动静脉内瘘十篇

动静脉内瘘篇1

【关键词】 动静脉内瘘;护理

动静脉内瘘是为终末期肾病患者接受有效血液透析治疗建立的永久性血管通路，患者视它为生命线。一个理想的内瘘既能避免反复穿刺给血液透析患者带来的痛苦和危害，又能保证充足的血流量达到理想的透析效果[1]。如何护理好内瘘和最大限度延长内瘘使用时间，需要医护人员、患者和家属的共同努力。我科从2006年1月-2008年12月对120例动静脉内瘘患者进行细心的护理、详细的宣教，取得满意效果，将护理体会总结如下。

1 动静脉内瘘成形前准备

1.1 心理护理

向患者说明动静脉内瘘的目的、意义以及该方法对治疗有何好处，消除患者的焦虑恐惧心理。

1.2 皮肤护理

清洁皮肤。

1.3 血管选择

选择直径较粗，分支少，通畅的血管做内瘘的静脉，以保证吻合后有足够的动脉血液分流，满足血液透析的需要。一般选择非惯用肢体做桡动脉-头静脉内瘘成形。

2 动静脉内瘘成形后的护理

(1)术后24～72h抬高术侧肢体，以减轻患肢肿胀。(2)禁止在术侧肢体测量血压、静脉输液、输血，保证动静脉内瘘不受刺激，延长使用时间。Www.133229.COm(3)局部不能受压或包扎过紧，患者衣袖要宽松，以免压迫血管影响血流。(4)经常观察动静脉内瘘是否通畅，听诊是否有血管杂音、触之是否有搏动，观察末梢血运、局部伤口有无渗血、疼痛等。(5)术后1周指导患者开始功能锻炼如捏握橡皮球，每日3～4次，每次10min，以促进内瘘早日成熟。

3 内瘘使用时的注意事项

3.1 一般术后3～4周可使用动静脉内瘘

老年人、糖尿病人、血管条件差的可适当延长。每次血液透析前应先评估内瘘有无感染、狭窄、是否通畅。

3.2 穿刺技术和穿刺方法直接影响内瘘的使用寿命

首先要严格无菌操作，防止感染。我们选择经验丰富的护士进行穿刺，力争做到一次穿刺成功。因为反复穿刺会导致血管壁损伤，可能会出现血肿，严重者可能出现内瘘填塞。动静脉内瘘的穿刺方法有绳梯穿刺法和纽扣穿刺法，切忌定点穿刺法[2]。我们会根据患者的具体情况如年龄、病情、血管条件选择合适的穿刺方法。

3.3 穿刺结束后正确的压迫方法也是保护动静脉内瘘的重要环节之一

我们要选择正确的位置、适当的力度、合适的时间。具体的方法是：血液透析结束后用3cm×1.5cm的无菌纱布覆盖穿刺点，再用弹力绷带包扎，力度以止血效果好且内瘘穿刺点两侧能触之震颤为宜，时间为15～30min。凝血机制差、肝素代谢时间长的患者可适当延长压迫时间。如果出现皮下血肿应充分止血，局部冷敷。在透析结束24h后冷敷可以促进血肿的消退和吸收。

4 动静脉瘘患者的健康教育

教会患者动静脉内瘘的保护，血液透析前清洁手臂皮肤，透析当日保持透析部位清洁干燥，预防感染。定时检测内瘘是否通畅，适当功能锻炼。瘘侧肢体衣袖宽松，勿抽血输液测血压，负重。睡眠时避免向术侧侧卧，以免压迫术肢，导致血液循环不良，血栓形成，瘘管闭塞[3]。

5 讨论

随着科学发展和社会进步，血液透析患者不仅要维持生命还要提高生活质量。因此，我们要做到术前充分准备，术后密切观察，尽早进行有益的功能锻炼。掌握个体化的穿刺方法和良好的穿刺技术。减少动静脉内瘘并发症的发生，加强健康教育，增强患者自我保护意识，养成良好的生活习惯，保持乐观情绪，从而延长内瘘使用寿命，保证有效的血液透析，提高生活质量。

【参考文献】

1 朱蓉，张建玲.81例直接动竟脉内瘘的护理体会.实用医技杂志,2008,15(4).

动静脉内瘘篇2

关键词：血液透析；动静脉内瘘；内瘘早熟操；头静脉；动脉化；护理

建立安全有效的自体动静脉内瘘（A rteriovenousFistula ，AVF）是维持性血液透析患者首选的血管通路[1]， 我科2013 年10月开始将“内瘘早熟操”应用于维持性血液透析患者AVF护理， 临床效果显著， 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年10月至2014年10月在我院肾病内科住院治疗的患者58例，男47例、女11例，年龄20～83岁，平均43.5岁。患者均确诊为终末期肾病需长期血液透析治疗，血压控制在收缩压≤160mmHg 舒张压≤100 mmHg，无其他脏器损害和并发症，术前常规行双上肢血管彩超检查，排除其他血管病变情况。将患者随机分为观察组和对照组各29例，两组一般资料、病情比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 方法

1.1.2手术方法 1%利多卡因局部浸润麻醉后，于非惯性手腕横纹上2.0～3.0cm偏向桡侧作2.0～3.0cm纵切口，暴露并适当游离桡动脉、头静脉，用血管夹阻断血流后分别切断并结扎桡动脉、头静脉远心端、近心端，用肝素盐水冲洗桡动脉、头静脉管腔，按标准内瘘[2]方式做头静脉-桡动脉连续外翻缝合，完成桡动脉-头静脉端端吻合。检查内瘘搏动正常、吻合口及伤口无渗血、血管无成角、无组织束缚及血管牵拉现象后，逐层缝合皮下组织及皮肤。58例患者均造瘘成功（头静脉明显扩张、静脉内膜增厚、纤维组织增生、静脉管腔逐渐增大，血流量>600ml/min[3]）。

1.2.2护理方法 两组均按照造瘘术后常规护理，即术后间断监测血压，内瘘搏动，术肢血液循环，伤口情况共3d；术肢防压、抬高至心脏水平，禁止抽血、输液、测量血压、提重物等操作、观察组在此基础上予以“内瘘早熟操”的护理干预，包括：①弹钢琴运动，术后第2～3天进行，术侧拇指为支撑点与其他4指轮流运动，10s为1节，4次/d ，10min/次；②握拳运动（握弹力球运动）：术后第3～5天进行，握拳（握弹力球）15s后松拳为1节，5～10节/次，4次/d，10min/次；③钩拳运动：术后第3～5天进行，内瘘侧手伸直，握拳与前臂呈60度上下轻摆动，10s为1节，每天4次，10min/次，；④摆拳运动，术后第3～5天进行，内瘘侧手垂直，握拳与上臂呈60度上下用力摆动，10s为1节，每天4次，10min/次；⑤加压握拳运动：用健侧手握住术侧，握拳（弹力球）配合头静脉加压运动。同时配合AVF近心端头静脉湿热敷。以上手部运动的频度、力度以患者伤口情况及体能耐受程度而定，同时注意防止皮肤烫伤；待AVF成熟完成首次血透，即可停止。

1.2.3评价方法 于术后第1天及1、2、3、4周分别取吻合口上5 cm 为观测点，以彩色超声多普勒探测头静脉内径（D）， 计算每分钟血流量，观测头静脉动脉样搏动，记录首次使用AVF进行血透的时间透析血流量、并发症情况。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行分析，采用两独立样本t检验χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组AVF 术后头静脉血管内径、血流量及动脉样搏动比较 见表1 。

2.2两组首次透析时间，透析血流量及并发症发生率比较见表2。

3.讨论

AVF已被临床证实为最好的长期血管通路，因其可反复使用、寿命长、并发症少等特点，使血液透析治疗更加安全且简单易行。建立AVF 后须待其成熟（静脉动脉化）才能进行血液透析。本研究利用彩色多普勒血流显像技术了解AVF成熟过程，结果显示，建立AVF后头静脉的动脉化是一个渐进过程，术后1～4周管腔内径渐进性增加，血流量也呈渐进性增加。通过“内瘘早熟操”护理干预后，观察组患者头静脉内径和血流术后2周开始即明显大于对照组，动脉样搏动提前出现且相同观测时间点出现动脉样搏动的病例数显著多于对照组，血流量在术后4周明显大于对照（P

参考文献：

[1]聂晓冬， 赵勉，刘牧，等.动静脉内瘘术静脉动脉化进程研究[J] .四川医学， 2009，9（30）：1399-1400 .

动静脉内瘘篇3

肾功能衰竭分为急性和慢性两种。 急性肾功能衰竭是因多种致病因素影响，致两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状所组成的综合征。肾功能衰竭可引起全身脏器的损害，发生肾相关性贫血、高血压心包炎心肌病心律紊乱及心力衰竭等并发症，后期严重威胁患者生命健康[2]。

肾功能衰竭患者最主要的治疗方法为维持性血液透析。血液透析也称为人工肾，是根据膜平衡原理，将患者血液与透析液分别引至半透膜的两侧，分子做跨膜运动透过半透膜以达到平衡，从而清除体内多余水分及毒素，部分代替肾脏功能并补充某些所需物质，延长患者生命。血液透析是一种安全、易行、应用广泛的治疗肾功能衰竭的手段。

为了提高患者的生活质量和长期生存率，慢性肾衰患者就需要规律透析。建立及维护一条良好的可供患者长期、重复使用的血液透析通路是保证血液透析正常进行的前提。自体动静脉内瘘是目前最为理想、临床上最常用的血液透析的血管通路，这条通路被视为维持性血液透析患者的“生命线”[3]。 人工动静脉内瘘是指将患者肢体邻近的动脉、静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道高压力、高流量的动脉血液转流至静脉。

影响动静脉内瘘使用寿命的因素很多，维持性血液透析患者大多为门诊透析患者，透析间期在家度过，因此对患者及家属的护理辅导显得更为重要。在了解患者个体情况的基础上，制订出周密的护理计划，形成规范化护理模式，与患者及家属及时沟通，保证透析时护理措施的落实到位及透析间期的患者自我管理。合理的护理措施的落实既保护了内瘘，从而有效地延长内瘘的使用寿命，也提高了患者长期生存率和生活的质量。

1.资料和方法

1.1临床资料

2009年12月至2012年12月入住我院肾脏内科进行维持性血液透本研究中所有入组的患者资料来自析治疗的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年龄跨度为32-75岁，平均年龄54.5岁，病程3―25年，血液透析时程1年―15年。患者的原发病为：慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病28例，高血压相关性肾病21例，狼疮肾炎9例；慢性肾脏病终末期尿毒症患者38例（由慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压相关性肾病转变为尿毒症患者）。所有患者均以动静脉内瘘方式建立血管通路行血液透析治疗，主要为前臂内瘘和上臂内瘘，其中前臂内瘘患者102例、上臂内瘘患者26例。在128例患者中，动静脉内瘘首次穿刺进行血液透析成功率为96.09%，其中前臂动静脉内瘘首次穿刺使用成功率为98.04%，上臂动静脉内瘘首次穿刺使用成功率为88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院肾脏内科进行动静脉内瘘血液透析治疗的128例患者中，有115例患者的动静脉内瘘使用寿命超过3年以上，畅通率达到89.84%。

1.2方法

对2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用动静脉内瘘建立血管通路行血液透析治疗的患者的疾病知识宣教及健康教育、患者的心理护理、动静脉内瘘术围手术期以及血液透析前、后的护理、穿刺护理的方法、经验、技巧（经验和技巧主要依据为患者使用动静脉内瘘进行血液透析治疗效果及整体护理的满意程度）进行回顾总结并加以分析，总结出血液透析患者动静脉内瘘的护理方法和技巧，提高护理人员的技术水平，以延长患者动静脉内瘘的使用寿命以及提高患者的生活质量。

2.护理

护理，主要是在患者进行治疗的整个过程中，观察患者的心理和生理状况，以科学的方法对患者进行护理。同时，也对患者及家属行疾病宣传和健康教育以及术后的身体康复?p功能锻炼、内瘘保养等。使用动静脉内瘘进行血液透析治疗的护理主要分为：①对患者进行血液透析、动静脉内瘘观察、维护以及肾相关性疾病知识的讲解；②对患者进行心理护理；③透析前的准备；④穿刺护理和透析时的护理；⑤使用动静脉内瘘血液透析结束后的护理。针对以上五部分内容对透析患者行精心护理来保证患者的动静脉内瘘功能，保证血液透析患者拥有一条使用长久且畅通的血管通路。只有维持好血液透析患者的血管通路，才能减轻患者痛苦，为患者进行血液透析提供便利，从而提高患者生命质量的目的[4]。

2.1患者宣教

动静脉内瘘主要用于血液透析治疗，是将患者的动脉与静脉（一般为挠动脉与头静脉）吻合，使得动脉与静脉形成内瘘，作为进行维持性血液透析治疗的血管通路。首次使用动静脉内瘘如有护理不当极易发生血栓、内瘘闭塞，感染等并发症[5]。通过对使用动静脉内瘘血液透析治疗的患者进行宣传教育，包括内瘘在血液透析期和血液透析间期护理的常识以及基本注意事项，让患者积极主动地参与到动静脉内瘘的护理维护中，建立健康的行为方式，增强患者自我护理意识，提高患者对血液透析治疗以及护理的依从性。从而将科学的护理方法和患者的积极配合相结合，来延长动静脉内瘘的使用寿命，保证患者透析的血管通路畅通。

进行维持性血液透析治疗的患者与家人相处的时间要远多余与医护人员接触的时间。因此，在血液透析间期的护理过程中也需要患者家属的积极参与，患者家属掌握好内瘘护理的相关知识后可更好的参与到对患者在血透间期的护理工作当中。

通过对患者以及患者家属对血液透析治疗及护理知识的宣传，可降低患者及家属的焦虑情绪、加强患者的自我管理能力、提高治疗效果和生存质量。对患者的护理干预主要采取与患者及患者家属面对面讲解的方式进行血液透析知识以及护理的宣传教育，包括以下几方面的内容：

（1）动静脉内瘘使用前期，由于内瘘刚成熟不久较脆弱，而且患者对内瘘的使用不熟悉，更需要精心的护理。前期可进行适当的手臂运动来以锻炼刚成熟的内瘘，如每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持续10 min～15 min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但动作均不宜过大或用力过猛。

（2）血液透析结束后正确的止血方法，包括按压部位、压力、时间、方式。

（3）判断动静脉内瘘通畅的方法以及内瘘的保护及注意事项。用手指放到内瘘口缝合处，感觉血管震颤是否存在，如存在明显震颤即为通畅，反之则可能闭塞；动静脉内瘘的日常护理：内瘘侧肢体避免输液、取血、测血压、负重、压迫等等；透析后当天无需清洗内瘘侧部位，以防止感染、出血等并发症，但下次进行透析前应对内瘘处进行清洗；透析间期需进行轻缓的手臂运动，加强内瘘的锻炼以维护丰富的血流。

（4）动静脉内瘘常见并发症的原因及预防、处理措施。动静脉内瘘使用后最常见的并发症为出血和血栓。出血，一般与抗凝剂使用剂量过大、按压不当或者手臂负重过度有关。预防措施，降低抗凝药物剂量或者补注鱼精蛋白进行中和治疗，透析当天不进行手臂锻炼运动，负重，掌握好穿刺点穿刺后的压迫方法。血栓形成主要表现为震颤减弱或消失，一般由透析后血液浓缩处于高凝状态、患者脱水或者低血压等引起。预防措施，日常生活中控制好血压，加强内瘘肢锻炼，预防腹泻等各种因素所致的脱水，避免重物压迫内瘘处。

2.2心理护理

进行血液透析的患者主要为慢性肾功能疾病包括高血压相关性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎等慢性肾病以及后期的尿毒症等，该类疾病需要通过不断的血液透析治疗来净化患者体内血液，除去血液中的有毒物质和多余的水分以延续病人生命。因患者长期遭受病痛的折磨、频繁的血液透析治疗、同时由于患者疾病给家庭带来的生活上的不便和经济上的困难，患者易出现焦虑不安、消极压抑的情绪，甚至出现自杀倾向。部分患者对慢性肾病和血液透析治疗的相关知识的不了解，从而对自己的生命前途感到渺茫，生存价值产生怀疑，在进行血液透析治疗的过程中采取消极治疗的态度（不配合医生治疗）并且给护理工作带来了一定影响。

因此，作为专业的护理人员在充分了解患者的情况下，首先需要与患者和患者家属进行有效的交流，让患者阐述心声，并对患者认真讲解慢性肾功能疾病和血液透析治疗的相关知识以及血液透析治疗的良好疗效。如：身边的患者通过血液透析治疗，成功延续生命达数十年以上；甚至一部分病人在积极进行血液透析治疗以及术后护理，重新返回到自己的工作岗位继续工作。以成功的病例为患者输入正能量，树立患者战胜疾病的信心。

其次，护士要以亲切的语言以及细致的护理来引导病人的心理状态，向患者介绍内瘘的优点（如减少术后感染，出血以及血栓等并发症的发生），向病人传递疗效良好、护理到位的讯息，以增强患者的信心，坚定患者进行血液透析治疗的决心，进而达到血液透析治疗成功的目的。同时，应鼓励病人适当参加社会活动、有益身心的娱乐活动（如：常看报纸、娱乐杂志、散步、打太极拳等活动）。

2.3透析前护理

2.3.1 患者准备

患者进行血液透析前，应避免在内瘘侧手臂进行负重、用力挤压、穿刺输液、测血压等；且内瘘处应保持宽松、干燥、清洁。透析前应评估患者的生命体征是否平稳；有无面色苍白的贫血貌；有无皮肤青紫、牙龈出血的出血倾向等，了解饮水情况；是否焦虑，恐惧心理。患者的患者的体重测量，；检查内瘘是否通畅（静脉侧应能触到震颤）。

2.3.2 设备和药物准备

透析前应对仪器进行常规检测，检查各参数是否正常，如不正常应报与设备管理人员调试，以防止在透析治疗过程中因仪器故障而对患者造成不良后果；同时检查透析器和相关管道以及透析供水系统；配置好透析液。准备好透析过程中需要用到的药物，一般包括包括肝素、生理盐水、葡萄糖注射液、急救用药等，以便随时按照医嘱使用。

2.4穿刺护理

在血液透析的整个护理中，穿刺的护理显得尤为重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺点的选择等可直接影响病人内瘘的使用寿命。不同的患者内瘘位置有所不同，如何保证首次穿刺一次成功以及以后的穿刺过程中保护动静脉内瘘血管避免损伤、延长病人内瘘的使用寿命一直是内瘘护理的研究工作的焦点。

2.4.1 首次穿刺护理

内瘘首次穿刺时，要注意观察血管的走向，穿刺部位要选择距离内瘘较远的部位，这样能保证血流量；穿刺针的选择，一般选择16号或17号薄壁的穿刺针，这种型号的穿刺针可以满足血液再循环率和静脉压力两个方面的要求[6]（再循环率应大，而静脉压力不宜过高）。首先使用听诊器听诊动脉化的头静脉，如杂音响亮，即可穿刺。必须严格执行无菌操作技术，避免因穿刺针污染或穿刺部位消毒不严而带来的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎压脉带，如血管暴露不充分，可由助手轻握近心端，见回血后立即放松。进针点据内瘘处5cm以上，动静脉穿刺点距离应在8-10cm内，调整好血流量后（初次穿刺透析，血流量应控制在150ml/min左右）将穿刺针固定。

2.4.2 反复穿刺护理

采用正确的穿刺方法，首选“绳梯法”[7]（即在血管上做轮换穿刺，每次更换穿刺部位，各穿刺点要按顺序排列，定期轮换），两穿刺点之间的距离应掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，减少因穿刺引起的瘢痕组织，预防动脉瘤的形成）。

正确的穿刺方法是穿刺针应平行于血管壁，穿刺针的针尖不可过深、过浅或者接触血管壁，以免损伤血管内膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于减少血管壁的损伤[8]。免穿刺针反复操作所引起的针眼出血和皮下血肿，以免增加患者痛苦及影响下次穿刺。

2.5透析后护理

穿刺后的护理，由于刚进行完血液透析，静脉内血液流速较快，血管内压力较高，因此透析结束后的护理至关重要。处理不当极易引起并发症（如感染、出血等），甚至可影响以后的透析穿刺和内瘘的使用寿命[9]。

2.5.1 穿刺后护理

（1）拔针时，右手持针柄，在针梗无压力状况下拔针，避免损伤血管内膜，用止血贴保护针眼，用无菌棉球和弹力绷带加压包扎穿刺点。穿刺点是以穿刺针进血管为准，而不是以进皮肤为穿刺点，将针拔出，压迫穿刺点10min-20min不等（根据病人的一般凝血情况）直至穿刺点不渗血为止。压力以能止血但是又不阻断血流为原则。（判断血流未阻断的标准：压迫包扎后在内瘘的近心端可以扪及血管震颤或听诊有风吹样杂音为宜）。

（2）透析结束后，要严密观察肢体末梢循环以及触诊动静脉血管是否有震颤，听诊器监测内瘘有无血管杂音，如有异常情况应告知医师，及时处理。

2.5.2 药物护理

（1）透析结束后，根据患者在透析过程的肝素用量和患者的出血情况可用鱼精蛋白中和透析过程中注射的过量肝素，以防止出血。

（2）血液透析后第2天开始，可热敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管组织修复及局部渗血的吸收。长期透析患者反复穿刺，血管容易因损伤和瘢痕导致硬化，可用多磺酸膏粘多糖软按摩瘘管。按摩前先用温水清洗造瘘侧肢体，取少许多磺酸粘多糖软膏用食指以穿刺点为主沿血管走行做环形按摩，稍用力直至药物吸收，每次20 min，每日2次，根据血管硬化程度可酌情增加软膏厚度、延长时间及增加次数。

2.5.3 饮食护理

对于维持性血液透析来说，饮食管理是进行逐日治疗过程中的重要环节，患者营养状态与饮食有很大关系。首先要严格限制钠、钾及水分的摄入，以防止水钠潴留、高钾血症给患者带来生命危险。其次在给予足够的蛋白质、脂肪和热量的同时，食物中还应该含有丰富的水溶性维生素和铁质。值得重视的是长期血液透析病人蛋白质的摄入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白质/天/千克体重，还应该选择一定数量的优质蛋白食物。需保重充足热量以防止自体蛋白的消耗、加重氮质血症，按35千卡/天/千克体重计算。透析时水溶性维生素B1、C可被透出故要常规补充维生素B1、C。

3.结论

动静脉内瘘篇4

内瘘术前护理

保护拟做瘘侧血管:动静脉内瘘形成前须行紧急血液透析时,对直接动静脉穿刺者,要有计划地、保护性地穿刺血管,避免穿刺准备做瘘的动、静脉血管如动脉穿刺、动、静脉取血、输液、做回血路,减少血管的损伤,因为反复多次穿刺将会损伤血管壁,导致血管瘢痕、狭窄等,以致内瘘手术失败、内瘘的使用寿命缩短。

功能锻炼,做“健瘘操”:即每日用拟做内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次,每次持续10～15分钟,也可握空拳。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂,以防术中或术后出血。提前2周监测血压每日2次,避免手术前低血压。

内瘘的术后护理

术后常规肌肉注射654-2 10mg,每日2次;口服潘生丁25～50mg,每日3次,连用3天。高凝血状态者可口服抗凝血药物,否则易导致血栓形成造成瘘管堵塞。

密切观察瘘管是否通畅,首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤,或用听诊器听诊有无血管杂音,如触摸不到或听不到杂音,应查明是否局部敷料包扎过紧,以致吻合口及静脉侧受压,并及时通知医生处理。

术侧手臂抬高至水平以上30°,可采用纱布绷带悬吊上肢前臂于功能位,注意保暖(特别是冬天),以利静脉回流,减少内瘘侧手臂的肿胀。

观察伤口渗血情况,轻度出血时可在局部轻轻加压,压迫过重会造成闭塞,重度出血时应予手术止血。

防止吻合口局部受压,禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作,造瘘侧手臂的衣袖要宽松,睡眠时避免侧卧于造瘘侧手臂,造瘘侧手臂不能持重物或用力过猛,并不能佩戴过紧饰物,以免造成内瘘闭塞。

保持吻合口清洁干燥,更换敷料1次/3日,防止敷料潮湿,以防感染。

促进内瘘成熟的护理:①术后3～4天于内瘘的吻合口10cm以上近心端静脉段行湿热敷(切勿浸湿伤口敷料),20～30分钟/次,2～3次/日。使血管扩张,血流加快,有助于内瘘扩张,减少并发症。②术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼,以促进内瘘早期成熟,继续做“健瘘操”或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂,使静脉适度扩张充盈,2～3次/日,5～10分钟/次,局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。③内瘘吻合口处拆除缝线后继续以上功能锻炼,还可将造瘘侧肢体浸泡在温水桶内并做握拳动作,促进内瘘血管充盈,尽早成熟。

正确掌握内瘘的使用时机:①内瘘使用的传统观点:动静脉内瘘成熟需4～8周,即达到静脉扩张,管壁增厚。使用最早也应在2～3周开始。②内瘘使用的新观点:经典缝合内瘘2周后可先用静脉端,动静脉3周以后可使用;避免动脉过早使用致吻合处狭窄,使内瘘失败。③对于老年、糖尿病肾病以及血管条件极差的患者可延长到4～8周使用为宜。对于糖尿病、低血压、高凝的患者不宜使用未成熟的内瘘,过早使用,会因内瘘未成熟,血管充盈差、管壁簿弱,易导致穿刺失败,使内瘘受损,从而缩短内瘘的使用寿命。④急需透析者可先建立静脉置管等临时血管通路,以待内瘘成熟后再行穿刺使用。

掌握正确的穿刺方法:①我们采用绳梯式或纽扣式和相对定人穿刺的方法。特别是新内瘘定人穿刺更为重要。因为同一操作者,穿刺手法及进针角度相同,穿刺成功率较高,病人感觉疼痛较轻。每次动、静脉穿刺点要更换部位,两穿刺点间距离1～2cm,不宜在同一穿刺点反复穿刺。采用定点穿刺会使此处血管壁多次受损、变硬,形成痂皮并变大,从而导致内瘘血管堵塞;易形成假性动脉瘤;并且反复穿刺同一点,易产生沿针眼方向的渗血现象。穿刺点应避开皮肤感染、假性动脉瘤、反复穿刺处,以避免全身感染、出血、假性动脉瘤形成。②严格执行无菌穿刺操作,皮肤消毒选用含有效碘05%～056%的碘伏消毒皮肤,以进针点为中心,环形消毒皮肤直径5cm以上。操作者左手食指探测血管走行时亦必须消毒手指后方可探测。穿刺针针眼外贴创可贴,既保护了针眼,又可通过弹性加压减少针眼渗血。③血液透析常规采用两针反向穿刺,引血针在内瘘静脉的远端,做离心穿刺,回血针在内瘘静脉的近端,做向心穿刺。动脉穿刺点应距吻合口5cm以上且穿刺时尽量不系止血带,动、静脉穿刺点若在一条血管上,二者的距离应不少于8cm,因为两穿刺点间距离越近,越容易发生狭窄。

血液透析过程中加强巡视:严密观察生命体征,低血压可引起内瘘低血流量和血流缓慢诱发血栓形成,导致内瘘阻塞。透析过程中护士要每30分钟巡视1次,密切观察病情,注意生命体征的变化,如有头晕、出冷汗、腰酸、打哈欠、便意等,提示有低血压可能,应立即予降低超滤率、扩容、升压等处理。

确保各项参数设置正确:血流量保持在200～250ml/分,血流量不足的常见原因是患者改变、穿刺位置不当、斜面不好造成的。超滤符合病人实际,温度正常,透析液电导度在正常范围,透析液500ml/分。

注意观察穿刺针是否固定妥当、有无渗血,及时发现及时处理,确保透析充分和患者安全。

掌握拔针后正确的压迫止血方法:透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。按压不当,如果压迫力度太小、过重或压迫时间太短或过长都会不同程度损伤血管,造成下次穿刺困难或血流量不足、严重者可造成内瘘的闭塞。所以要特别注意压迫力度、压迫时间和压迫点,对于压迫点要格外注意:压迫点并非是内瘘皮肤的穿刺点,而应该是皮下内瘘血管的进针点。

动静脉内瘘篇5

【摘要】 目的 报道动静脉内瘘患者的护理方法和体会。方法 对3年来我院60例动静脉内瘘患者整体护理进行回顾性分析和总结。结果 60例中4例因为内瘘闭塞而行第2次内瘘形成手术，其余内瘘均通畅，使用良好。结论 从动静脉内瘘形成前到手术后应用内瘘进行血液透析的整个过程中，规范化实施整体护理，是保护内瘘、延长内瘘使用“寿命”的重要措施。

【关键词】 动静脉内瘘；维持性血液透析；护理

血液透析是肾功能衰竭患者有效的肾替代治疗方法，进行血液透析首先要建立血管通路。动静脉内瘘[1]是为进行血液透析而建立的永久性血管通路，被喻为血液透析患者的“生命线”，而内瘘手术前后的护理对于保护好动静脉内瘘、延长其使用寿命以及提高透析效果等至关重要。正确使用动静脉内瘘，对减少并发症，提高长期使用率，具有重要的临床意义[2]。我院于2009年4月～2011年10月共为60例慢性肾功能衰竭患者行前臂动静脉内瘘手术，通过规范化的整体护理后取得良好效果，现将护理体会总结如下。

1.资料与方法

1.1一般资料对60例在我院行内瘘手术的长期血液透析的患者进行回顾性分析，男性42例，女性18例，年龄21～75岁，平均58岁。其中，慢性肾炎20例，糖尿病肾病18例，高血压肾病8例，狼疮性肾炎3例，其他11例。内瘘使用时间1～5年29例，5年以上31例，每周行血液透析2次或3次。

1.2手术方法：选择前臂近腕部的桡动脉和头静脉，作端端吻合。

2.护理

2.1内瘘术前护理

慢性肾功能衰竭患者，情绪悲观失落，对手术恐惧不安。术前应做好心理护理，向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防止术中或术后出血。手术前需对术肢进行血管保护，避免在造瘘侧肢体外伤及进行动静脉穿刺、输液等，以免造瘘处血管和周围组织损伤。每日可用温水湿敷准备手术区域，以利血管扩张、暴露，确保手术成功。手术当天应更换宽松的袖口，手术区域给予备皮。

2.2内瘘术后护理

2.2.1.术后常规护理 术后取平卧位，忌术肢侧卧受压，术后患肢抬高30°，促进静脉回流，减轻术肢水肿。术后加强巡视，观察切口部位有无渗血、血肿，观察内瘘后静脉是否有震颤及血管杂音，发现异常及时报告医生并处理。禁止在术肢进行静脉输液、注射、测血压等操作，避免吻合部位及静脉侧受压。术肢不提重物，站立时可用繃带吊起术肢，曲肘成90°，避免肘部过度屈曲。指导患者做内瘘操[3]进行功能锻炼：（1） 术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动。（2） 弹钢琴运动：术后2-3天进行，术侧手指在支撑物上模拟弹钢琴，5分钟/次，6次/天。（3） 握拳运动：术后4-7天进行，握拳15秒后松拳为1节，5-10节/次，6次/天。（4） 握弹力球运动：术后8-14天进行，握弹力球15秒后松拳为1节，同时配合内瘘近心端头静脉湿热敷，5-10节/次，6次/天。（5） 握弹力球配合头静脉加压运动：术后15-30天进行，握、松弹力球配合热敷，同时使用健侧手对术侧手肘部头静脉进行15秒的压迫，松拳同时放松压迫，握球-压迫头静脉-松球3个连续动作为1节，5-10节/次，6次/天。以上手部运动的频率、力度以患者伤口情况及体能耐受程度而定，同时注意防止皮肤烫伤，待内瘘成熟，完成首次血透，即可停止。

2.2.2透析后内瘘护理 透析结束后，用无菌棉球压迫穿刺点15～30分钟，压力以穿刺点不出血且能触到血管震颤为宜，应避免用力过大，压迫时间过长，引起内瘘阻塞。再用无菌纱布压迫穿刺处无菌棉球，最后用弹力绷带包扎，轻压1小时后及时松开绷带。透析后次日可用喜疗妥软膏外搽术肢，软化血管。

2.2.3内瘘并发症的护理 （1） 出血术后早期以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见大片淤斑。预防及护理：①手术时操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；②提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；③避免过早使用内瘘，止血时注意按压力度；④当患者有出血倾向时应根据病情调整肝素用量。（2） 感染瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒战、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。防治及护理：①严格执行无菌操作，防止医源性感染；②做好患者卫生宣教工作：③提高穿刺水平，避免发生血肿；④内瘘感染严重时，应停止使用，改用暂时性血管通路，全身使用抗生素；⑤一旦血培养证实败血症，立即使用大剂量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。（3） 血流量不足血流量不足时，可见血管明显塌陷。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。（4） 血栓形成内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，抽出的血液为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：①避免过早使用内瘘；②切忌定点穿刺；③提高穿刺成功率；④做好患者宣教工作，告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意；⑤早期血栓形成，可试用尿激酶25万～50万u溶于生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应及时通知医生，行内瘘再通或修补术。（5）动脉瘤形成局部明显隆起或呈瘤状防治及护理：小的血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，如果血管瘤明显增大，或有破裂的危险，可采用手术处理。

3.小结

动静脉内瘘是肾功能衰竭患者的生命线，如何保护好一条好用、耐用的瘘管，与每位透析患者息息相关。了解患者的生活习惯，对患者及其家属有计划地传授有关内瘘保护知识，利用出版报、发放健康教育资料、单人传授、小组教育、电话咨询以及病友经验介绍等方式，纠正患者的不良情绪及生活习惯、避免一切对内瘘不利的因素[4]，从而有效地延长内瘘的使用“寿命”，规范化的整体护理可以提高内瘘手术的成功率及血液透析充分性，改善病人生命质量，帮助病人回归社会。

参考文献

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[2]马鸿杰，刘梅.临床血液透析学.天津：天津科学技术出版社，2001：73-80.

动静脉内瘘篇6

【关键词】血液透析；血栓；监测；护理

随着人们的生活水平改善，发生慢性肾脏病的患者越来越多。血液透析是终末期肾脏病患者维持生命的一种安全、可靠的肾脏替代治疗V动静脉内瘘是慢性肾衰竭患者维持性血液透析的重要通路，是病人赖以生存的生命线。功能良好的内瘘可以提供足够的血流量，是保证透析充分的前提条件［2］。回顾分析了2010年1月-2012年7月使用内瘘血液透析的60例患者，发现内瘘阻塞11例.现将内瘘阻塞原因分析及其护理对策叙述如下：

1资料与方法

1.1一般资料在内瘘阻塞11例中，男性5例，女6例，年龄25-70岁；方法：观察内瘘一般情况，统计患者开始透析时间，内瘘手术时间，开始使用时间，内瘘失功时间，目前内瘘使用情况。

2结果

内瘘阻塞因素：使用过早、透析过程中低血压、超滤过多、内瘘压迫时间过长、自身血管条件差、手术技术原因等。

3内瘘阻塞原因分析

3.1动静脉内瘘使用时间过早，＜3个月5例。

3.2自身血管条件差，如血管过细、动脉硬化、动脉炎1例。

3.3手术技术原因术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等1例。

3.4由于动静脉内瘘使用时间过长，在使用过程中，反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致血管通路丧失功能1例。

3.5由于血压过低，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓形成，同时透析过程中超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞度，促进了血栓形成的发生2例。

3.6透析结束拔针后压迫止血时用力过大或压迫时间过长，血流阻断，导致内瘘闭塞1例。

4护理

4.1做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心。

4.2术前准备告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。

4.3术后护理术后5-7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理，术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘。

4.4教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。反之，应立即与医生联系。

4.5内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度，造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成，并遵医嘱服用抗凝剂，避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物，造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体。

4.6避免过早使用内瘘，一般在术后不少与3个月为宜。

4.7内瘘使用期间的护理穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺，两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环。首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血。

4.8严格执行无菌操作血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路，如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素。

4.9加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化，预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d。②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定。

4.10熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量使用EPO后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞。

4.11透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确使用拇指与食指同时压迫左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm处，压迫时间为20-30min。

4.12保护动静脉瘘免受损伤CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血。

经过对维持血液透析患者内瘘的护理。医护人员应加强内瘘术前、术后护理，确保穿刺的成功率［3］；重视患者的健康宣教。了解内瘘堵塞的原因，根据血液透析患者具体情况进行监测和护理，防止血栓形成、保护血管通路，是护理工作中最重要的问题，严格操作规程，防止感染，注意保护血管，防止低血压，延长内瘘使用寿命，是护理人员研究的任务和方向。通路的建立与功能维持是血液透析成功的“生命线”，也是透析充分性的必要条件［4］。

参考文献

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动静脉内瘘篇7

[关键词]硬脑膜动静脉瘘；血管内治疗；海绵窦；微弹簧圈

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）16-34-04

Advance research of the intravascular treatment in dural arteriovenous fistula

WU Yun ZHANG Ziyin

Department of Neurosurgery，Meishan People's Hospital，Meishan 620010，China

[Abstract] Dural arteriovenous fistula is anomalous arteriovenous shunt occurred in the dura mater.The main treatment occludes endovascular treatment and craniotomy，but the endovascular treatment is more effect and safe.In this paper，a method commonly used in endovascular therapy，indications，complications，and postoperative evaluation of the latest developments were reviewed.

[Key words] Dural arteriovenous fistula；Endovascular treatment；Cavernous；Micro-coil

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulae，DAVF）是指发生在硬脑膜及其附属物上的异常动静脉分流，其发病率约占颅内动静脉畸形的10%～15%，其发生部位以海绵窦、乙状窦及横窦多见[1]。DAVF目前主要的治疗方式包括保守治疗、血管内治疗、外科开颅手术、立体定向放射治疗，也可采取上述几种方式联合治疗[2]。近来，随着神经介入器材及技术的进步，血管内治疗已成为此类疾病可靠而有效的治疗方式[3]。

1 病因及发病机制

DAVF的病因及发病机制相当复杂，目前对其尚无统一的定论，属于先天性疾病还是后天性疾病仍然存在较大争议[4-5]。自发现DAVF以来，其就被认为是颅内动静脉畸形的一种，是由于硬脑膜血管发育异常造成的，属于先天性疾病。少数病例报道婴幼儿DAVF常与脑囊性动脉瘤、先天性心脏病及脑动静脉畸形等疾病并存，提示DAVF有先天性因素[6]。但关于婴幼儿DAVF的报道比较少见，且胚胎、病理、影像及临床等方面的依据仍然不够充分，故尚不能完全认定DAVF是先天性疾病[7]。国内外大部分研究[8]表明DAVF是后天获得性疾病，主要与静脉窦血栓关系密切，还与颅内肿瘤、激素改变、静脉窦炎症、头部外伤及耳部感染等因素有关。有学者

通过建立静脉窦高压动物模型已经证实，静脉窦高压在DAVF的形成过程中起举足轻重的作用[9]。静脉窦血栓形成引起静脉窦高压，导致硬脑膜内微小血管异常交通形成。硬脑膜内微小血管异常交通的发展再次加重静脉狭窄或闭塞，最终导致动脉与硬脑膜静脉的直接交通。此外，血管原性生长因子的释放如血管内皮生长因子与碱性成纤维母细胞生长因子可促使新生血管形成及DAVF的发展。

2 临床表现

DAVF的症状主要与瘘口的位置及引流静脉类型密切相关，其临床症状轻重不一，由轻微到恶性症状不等。个别病例可自愈或长期无症状性缓慢进展。瘘口的部位不同引起的临床症状有较大差异，如海绵窦区的DAVF引起的症状和体征与颈动脉海绵窦瘘大致相同，表现为搏动性突眼、眼球突出、球结膜充血水肿等眼部症状；而横窦区及乙状窦区的DAVF 典型症状为患侧颞部听诊闻及搏动性颅内血管杂音；另外静脉引流方向同样决定DAVF的临床表现：（1）引流静脉主要向皮层静脉引流时，则引起蛛网膜下腔出血的机率增加；（2）引流静脉血流方向为顺流时，则表现为动静脉短路引起的颅内缺血及颅内血管杂音等表现；（3）引流静脉血流方向为逆流时，除了顺流引起的临床症状外，还表现为颅内静脉高压的表现，如静脉迂曲、扩张及血管壁变薄，

可引起剧烈头痛、颅内出血等症状。研究认为DAVF的静脉引流模式是预测颅内出血及预后最重要的因素。评估与此相关的脑血管造影表现包括：皮层静脉的逆向引流、静脉曲张或静脉瘤样结构以及深静脉引流。

3 分类

DAVF分类不一，根据病灶部位可以分为前颅底DAVF、中颅底DAVF、后颅底DAVF及海绵窦旁DAVF。根据病变范围分为：单纯性DAVF，即病灶范围局限于硬脑膜；混合性DAVF，包括：（1）脑膜-脑动静脉畸形，病变累及部位在硬脑膜静脉窦或硬脑膜静脉，皮层动脉参与供血，静脉引流方向主要为硬脑膜静脉窦；（2）头皮、颅骨、硬脑膜复合动静脉瘘：病变累及头皮、颅骨和硬脑膜，瘘口较大，盗血体征明显，供血动脉显著扩张，病灶主要由颈外动脉分支和椎动脉肌支供血，引流静脉主要为表腔静脉、板障静脉和脑皮层静脉。亦有多种分类方式用来评估DAVF血管造影解剖的意义，即静脉引流模式与临床表现及预后的关系[10]。较常用的有Borden分型和Cognard分型（表1、表2）。前者仅分为三个亚型，临床上简单易用。后者详细阐述了引流模式，包括是否正常引流、或逆向引流，皮层静脉引流是否存在。Cognard分型更加精确的比较了临床表现与影像学特征，而且包括了向脊髓周围引流的引流模式。

4 影像学检查

目前用于DAVF疾病的影像学检查主要有CTA、CTV、MRA、MRV及全脑血管造影等方式。CT、MRI检查具有无创、检查简单及易普及性，被作为此类疾病的首选检查方法。头颅CT扫描对DAVF引起的继发性改变，如颅内出血、静脉窦血栓形成的检出率极高。MRI平扫具有脑实质内异常迂曲扩张的血管流空现象，MRA动脉远端或颅外动脉有大量扩张的侧支动脉形成，MRV脑静脉窦部分闭塞或脑静脉缺如等，高度提示有DAVF形成。CT及MRI能准确显示DAVF的供血动脉及引流静脉情况，但不能显示瘘口处血流变化及颅内外危险吻合情况。DSA可以较好的显示出DAVF本身所固有的特征，包括瘘口的部位，多发瘘口血供的特点，静脉引流方式，甚至可以间接地了解瘘口血流量的大小及颅内血液动力学特征，是确诊本病的“金标准”。因此，结合临床表现，行颅脑CT和磁共振检查时，如发现可疑硬脑膜动静脉瘘，应及时进行DSA检查。

5 治疗

5.1 治疗原则

DAVF的理想治疗目的是永久完全地闭塞硬脑膜动静脉壁上的瘘口、颅内血液循环恢复正常、控制无效分流、临床症状完全消失。目前尚无一种理想的方法能够完全闭塞所有的瘘口。目前其主要治疗方式包括保守治疗，外科开颅手术治疗，血管内治疗，放射治疗，也可上述几种方式联合应用。究竟采取何种治疗方式最佳，目前尚无定论，大部分学者[11]根据Cognard分型法提出如下治疗原则：Ⅰ型先行颈动脉压迫，无效者可用经动脉栓塞术；Ⅱa型先行经动脉颗粒栓塞术，无效者可用NBCA栓塞或经静脉栓塞；Ⅱa+Ⅱb型可经动脉栓塞、手术切除静脉窦和经静脉栓塞；Ⅲ～Ⅴ型具有侵袭性，可采用血管内介入治疗、手术治疗、放射治疗和综合治疗。也可按照Borden分类法，Ⅱ及Ⅲ型的患者均需要治疗，特别是引流静脉迂曲且呈瘤样扩张，则需要立即治疗，防止其破裂出血。对于BordenI型的DAVF是否需要治疗，则存在较大的争议。不主张积极治疗者认为BordenI型有可能长期不进展，甚至有自愈的可能性，若采取不恰当的治疗方式可能增加另外的供血动脉，使瘘口更加弥散，增加了出血的风险及治疗的难度。主张积极治疗者认为其有可能会有进一步进展的可能。综合国内外文献得出，存在下述表现的BordenI型患者应该治疗：（1）有影响生活的剧烈头痛和颅内杂音，且无法耐受者；（2）有颅内压增高表现，影像学检查提示有较大颅内出血风险者；（3）有局灶性神经功能障碍，进行性加重。本文主要就DAVF的血管内治疗进展作一综述。

5.2 血管内治疗

5.2.1 经动脉途径 经动脉入路栓塞治疗DAVF是应用血管内治疗最经典、最早及有效的治疗方案，栓塞材料可以为真丝线段、NBCA胶、ONYX胶及微弹簧圈等。经动脉途径的适应症为[12]：（1）颈内动脉或椎动脉的脑膜支供血时，栓塞是能避开正常脑组织的供血动脉；（2）若以颈外动脉供血为主，则要造影时确认无危险吻合，或者栓塞时能够避开危险吻合。目前国内外报道使用最多栓塞剂为ONYX胶，且均达到了满意的临床效果。如果供血动脉粗大、瘘口相对较大、血流量大，主张首先使用微弹簧圈先栓塞一部分瘘口，再使用ONYX胶或NBCA胶栓塞残余瘘口；若供血动脉细小、瘘口众多，血流较缓慢，瘘口呈筛眼网状分布，则可直接使用NBCA胶或ONYX胶栓塞。目前很少运用PVA颗粒栓塞DAVF，原因为无法清楚地观察到PVA颗粒返流情况，且PVA颗粒很容易进入静脉系统，从而引起致命地肺栓塞，目前仅用于以颈外动脉分支供血的部分DAVF，且一般选择PVA颗粒的直径应较大。新型血管内液体栓塞剂Onyx是由次乙烯醇异分子聚合物（Ethylene-vinyl alcohol copolymer，EVOH）、二甲基亚砜（Dimethyl sulfoxide，DMSO）及钽粉微粒按照一定比例组成的混悬液，由于其具有良好的弥散性、较快的聚合性、较高的粘滞性、相对不粘管性、良好的可控性及反复推注性，目前已广泛地应用于DAVF的栓塞中[13]。经动脉途径栓塞的优势在于：颈动脉途径简单易操作，通过Onyx胶既能达到完全闭塞瘘口的目的且又不影响静脉窦的正常回流，应作为DAVF的首选。操作过程中应注意：使用Onyx胶栓塞时一定要在路图下进行操作，避免Onyx胶通过危险吻合进入其它颅内正常的供血动脉分支；选择供血动脉时一定要选择返流空间大、走形较直的血管，避免返流过长引起滞管；栓塞时若出现返流，则应立即停止注胶，等待约2～3min后再次注射，通过注射-返流-等待-再注射的方式改变Onyx胶的流动方向，达到理想栓塞的目的。

5.2.2 经静脉途径 经静脉途径是指通过股静脉窦途径到达瘘口，通过注射Onyx胶栓塞瘘口，同时还可以使用溶栓药打通静脉窦血栓及释放支架解决静脉窦狭窄的问题。其主要适应症为[14]：（1）经动脉途径无法到达瘘口者；（2）静脉窦急性血栓形成需要急性溶栓者；（3）静脉窦狭窄需要安置支架者；（4）Cognard分型为Ⅱ-Ⅳ型者。此途径的主要优点在于：（1）可以避免经动脉途径栓塞不能完全闭塞瘘口，使侧支循环更加丰富，导致病情反复或者加重；（2）可避免经动脉途径时，栓塞剂通过危险吻合到达其他供血动脉导致误栓等并发症；（3）当引流静脉或静脉窦无正常引流静脉时，可以直接栓塞，闭塞瘘口，使一次性治愈率较动脉入路提高。但是经静脉途径栓塞DAVF依然存在下列问题[15-17]：对BordenⅡ型患者，如瘘口末闭全而将静脉窦堵塞，正常回流进一步受阻，反而加重皮层返流；对BordcnⅡ型小脑幕DAVF，常需经深静脉途径才能达到瘘口，深静脉壁薄，易出血，且容易引起静脉性脑梗塞[18]。

综上所述，目前随着神经介入技术及器材的发展，血管内治疗DAVF的治愈率不断提高，已成为治疗治疗该病的首选治疗方案[19]。但由于该病非常复杂，通过术前脑血管造影仔细评估患者瘘口大小、部位、供血动脉、引流静脉及血流动力学等因素成为血管内栓塞的关键，随着对该病的深入研究，对该病的治疗将会取得新的进展[20-21]。

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动静脉内瘘篇8

1 快速内瘘穿刺法的操作要领

①紧：绷紧皮肤。②快：动作敏捷，一步穿刺到位。③狠：力度适当、进针果断。

2 内瘘穿刺前的准备

2.1 护理人员的心理准备。护理人员在工作中要集中精力，在穿刺中认真细心地做好每一个步骤，沉着、冷静地发挥最佳的技术水平。

2.2 护士自身技术水平。对于透析患者来说，动静脉内瘘是患者的生命线，护士穿刺的成功率直接影响患者的未来透析生涯，也是造成护患矛盾的主要因素之一。因此，护士新入科，内瘘穿刺技术不熟练不宜急于使用快速穿刺法，原则宁慢勿快，持针要稳，重点要保证穿刺的成功率。而穿刺技术娴熟，经验丰富的护士评估了患者动静脉内瘘的情况后，对进针点、角度、深浅度、血管走向及管壁厚度等，都已了然于心，使用快速穿刺法能达到高效的穿刺成功率，并达到微痛甚至无痛的穿刺效果。

3 动静脉内瘘穿刺

3.1 血管选择。选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。

3.2 穿刺点选择。动脉穿刺点应离开吻合口5cm~7cm，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，可以开辟瘘侧肢体上的周围小静脉做透析回血用，同时增加动脉端的穿刺范围；穿刺部位要轮流更换，穿刺点距上次进针点1cm左右，一般采用绳梯法或纽扣法进行穿刺，忌定点穿刺。

3.3 进针方法。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，消毒液干后再穿刺，避免因消毒液太湿随针尖一同进入皮肤，有刺激感加重疼痛。扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管侧，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松驰者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动。穿刺时采用快速穿刺法，进针速度要快、果断，瞬间一步穿刺到位；动作要轻稳，力度掌握要适当，若力度过小，即不能完成一刺到位；若力度过大过猛，容易穿透血管，导致穿刺失败。进针长度及角度根据血管深浅而定。 3.4 固定方法。动静脉内瘘穿刺后先用一条宽胶布固定针柄，以防针头滑脱，如针柄与皮肤之间存在空隙，可在针柄下垫一些棉絮，再用另一条宽胶布将穿刺针针管作“v”型固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌创可贴覆盖穿刺点并固定。透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触摸是否有针尖斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。

4 体会

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的血管通路，但每周2~3次的血液透析，必然需要频繁的血管穿刺，穿刺引起的疼痛在所难免，而要减轻疼痛，应在穿刺手法上有所改进。常规内瘘穿刺时，一般针头斜面进入血管后要再平行进针少许。本文中采用快速穿刺法引起疼痛反应小的操作要领在于穿刺速度快，穿刺一步到位，针头进入血管后不再平行进针，缩短了机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，所以局部疼痛反应小。其次，由于穿刺速度快，直接从血管上方穿刺可避免血管滑动，从而穿刺成功率亦很高。总之，经临床观察，使用内瘘快速穿刺法，既可保持高穿刺成功率，又能达到微痛乃至无痛的效果，患者乐于接受。

参考文献

动静脉内瘘篇9

[[关键词]自体动静脉内瘘；扣眼穿刺；并发症；原因分析；护理

1资料与方法

1.1一般资料选取本院血液净化中心2015年5月~2018年5月使用钝针穿刺进行维持性血液透析患者258例，男165例，女93例，年龄25~83岁，血透次数每周2~3次，透析时间4小时。其中慢性肾小球肾炎148例、糖尿病肾病68例、高血压肾病25例、其它病因17例。

1.2扣眼穿刺方法①采用日本尼普洛生产的锐针16G进行操作。通过体表触摸，确定动静脉穿刺点，取相同位置，局部皮肤消毒后进行穿刺。进针角度相同，操作达到相同深度。动脉穿刺点距离内瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点距离动脉穿刺点7cm以上，重复穿刺12~15次。隧道形成期由一高年资的护士负责穿刺同一患者，3~4周隧道形成后，改用钝针进行穿刺。②每次穿刺前对内瘘进行评估，确定是否出现并发症。观察局部皮肤，及时发现皮疹、硬结情况。触摸局部内瘘，判断震颤是否异常。③消毒穿刺处皮肤，达到足够范围，寻找扣眼口。去除血痂，动作宜轻柔。准备钝针，再次消毒扣眼口，将针刺入血管，旋转进针，逐渐推入。

2结果

258例患者使用钝针扣眼穿刺并发穿刺点感染14例，穿刺点渗血12例，隧道狭窄10例，穿刺点湿疹4例，血栓形成15例，经有效护理，并发症消除。

3并发症分析及护理

3.1感染在研究所观察的患者中，感染者有14例，所占比例为5.43%。观察局部皮肤，出现红肿热痛等表现，并有脓性分泌物。3.1.1原因分析①患者本身不注意个人卫生，未做好皮肤的清洁，不能保持局部干燥，使创口处于潮湿环境当中，为感染创造条件。皮肤搔痒，不能够正确处理，进一步加重感染。②护理人员操作不当。为预防感染，穿刺前必须充分消毒皮肤，干后才能进行穿刺操作，操作人员在这方面有所欠缺。扣眼口血痂要充分清除，之后完成二次消毒才能再次穿刺，操作人员忽略这一点，消毒力度不够，引发局部感染。③局部结痂可以隐藏部分细菌，初次消毒时不能够做到全面，因此去除血痂后要进行二次消毒，否则会通过皮肤破损处导致血管内感染[3]。④去除血痂时操作不当，导致周边皮肤出现二次伤害，无法有效抵御外来侵害，促进感染发生。3.1.2护理①加强宣教，充分沟通，让患者了解日常护理常识。指导其清洁手臂，利用肥皂水操作，保证局部卫生。平时加强针眼护理，透析完成后24小时内不能碰水，一但发现必须立即擦干，保证针眼干燥。②护士穿刺时严格执行无菌操作原则，使用碘伏棉签消毒两遍，直径5~10cm，至穿刺点无血液渗出，碘伏风干后再进行穿刺。因血液是细菌最好的培养基，故祛痂时，动作应轻柔。避免祛痂过大，损伤皮肤。③透析过程中覆盖针眼的输液贴有渗血应及时更换。④指导患者用莫匹罗星软膏外抹，每日3~4次或者用呋喃西林药水湿敷。⑤改用锐针穿刺，更换新的穿刺点。⑥其中1例患者出现低热并发金黄色葡萄球菌感染，经住院抗感染，生理盐水100mL+注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠2.5givgtt两周后体温正常，疼痛红肿消失，穿刺点无分泌物渗出。

3.2穿刺点渗血本组患者发生穿刺点渗血12例。3.2.1原因分析①用12号针头祛痂，挑痂范围过大，损伤皮肤引起渗血。②老年人皮肤松弛，弹性差，容易渗血。③消瘦患者皮下脂肪少，肌肉力量不足，血管表浅，易导致渗血。3.2.2护理①穿刺前要做好准备，准备无菌生理盐水棉球，寻找血痂位置，将棉球放于其上，使后者逐渐软化，时间为30min。祛痂时动作轻柔，避免祛痂过大损伤周围皮肤。②消瘦患者皮下组织较少，血管接近皮肤，穿刺时容易渗血，血管内压力高时更为明显。对此要根据情况调整进针角度，使皮下隧道长度增加，可以最大程度避免上述状况。

3.3穿刺处皮肤湿疹一些患者穿刺后皮肤会出现病理改变，大多集中在创口周围，在本研究中共出现4例，所占比例为1.55%，主要表现为湿疹、瘙痒。3.3.1原因分析①穿刺时碘伏皮肤消毒，胶布固定，如对它们过敏将会产生皮肤改变。②邦迪过敏。3.3.2护理措施①对消毒液过敏的患者更换消毒液消毒，把碘伏棉签改为75%酒精棉签。②将易导致患者过敏的邦迪改为输液贴或者3M纸质胶布后湿疹明显好转，瘙痒减轻。③湿疹处用20%锌氧油搽剂或炉甘石洗剂涂抹。④口服地氯雷他定5gqd。

3.4隧道狭窄或闭合在临床上并不少见，一旦出现上述现象，内瘘将无法使用。本组患者10例出现隧道狭窄或闭合。3.4.1原因分析①操作者技术欠缺。由于经验不足，进针时过于用力，使局部血管出现二次伤害，导致皮下隧道受到影响。②患者手臂原因。摆放位置发生变化影响隧道线路。③体重增加，皮下脂肪丰厚，导致入口移位。④局部皮肤发生增生样改变，出现“火山口”样突起[4]，影响操作。⑤进针操作不能保证完全一致，容易形成假隧道，一个患者有两个隧道，导致穿刺失败。3.4.2护理①操作前帮助患者摆放正确体位，以平卧位最为适宜，将内瘘手臂放在易操作位置，确保患者舒适。准备锐针对患者进行穿刺，建立隧道。整个过程中不要出现体位变化。确定内瘘穿刺点，防止出现移位，如不成功需要再次穿刺。穿刺前必须要调整手臂位置，确保达到要求。②注意钝针穿刺手法，速度宜慢，针头斜面朝上，缓慢旋转，逐渐推入，体味皮下隧道走向，防止造成血管二次伤害。③穿刺前做好评估，确保穿刺沿着隧道方向进行，防止造成损伤。④对于增生的血痂可加强软化，利用无菌生理盐水湿敷达到要求，穿刺时动作缓慢，轻柔，避免形成假隧道。⑤遇到钝针穿刺困难的，可改用锐针沿原隧道再进行穿刺2~3次，再改为钝针穿刺。

3.5血栓形成本组发生血栓形成15例，内瘘无震颤无搏动，有硬结，B超提示血管无明显血流通过，血栓形成。3.5.1原因分析①患者比较高凝，抗凝剂用量不足。②患者血管壁粗糙，有斑块。③血透结束后，按压时间过长，过紧，致血栓形成。对症措施：①生理盐水40mL+尿激酶30万单位，造瘘侧手背进针，静推泵静推，30min泵完。②必要时行上肢动脉造影+PTA+术中取栓术。③术后予低分子肝素钠5000单位皮下注射q12h。

动静脉内瘘篇10

【关键词】 针刺康复治疗；血液透析；动静脉内瘘

文章编号：1004-7484（2013）-10-5840-01

血液透析是一种安全、有效的治疗技术，是目前治疗急慢性肾功能衰竭及某些药物或毒物中毒的有效方法。动静脉内瘘具有易穿刺、出血量少、不易感染、使用时间长等优点，使用时间多在两年以上，动静脉内瘘成为永久性的血管通路。因而，保护内瘘，延长内瘘的使用寿命对血液透析患者尤为重要，针刺治疗康复护理对动静脉内瘘具有临床意义。

本文通过对126例建动静脉内瘘的患者进行针刺治疗康复护理，取得良好的效果，现将护理体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2002年4月――20013年5月期间，建立动静脉内瘘共126例，随机抽取分为实验组65例和对照组61例，实验组平均年龄41.3岁，对照组平均年龄41.1岁，两组职业和文化程度显差异无统计学意义（P>0.05）。

血液透析机为德国费生尤斯公司生产的（Fresenius Medical Care）4008S（B，H）型，透析器为Fxclass系列1000、100、80、60型，透析液为专供费生尤斯血液透析机专用干粉。远红外线治疗仪为台湾所产。

1.2 临床方法 把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。然后先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。手术操作原则，先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。此次选择从肢体最远端开始，采用非惯用上肢.动脉穿刺点一般在吻合口上5-6cm，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8-10cm。

2 结 果

动静脉内瘘术后第1天开始可以用远红外线照射内瘘侧肢体，3次/d，40min/次，直至术后14天拆线为止。一般内瘘6-10周可以使用，而血管条件差的患者需要8-12周，要等静脉血管扩张动脉化后才能使用。一般女性患者要比男性患者所需时间长，内瘘不可以过早使用，以免缩短内瘘使用时间，导致内瘘失败。建瘘手术后4-5d，如伤口愈合好，无渗血、感染，可以对内瘘进行护理。两组患者建成内瘘后使用时间的对照比较结果，见表1。

3 护 理

3.1 术前心理护理 大多数透析病人因穿刺前都存在恐惧心理，所以要做好病人的思想工作。建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，让病人明确穿刺对治疗的重要性，争取病人积极配合，同时可与病人交流其感兴趣的话题，分散其注意力，使快反应神经纤维兴奋从而抑制慢反应神经纤维的传导，减轻病人疼痛，提高内瘘穿刺成功率。

3.2 术中护理 需要抬高内瘘侧的肢体30度以上，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀，注意观察创口处有无渗血、末梢循环和温度。伤口的敷料不可以包扎的过紧，内瘘侧肢体不能受压，防止动静脉内瘘闭塞。同时需要密切观察静脉侧有无震颤，如血管听无杂音、触摸无震颤，应疑有血栓形成。

3.3 穿刺后护理 动静脉内瘘成熟以后，初次穿刺时，动脉穿刺点距离吻合口至少2cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺；静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，针尖朝向心方向穿刺；动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量；选择正确的穿刺部位及进针方法：穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。

3.4 透析后护理 透析结束后，若发生局部渗血、皮下渗血，嘱病人在24h内禁止热敷，防止淤血加重，可用冰袋冷敷，帮助止血。采取正确的止血方法，临床中主要采取压迫止血法，压迫止血可以用纱布团。无菌纱布折叠后大小约3cm×5cm。拔针时要先拔动脉，再拔静脉；拔针后将无菌纱布迅速的压在针眼处，再用弹性胶带固定缠绕，不能太紧，防止把内瘘压坏，松紧要适宜，以不再渗血而又能触摸到震颤和听到血管杂音为宜。

透析后穿刺部位当日避免接触水，每日2次或3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院就诊。

4 讨 论

血液透析是急、慢性肾功能衰竭患者最常用、最重要的有效治疗方法，而动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，只有理想的动静脉内瘘，才有足够的血流量行血液透析。动静脉内瘘一般5-8周形成，须待内瘘成熟，静脉动脉化后才能使用，不可以为了透析过早使用，那样会影响内瘘更好地形成，所以护理好动静脉内瘘显得尤为重要。

通过对照组和实验组的比较可以看出，康复功能锻炼对动静脉内瘘的形成和使用时间都有很大的影响。内瘘术后要严格按照护理常规进行，穿刺时选择正确的穿刺点，避免在同一位置反复穿刺。透析结束后应采用正确的压迫止血法，按压的力度要适中。动脉瘤是影响动静脉内瘘的关键，如果动脉瘤形成，需要用护腕加以保护，护腕的正确使用不仅可以避免动脉瘤破裂，还可以使动脉瘤减小，适当运动可以减轻透析患者的紧张与焦虑，消除生活压力和忧虑感，进而提高自信心，延长动静脉内瘘使用的时间。

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