疗保险制度的实施意见》等有关规定，从九台市农村经济社会发展实际出发，因地制宜，建立健全农民健康保障制度，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高广大农民的健康水平和生活质量，实现人人享有卫生保健的战略目标，促进九台市农村经济和社会稳步发展。根据我市实际情况，结合运行一年来所取得的试点经验，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗保障制度。要注重集体扶持，尤其是经济条件较好的村要扶持参合，提倡有能力的企业赞助参合。新型农村合作医疗制度是我国发展农村居民社会保障和集体福利的重要组成部分，是依靠群众办卫生事业的重要体现。实施新型农村合作医疗制度是加强农村卫生工作的关键，对于保证农民获得基本医疗服务，落实预防保健任务，解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题具有重要意义。

第三条本实施细则所称新型农村合作医疗基金，是指为促进农村经济发展，提高农民抵御疾病风险的能力，通过政府投入、农民个人集资及社会各界筹集的合法基金。

第四条新型农村合作医疗是以实施大病统筹为主，坚持自愿参加、民办公助、因地制宜、互助互利、受益适度、科学管理、民主监督的原则。

第五条本市行政区域内，凡从事新型农村合作医疗管理以及与新型农村合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守和执行本实施细则。

第六条新型农村合作医疗工作应列入各级政府及有关部门的目标管理，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章组织机构及领导

第七条新型农村合作医疗是以九台市为单位，成立由市长为主任，常务副市长、宣传部长以及分管农村、卫生工作的副市长为副主任，卫生、财政、农业、民政、教育、广电、农行等部门及参加新型农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管理委员会）。负责领导、组织、协调、检查、监督新型农村合作医疗工作，及时研究解决工作中存在的问题。

第八条管理委员会下设九台市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称管理办公室）。管理办公室在卫生行政部门内部设立，人员、房舍及办公设备由市政府根据工作需要调剂解决。管理办公室人员工资及办公经费列入九台市财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。管理办公室对管理委员会负责，具体有以下职责：

(一)具体负责辖区内新型农村合作医疗制度发展规划的起草，贯彻落实有关方针、政策，组织实施新型农村合作医疗日常宣传发动和检查督导工作；

(二)负责新型农村合作医疗基金的使用管理；

(三)负责新型农村合作医疗定点医疗机构的审批和管理；

(四)负责对各定点医疗机构医药费用的审核与补偿审批、统计，定期公布新型农村合作医疗基金帐目，接受群众和有关部门的监督；

(五)负责监督下级管理办公室的工作;

(六)协同管理委员会解决新型农村合作医疗工作中的有关问题，建立健全新型农村合作医疗基金的筹集、报销、卫生服务、管理监督等制度；

(七)定期向管理委员会汇报新型农村合作医疗的工作动态及基金的收支、使用情况;

(八)管理办公室每月要在电视台通报本月的资金使用情况及报销实例等具体运行情况；并在每月十日送发《九台市新型农村合作医疗工作动态》；

(九)完成政府及上级新型农村合作医疗管理部门交办的其它有关事宜。

第九条各乡（镇）人民政府、街道办事处要成立新型农村合作医疗管理小组，由乡（镇）人民政府、街道办事处主要领导和主管领导、卫生院院长组成。管理小组在卫生院下设办公室，由院长、主管院长、财务、防保、医护人员组成。管理小组及下设办公室有如下职责：

（一）管理小组负责组织、领导、宣传和实施管理工作；

（二）管理小组至少每季度召开一次例会，听取办公室的工作汇报，研究、解决工作中存在的问题；

（三）管理小组每半年对新型农村合作医疗基金的使用情况进行一次全面审计，并由办公室将结果张榜公布，以便接受监督，取信于民；

（四）管理小组下设办公室负责将收缴的个人缴费资金及时划拨到市财政新型农村合作医疗基金专用帐户；

（五）办公室工作人员要对乡（镇）管理小组和上级管理办公室负责，做好资金的管理和支付；

（六）办公室负责为参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）办理《新型农村合作医疗证》，建立“参合农民健康档案”、“门诊、住院报销记录”及编制相关的统计报表，并存档备查；

（七）办公室负责参合农民对新型农村合作医疗相关业务的咨询、解答和处理；

（八）办公室负责向所辖各村提供参合农民本月资金使用情况及报销实例等相关资料，确保各村及时公示；

（九）办公室要做好其它配套服务工作。

第十条成立九台市新型农村合作医疗监督委员会（以下简称监督委员会），市纪委书记任主任，由监察、审计、药监、物价、财政监督等部门的负责同志和乡（镇）长代表、人大代表及参加新型农村合作医疗的农民代表组成。其主要职责是定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用情况。具体监督职责如下：

（一）检查监督贯彻新型农村合作医疗制度相关政策和规定的执行情况；

（二）检查监督新型农村合作医疗实施细则和工作计划的落实情况（包括工作进度及参合率等）；

（三）检查监督新型农村合作医疗基金的筹集情况；

（四）检查监督贫困户、特困户、五保户、优抚对象参加新型农村合作医疗参合资金的落实情况；

（五）检查监督新型农村合作医疗医药费补偿到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

（六）检查监督新型农村合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

（七）检查监督定期公布新型农村合作医疗基金收支、使用帐目情况；

（八）检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；

（九）定期组织对新型农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督；

（十）对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向市政府、管理委员会、卫生行政部门、管理办公室及定点医疗机构等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠正和解决新型农村合作医疗制度运行和基金管理中存在的问题；

（十一）接受群众的举报和投诉；

（十二）根据有关规定，严肃查处违规、违纪和截留、挤占、贪污、挪用新型农村合作医疗基金的单位和个人。

第十一条各乡（镇）人民政府、街道办事处及村委会要针对新型农村合作医疗的目的、意义做好宣传工作。要向广大干部群众宣传新型农村合作医疗的政策、基本原则，引导农民树立互助共济的观念，积极参合。

第十二条卫生、财政、农业、民政、教育、广电等部门要各负其责，密切协作，采取切实有效的措施，积极参与、支持新型农村合作医疗工作的实施。

第三章资金的筹集

第十三条新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。筹款要坚持不下指标、不许垫款、不许强迫、完全自愿，筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

第十四条个人缴费。根据我市的经济水平和群众的承受能力，确定农民个人缴纳的费用每人每年为10元。

第十五条政府资助。中央财政对参合农民每年按人均10元安排新型农村合作医疗补助资金，省、市、县三级人民政府按照（4：3：3）的比例，每年人均分别补助4元、3元、3元做为新型农村合作医疗补助资金。

第十六条中央、地方财政将根据参合农民人数给予相应补助。农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。

第十七条农民中的贫困户、特困户的参合资金由省财政转移支付的大病救助资金解决；五保户、优抚对象的参合资金由民政部门代缴。积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十八条新型农村合作医疗资金由市（县）、乡（镇）人民政府、街道办事处和村民委员会负责筹集，并保证资金及时到位。市政府投入资金纳入财政年度预算，每年一次性拨付；农民个人缴纳资金由乡（镇）人民政府、街道办事处组织村民委员会收取，或由农民个人自动缴纳。按照个人——村委会——乡（镇）、办事处财政所——市财政新型农村合作医疗基金专用帐户的顺序缴纳。

第四章基金的管理与使用

第十九条新型农村合作医疗基金由管理委员会指定由管理办公室进行管理，在管理委员会认定的九台市农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整。建立健全《九台市新型农村合作医疗基金管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不准挤占或挪用。并建立由九台市新型农村合作医疗管理办公室、财政局、农业银行三家联合办公的一站式管理服务机构，使新型农村合作医疗基金由多部门统一管理，确保基金封闭运行，安全使用。

第二十条新型农村合作医疗基金分为门诊基金和住院基金两部分。

（一）门诊基金占新型农村合作医疗基金总额的16.7%,即将个人缴费部分的50%用于参合农民在乡（镇）定点医疗机构门诊发生医药费的补偿，超支不补。

（二）住院基金占新型农村合作医疗基金总额的83.3%,主要用于参合农民患有大病住院的医药费补偿。

第五章补偿办法及范围

第二十一条新型农村合作医疗基金主要以大病补偿为主，兼顾受益面；要以收定支，量入为出，受益适度，略有节余，节余结转下年，超支由当地财政垫付。具体补偿办法如下:

（一）参合农民在办证的乡（镇）定点医疗机构门诊就诊时可以使用门诊基金，但不得异地使用。门诊基金可按户一起使用，当年未使用而继续参合的，节余的门诊基金可转下年继续使用，不参合的，门诊基金在下年启动时废止。

（二）参合农民在定点医疗机构住院的医药费用使用住院基金支付。根据所发生的医药费金额的不同,采取“分级起付、按段计算、累加支付、上线封顶”的补偿办法，在乡（镇）定点医疗机构住院的医药费不设报销起付线，在市内二级定点医疗机构住院的医药费（指在报销范围内的）报销起付线为500元，在长春市级以上定点医疗机构住院的医药费报销起付线为1000元。具体分段报销比例如下：

500元以内报销20%

501—1000元报销30%

1001—3000元报销35%

3001—5000元报销40%

5000元以上报销45%

一年内实际报销金额累计不能超过7000元。

（三）参合农民因同一种疾病，按正常转诊程序在各级定点医疗机构连续住院所发生的医药费用，由九台市新型农村合作医疗管理办公室给予累计报销。

第二十二条参合农民住院的费用一律由本人垫付。住院时必须携带本人身份证，在乡（镇）定点医疗机构住院的参合患者，出院后持《新型农村合作医疗证》、住院收据、费用明细、合作医疗专用复写处方等相关手续直接在所就诊的乡（镇）定点医疗机构申请报销；在市人民医院、中医院、三院住院的参合患者，入院当日（节假日顺延）必须将《新型农村合作医疗证》交给该院的合作医疗管理办公室保管备查同时进行登记。出院后持患者本人身份证（未成年人持户口本）及其复印件、转诊单或急诊入院卡片、出院诊断书、出院收据、合作医疗专用复写处方及所有费用的明细单等相关手续直接在其就诊医院的合作医疗管理办公室申请报销；在长春市级以上定点医疗机构住院的参合患者，出院后一周内，持《新型农村合作医疗证》、患者本人身份证（未成年人持户口本）及其复印件、转诊单、出院诊断书、出院正规收据、用药复写处方及所有费用的明细单等相关手续，直接到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十三条外出及外出打工人员在异地因病住院时，必须在政府举办的公立医院就诊（在长春市发病应到17家定点医疗机构就诊），并在入院三日内通知九台市新型农村合作医疗管理办公室。出院后持《新型农村合作医疗证》、身份证及其复印件、打工所在地单位证明、村委会证明、出院诊断书、住院费正规收据、复写处方、所有费用明细单、住院病历复印件（必须加盖医院印章），到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。外出人员必须为急症入院，否则不予报销医药费。

第二十四条已参加商业保险又参加新型农村合作医疗的学生或农民，因病住院发生医药费时，必须先到投保的保险公司申请理赔，然后凭相关手续的复印件（复印件上必须加盖保险公司印章）到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十五条管理办公室与定点医疗机构定期结算，定点医疗机构及管理办公室不得拖欠参合农民所报销的医药费。

第二十六条参合农民患急重病在各级定点医疗机构连续门诊转诊治疗，但未来得及住院就死亡的按下列办法执行：即在乡（镇）定点医疗机构门诊死亡的由乡（镇）定点医疗机构给予报销；在九台市级以上定点医疗机构门诊死亡且医药费达到500元（乡镇与九台市级以上定点医疗机构门诊医药费可累加计算）起付线的，由市新型农村合作医疗管理办公室给予报销。参合农民报销时应出具急诊病志本、死亡证明、医药费收据、《新型农村合作医疗证》、身份证及其复印件。

第二十七条参合农民因患下列特殊疾病在门诊治疗，医药费达到500元以上的，按住院医药费给予报销。

（1）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）。

（2）尿毒症的透析治疗。

（3）恶性肿瘤的放疗、化疗。

（4）器官移植的抗排异治疗。

（5）类风湿性关节炎（活动期）。

（6）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）。

（7）白血病（需继续化疗者）。

（8）风心病（出现心功能不全者）。

以上8种疾病门诊治疗时，必须在二级以上定点医疗机构就诊，并到市新型农村合作医疗管理办公室登记，发生的门诊医药费可以年为单位累加计算，报销时应出具该病原始的、权威的（二级以上医院）诊断书和门诊复写处方，再凭正常报销应有的手续，参合年度末到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十八条参合农民患血液系统疾病（如再生障碍性贫血），只能依靠间断住院输血治疗时，住院医药费可以年为单位累加计算，在参合年度末持相关手续到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十九条参合农民跨“参合年度”住院，其住院医药费用按“参合年度”单独累计。参合年度末的在院患者，在每参合年度末的25日前医药费达起付线的要在当年结帐，未达起付线的结到下年。超过参合年度发生的医药费用，如果该患者未继续参合，不予补偿。

第三十条医药费的报销范围按省、市有关规定执行，有下列情况之一者，不予补偿：

（一）未参加本辖区新型农村合作医疗者的医药费用。

（二）未在指定医疗机构诊治的医药费用。

（三）未按转诊程序进行诊治的医药费用。

（四）计划免疫保偿范围内的传染病及未按传染病归口治疗原则诊治的医药费用。

（五）计划生育手术及其并发症费用。

（六）住疗养院发生的医药费用。

（七）非基本医疗诊疗项目：

1、服务项目类：

（1）院外会诊费、病历工本费。

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗费。

（3）省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用。

2、非疾病治疗项目类：

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如：色素斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O形腿、X形腿、多指、肢体残缺的费用。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、食疗等。

（3）各种健康体检。

（4）各种预防、保健性诊疗项目。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类：

（1）应用正电子发射机断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（DSA）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SRECT）、医疗直线加速器、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）体外震波碎石。

（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内置放材料。

（4）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（5）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（6）吉林省物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类：

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

（3）心脏激光打孔和快中子治疗项目。

（4）近视眼矫形术。

（5）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、理疗等辅治疗项目。

5、不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

（1）就（转）诊交通费、急救车费。

（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（3）床位费、护理费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费。

（4）膳食费。

（5）文娱活动费及其它特需生活服务费用。

6、各种不育（孕）症、障碍的诊疗项目。

7、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

（八）由于违法、犯罪、吸毒、麻醉品成瘾症、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、交通事故、医疗事故及其它责任事故引发的医药费用。

（九）用血时所收取的押金、补偿金、管理费及服务费等费用。

（十）因雇佣关系或企业生产性伤害造成的医药费用。

（十一）使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录》以外的药品及出院所带药品。

（十二）医疗收费中项目不明的其它费用及未经物价部门批准的诊疗项目。

（十三）将原始收据丢失的医药费用及其它不属于新型农村合作医疗基金支付范围的费用。

（十四）其它情况可参照医保的有关规定执行。

第六章定点医疗机构的确定和管理

第三十一条新型农村合作医疗定点医疗机构将引进竞争机制，实行定点医疗机构准入和考核制度，自愿申报，由管理办公室依据《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构准入标准》和《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法》进行考核。考核合格的确定为定点医疗机构，加挂统一制作的定点医疗机构的牌匾。运行期间，考核不合格的将被取消定点资格。

第三十二条九台市内的定点医疗机构确定在各乡（镇）卫生院、九台市人民医院、九台市中医院、九台市第三人民医院、九台市铁北医院、九台市妇幼保健所、九台市结核病防治所。省市级定点医疗机构确定在吉林大学第一临床医院、第二临床医院、中日联谊医院、吉大口腔医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省结核病医院、吉林省中医院、长春市中心医院、长春市第二医院、长春市传染病院、北方肝胆医院、长春市妇产科医院、长春市儿童医院、长春市神经精神病院、长春市烧伤医院、二O八医院。

第三十三条定点医疗机构的管理按照《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度》执行。

第七章组织实施

第三十四条凡本市辖区内的农村户籍人口必须以户为单位参加新型农村合作医疗。由居住地所在乡（镇）人民政府、街道办事处与村民委员会共同负责组织家庭全员参加。

第三十五条新型农村合作医疗一年为一周期。年中不增不减，即生者不添，死者不减，中途迁入者不增，迁走者不退。

第三十六条参合农民要将身份证、户口本等有关证件提供给村民委员会用于登记,乡（镇）卫生院管理办公室负责建档、入户办理《新型农村合作医疗证》，该证由管理办公室定期核查，如有遗失及时报告。凡因医疗证保管不慎造成医药费流失的，由本人负责。

第三十七条《新型农村合作医疗证》为每户一证。住院时必须粘贴本人照片（学龄前儿童除外），使用期限为三年。参合农民只有持证到定点医疗机构就诊才可享有相应的待遇。

第三十八条对患病的参合农民实行定点就医，逐级转诊制。门诊必须在办证的乡（镇）定点医疗机构就诊才可享受门诊补助，需在乡（镇）定点医疗机构住院治疗时，可按照参合农民个人意愿选择卫生院。参合农民需转往上级医院诊治时，由卫生院出具转诊单，经主管院长签字同意后方可到市（县）级定点医疗机构就诊（结核病转市结防所）；需转往地市、省级医院治疗的，必须由九台市医院、中医院、三院、结防所出具转诊单，主管院长签字同意，并经九台市新型农村合作医疗管理办公室批准。

第三十九条管理办公室要建立严格的医药费报销制度。参合农民应凭《新型农村合作医疗证》、身份证、诊断书和正规收据、费用明细、复写处方等相关手续按规定报销。

第四十条参合农民的义务和权利：

（一）及时按规定缴纳新型农村合作医疗基金；

（二）自觉遵守新型农村合作医疗的有关规定；

（三）积极配合定点医疗机构的正常诊疗工作；

（四）参合农民应互相监督，对未按户参合及冒名顶替等不良现象应进行举报；

（五）因病到指定医疗机构就诊、转诊的，有权享受医药费用的补偿；

（六）在办证的乡（镇）定点医疗机构门诊就诊的参合农民，免收挂号费，部分辅助检查（心电、B超、X光、化验）的费用减免20%；

（七）连续两年没有使用过新型农村合作医疗基金的参合个人，第三年由办证的乡（镇）卫生院负责进行一次免费常规体检（含内、外科查体，血、尿常规化验，胸透检查），实际发生的体检费用，由市新型农村合作医疗管理办公室拨付；

（八）参合农民有权对新型农村合作医疗管理的办事机构及定点医疗机构进行监督，有权对其提出批评和建议。对违反新型农村合作医疗各项规章制度的机构和个人可进行举报。

第八章监督管理

第四十一条管理委员会和监督委员会要经常组织财政、审计等部门，定期或不定期对新型农村合作医疗基金的筹集和使用情况进行督查与审计，以保证新型农村合作医疗事业的健康发展。

第四十二条管理办公室严格执行财务管理制度，认真按照《九台市新型农村合作医疗基金管理办法》进行基金管理。每年应编制新型农村合作医疗基金收支决算表，报管理委员会审核。

第四十三条管理办公室要定期公布基金收支情况、医药费补偿标准、补偿对象及补偿数额，自觉接受有关部门及群众监督。

第九章奖惩

第四十四条对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。

第四十五条凡在新型农村合作医疗管理中，帐目不清、弄虚作假、营私舞弊或挪用新型农村合作医疗基金的，对有关责任人将根据情节，依据有关规定给予严肃处理。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第四十六条对故意拖欠参合农民报销的医药费或不按规定标准进行医药费补偿的直接责任者，给予行政处分。