动静脉瘘十篇

动静脉瘘篇1

苦严重者可危及生命

第一应向患者讲明内瘘管的位置,重要性,可能出现的并发症和如何保护内瘘,出现问题时要通知医护人员及时处理,局部要保持清洁,做各种活动时应小心,衣着不应过紧,外瘘管勿扭曲、受压、脱开,注意观察瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况,不合作的病人用夹板固定。防止因导管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料,及时清除。如遇导管脱落,可用无菌止血钳夹住滑出端或扎止血带并加压包扎

及时请外科处理。

第二注意勿在瘘管侧肢体上输液,测血压等,勿用此侧肢体提重物,以防止阻塞。在平时护理过程中,应经常听诊血管杂音,术后静脉能触及震颤。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失,温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理盐水中缓慢注入瘘管内,反复抽吸,每次注入量不大于3ml.静脉端阻塞处理

应十分慎重,以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。

第三适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。

第四 每3日换药一次,10-14天拆线,注意包扎敷料时不加压力。

第五 注意身体姿势和袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。

(一) 动-静脉内瘘术的常用方法

常见的方法是将患者前臂的桡动脉与其邻近的静脉在腕关节上方直接吻合,使静脉逐渐动脉化,从而达到足够的血流量,为血液透析治疗提供前提。

(二) 动-静脉内瘘常见并发症的防治与护理

1 出 血

主要发生在术后早期,以渗血为主。大多数慢性肾衰患者,伴有凝血障碍和出血倾向,加上动静脉内瘘手术的创伤,以及术后肝素盐水的应用,皮下可有少量渗血,如果加压止血方法不当,可致内瘘闭塞或出血,所以,术后要加强观察伤口处的渗血情况,听诊血管杂音,发现异常及时报告医生,必要时打开伤口清除渗血重新吻合。

2血 栓

其原因是在手术操作时损伤了血管内膜,血管扭曲,由于包扎过紧、术后感染、低血压等因素造成。也于内瘘使用不当有关,发生在血管狭窄处,高凝状态,压迫时间过长低温等原因。尤其是高龄患者血管弹性差,血液黏稠度高,长期应用激素的患者以及糖尿病患者内瘘术后易形成血栓和吻合口狭窄。因此除每天检查内瘘吻合口外,应遵医嘱用抗凝药物和增加血管弹性药物,并及时纠正低血压状态。做好内瘘处的护理,加强锻炼,护士在穿刺时应尽量使用一次性穿刺针,以免针尖不锋利,损伤内瘘。一旦发现内瘘血栓形成,如杂音消失、搏动、震颤消失,应立即通知医生。一旦血栓形成,应立即手术取出血栓或行溶栓疗法,必要时重建新的动-静脉内瘘。血栓发生在24小时内,可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。

3 动脉瘤形成

一般发生在术后数月至数年,主要在动脉化的静脉上形成,为假性动脉瘤,由于新形成的内瘘使用太早,静脉壁太薄,也有是因为反复在一个部位静脉穿刺,穿刺方法不当或内瘘血流量过大,血管表浅。吻合口附近也易发生动脉瘤,这与造瘘后血流的冲击有一定的关系。所以护士要掌握正确的穿刺要点,如(1)选择正确穿刺点:动脉穿刺点离开内瘘吻合口5-10

cm以上,一般从内瘘远心端到近心端,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点,针尖向心方向穿刺;(2)采用正确的穿刺方法。首选绳梯法,或钮扣法,切忌定点法。使整条动脉化的静脉血管受力均等;(3)提高穿刺水平,用资格深的护士穿刺。手术后的瘘管,原则上是术后4周成熟后方可使用,但新瘘管管壁薄而脆,开始几次穿刺时,很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺,故在最初几次穿刺时,最好是由有经验的护士操作,要仔细摸清血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的的厚薄,弹性,深浅及瘘管是否通畅后再穿刺,以保证一针见血。(4)内瘘成熟至少需要4周,最好等待8-12周后再穿刺。

4感 染

慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏等免疫功能缺陷,造成机体抵抗力差,对感染的防御力低下,内瘘术后易发生感染,加重病情或使内瘘术失败。预防措施是内瘘术后严格加强吻合口的护理,术后当天不宜接触水,以防污染吻合口。穿刺时严格执行无菌操作规程,消毒范围应5cm,不宜在皮肤破损处或原血痂处继续穿刺,防止感染。一旦发生感染,应及时通知医生,局部或全身使用抗生素。在病原微生物监测的基础上使用抗生素,初始经验治疗采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物,并根据药物结果调整抗生素的应用,初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术,切除瘘管可以用自体静脉移植吻合,也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。

5 血管狭窄

血管狭窄易发生在瘘口,与手术操作不当或局部增生有关。预防措施是可行经皮血管内形成术和放置支架,也可再次手术重建内瘘。

6 心力衰竭

吻合口径大或进心部位的内瘘,在合并贫血,高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时,容易发生心

力衰竭。一般上臂动静脉内瘘 吻合口直径应限制在7厘米以下,同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见,发生后可用内瘘包扎压迫,必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰的患者必须闭合瘘口,改用长期留置导管或腹透。

7 窃血综合征

侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者,易于发生血管通路相关性的窃血综合征,导致肢体末端缺血在手术数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉,可随时间推移逐渐好转,一般对症治疗即可。如果不见好转,患者感到手部疼痛及麻木,检查发现手背水肿或发钳,部分出现手指末端的坏死等病变加重表现,则应进行处理,治疗方式于窃血综合征发生的病因有关,动脉吻合近心端的狭窄应给予血管形成术。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量,减少吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量更为有效。

8 肿胀手综合征

动静脉瘘篇2

文章编号:1003-1383(2009)05-0637-03

中图分类号:R 473.5文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.075

动静脉内瘘是血液透析患者较为理想的血管通路。维持血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代治疗法[1],而动静脉内造瘘是采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来,使之成为血流通道[2],其完好无损和充盈直接关系到血透时血流量及血透质量。由于具有维持通畅时间长,感染及出现并发症少等优点,被国内外普遍采用。我科近2年来行动静脉内造瘘35例,术后内造瘘通畅,血流量充分,无并发症发生。效果明显,现将护理体会介绍如下。

临床资料

本组35例均为2007年1月至2009年2月收住的尿毒症、肾功能衰竭终末期患者,其中男21例,女14例,年龄35～75岁,平均56.3岁。行血透史最长时间5年,最短3月。多伴有基础病,如糖尿病、高血压、贫血、心血管疾病等。住院天数7～10天。透析选择的部位为尺、桡动脉和头静脉、贵要静脉。35例均行动静脉内造瘘,术后患者经电话回访或来院复查3个月～2.5年。结果经行血液透析治疗后内造瘘通畅,血透血流量大、质量好,无并发症发生。病人及家属均满意。

护理措施

1.术前护理 ①心理评估:

患者有慢性疾病多年,长期行血液透析,治疗费用高。患者有悲观、失望、焦虑的心理,针对这些问题,及时对患者进行心理沟通,尽可能解答提出的各种问题,向患者介绍手术医生的技术水平和手术特点及注意事项,让一些成功做动静脉内造瘘术患者现身说法,增强其信心,消除不良心理,有利于更好地配合治疗。

②皮肤护理:由于尿毒症毒素,钙盐在皮肤和神经末梢沉积,有的患者会出现皮肤瘙痒,嘱患者不要抓破造瘘处的皮肤,以免感染致手术无法进行。可用皮肤康药液、止痒水涂造瘘处的皮肤,减轻瘙痒。同时指导患者穿棉质内衣,避免化纤类衣服刺激。

③术前准备:

评估患者全身情况及局部皮肤完整清洁状况,完善各种检查,积极治疗基础病。认真观察患者手臂的血液流动情况(包括手臂温度、甲皱微循环)、动脉搏动是否有力,避免在术侧手臂做静脉穿刺、抽血、测量血压,保证手术野无伤口及血管不受破坏。术前3天用止血带扎紧造瘘上肢,同侧手反复握拳,每次1分钟,每天3次,以增加造瘘上肢动静脉的血流,扩张动静脉血管。手术当日术前嘱患者将术侧手臂清洗干净。摘除戴在术侧的金银玉手镯、戒指,以免术后患肢肿胀影晌血液循环。

2.术后护理

(1)病情的观察 慢性疾病者机体免疫力下降,由于手术创伤,麻醉后疼痛,紧张等因素,术后患者常出现病情变化,本组发生低血压、心律失常各1例,经对症处理好转。术后每小时测量生命体征一次并监测心率、血氧饱和度变化,平稳后改每4小时测量一次。手术后6小时进食半流和服用基础病药物及抗凝药物。监测血常规、血凝、电解质变化,及时调整药物用量。保持室内环境清洁干净,空气清新,病房内禁止吸烟,以防吻合口血管痉挛和血栓形成。指导患者摄入适当的优质动物蛋白,避免高钠、高磷食物,多进食粗纤维食物,预防便秘。做好消毒、保护性隔离工作。

(2)造瘘肢体血运观察 由于造瘘后肢体血流发生改变,可出现末梢血管充盈不足,肢端血流回流障碍,心脏负荷改变等,注意观察手指有无发冷、麻木、苍白、疼痛等缺血表现,观察病人有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸等改变。术后1～3天应避免术肢着力支撑,以免导致伤口渗血。指导术肢伸直位并将术肢抬高于心脏15°以上,站立或坐姿用三角巾将手臂弯曲抬高至胸前,促进静脉回流,减轻水肿及吻合口张力,术肢注意保暖,被动活动指关节,促进血液循环。本组有30例患者术后出现不同程度的术肢水肿,经给予处理和指导,2～7天后水肿逐渐消退。每日观察造瘘部位血管的血运、血流情况,如肢端出现瘀血、肿胀、运动不灵活等症状及时报告医生。同时,造瘘侧肢体禁测血压及各种注射,在造瘘管近心端结扎肢体。避免受压,如睡觉时避免压迫造瘘侧肢体,不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物,防止内瘘闭合及吻合口撕裂。

(3)伤口护理 严格遵守无菌操作原则,保持术侧肢体干净,避免潮湿。根据局部伤口吻合情况给予适当换药,伤口处敷料不宜过多,包扎不要过紧,以防吻合口血栓形成,以能扪及内瘘震颤或听到血管鸣音为宜。注意观察伤口有无局部肿胀、淤血、渗血等不良情况,如手术部位持续红肿、疼痛、皮肤温度升高,伴有渗血及痰分泌物,则考虑有感染。应报告医生处理,按医嘱用抗生素治疗或予引流,加强换药处理。

(4)并发症观察

①血栓:术后可用手指轻轻触摸造瘘部位,体会有无脉搏跳动或血管震颤,用听诊器测听造瘘部位是否有吹风样声音,如有吹风样杂音,但音调较前变高、变弱,静脉流出管道塌陷,出现栓塞处疼痛,则提示有血栓形成,应及时报告医生取栓再通。内瘘手臂避免负荷过重,防止低血压的发生,对高凝患者,应适当给予抗凝治疗。

②出血:常见吻合口渗血,严重者会影响肢体血液循环。应采用正确的止血方法,根据病情调节肝素用量。观察伤口渗血多少,口腔牙龈等有无出血倾向,及时更换敷料。本组有2例伤口少量渗血。

③感染:表现为局部红、肿、热、痛、全身发热、寒战,保持局部皮肤清洁、干燥,严格执行无菌操作,合理使用抗生素是预防人工血管感染的有效方法。

④假性动脉瘤:瘘管静脉过度扩张,明显隆起于皮肤呈蚯蚓或瘤状,严重影响外观,应禁止采用定点穿刺,用弹力绷带适当包扎,防止继续扩张,必要时行扩手术治疗。

3.促进内瘘成熟

内瘘术后3～4天于吻合口10cm以上近心端静脉行温热敷,20～30min/次,2～3次/天,使血管扩张,血流加快,亦有助于内瘘扩张。患者7天拆线后行适当锻炼,指压吻合口上部静脉,间断开放,促进静脉扩张。

手术后第2天,指导患肢手指做握拳运动[3],25～35次/分,3～4分钟/次,3次/天。术后第21天,用止血带结扎术侧肢体远端,3～5 min/次,2次/天。促进静脉扩张,内瘘成熟通畅,防止管腔狭窄。

指导患者掌握每日自测血管通路、震颤或搏动的方法,确定血运情况。不要穿过紧的衣服或让术侧上肢负重,避免术侧肢体过多活动或容易引起外伤的运动,以免静脉回流受阻,造成血管狭窄或血栓形成。保持造瘘部位的清洁,保护好伤口,以防感染。正确掌握新瘘使用时间,一般内瘘成熟4～8周,在内瘘扩张较好的情况下可用静脉端,3周后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄。糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周[4]。并了解穿刺方法和拔针后处理,预防内瘘阻塞,延长动静脉内瘘的使用寿命,提高患者生存率。

4.回访护理

回访护理是住院治疗的延伸,家庭护理则是住院治疗的继续,出院时详细记录患者资料,包括性名、性别、年龄、家庭住址、联系方式、出院日期等。并将科室联系电话、主管医生电话,定期电话回访时间等记录在患者病历上,方便与患者联系。回访内容有以下几个方面:①评估患者近期健康状况,评价内瘘护理掌握程度。②了解切口愈合情况,内瘘使用后效果及护理。检测血管通路情况,尽量不要搔抓造瘘处皮肤,以免造成感染,使患者明白爱护内瘘就是爱护自己的生命,把护理服务延伸到患者家中。③指导服药、饮食、活动、休息,纠正不正确的自我护理方法和不良生活习惯,提醒和预约复诊时间。④管床护士每次电话回访后将结果详细记录在回访登记本的相应回访内容栏,为下次回访提供依据和重点。

参考文献

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[3]胡 蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护[J].国际护理学杂志,2008,2(27):146.

动静脉瘘篇3

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；临床护理

临床上的慢性、肾功能衰竭患者，通过血液透析能一定时间的延长患者的生命、提升患者的生存质量，而动静脉内瘘则是维持血液透析患者进行治疗的生命线[1]。透析过程中，动静脉内瘘的完好、充盈是直接关系着血透时的血流量，进而影响其血透的质量。因此，血透中加强对动静脉内瘘的临床护理显得十分重要。下面是我院对收治的35例血透者采取内瘘护理，取得了良好的效果，现将报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料我院从2008年7月至2012年5月共收治35例血液透析患者，均建立动静脉内瘘血透。其中，男25例，女10例；年龄在（20-76）岁，平均（52.6±10.5）岁。本组原发病中有22例为慢性肾小球炎，5例为糖尿病，4例原发性高血压，2例慢性肾盂炎，2例多囊肾。透析时间为1-6年，患者每周1-3次血液透析，血流量200-250ml/次，4-5h/次。

1.2临床护理

1.2.1术前护理

1.2.1.1心理护理由于透析患者均为慢性患者，均需要长时间的透析治疗。患者会为手术的效果以及经济情况担忧，常出现恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。本组35例患者中，有2例患者术前强烈拒绝手术，15例患者出现了不同程度的焦虑，经过护理人员的耐心开导和安慰之后，患者最终以积极的心态接受手术和透析治疗。

1.2.1.2血管护理患者早期的护理以干预为主。尤其是要保护左上肢的血管，尽可能的避免在左上肢输液和测量血压。平时要注意皮肤的清洁[2]，为透析好做最充分的准备。

1.2.2术后的护理

1.2.2.1保暖术侧肢体因为寒冷会对血管造成刺激，本组有6例患者因为寒冷而发生过血管痉挛，因此术后要保证患者所住室内温度在20-25℃，必要时给予局部烤灯照射或者采用热水袋暖敷。

1.2.2.2抬高患肢手术之后，由于患肢静脉回流受到一定程度的阻碍，发生不同程度的水肿现象，本组患者中有7例发生过水肿，均为轻度，经护理人员对患肢的调整（稍高于心脏位），并指导患者加强手腕部的活动和锻炼，鼓励患者做内瘘侧手以及手臂运动等，水肿现象在术后5-8d消失。同时还要注意包扎的松紧度，有利于静脉血液的回流。

1.2.2.3密切关注动静脉内瘘护理人员要密切关注患者内瘘是否有出现搏动、杂音等。本组术后手术失败1例，未能听见血管杂音，有9例杂音不清晰，护理人员告知医生并处理，打开创口，将吻合口的凝血块去除，解除了局部的压迫物，异常现象消失。

1.2.2.4患者在手术后的3d之内不要进行血液透析，也不能进行低流量无肝素透析，避免出现术后大出血。一定要等内瘘成熟才能行透析，时间为术后4-6周。

1.2.3穿刺护理

1.2.3.1患者在进行穿刺前，血管的选择十分重要，通常最佳点选择在吻合口上3-4处，注意血流方向（静脉端应该选择顺血流的方向）和血管的充盈度。除此之外，还要保证血管的血流通畅，能听见杂音和震颤方可穿刺[3]。

1.2.3.2穿刺前，带上无菌手套，消毒，选用17/16G针头穿刺，顺序：动脉-静脉，两点距离为5-10mm，避免反复穿刺出现针眼渗血，最好保证一针见血。穿刺好之后，固定并使用纱布块盖住针眼处。

1.2.3.3血液透析过程中，不定时观察针眼处是否出现渗血、穿刺部是否肿胀、疼痛。本组有5例患者出现疼痛、肿胀、渗血，经护理人员调整针头位置，并叮嘱患者避免穿刺肢体运动后，异常现象得以改善。

1.2.4透析后的护理当患者血液透析结束之后，尤其要注意内瘘通畅情况。因为动脉血管的压力过高，患者透析结束之后，如果穿刺点处理不好，极有可能发生渗血或血肿现象，直接影响下次穿刺透析，且降低血管内瘘的寿命。本组有6例患者发生了该现象。每一次透析完之后护士要快速并熟练的用纱布球适量的按压穿刺点；如果患者已经发生渗血，则必须要更换纱布球重新调整按压点或者延长按压的时间。同时，对已发生渗血的患者给予24h热敷或局部治疗和护理。除此之外，患者透析后，避免24h内做剧烈的运动，24h后可以稍微适量的慢运动，以促进血液的循环，避免血管出现血栓，有效保证内瘘血流正常和丰富。

1.2.5并发症的防治和护理患者的透析后，有可能发生出血、手术侧肢体肿胀、形成血栓、形成动脉瘤、术后感染等不良并发症。出血主要发生于术后早期，以尿毒症患者为主，应尽可能避免肝素的使用，并不定时听诊血管杂音，一旦发生异常及时处理。手术侧肢体肿胀是最常见并发症，主要是因为侧支循环尚未建立，导致静脉回流发生障碍造成，因此要加强对手腕部的锻炼，保证正确的睡姿，肿胀可自行消退。血栓的形成主要是因为手术操作中损伤了血管内膜、术后感染、低血压、包扎过紧，以及血管扭曲等，因此护理人员要密切关注患者，一旦发现问题及时告知医生进行处理。除此之外，加强对患者术后抗生素的使用，避免出现不必要的感染。

动静脉瘘篇4

关键词：肾功能衰竭；血液透析；高年龄；高位动静脉内瘘；穿刺护理

2012年3月～2014年2月，我院有6例多次前臂内瘘失败或血管条件差的尿毒症维持性血液透析中老年患者选择上臂肱动脉-头静脉或肱动脉-正中静脉或肱动脉-贵要静脉建立动静脉内瘘，使用时间12～21个月，平均16.5个月。目前仍在使用。现将高年龄患者高位动静脉内瘘穿刺的技巧及护理报如下：

1 临床资料

本组6例，男3例，女3例；年龄65～83岁，平均74岁。原发病慢性肾小球肾炎2例，高血压肾病1例，糖尿病肾病3例。透析时间13～68个月，平均40.5个月，一般每周透析2～3次，4.0 ～4.5 h/次。本组患者均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对患者生活的干扰。手术后2 ～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。建立内瘘的原因：原先常规使用的动静脉内瘘堵塞。

2 护理

2. 1高位动静脉内瘘血管特点 高位动静脉内瘘受手术部位的限制，患者的动静脉内瘘长度较短，使操作范围受限。高年龄高位动静脉内瘘的特殊性使穿刺难度增大，血管的脆性增加，弹性又差。增加穿刺难度。

2.2穿刺前准备

2.2.1心理护理 患者大多数有一次或多次动静脉内瘘失败的经历，故心情特别焦虑、紧张恐惧，应充分做好患者的思想工作，介绍相关知识，消除其恐惧心理，配合穿刺，使治疗顺利进行。

2.2.2 对内瘘血管评估 由于高位动静脉内瘘手术创伤大，难度高，因此成熟期较前臂动静脉内瘘时间长，一般要2个月左右使用，并会出现局部疼痛和肿胀，受手术部位的限制，手术后能用血管较短，另外由于上臂脂肪组织较多，静脉位置较深，血管脆性又大，容易造成穿刺困难和发生出血和皮下血肿，因此在穿刺前首先要观察内瘘血管的走向，以触摸来感受血管的厚薄、弹性和深浅，充分评估内瘘管，提高穿刺率。

2.2.3穿刺血管的选择 选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端（静脉端），再穿动脉端（远心端），最初使用时，可以选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。

2.2.2穿刺点的选择 动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上（最少应>5 cm），切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的患者。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的患者。③区域式穿刺：在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大区域范围。先采用区域穿刺法，再沿扩张的内瘘血管延伸穿刺部位，使整条血管扩张，主要用于内瘘血管不明显的患者[1]。

2.2.3穿刺技巧 穿刺过程中，应分散患者的注意力，消除恐惧心理，使患者积极配合操作。我科通常操作中采用的是"触摸探索法"穿刺。①对于新建内瘘穿刺时、止血带结扎部位不宜太紧，松紧要适宜，以防因压力过大在穿刺前或穿刺时发生血肿。增加血管阻力，促使血管充盈，管型暴露，增强触摸的感知。穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置。②常规消毒穿刺部位皮肤，用碘付消毒左手食指和中指，将消毒的两手指并列横放在穿刺部位前（进针的方向前）1.5 ～2.0 cm血管震颤搏动处的上方，轻微用力下压，感知血管走向深浅。右手持穿刺针，针尖斜面向左倾斜，位于血管上方进针，针头紧贴皮肤，与皮肤呈20°～30°，向左手感知到的血管方向刺进，在进针的同时让助手回抽注射器针栓，见有回血，即表示穿刺针已进入血管，再放平针头向前刺入至2/3，注射器血往外弹或回抽无阻力，说明血流量能达到200ml/min，要求穿刺一步到位，勿停顿。③若进针后发现无回血或回血不畅，不可重复来回多次进针（不超过2～3次）针头很有可能被血凝块堵塞，应立即拔针，以免损伤血管壁，给下次穿刺造成困难。④由于高年龄上臂肌肉松弛，血管脆性大，可选择范围较小，容易穿刺失败形成血肿，应立即拔针压迫止血，用冰袋冷敷加快止血。

2.2.4 透析结束后的拔针护理 透析结束后用无菌纱布先轻压穿刺点，慢慢向外拔针，感觉针头要拔出血管时再迅速拔出，同时迅速加压，可减轻疼痛并避免出血。按压的压力以不出血又能触到搏动为宜[2]。因高年龄患者遵医行为差。护士要加强观察穿刺处，嘱患者离开透析室后对穿刺处多观察，待针眼处完全不渗血后再揭除胶布。若渗血较多应先压迫，并及时与透析室人员联系，给予适当处理[3]。

2.2.5 健康宣教 ①操作时严格执行无菌技术操作，穿刺前的皮肤消毒不小于5cm，预防内瘘感染，若发生局部渗血、皮下渗血，嘱患者在24 h内禁止热敷，防止淤血加重，可用冰袋冷敷，帮助止血。②二次透析期间鼓励患者活动肢体，在建瘘侧上肢上臂用另一手加压，握拳与放松交替进行，有利于内瘘血管扩张。透析24 h后可热敷瘘侧肢体[6]。同时加强健康教育，提高患者遵医行为，延长内瘘的使用时间。③不能在动静脉瘘侧肢体上测血压、静脉采血及输液、衣袖不能过紧、手臂不能长期受压并不能过久地呈90°屈曲，防止瘘管扭曲而影响血流造成阻塞[7]。内瘘侧上肢避免提重物。④避免抓挠穿刺点及周围皮肤，以免抓伤、感染等；透析后穿刺部位当日避免接触水，2～3次/d自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院就诊[4]。

4结论

动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，护理人员应熟练掌握穿刺技术，寻找失败原因，总结经验。做到一针见血，提高穿刺成功率；熟悉瘘管的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确地压迫止血，防止血栓的形成；加强患者的自我保护意识和自我监测能力，都是延长瘘管使用寿命的条件[5]。因此， 在实际工作中，护理人员应不断学习，提高自身业务技术能力，以减少透析并发症的发生，保证透析质量，延长患者生存时间、提高生活质量[6]。

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[4]陈素梅.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J].河南外科学杂志，2007，13（4）：122.

动静脉瘘篇5

【摘要】目的 总结动静脉内瘘术的前后护理经验。方法 通过对23例首次行动静脉内瘘术患者的观察护理,分析引起血管内瘘口闭塞的原因,采取相应的护理措施,预防各种并发症,促进动静脉内瘘尽快成熟。结果 23例动静脉内瘘术患者中20例成功,3例AVF吻合失败,其中1例AVF成熟不良。结论 动静脉内瘘是长期维持血液透析患者必备的血管通路,是维持血液透析患者的生命线,做好动静脉内瘘术的前后护理在提高动静脉内瘘术成功率中尤为重要。

【关键词】血液透析;动静脉内瘘术;护理

对于长期接受血液透析的尿毒症患者,动静脉内瘘术是当前透析治疗中常用且比较理想的血管通路,是长期维持血液透析患者必备的血管通路,其最大优点安全且可以长期使用。我院2006年10月至2009年9月住院期间23例慢性肾衰患者首次行动静脉内瘘术,现就护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年10月至2009年9月在我院住院期间行首次动静脉内瘘术的慢性肾衰患者23例,其中男18例,女5例。年龄20～72岁,平均年龄46岁。基础疾病为慢性肾小球肾炎11例,糖尿病肾病7例,高血压肾损害4例,痛风性肾病1例。

1.2方法与疗效判断[1]AVF吻合成功:手术过程顺利,术后听诊可闻及血管杂音,或术后即刻未闻及血管杂音,但日后血管杂音出现。AVF吻合失败:术后未闻及血管杂音,日后血管杂音也未出现。AVF成熟不良:手术成功但1月内血管杂音逐渐减弱甚至消失,或虽有血管杂音但1月后透析血量持续小于200ml/min。

2 结 果

本组23例动静脉内瘘术中,AVF吻合成功20例;AVF吻合失败3例,其中男2例,女1例。AVF成熟不良1例。

3 护 理

3.1血管内瘘术前的护理

3.1.1心理护理手术前,护理人员应向患者及家属进行健康教育,包括手术的目的、方法及注意事项。必要时,可让科室内成功病例现身说法,告知患者,动静脉造瘘术只是一个小手术,不必紧张,使患者及家属消除思想疑虑,以良好而轻松的心态接受手术。

3.1.2术前护理在医生确定手术日期后,应提前做好手术肢体的血管及皮肤保护。一般选择干活少的一侧肢体做手术,确定部位后,应尽量避免在该肢体上抽血、输液、量血压等。最好在术前两周开始做握拳运动,以促进血管充盈。对头静脉较细的患者应教会其每天反复用止血带扎紧近心端锻炼或用温水浸泡,使静脉血管扩张充盈,以提高动静脉内瘘术的成功率[2]。

3.1.3术前准备术前一周应检查动脉和静脉充盈情况,如不能明确血管条件的,应行血管造影或彩色多普勒超声检查,获得手术侧动静脉血管管径和血流参数,探查血管通畅程度。以增加动静脉内瘘术的成功率。

3.2 血管内瘘术后的护理

3.2.1动静脉内瘘术后,建议卧床休息12～24小时,躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30o角,若站立或坐姿,手臂应弯曲抬高至胸前,若患者有不同程度的水肿,应适当抬高患肢使其稍微超过心脏位置,有利静脉回流[3]。并避免该肢体受压,以保持血流通畅,减轻水肿。

3.2.2 洗漱时应保持患肢纱布敷料的清洁干燥,若敷料不慎被弄湿,应及时报告医生并消毒、换药,防止伤口感染的发生。术后至少每3日换药一次。

如发现伤口渗血或红肿应及时告知医生。术后第二天开始活动手术肢体的手指,以后逐渐增加手指的运动量,再过渡到活动手腕。术后约12～15天拆线。拆线后可做握拳运动或手握健身球运动,建议每天做三次,每次约15分钟。

3.2.4术后自我检查内瘘是否通畅。成功的动-静脉内瘘,能触到震颤及听到血管杂音。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音,应及时告知医生。

3.2.5在实施自我锻炼过程中,护士应加强检查督促,对一些不按步骤、计划、不能持之以恒地实施自我锻炼的患者一定要加以督促,每周都要检查患者的锻炼目标是否达到,对出现并发症或效果不佳的患者,要查找原因,针对具体情况及时修正护理计划。

3.2.6禁止在术侧肢体上做血管穿刺、输液、输血、测量血压等操作,并观察术肢远端肿胀情况。告知患者待侧支循环建立后肿胀即会自行消退,但应注意有无以手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血供障碍现象,警惕窃血综合征的发生[4]。

3.3饮食护理饮食原则是低脂、低盐、低磷、高热量、高必需氨基酸饮食。严格控制每日钠、水的摄入量,每日监测尿量及体重[5]。

4 讨 论

动静脉内瘘是指通过外科手术将邻近的动静脉吻合起来的血管通道,一般选择上肢非用力侧的挠动脉与头静脉行端端吻合。经过此通道的动静脉血转流至静脉,静脉由于血流量增多、压力增高、管壁扩张而形成动脉化的血管,透析时直接穿刺,能够得到足够的血流量。动静脉内瘘是维持血液透析患者的生命线,为减少患者痛苦和经济负担,提高长期血液透析患者的生活质量,建立动静脉内瘘并保护好内瘘临床意义重大。而动静脉内瘘的成功与否受患者体质、手术医生的经验及临床护理等多因素决定。笔者认为,内瘘的精心护理是减少并发症的发生,提高动静脉内瘘成功率的一个重要环节。而避免感染是保护好内瘘、延长内瘘的使用寿命的前提。因此,动静脉内瘘术的前后护理具有重要的临床意义,同时应做好患者及家属的健康教育,教会患者自我观察和保护内瘘的方法。

【参考文献】

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[3] 孙玲芝.长期血透患者动静脉内瘘的护理体会.西南军医,2007,9(4):140.

动静脉瘘篇6

[关键词] 慢性肾衰；动静脉造瘘；并发症

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0003-02

肾内科比较常见的慢性肾功能衰竭又称尿毒症[1]，是由于各种不同原因导致的肾实质细胞和组织的损害，并最终引起肾实质萎缩失去其自身功能的症状。肾功能受累，临床可见机体代谢产物无法正常排出，出现水钠潴留，血尿素氮质增多，一系列正常生理功能受损[2]，最终威胁到患者的生命健康，因此只能依靠血液透析的方法维持生命，而血液透析只能通过动静脉造瘘的方法进行。总结该院2010年3月―2012年5月因慢性肾衰进行血液透析治疗的40例患者资料，探讨采取的不同的动静脉造瘘方法，比较不同动静脉造瘘方法的结果差异，该院进行了统计学分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有40例患者均为该科室门诊或者住院患者，经过统一的判断标准符合慢性肾功能衰竭指标，判定为慢性肾功能衰竭患者。40例患者中，男23例，女17例，年龄在35～67岁之间，平均（56.4±1.3）岁。所有患者中，基础疾病分布情况包括，肺炎23例，咽炎9例，肾结石13例，膀胱结石7例，肝炎8例，糖尿病21例，高血压18例。在一般情况中，40例患者中出现恶心呕吐31例，腹泻22例，水肿11例，出血征象9例，有4例患者出现意识障碍，有2例患者闻及氨味。40例患者根据接诊时间先后排号，分别为实验组和对照组。实验组患者采取连续缝合法行端测吻合术造内瘘，对照组患者采取间断缝合行端测吻合术造内瘘，每组患者20例。

1.2 治疗方法

两组患者在进行动静脉造瘘前均进行详细认真的动静脉血管检查，包括平片、B超、血管造影、Allen实验等，确定血管的位置和血管血流动力状况，为手术做好准备。手术开始后，先对手部进行动静脉造瘘的血管严格消毒，局部进行麻醉或者采取更为严格的臂丛神经阻滞，在手术显微镜观察下依次切开皮肤组织，游离出需要的上肢头静脉和桡动脉，然后分别依据实验组和对照组要求，实施动静脉造瘘。其中实验组患者具体的手术方法为：分离出头静脉和桡动脉后先用血管夹夹住桡动脉两端，阻止两端血液流入手术视野，保证手术不受影响，然后用手术刀在动脉血管上开一道口子，以肝素钠冲洗残留的血迹。处理头静脉时，先以45°角切断静脉，迅速结扎静脉远端，后以头静脉切口处和桡动脉开口处接合，用缝线作连续外翻缝合，保证缝合部位不漏血。对照组的具体手术方法与实验组基本相同，不同的地方为接合口缝合时采用间断缝合法，并且同样保证不能出现漏血情况。另外的，除了手腕部血管可以进行动静脉造瘘手术外，鼻咽部头静脉、桡动脉，内踝大隐静脉、胫后动脉等处均可根据现时病情需要进行造瘘手术。

1.3 观察指标

①造瘘成功率，以术后4周内未发生造瘘口堵塞或者漏血为造瘘成功标准；②并发症发生情况，以术后12个月内无造瘘口周围组织血肿，无因造瘘口出现出血，无造瘘口血流不畅、血液流动发生阻滞为观察内容。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

实验组连续外翻缝合患者术后4周内造瘘成功17例，有2例发现造瘘口堵塞，有1例出现造瘘口漏血，均经及时处理后获得良好解决。对照组间断缝合20例患者中，成功完成造瘘手术的病例数为15例，其中3例出现造瘘口堵塞，2例出现造瘘口漏血，亦经及时处理获得控制。在实验组和对照组手术并发症出现情况比较上，两组患者没有发现造瘘口周围明显出血现象，但是实验组连续外翻缝合手术的患者出现6例手背部血肿情况，对照组患者出现9例手背部血肿情况。两组患者具体观察指标结果比较见表1，表2。

3 讨论

自从针对慢性肾衰的患者出现有血液透析的方法维持患者生命以后，血液透析在慢性肾衰的维持治疗上地位一直十分稳固，是慢性肾衰常规的治疗方法。一般的，认为慢性肾衰血液透析治疗过程中，患者年龄、性别、基础疾病、血管老化程度、肌肉弹性、血液动力学特征等均可直接或者间接影响到血液透析时造瘘术式的选择和造瘘的效果[3]。这种影响力在血液透析发展的前期，受影像学技术发展、外科手术精细度发展和内科血液病控制的进展的影响，其效果一直不满意。

目前针对慢性肾衰血液透析患者，随着医疗技术的整体水平上升，血液透析患者被选择用于透析的血管也逐渐增多，进一步满足了临床使用，达到灵活运用的目的。在术式选择上，针对不同以往下肢使用动静脉造瘘出现比较严重的水肿、疼痛、局部静脉高压等现象，临床医生逐渐倾向于上肢手腕处头静脉和桡动脉的端端吻合或者端侧吻合，帮助患者减少并发症和不良反应的发生。

另外在慢性肾衰患者血液透析时，除上述诸多影响手术效果和可能有的并发症、不良反应外，由于慢性肾衰患者因为血液凝固性能的改变[4]和手术过程中对肝素的使用，患者机体血液凝固性能可能发生重大改变，十分容易出现凝血功能障碍[5]，出现紫癜、瘀斑、渗血等症状，需要临床医生加以关注。

在实验组和对照组两组患者的比较过程中，从慢性肾衰血液透析相关的因素、结局角度分析所获得的统计学数据，发现实验组比对照组有优势，实验组患者不论是在术后4个星期的随访中，造瘘口堵塞、造瘘口渗血等方面与对照组持平或者略有优势外，在总的造瘘口成功率、瘘口周围组织血肿、瘘口部位血管通畅程度方面还比对照组有比较明显优势，差异有统计学意义（P

[参考文献]

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动静脉瘘篇7

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

文章编号：1008―2409(2007)05―0981―02

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其功能状态直接影响血液透析的质量，如何能更长久地使用动静脉内瘘，避免内瘘闭塞一直是临床医生和护理工作者关注的问题。笔者通过总结我科2000～2005年做瘘158例，发生闭塞19例进行回顾性分析，找出发生闭塞的原因，探讨预防内瘘闭塞的护理对策。

1　临床资料

1.1　一般资料

造瘘158例，男95例，女63例；年龄14～84岁，平均51.7岁。透析1～3次／周，4～4.5h／次，透析中血流量200～250ml／min。其中足内瘘1例，其余均为前臂内瘘。

1.2　内瘘闭塞的一般情况

造瘘158例，内瘘闭塞19例，男11例，女8例；年龄43～84岁。闭塞率12.03％，发生闭塞的年龄特点＜50岁4例，50～65岁7例．66～79岁7例，＞80岁1例。使用年限的特点为＜1年10例，占52.63％，2～3年5例，占26.32％，＞3年4例，占21.05％。过度压迫，时间大于1h6例，占31.58％，透析中反复低血压5例，占26.32％，突然病重低血压闭塞1例，占5.2％，高龄血管硬化狭小，内瘘“成熟不良”7例，占36.84％。

1.3　内瘘闭塞的表现

内瘘部位塌陷或者硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。

1.4　内瘘闭塞的处理及结果

内瘘闭塞发生6h之内者，用尿激酶1支25万u，用生理盐水12.5ml，即2万U／ml，连接7号静脉针，穿刺点选择血管瘘的动脉侧，针尖朝向吻合口，使药物顺血流方向进血栓处，确认穿刺成功后，用微量泵缓慢注射。本组例1患者女性，48岁，闭塞8h，用上述方法不成功，重新做另一侧上肢内瘘，应用良好。例2患者，女性，43岁，闭塞2h，用上述方法，40min听诊有轻微杂音，然后杂音逐渐增强，触摸震颤明显，目前内瘘应用良好。手术取栓4例，均为男性，年龄62～75岁，2例成功，取拴后应用良好。2例不成功，改用另一侧肢体造瘘。

2　护理措施

2.1　术前准备

对于可能行内瘘手术的患者，应注意保护其肢体静脉，特别是头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。应选用质地柔软、通畅、管径较大的静脉，这样才能保证造瘘的成功率，保证内瘘使用寿命，对于头静脉很细者，可让患者每天用热水泡手，使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率。

2.2　术后护理

术后用绷带抬高造瘘肢体，促进静脉回流，敷料不能包扎过紧，注意敷料有无渗血、渗液，经常用听诊器听诊有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时报告医生处理。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表。术后4～5d，如果伤口没有问题，可做握拳、腕部运动进行局部锻炼，或手握橡皮球挤压，增加血流量，促进内瘘成熟。

2.3　内瘘穿刺的护理

内瘘应当在成熟、术后4周以上才能使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则。刚开始使用的内瘘，应由有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。避免在同一点反复穿刺，交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕。首先采用绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。对于血管特殊的患者，应专人穿刺。因同一操作者对血管走向、针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，使血管损伤减少到最小程度。透析过程中严密观察病情，发现低血压及时处理。

2.4　拔针护理

透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创口贴，左手持一块7cm×5cm无菌纱布叠成2cm×1.8cmX1cm的纱布卷放在针眼上，右手持针拔针，左手大拇指压在纱布卷上压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，然后用3条纱布成*型固定纱布卷继续按压，每隔lOmin取下1条胶布，30min取完，留下创口贴即可。创口贴既能止血，又能保护穿刺点，预防感染。

2.5　对患者及家属的健康教育

内瘘仅为血透用，不能静脉注射、输液输血。内瘘侧肢体不能负重，不能测血压。睡觉时不可将瘘侧上臂枕在头下睡觉，以防止血液循环受阻造成内瘘闭塞。每天及出现低血压眩晕后应触摸内瘘搏动及震颧，如果发现内瘘震颤杂音改变应及时报告医生。

动静脉瘘篇8

关键词：个体化；动静脉内瘘；护理效果

动静脉内瘘是动脉静脉在皮下建立的血管通道，即通过外科手术将患者的浅表静脉和外周动脉吻合，使体表静脉流动动脉血，从而建立血液透析时的体外循环，并达到所需要的血流量[1]。手术后浅表静脉中流动的动脉血流不断冲击血管壁，使静脉管壁扩张、变厚，使静脉血管动脉化，这个过程称为内痿成熟，成熟后的静脉血管易于穿刺，一般手术后4～8w可进行血液透析。维持性血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的重要替代手段之一.患者能够依赖透析长期生存[2-3]。术后因患者未养成良好的习惯而影响内瘘成熟，以及护理人员因不熟悉病情而在做瘘侧肢体进行测量血压、静脉输液等操作，一方面影响内瘘的成熟影响透析效果[4]，另一方面容易引发患者的不满，甚至发生纠纷，造成护理隐患[5]。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月～2015年12月204例行新建动静脉内瘘的患者，手术均在入院后24 h完成，同时所有患者自愿参与本研究，其中男108例，女96例，年龄35～76岁。平均（46.4±17.6）岁，随机分为对照组和治疗组，各102例，两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.5）。

1.2治疗方法 对照组患者仅给予常规维持性血液透析护理措施，治疗组回病房后加以个体化护理。

1.3护理方法 治疗组在术后给与积极的个体化护理。

1.3.1心理护理 告知患者血液透析是漫长的过程，患者对动静脉内瘘的自我管理意义重大。责任护士应根据患者的具体情况采用通俗易懂的言语进行交流和沟通，做到温情关怀、解答疑惑，帮助消除患者的消极心态，树立起对抗疾病的信心，获得心理的安慰。

1.3.2术前护理 手术选择非惯用手，以减少透析对生活造成的不利影响，嘱患者进行造瘘侧手部功能锻炼，提高造瘘的成功率。保护血管，禁忌行手术侧动脉和静脉穿刺[6]；保护皮肤完整无破损，并保持清洁，降低术后感染几率。

1.3.3术后护理 观察切口敷料有无渗血、出血等情况，术后静脉压力升高，淋巴回流受阻，内瘘侧手部应适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。每天应检查血管吻合口是否畅通，若不能听到血管杂音，不能扪及震颤，应怀疑血栓形成，及时告知主管医生。

1.3.4健康宣教 避免穿紧袖衣；躺卧时勿压迫内瘘侧手臂；不能在患肢上悬挂重物；戴护腕保护瘘口部位等；内瘘穿刺处皮肤发痒时，勿用手抓，以防感染，内瘘侧手臂注意保暖，以防寒冷刺激而引起血管痉挛。

1.3.5个体化护理 我科自主设计的"可乐护具"，即将大容量的空可乐瓶，剪去两头，形成中空的圆柱形，用胶带将两边毛边封住，以免划伤。术后用"可乐护具"套住造瘘侧加三角巾固定在胸前。为了促进内瘘成熟，术后1 w切口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，责任护士即督促患者每天根据自身情况用内瘘侧手捏橡皮球或健身圈，每次10～20 min；也可用止血带在吻合口上方轻压静脉血管10～20 min，每次重复2～3次，促使内瘘成熟[7]。指导患者用耳听杂音、手触震颤的自我观察方法，加强对新建内瘘的监测，及时发现异常情况并告知医护人员给予处理。

1.4观察指标

1.4.1两组患者动静脉内瘘并发症发生率的评定 观察两组新建内瘘患者术后6 w瘘管使用情况，血栓形成、感染、局部肿胀并发症发生率。

1.4.2护理知识调查 采用自行设计的术后护理知识问卷，1～5分代表系统知识欠缺，依从性低，15～20分代表掌握康复训练知识，依从性高。

1.5统计学处理 实验结果用SPSS18.0软件进行ANOVA或多因素分析，P

2结果

2.1经过观察，制得表1。

2.2自主护理知识掌握情况 本次调查有效率为100%；其中治疗组的知识掌握率为97.5%，对照组为81.3%，两字对比差异明显（χ2=6.298，P

3讨论

内瘘是长期透析患者必要的长久性的血管通路，是血流量透析质量良好的保证。动静脉内瘘的使用寿命间接影响了患者的的寿命。实施个体化治疗，增强了护士安全防范意识护理，自创"可乐护具"作为一种直接防护方式能够有效保证护理安全，减少意外事故发生，提高护理工作质量。护具也规范醒目的给护理人员一种警告信息，避免了因在新建动静脉内瘘侧手臂进行测压、穿刺输液而引起的不满和纠纷，大大提升了护理质量，建立和增强了护患之间的信任关系，使患者更愿意配合治疗和护理工作。

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动静脉瘘篇9

慢性肾功能不全尿毒症期患者需要依赖长期血液净化（血液透析）来维持生命，动静脉内瘘是目前国内外维持性血液透析患者的主要血管通路[1]，具有出血少，易穿刺、流量大、可长期利用等优点[2]，是血液透析病人的生命线。在患者动静脉内瘘成形术的术前、围手术期护理及术后健康教育对内瘘成形术的成功具有重要意义，现将对5例患者的护理特点报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

5例患者均为慢性肾功能不全尿毒症期患者，男3例，女2例，年龄35～68岁，平均53.6岁，血肌酐(CREA)737.80～1 434.70 μmol/L，尿素氮(BUN)12.34～49.93 mmol/L， 均需进行血液净化治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

有针对性地做好患者心理护理，并将手术目的、方法、基本步骤及施行手术的专家等向病人及家属讲解清楚，用通俗易懂的语言强调手术注意事项。提前保护好造瘘侧（左侧）手臂，避免在造瘘侧静脉穿刺等护理操作，术前一天备皮，指导患者彻底清洁皮肤并剪短指甲，切勿抓伤碰伤。

1.2.2 围手术期护理

术后4～6 h取平卧位，6 h后自由体位，帮助患者将内瘘侧手臂抬高至水平以上30°；加强病房巡视，多听取患者的主诉，观察其是否有胸闷、心悸、术侧手指麻木、寒冷、疼痛、伤口渗血等情况。保持适当的室温，术后室温应保持在20～25 ℃。观察造瘘侧手臂敷料是否清洁干燥，防止敷料潮湿。防止术侧手臂受压，要求患者穿衣衣袖要宽松，指导其睡眠时避免压迫造瘘侧。每天2次用听诊器听造瘘部位有无吹风样杂音，音量是否改变。下床活动时，指导患者用绷带吊起术肢，曲肘90°，做轻微的握拳动作。在床头挂上明显标识，禁止在手术侧肢体进行注射、测血压等护理操作[3]

1.2.3 健康指导

患者手术后1周可做空抓，拆线后，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15 min；或用止血带压住上臂，每日2～3次，每次5～10 min。嘱咐患者保持手臂的清洁，每次透析前彻底清洗手臂。透析结束当日穿刺部位避免接触水，并用无菌敷料覆盖。如穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后才能热敷。患者每日自测内瘘是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器听诊吹风样杂音，每日3～4次，若发现内瘘血管震颤音减弱、消失或摸不到搏动，血管呈索状等，提示瘘管堵塞，应及时就诊处理。防止造瘘侧手臂外伤，应佩戴护腕，护腕松紧应适度，不可过紧压迫内瘘导致堵塞。

2 结果

通过护理，5例患者手术采用端侧吻合血管，即时通畅率100%，皮下能触及血管震颤，听诊有血管杂音存在，无血肿及血栓形成，未发生术后感染，术后无肢体肿胀，内瘘成熟时间及血流量均达到预期目标，5例手术全部获得成功。1例内瘘成熟已经开始使用，其余4例无内瘘堵塞情况发生。

3 讨论

动静脉内瘘是尿毒症患者最主要的血管通路，内瘘成形术的成功与患者的生命息息相关，对内瘘患者个性化的护理，亦影响手术成功及血透效果。对已经行血透的患者，让其明白造瘘的优越性和保护血管的重要性，告诉其造瘘只是个小手术，不必紧张。对那些即将需要透析的慢性肾衰竭患者，告诉其做动静脉内瘘是长期间歇血液透析之必需，并给患者讲解永久性造瘘口的治疗目的、过程及可能出现情况，以减轻患者紧张的情绪，增加安全感，取得患者的配合[4]。因造瘘侧手臂不能提重物，同时还要避免意外损伤，所以选择非惯用手（常为左侧）血管进行保护，不仅方便病人生活，为动静脉造瘘术提供良好的血管条件，还有利于今后对造瘘口进行保护，延长内瘘的使用寿命。术后要求患者内瘘侧手臂抬高至水平以上30°，有利于静脉血回流，减少手臂的肿胀。寒冷对血管的刺激较大，可引起血管痉挛[5]，致造瘘部位血流不畅，术后室温应保持在20～25 ℃。术后让患者做空抓捏橡皮健身球等，可增加内瘘口血流及血液循环，使其充分扩张与动脉化，加快内瘘成熟时间及充足的血流量。指导患者彻底清洁皮肤剪短指甲避免瘘侧手臂外伤，切勿抓伤碰伤等，可减少感染机会。要教会患者自我判断内瘘是否通畅，及时发现紧急情况。

动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，是维持性血液透析患者最安全、使用时间最长的血管通路，到目前为止，它仍是不可替代的永久性血管通路[6]。国内外透析通路学者虽致力于血管通路方面的研究，但没有迹象显示有大的进展，因此加强对患者动静脉内瘘的护理，为后期的血液透析做好了准备。

参考文献

[1]林蓉，文艳秋.维持性血液透析患者血管通路的护理进展[J].华西医学，2004（1）:159.

[2]徐洁，夏颖.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].现代护理，2006（11）：1017-1018.

[3]温美奕，周惠.动静脉内瘘术前后护理体会[J].现代临床医学，2007（33）: 305.

[4]文与君.静脉造瘘护理在血液透析室整体护理中运用[J].中华实用护理杂志，2004（1）：10.

动静脉瘘篇10

患者，男，45岁，医生。主因反复便血3年，呕血20余天于2008年3月20日入院。既往有乙肝病史3年，无血吸虫病史，无外伤及手术史，查体：贫血貌，腹部平坦，肝肋下未触及，脾肋下8cm，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。入院后化验血常规示三系降低：白细胞1.12×109/L,红细胞3.31×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板40×109/L，大便隐血试验阴性，凝血指标：PT16.6s，APTT28.4s，肝功能：白蛋白36.2g/L，总胆红素23.4μmol/L，直接胆红素11.5μmol/L，谷丙转氨酶26u/L，谷草转氨酶37u/L，乙肝病毒学指标：HBsAg（+），HBcAb（+）,HBeAb（+）,HBV-DNA定量正常。胃镜下于食管下端见四条曲张静脉，大部分表面可见血泡样红色征，无活动出血。胃底未见曲张静脉。门脉系统彩超见门静脉约13mm，脾静脉近脾门处约23mm，因脾静脉明显增宽，但胃底静脉曲张不显著，考虑可能存在门静脉、脾静脉血栓、脾静脉受压、炎症粘连等情况，遂行门脉系统MRI血管成像显示：门静脉17mm，脾静脉最宽约27mm，胃左静脉明显增宽。拟行脾切除加脾肾分流术，4月6日术中见：肝脏存在较多结节，质韧，色暗红，以测压器测门静脉压力26mmHg，冠状静脉、脾静脉明显扩张，近脾门处可见局部血管肿块，有震颤，与周围组织粘连紧密，切除脾脏及此肿块后解剖发现为动静脉瘘，再次测门静脉压力为22mmHg。未行分流术。

术后患者恢复良好，顺利拔管、伤口拆线，术后1周查血常规：白细胞19.84×109/L，红细胞3.32×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板386×109/L，肝、肾功能、凝血功能检测正常。2周后复查胃镜：于食管壁见残余曲张静脉，未见新发曲张静脉。术后病理：淤血性脾肿大，血管壁厚薄不一，有变性，符合脾动静脉瘘管壁。随访3个月，患者无呕血、便血等表现。

讨论：脾动静脉瘘作为肝前因素，致门脉高压症较为少见，合并肝炎者更为少见，自从Weigert［1］第一次报道以来，世界文献已报道约100例［2］。80%见于女性，以经产妇较多见，导致动静脉瘘有先天性和后天性两种因素，先天性原因有脾内和血管瘤损伤，后天性原因有自发性、创伤、医源性因素，如外科手术（脾切除）［3］、穿刺性脾门静脉造影等［4］。这种病人症状、体征早期不明显，常常是出现门脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血、脾大、脾功能亢进、腹水后才被发现。

本例患者术前辅助检查显示脾静脉较门静脉增宽明显，且冠状静脉亦有明显增宽，提示为区域性门脉高压症，原因不明。在文献中［5］，区域性门脉高压症常见于脾静脉血栓形成、胰腺疾病（如胰腺肿瘤、胰腺炎、胰腺囊肿等）致门静脉或脾静脉受压等情况。脾动静脉瘘引起者所占比例较小，本病例无外伤及手术史，既往有乙型肝炎病史，入院后腹部听诊未闻及血管杂音，故病因诊断时极易考虑为单纯乙肝后肝硬化致门脉高压症。术中见患者肝脏暗红，有结节状改变，质地韧，脾切除前测门静脉压力明显升高，肝硬化、门脉高压症诊断明确，切除脾脏及动静脉瘘后门静脉压力下降幅度明显（4mmHg），脾静脉、冠状静脉增宽较门静脉明显之现象得到解释，证明门脉高压原因主要为脾动静脉瘘，肝炎引起之肝硬化起次要作用，本病例术后病理结果报告存在血管变性，考虑可能为自发性脾动静脉血管壁变性，形成局部动脉瘤，长期发展导致动静脉瘘形成，而且乙型肝炎也起重要作用［6］。

所以，临床出现肝硬化合并区域性门脉高压时，要考虑到动静脉瘘形成，做到早期诊断，早期限制病情进展。在区域性门脉高压病因不明，临床表现解释不清时，可考虑行脾血管造影，如发现造影剂自动脉向静脉分流，则可明确诊断，Falappa等［7］认为门脉高压症合并以下任何一种情况时应行脾动脉血管造影：（1）肝功能相对良好；（2）腹部钝性或锐性创伤史；（3）腹部手术史；（4）多次妊娠妇女；即使没有门脉高压症，如发现腹部杂音者也提示可能存在动静脉瘘，应行血管造影，不幸的是脾动静脉瘘往往在手术中或尸检时才被发现。

术前明确诊断可根据情况选择最佳手术方式，手术准备更充分，或者可避免不必要的手术，如行脾动静脉瘘栓塞术。本病例已并发严重脾功能亢进，手术切除脾脏已成必然，脾及动静脉瘘切除后门脉压力明显下降，考虑食管静脉曲张会缓解，故未行分流术。患者术后血常规、肝功能、胃镜检查及随访结果均提示恢复良好。

【参考文献】

1WeigertC.IndieMilzvenegeborsteneAneurysmaeinerMilzarterie.VirchowsArchPathAnat，1886,104:26-30.

2DiLecceF,ViganoP.Splenicartero-venousfistulaandportalhypertension.Acasereportwithreviewoftheliterature.GChir,2006,27（8-9）:328-330.

3CruscoF.Post-operativesplenicarteriovenousfistuladetectedwith16-multidetectorcomputedtomography.BrJRadiol,2007,80（957）:216-218.

4ChaitA,MarguliesM.Splenicarteriovenousfistulafollowingpercutaneoussplenoportography.Radiology,1966,87:518.

5何天霖，周颖奇.左侧门脉高压症的诊断和外科治疗.第二军医大学学报，2002，23：803-804.