鉴别诊断十篇

鉴别诊断篇1

颈部的检查

望诊 仔细检查患者的颈部，查看喉体大小是否正常、对称。喉体膨大说明甲状软骨已被位于其后的新生物推开。一侧隆起则常由于癌肿侵蚀甲状软骨翼板，向颈前软组织侵犯所致。此外，还应注意颈侧有无肿大的淋巴结，有无呼吸困难和三凹征表现。

听诊 主要是听患者的发声。早期，声嘶常轻微，可以时轻时重，后来逐渐严重起来，很难好转。

触诊 先摸清舌骨和甲状软骨上缘连接处，如有饱满现象，则癌肿可能已侵及会厌前间隙。捏住喉头向左右推动，正常时可以感到软骨的摩擦音，这是由于甲状软骨、环状软骨后部和颈椎相互摩擦所致；若摩擦音消失，说明癌肿向后侵犯，也显示癌肿到晚期。对颈部淋巴结的检查非常重要，先沿胸锁乳突肌的前缘，自乳突向下摸到锁骨上缘，检查沿颈内静脉淋巴结的变化，检查淋巴结的大小、软硬、数目及活动度。

喉镜检查

间接喉镜检查 医师将其置于病人咽喉部利用光反射看清楚咽喉部情况，检查无痛苦，但要求病人伸出舌头，按要求发出“依”音。利用间接喉镜检查，临床医师可以了解绝大多数病人的喉部情况，可以观察到会厌、杓会皱襞、室带、声带、喉室、声门下区。小部分患者不合作，咽反射敏感，会厌上抬不良，则很难在间接喉镜下观察清楚喉部情况。

直接喉镜检查 应用于间接喉镜检查不满意或不易取得病理标本时，但因接受检查的患者较痛苦，现已被纤维喉镜检查所代替。

纤维喉镜检查 纤维喉镜检查优点明显，可确切了解病变外观、部位、范围及器官的活动情况；可看清间接喉镜难以看清楚的部位，如前联合、声门下、喉室、会厌喉面等处；可钳取活检、涂片进行细胞学检查；可减轻病人痛苦；可保存资料。

基于上述情况，间接喉镜检查不满意、拟进行活检、放射治疗前、手术前、放射治疗过程中了解疗效者，均可进行纤维喉镜检查。

X线检查 X线用于直接检查喉部病变已成为过去，现在主要用于检查肺部及气管情况，排除肺部病变及手术禁忌证。

CT检查或MRI检查能较好地提示肿瘤的存在、肿块的边缘、部位扩展范围、软组织或软骨及淋巴结受侵犯等方面的信息，有利于指导采取正确的治疗策略。

病理学检查 是确诊喉癌的惟一途径，放射治疗、手术治疗前都必须有明确的病理诊断，部分病例术前多次活检无法确诊有探查指征者也可进行喉裂开术，术中快速冰冻切片病理检查，明确病理性质后确定手术范围及方式。

喉癌鉴别诊断

喉结核 主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉黏膜苍白水肿，伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性，因此确诊仍依赖于活检。

喉角化症及喉白斑 其表现为声嘶喉内不适，中年以上男性多发，喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。

喉状瘤 此病幼儿多发，成人可见，目前，认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为声嘶，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。

喉淀粉样变 系由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶，有时为喘鸣样呼吸不畅，病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或黏膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长，病检淀粉样蛋白刚果红染色阳性。

喉梅毒 有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，黏膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。

声带小结 其表现为轻度间隙性声嘶，晚间加重，晨间较轻快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3交界处，游离缘对称性黏膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息，减少发声，雾化吸入，超短波理疗，适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。

喉息肉典型喉息肉易与喉癌鉴别，但因出血肉失去肿块所引起的半透明特点，有时易于误诊，应将可疑的息肉送病理检查，以免误诊。

喉室脱出或喉气囊肿有时可以和喉室癌相混淆，喉室脱出和喉气囊肿表面均光滑，并无溃疡，X线片可见含气空腔，诊断多无困难。

喉软骨瘤此病极少见，常发生与环状软骨内面，发生于甲状软骨者少见，杓状软骨则极少发生这种肿瘤，其主要症状为呼吸困难，表面黏膜光滑，活检时质地较硬，不似癌肿容易切取。

声带瘫痪对不明原因的声带瘫痪，应考虑声门下癌的可能，必须检查排除。

接触性溃疡有时易将此病误诊为溃疡性癌肿，接触性溃疡多发生于声带后部的声带突处，虽然病程顽固，但常局限于一处而不扩大，且时好时坏。活检为坏死性组织，故不难鉴别。

Wegener氏肉芽肿此病临床表现不声嘶，喉部溃疡，继发感染，常伴发呼吸困难，病理组织为坏死性肉芽，脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。

喉良性混合瘤此病少见，来自小涎腺，在杓会厌襞或声门上区发病。表面黏膜光滑，边界清楚，瘤呈实性，颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影，病理检查确诊意义大。

喉气管内甲状腺少见，为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内，好发于声门下区气管外后壁处，肿物部分在气管外，多发于地方性甲状腺肿的中年妇女，表现为进行性呼吸困难，月经期加重，发声正常，X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。

鉴别诊断篇2

如果VB2细菌培养阴性，而VB1菌落数明显>EPS和VB3，则考虑为尿道感染。

VB2菌落数超过1000个/ml，而EPS和VB3细菌培养为阴性，属于细菌性膀胱炎。需要药物治疗3～5天后，再重新做此试验。

VBI及VB2阴性，而EPS或VB3的细菌培养为阳性，或者EPS的菌落数>VB110倍以上，则可拟诊为细菌性前列腺炎。1周后再重复检查1次，如果2次结果相同，则诊断成立。

如果4个标本细菌培养均为阴性，则考虑无病或为非细菌性前列腺炎。目前对门诊患者可以采用简化后的“二杯法”，即只做VB2和EPS(或VB3)的细菌培养，诊断方法同前。

慢性细菌性(II型)前列腺炎的临床诊断与鉴别诊断

慢性细菌性(II型)前列腺炎的主要症状①尿路症状：尿频、尿急、尿道灼热感、尿道疼痛、排尿不畅或尿后滴沥及排尿不尽感。②疼痛症状：疼痛表现为以会为中心的广泛区域，可为下腰痛、耻骨上区痛、腹股沟痛、痛、痛、痛、会阴痛等。以上疼痛可以单独出现或合并出现。③障碍症状：可减退或消失，伴、阳痿或疼痛，个别病人可出现易于。④精神神经症状；头晕、头痛、乏力、眼花、耳鸣及抑郁、多疑、失眠等症。

直肠指诊 前列腺体积较正常增大或略小，可有两叶不对称，前列腺硬度增加，表面不规则，可触及局限性硬结或局限性柔韧区，并有压痛。

实验室检查①前列腺液镜检：卵磷脂小体减少，白细胞>10个／高倍视野，或见脓细胞。②前列腺液细菌培养：可培养出致病菌，大多为大肠杆菌。

慢性细菌性前列腺炎应与一些特异性细菌感染相鉴别，如与前列腺结核相鉴别。前列腺结核的早期症状不明显，如为单纯前列腺结核，则诊断更为困难。因此，鉴别前列腺结核时，应全面结合病史、症状、体征和实验室检查，进行综合分析。如果发现患者伴有附睾不规则硬结、皮肤粘连、窦道形成或输精管串珠样改变等征象，或有确诊肾结核的证据，则明确前列腺结核的诊断相对容易。否则，必要时需配合膀胱尿道镜检查，或做前列腺活组织检查，以帮助诊断。

慢性非细菌性(IIIa型)前列腺炎的临床诊断与鉴别诊断

慢性非细菌性(IIIa型)前列腺炎的症状和慢性细菌性(II型)前列腺炎的表现基本相同。

直肠指诊前列腺体积较正常增大或略显肿胀，可有两叶不对称，前列腺质地较软，表面不规则，可有压痛，按摩前列腺时可有较多的前列腺液溢出。

实验室检查①前列腺液镜检：白细胞>10个/高倍视野。②前列腺液细菌培养：未培养出致病菌。

通过以上检查，可以诊断慢性非细菌性前列腺炎。

IIla型前列腺炎需要与II型前列腺炎进行鉴别诊断。主要区别是EPS或VB3的细菌培养结果阴性和阳性的不同。而且，非细菌性前列腺炎多不合并尿路感染。

慢性盆腔疼痛综合征(IIIb型、前列腺痛)的临床诊断与鉴别诊断

慢性盆腔疼痛综合征(IIIb型、前列腺痛)的临床症状没有特异性，与上述两型类似。通常病人没有尿路感染病史。

直肠指诊前列腺正常，但按压两侧肛提肌及髂外旋短肌时可有压痛。

实验室检查前列腺液镜检显示白细胞不多，细菌培养阴性。

慢性盆腔疼痛综合征须与膀胱肿瘤相鉴别。浸润性膀胱癌、膀胱原位癌等均可出现盆腔疼痛症状和排尿症状。需要通过尿液脱落细胞学检查和膀胱镜检查及活检以明确诊断。

此外，还应注意与间质性膀胱炎相鉴别。间质性膀胱炎是一种非细菌性慢性膀胱炎，以中年女性多见，但青壮年男性亦可见到。其症状表现为尿频、尿痛，盆腔或会疼痛，尿常规检查和细菌培养均正常。鉴别诊断的主要方法是在麻醉下做膀胱镜检查和膀胱充水扩张试验，因此需要泌尿外科的配合。

鉴别诊断篇3

【关键词】 骨囊肿;诊断;鉴别诊断

骨囊肿的发病率男性多于女性，约2～3：1。发病年龄多为4～42岁，平均约为16岁左右。20岁以下发病率约占80%。好发部位：肱骨最多见，其次为股骨上端，胫骨两端，桡骨远端，腓骨上端。少数见于掌骨、蹠骨、跟骨等。下面将笔者近几年来诊断的21例骨囊肿总结介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例骨囊肿患者中，男13例，女8例;发病年龄：10岁以下1例，11～21岁14例，28～31岁3例，31～35岁2例，41岁1例。具体发病部位：发生在肱骨上端的11例，股骨上端8例，腓骨上端2例。

1.2 临床表现

一般症状较轻，仅有隐痛或间歇性不适。在运动和疲劳后可出现酸痛。病变发生在下肢的，可出现跛行或局部肿胀。

1.3 X线检查表现

本组21例骨囊肿患者中，有11例病变发生在左侧肱骨上端，其X线表现为左侧肱骨上端见卵圆形阴影，阴影中有透光区，病变与肱骨长轴平行，局部骨皮质膨胀变薄;有8例病变发生在右侧股骨上端，X线表现为在股骨上端可见椭圆形阴影，阴影与股骨长轴平行，阴影内有透光区，骨质轻度膨胀，骨质变薄;还有2例病变发生在左侧腓骨上端，X线表现为界限分明，边缘光滑，呈中心性生长的透光区，囊肿向外膨胀性生长骨皮质变薄，有菲薄的硬化边。囊肿内透光度较强，囊内可见少许纤细的条状骨性间隔。

2 鉴别诊断

2.1 与骨巨细胞瘤相鉴别

巨细胞瘤多见于20岁以上骨骺融合后的患者，好发于骨端的骨松质骨，偏心性呈扩张的多囊或泡沫状结构。在股骨上端的巨细胞瘤与骨囊肿鉴别较困难。

2.2 与单发骨性纤维异常增殖症相鉴别

该症骨质膨胀和骨囊肿相似，惟前者病变范围较广泛，不一定呈中心性生长，囊状区内可见有不全骨化的或磨砂玻璃样的病灶阴影。

2.3 与嗜伊红肉芽肿相鉴别

嗜伊红肉芽肿一般病变比骨囊肿小，临床上白细胞计数增高，嗜伊红细胞增多有参考价值。一般有明显骨膜增生，中心偶有死骨。

2.4 与动脉瘤性骨囊肿相鉴别

该病变多呈偏心性生长，膨胀程度较骨囊肿为大。常发病于扁骨如骨盆、肩胛骨、脊柱骨和长骨干骺端，囊多呈半圆形，囊内有斑点状钙化影，边缘呈虫蚀状，不光滑。

2.5 与血管瘤相鉴别

该瘤偏心生长，呈肥皂泡沫状，边缘硬化不明显。

2.6 与非骨化纤维瘤相鉴别

该瘤位于骨皮质处，偏心性生长，成分叶状边缘有明显硬化。

3 讨论[1，2]

骨囊肿多发生于长骨的干骺区的髓腔内，由于长骨的不断生长，囊肿也逐渐移向骨干中部，局部骨皮质受压膨胀，成壳样变薄，囊肿呈圆形或椭圆形，周围有一层纤维薄膜，囊内含有黄色或褐色液体，病程较长，囊肿内液体透明，发生病理骨折后含有血液。薄膜周围是边缘整齐的骨壁，壁有骨嵴，长短不一。此病较多见，但病因尚不明了，多数人认为是由于破骨细胞活动增强，而引起的骨破坏性病变;还有人认为与外伤有关。临床结合X线片检查是诊断骨囊肿的有效方法。

参考文献

鉴别诊断篇4

[关键词] 亚急性甲状腺炎;甲状腺毒症;颈部疼痛;甲状腺结节;分离现象

[中图分类号] R581.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-135-02

亚急性甲状腺炎(简称为亚甲炎)为最常见的一种自限性炎性甲状腺疾病,近年来发病率呈显著上升趋势。典型的亚甲炎诊断不难,且临床治愈率高,预后良好。但是在实际工作中,由于患者就诊时处于疾病的不同时期,甲状腺激素水平的变化,病理类型不同,致使其临床表现复杂而且多样,并且同时存在临床医生对该病的认识不足,缺少必要的实验室检查和有效的检查手段,极易造成本病的漏诊、误诊和误治。现将亚甲炎的诊断及临床常见的鉴别诊断归纳如下:

1 临床诊断

1.1 临床特点

本病发病有明显的季节性,夏、春季节高发;以30～50岁的中青年女性发病率为高,是男性的3～6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒后1～2周起病,起病较急,典型病例可分为急性期(伴甲亢),缓解期(伴甲减,分过渡期和甲减期两期)和恢复期(甲状腺功能正常期)3期;主要分为亚急性肉芽肿性(SAT)和亚急性淋巴细胞性(PST)2种病理类型;临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常;病程一般可持续2～3个月,少数患者可迁延1～2年;甲状腺功能一般均能恢复正常,极少数发生永久性甲状腺功能减退[1]。

1.2 诊断要点

①起病急,常伴有上呼吸道感染症状和体征;②甲状腺区特征性疼痛;①自发性疼痛剧烈;②放射痛;③疼痛可转移至对侧;③甲状腺肿大,质硬,触痛明显;④血沉明显增快,常>50 mm/h;⑤“分离现象”血清 FT3、FT4水平升高,FT3/FT4

2 鉴别诊断

2.1 甲亢期与其他甲状腺毒症的鉴别

2.1.1 Graves病甲亢症状严重,可出现突眼,胫前黏液性水肿,肌震颤,甲状腺可闻及血管杂音,但颈部疼痛不明显,血清FT3 ,FT4水平明显增高,TSAb阳性,此时甲状腺彩超(甲状腺弥漫性肿大,血流丰富)和ECT检查(摄取功能明显增强)是主要的鉴别点。

2.1.2 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(PST)是亚甲炎的一种特殊类型,病理类型是亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。特点以甲状腺毒症为主要表现,一般无前驱上呼吸道感染症状,颈部无疼痛,血沉正常或者轻度升高(

2.2 与颈部疼痛的鉴别

2.2.1 上呼吸道感染 亚甲炎前驱期一般表现为咽部不适、疼痛、发热,但一般经抗感染治疗疼痛缓解不明显,同时出现体重下降,心悸,怕热、出汗等甲状腺毒症表现。

2.2.2 急性化脓性甲状腺炎 一般出现全身败血症表现,甲状腺疼痛更为明显,但多数不会出现甲状腺功能改变的表现,血白细胞和中性粒细胞增高,而血沉不增快, 抗感染治疗有效。

2.2.3 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 疼痛在用力后骤然出现,甲状腺局部有波动感,血沉和甲状腺功能正常,超声检查可见包块内有液性暗区。

2.2.4 疼痛性桥本甲状腺炎 血沉正常,血TPOAb和TGb水平明显增高,甲状腺活检是淋巴滤泡形成。

2.2.5 淋巴结炎或淋巴结结核 颈部彩超可以鉴别出肿大非甲状腺组织。

2.3 甲状腺肿大结节

亚甲炎多数表现为单发结节,而目前甲状腺结节的发病率非常高,涉及到几乎所有甲状腺疾病,因此在临床工作中,除了从临床症状和体征上加以鉴别外,掌握亚甲炎的彩超特征非常重要,同时99TcmO4甲状腺延迟显影对鉴别也很有意义。

亚甲炎的彩超特征:甲状腺多数为对称性弥漫性中度肿大,也有单叶弥漫性或局限性肿大,病灶局限性单发或多发,为形态不规则低回声,病灶中心部位最低,边界模糊不清,后方回声增强;CDFI检查为异常回声周边较丰富血流信号,而内部血流信号少数较丰富或无血流显示[2]。

2.3.1 甲状腺癌 对于年龄偏长的亚甲炎患者,甲状腺有时表现为无痛的单发结节,甲状腺ECT检查可表现为冷结节,临床非常容易和甲状腺癌混淆,但甲状腺癌的二维超声显示低回声,无包膜,内有微钙化灶,CDFI检查显示病灶中心血流供应丰富,阻力指数高;99TcmO4甲状腺延迟显影结果甲状腺癌摄取比值高于亚甲炎,可能与恶性组织细胞代谢比炎性细胞更旺盛有关[3];有条件的应行甲状腺细针穿刺活组织病理检查,对鉴别最有价值。

2.3.2 甲状腺腺瘤临床表现无疼痛,甲状腺功能正常,而超声表现多为边界清楚的圆形实性肿块。

2.3.3 孤立性甲状腺结节无亚甲炎的典型表现,结节一般呈进展性发展,甲状腺功能正常[4]。

2.3.4 结节性甲状腺肿 超声显示多个结节,结节回声多样化,血流信号主要出现于结节周边,而结节内部和结节之间腺体内血流信号减少[5]。

2.3.5 桥本甲状腺炎 超声表现甲状腺峡部肿大明显,整个甲状腺呈不均匀低回声,并可见条索状高回声带交织,CDFI显示血流较丰富。

总之,加强对亚急性甲状腺炎的认识,认真询问病史、详细体检、完善相关的检查、对可疑病例进行备案、动态观察实验室检查结果、跟踪治疗效果,对提高亚甲炎的检出率,减少误诊、漏诊,避免造成误治,改善患者的预后是非常重要的[6]。

[参考文献]

[1]廖二元,莫朝辉.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:651-656.

[2]梁新,李泉水,郭国强,等.超声显像对亚急性甲状腺炎的诊断及误诊分析[J].中国超声医学杂志,2008,24(3):213-215.

[3]林拓,温必辉.双核素SPECT对甲状腺癌和亚急性甲状腺炎的诊断价值[J].分子诊断与治疗杂志,2009,1(1):35-37.

[4]张清贵,王涛,陈雪辉.亚急性甲状腺炎36例误诊分析[J].中国医药导报,2008,5(34):128.

[5]陈遵义.亚急性甲状腺炎2例误诊分析报告[J].中国医药导报,2007,4(17):90.

鉴别诊断篇5

关键词：卵巢畸胎瘤;超声诊断;鉴别诊断;误诊

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0438-02

1 资料与方法

1.1 一般资料：本文手集2005年1月-2008年12月在我院手术和病理证实卵巢畸胎瘤患者75例，年龄17~55岁,平均32.5岁。已婚68例，未婚7例，发生右侧33例，左侧39例，双侧3例。临床表现急腹症3例，痛经3例，停经1例,月经失调、下腹不适，下腹部包块31例，无症状37例。

1.2 仪器与方法:美国非利浦HD-非凡超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz，阴道超声探头频率5.0～7.5MHz。方法：腹部超声：膀胱适度充盈，阴道超声；患者取膀胱截石位（排空膀胱）。行纵、横、斜等多切面扫查,常规检查子宫大小、形态、肌层回声、附件区，然后重点观察附件区。发现异常回声后，测量并记录包块位置、大小、边界、形态，内部回声及与周边脏器的关系，应用彩色多普勒观察周边及内部血流情况。

2 结果

75例中超声诊断卵巢畸胎瘤65例，诊断正确65例,符合率为86.67%，误漏诊10例,占13.33%，根据像图特征大体分为囊肿型、混合型、复杂型、实性肿物型4种类型。其中囊声性型8例，占12.30%；混合型40例，占61.53.6%，复杂型5例、占7.70%，实性肿物型12例，占18.46%。其中超声误诊断为黄体囊肿3例,卵巢巧克力囊肿3例,卵巢囊腺瘤2例，异位妊娠1例,漏诊1例。

3 讨论

3.1 发病机理：卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中最常见的良性肿瘤, 占全部生殖细胞肿瘤的 95%, 占全部卵巢肿瘤的 10% ~20%, 可 发生于任何年龄阶段, 但 80% ~90% 为生育年龄的年轻妇女[1]。以单侧多见，双侧占 10% ~20%,[2]卵巢畸胎瘤的来源为原始性腺生殖细胞, 属示生殖细胞肿瘤。在胚胎早期, 原始性腺生殖细胞来自发源地卵巢囊, 沿着卵黄囊壁和后肠系膜移行至生殖嵴, 所经过的路径中都有发生畸胎瘤的可能。畸胎瘤的内容物可由两个或三个胚层的组织形成, 含 有皮肤及附件、毛发、牙齿、神经、脂肪、骨骼等，少数畸胎瘤由1种成分构成，或以这种成分占绝对优势[3]。

3.2 声像图特征 : 卵巢畸胎瘤一般无临床症状,只有发生扭转时,则出现急腹症的临床表现。因此,临床诊断卵巢畸胎瘤有一定困难。超声检查在卵巢畸胎瘤的诊断中具有非常重要的意义,它不仅可以明确肿瘤的有无,还可以了解肿瘤发生的部位、大小、形态、包膜及回声情况等。卵巢畸胎瘤声像图表现,因其构成组织成分及比例不同而在声像图有不同表现，根据畸胎瘤的声像图表现主要分为以下4种类型：囊性型、混合型、复杂型、类实性。其声像图特征表现如下:(1)囊肿型，肿瘤内部为无回声，囊内透声较差呈均质密集的小光点，并伴有强回声光点浮游于液性暗区中（星花征）；囊壁可见隆起的结节强回声，似状，其后可伴声影（壁立性结节征）；无回声内还可见到小囊，即囊中囊（多囊征）。无回声区中含有密集光点,回声较强,有的呈现(短线征)。（2）混合型，囊内有一强回声水平分界线，线上方呈均质密集的小光点，水平线下方为液性无回声（脂液分层征）；囊内见一强光团附着于囊壁一侧，周围为无回声（面团征）；（3）复杂型，卵巢畸胎瘤,囊内结构复杂,可有实性区,如骨髂、牙齿、钙化及油脂样物等,液性暗区内可见到明显增强光点、光团并伴有衰减或声影。（4）实性肿物型卵巢畸胎瘤,囊内为一强回声光团，后方回声逐渐减弱（瀑布征）。

3.3 鉴别诊断:①卵巢巧克力囊肿：本组有3例畸胎瘤误诊为此病，巧克力囊肿多有痛经史，呈逐年加重倾向，声像图可随月经周期相无演变，早期大部分患者充满密集细点状低回声，病史较长光点密度增加，回声增强，而误诊为畸胎瘤，但此类囊肿常合并子宫腺肌症。②黄体囊肿,本组有3例畸胎瘤误诊为此病，黄体囊肿系黄体形成过程中,黄体血肿液化所致,也表现为圆形、类圆形囊性肿块,其内可有分隔或片状高回声,它也随月经周期变化。③卵巢囊腺瘤，本组2例误诊为此病，表现为囊壁较薄，囊内透声尚可，囊内壁见状高回声结节。④异位妊娠，有停经、阴道流血、腹痛等病史，尿妊娠试验阳性，声像图为多为混合型，肿块无包膜、盆腔内可见液性暗区。⑤肠道气体和粪块，面团征与复杂型畸胎瘤易与肠管和粪块回声混淆，应嘱患者排空粪便后复查。如为肠道气体，适当探头加压，轻轻推挤异常回声，位置或形态会发生移动变化。⑥与炎性肿块的鉴别,盆腔炎性肿块形态不规则,边界不清楚,内部回声杂乱,结合患者临床病史、症状体征也不难鉴别。⑦卵巢畸胎瘤内部有强回声区时,需注意与有钙化或脂肪变性的有蒂子宫肌瘤鉴别。

3.4 漏误诊分析及注意事项：造成误诊或漏诊的主要原因有以下几点:①卵巢畸胎瘤声像图表现不典型,或与黄体囊肿、巧克力囊肿等图像相似;②在超声诊断中,过于依赖临床表现,例如,患者有停经史,则将卵巢混合性肿块诊断为异位妊娠;③患者膀胱充盈差,肠气过多,肿瘤又较小,致使肿瘤的漏诊。④盆腔情况复杂，如合并盆腔炎性包块时的畸胎瘤。因此，在诊断畸胎瘤患者时，为了减少误诊或漏诊，检查时要注意以下几点：①患者检查前要尽量排空大便。②超声检查中要祥细询问病史。③熟练掌握畸胎瘤各种声像图特征。④仔细认真检查。⑤仪器增益的调节。当增益调节过低，会失去部分有意义的信号。当检查囊性型肿块时，将增益由小逐渐调大，如见到肿物内部中强回声，应考虑畸胎瘤。

3.5 超声对诊断畸胎瘤的作用。经阴道超声检查，不需充盈膀胱，探头直接放入阴道内，离盆底器官近，受干扰因素少，分辨力高，能清晰显示瘤体内回声，使畸胎瘤的特征更明显[4]，因此，对小的卵巢肿瘤，可以早期发现。而对于肿瘤位置高或肿块较大及特殊的患者如中晚孕患者，则需用腹部探头检查，综和所述，卵巢畸胎瘤的检查以经腹部和经阴道超声两者联合应用可以有更好诊断效果。超声检查因简单、方便，无创性，准确性高，已成为诊断畸胎瘤的影像学检查的首选。

参考文献

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[2] 乐杰.妇产科[M].北京：北京人民出版社， 2000.336

鉴别诊断篇6

【关键词】 磁共振； 卵巢病变； 诊断及鉴别诊断

【Abstract】 Objective： To explore the value of MRI in diagnosis and differential diagnosis of female ovarian lesion. Method： Reviewed the characteristics of MRI in 68 ovarian lesions proved by pathology. Result： 60 patients had 68 lesions. Among these， 21 cases were ovarian cystadenoma， 12 cases were endometriosis， 11 cases were ovarian teratoma， 7 cases were ovarian cancer， 5 cases were ovarian cyst or parovarian cyst， 2 cases were ovarian thecoma， 3 cases were sactosalpinx， 4 cases were subserous uterine myoma， 3 cases were other disense. Ovarian lesion mainly performed cystic or cystic-solid or solid masses. Among these， benign lesions were 58. Misdiagnosis of MRI was 5， the rate was 7.4%. Conclusion： MRI image of ovarian lesions has certain characteristics， MRI has high value for diagnosis and differential diagnosis of ovarian lesions.

【Key words】 MRI； Ovarian lesions； Diagnosis and differential diagnosis

First-author’s address： The Second Hospital of Chaoyang， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.027

卵巢区病变的病理来源广泛，其中仅起源于卵巢的病变即种类繁多，还需与子宫、输卵管等起源的病变相鉴别。MRI软组织分辨率高，有多方位、多参数成像特点，对卵巢区病变定位、定性具有较高准确性。本文回顾性的分析了本院2012年9月-2014年11月经病理证实的68个病例，旨在进一步探讨卵巢区病变MRI诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年9月-2014年11月行MRI检查发现、临床资料完整并经手术病理证实的卵巢区病变68个，患者60例，8例患者含两个病灶。年龄16～72岁，平均43岁。主要症状为腹部不适、腹痛、腹部包块、月经紊乱、膀胱或直肠刺激症状等。

1.2 设备和成像方法 使用西门子Avanto 1.5T超导磁共振成像仪，体部线圈，仰卧位。平扫为TSE序列，包括T2WI矢状位及T1WI、T2WI、T2WI压脂轴位，增强为T1WI压脂3D-vibe序列。T1WI，TR/TE，500/10 ms，T2WI，TR/TE，3500/105 ms.轴位层厚6 mm，矢状位层厚5 mm。全部行增强扫描，造影剂为钆双胺，0.1 mmol/kg，经肘静脉高压注射器快速团注，速率3 mL/s。

2 结果

2.1 卵巢囊腺瘤 本组16例患者，5例为双侧囊腺瘤，共21个病灶（图1a～c）。此外，1例合并子宫内膜异位症，1例合并畸胎瘤。10例黏液性囊腺瘤，4例浆液性囊腺瘤，2例交界性浆液性囊腺瘤。年龄16～63岁，肿瘤大小为5～30 cm不等。5例最大径超过20 cm。1例单囊为浆液性囊腺瘤，为均匀T1WI低T2WI高信号，此例误诊。多房病灶部分病灶为近水样T1WI低T2WI高信号；部分以近水样信号为主，其他各房信号多变。2例交界性囊腺瘤可见样壁结节。增强后囊壁及分隔强化。交界性囊腺瘤壁结节强化。

2.2 卵巢癌 本组7例（图2）。年龄42～72岁。囊实性病变，实性部分T1WI上为等或等稍低信号，T2WI上为不均稍高或杂更高信号，囊性部分为水样信号。增强后实性部分呈不均匀明显强化。本组7例患者均伴盆腔积液，4例合并腹膜和/或网膜种植。

2.3 子宫内膜异位症 本组12个病灶（图3a～b）。年龄22～45岁。3例为单房。T1WI高T2WI高或较高信号，1例呈分层样改变。多房病灶各囊信号各异，呈T1WI低T2WI高或T1WI高T2WI稍低或T1WI高T2WI高等多样信号，见低信号囊壁及分隔。增强后，囊壁及分隔呈轻度强化或部分囊壁明显强化。

2.4 畸胎瘤 本组11例（图4a～b）。年龄17～50岁。10例含多少不等脂性高信号，压脂序列上为低信号。部分病灶含囊性T1WI低T2WI高信号或T1WI、T2WI高信号，其中1个见脂-液平面。1例未见脂肪成分误诊。病灶见低信号包膜或分隔。增强后包膜或分隔强化，1例见结节强化。

2.5 卵巢囊肿或卵巢冠囊肿 本组5例（图5a～b）。年龄42～50岁。3个卵巢单纯性囊肿，2个卵巢冠囊肿。4例病灶为T1WI低T2WI高信号，1例卵巢冠囊肿呈T1WI稍高T2WI高信号。1例包膜明显强化。

2.6 输卵管积水 本组3例（图6a～b）。年龄37～63岁。呈迂曲T1WI低T2WI高信号，边环等信号。包膜样强化。

2.7 卵泡膜细胞瘤 本组2例（图7a～b）。年龄25～70岁。T1WI等稍低、T2WI稍低信号内杂稍高或高信号。呈缓慢渐进性强化。

2.8 子宫浆膜下肌瘤及其他 本组浆膜下肌瘤4例。年龄34～49岁。2例为T1WI等T2WI等稍低信号。1例为T1WI等T2WI不均等稍高信号。1例为阔韧带平滑肌瘤伴黏液变性，大部呈囊性T1WI低T2WI高信号，实性部分呈不规则T1WI等T2WI稍高信号，此病例误诊为恶性。增强后，动脉期不均匀强化，至延迟期呈较均匀或欠均匀强化，信号强度等或稍低于子宫肌层。其他3例。1例为卵巢颗粒细胞瘤。呈T1WI等T2WI稍高稍低混杂信号，呈较明显强化，误诊为浆膜下子宫肌瘤。1例为输卵管异位妊娠所致血肿。各序列上均为高信号内杂等、低信号，增强后内部成分未见强化，包膜强化。1例为炎症，呈T1WI等稍低T2WI不均稍高信号，增强后呈不均匀明显强化，此病例合并腹水，误诊为恶性病变。

3 讨论

卵巢区的病变良性病变占多数，且多表现为囊性或囊实性。其MRI表现各有特点。

3.1 卵巢上皮肿瘤 上皮肿瘤是最常见的卵巢肿瘤[1]，占所有卵巢肿瘤的75%。浆液性和黏液性肿瘤占大多数，可分为良性、交界性及恶性。良性肿瘤中浆液性囊腺瘤单房多见，壁薄较光滑，也可多房并可见体。多呈近水样信号，若并发出血则信号变化。黏液性囊腺瘤一般较大，常为多房，囊壁薄但不均匀。由于囊液蛋白含量较高，故信号高于浆液性且各囊间信号不一致，有特异性[2-4]。本组病例中浆液性囊腺瘤3例为多房性，仅1例为单房且病灶较小，与卵巢囊肿鉴别困难而误诊。2例交界性浆液性囊腺瘤均见到特征性的体，状结构的多寡与肿瘤的恶性程度呈正相关[5-6]。卵巢癌MR表现不同，囊实性最多见，实性成分较多呈不均匀强化，囊性部分壁厚薄不一、不规则强化，呈结节状或菜花状突起。间接征象有腹膜或大网膜增厚、盆腔器官或盆壁受侵、腹水、淋巴结肿大等[7]。MRI诊断卵巢癌的准确性及敏感性较高。

3.2 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤中成熟性囊性畸胎瘤常见，又称皮样囊肿，是常见的卵巢肿瘤，多发生于育龄妇女。多为单侧，内含脂肪、毛发、钙化、牙齿等。特征表现为肿瘤内的脂肪和脂性成分，故需加扫压脂序列。本组11例中出现10例，特异性及敏感性较高。仅1例未见脂肪成分呈T1WI、T2WI稍高信号且为单囊而误诊为子宫内膜异位症[8]。

3.3 卵巢间质肿瘤 纤维瘤和卵泡膜瘤是卵巢最常见的良性实性肿瘤，因为组织学上二者表现相互重叠，故常用卵泡膜纤维瘤这一名称[1]。MR表现T1WI中等T2WI低信号，与其含胶原有关。当水肿、囊变时见T2WI高信号。呈缓慢渐进强化。可伴发子宫内膜增厚、腹水，有提示作用。卵巢颗粒细胞瘤具有恶性倾向，多为单侧、实性，分泌雌激素，多伴发子宫内膜异常增厚。本例并发子宫肌瘤且与肌瘤信号相似而误诊[9]。

3.4 卵巢功能性囊肿 卵巢功能性囊肿包括单纯性囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、腹膜假囊肿等[1]，常见为均匀水性信号，伴出血时T1WI信号增高。多表现为单房、薄壁。不典型表现时需与子宫内膜异位症、囊腺瘤等鉴别。

3.5 子宫内膜异位症 为子宫外的内膜异位。常见下腹部疼痛、月经紊乱、不孕等症状。其MRI常表现为多囊性病灶，因不同时期出血阶段而信号不同[10]。典型表现为T1WI高信号或至少1个囊性病灶为T1WI高信号，T2WI低信号，敏感性、准确性较高[11]。“卫星囊”也是其典型表现之一。结合病史及MRI表现诊断子宫内膜异位症不难。

3.6 子宫浆膜下肌瘤及其他 典型的子宫肌瘤表为低信号[12]，MRI多方位成像能对其准确定位[13]，少数与卵巢纤维瘤鉴别困难，但二者均为良性肿瘤。当子宫肌瘤退变时，T2WI上信号不均匀，本文1例病灶较大，约20 cm，因黏液变性大部分呈囊性，且发生于阔韧带而误诊为卵巢恶性肿瘤。输卵管病变常见的有输卵管积液及异位妊娠。输卵管积水表现为扭曲管状含液体结构，沿输卵管走行分布的“C”或“S”形外观及内部囊壁不全间隔是其特征性表现[14]。输卵管妊娠破裂出血可见盆腔血肿[15]。本文1例盆腔巨大血肿表现为高低混杂的血性信号。1例炎性病变表现为双附件区不规则实性肿块，T1WI等T2WI不均稍高信号，明显不均强化，且伴腹水，误诊为卵巢恶性病变。

综上，MRI能较好的显示卵巢区病变的组织学特性，对其诊断及鉴别诊断具有重要意义。

参考文献

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鉴别诊断篇7

[关键词] CT；肺内孤立性结节；诊断

[中图分类号] R816.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）19-79-02

肺内单个圆形或卵圆形直径＜3cm的肺实质性病变称为肺孤立性结节，其病因复杂，常见为周围型小肺癌、结核球、炎性假瘤、肺脓疡球形、机化肺炎、错构瘤、圆形肺不张等，其诊断及鉴别诊断是临床影像学中的难点之一。近年来，随着CT的普及和运用，本病的诊断水平有了较大的提高[1]。本文回顾性分析肺内孤立性结节疾病患者CT资料，探讨其CT影像学特征及鉴别诊断，现报道如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

2008年1月～2010年12月经手术和病理证实的40例肺内孤立性结节患者，其中男27例，女13例。病理结果周围性肺癌22例，结核球10例，炎性假瘤6例，错构瘤2例；年龄最小37岁，最大79岁，平均（56.23±17.47）岁。

1.2诊断方法

CT设备为飞利浦公司Brilliance 16排螺旋CT机。所有病例均做常规CT平扫，层厚、间距均为10mm，从肺尖连续扫描至肺底。40例同时做薄层增强扫描，层厚、间距1.25～3.75mm；6例加做增强靶扫描，层厚、间距均为1.25mm。

1.3统计学处理

采用SPSS12.0软件进行统计处理，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

肺孤立性结节的CT特征表现分别为分叶、毛刺征、胸膜牵拉征、空泡及支气管充气征、血管集束征、钙化及空洞，各疾病具体见表1。统计结果显示：①肺癌分叶、毛刺征、胸膜牵拉征、空泡及支气管充气征发生率高于其他3种疾病（P＜0.05），6例合并不规则厚壁空洞（封三图9）；②结核球环形钙化（封三图10）、薄壁空洞发生率高（P＜0.05）；③炎性假瘤病灶空泡及支气管充气征（封三图11）、邻近胸膜反应（封三图12）比例高（P＜0.05）；④肺错构瘤表现为爆玉米花样钙化。

3讨论

孤立性肺结节是指直径＜3cm的圆形或类圆形肺内病灶，此类病灶的病理与影像基础复杂多变样，病因可多达几十种，鉴别肺内孤立性结节病变的良、恶性非常重要，传统X线胸部平片仍为胸部检查的主要手段，在发现早期病灶方面有一定作用，但定性诊断仍然是医学影像学的难题。CT扫描在肺内孤立性结节诊断的应用价值在于提高病灶与周围组织的密度分辨率和空间分辨率，从而易于观察病灶形态、边界、密度以及周围组织如血管支气管束的改变，综合分析，能提高肺内孤立性结节病灶的诊断准确率[2]。

肺内孤立性结节在CT扫描中的表现均具有一定的特点，良、恶结节在结节的边缘和内部特征存在明显的差别：①分叶征指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平，边缘光滑或者有浅分叶的肺内孤立性结节多为良性，本组病例中1例炎性假瘤和1例结核球出现浅分叶；而深分叶则多是恶性结节的表现，22例肺癌19例深分叶；肺癌恶性结节出现深分叶是由于肿瘤不同部分生长速度不均衡，肺内和肿瘤内结缔组织、血管和支气管等结构限制肿瘤生长等因素所致。②毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支，直而有力的细短线条影，近结节端略粗，毛刺在恶性结节的发生率明显高于良性结节[3]，本组病例中15例肺癌显示出此征象。③胸膜牵拉征。形成胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤内纤维瘢痕组织收缩，并通过瘤体邻近的纤维网架传导到脏层胸膜，将脏层胸膜牵拉向瘤体引起内凹，周围型肺癌常会出现本征，本组病例中13例肺癌出现本征，因此典型的胸膜凹陷征是周围型肺癌的常见影像学征象之一。④空泡征和支气管充气征。本组病例中12例肺癌出现空泡征，空泡征是瘤体内未被肿瘤细胞所充填残留的细小支气管或肺泡或肿瘤坏死，坏死物少量排出所致；支气管充气征是肿瘤细胞浸润包绕细小支气管附壁生长，导致管腔狭窄、截断、内壁粗糙、管壁增厚僵硬，对周围型肺癌有着重要的诊断价值[4]。⑤血管集束征指结节周围的血管受牵拉向结节聚拢、自结节内穿过、或在结节边缘截断等征象。在周围型肺癌血管集束征出现率明显高于其他肺内孤立性结节，且多见于腺癌，但本征并非为周围型肺癌所特有，本组病例中3例结核球有血管集束征。⑥钙化。本组7例（70.00%）结核球出现斑片状或点状钙化，为弥漫点状或层状，均匀一致钙化强烈提示结核球的诊断。肺癌的钙化形态为斑点状，中心或偏心性，由肿瘤在生长过程中将邻近肺内原有的肉芽肿钙化包裹到瘤体内，或肿瘤坏死区的营养障碍性钙化，也可为黏液腺癌肿瘤钙化。⑦空洞。本文9例肺结核空洞，肺结核可引起肺组织坏死液化，液化物经支气管排出后而形成空洞，内外壁光滑、壁厚薄均匀；肺癌在发展过程中，瘤体内供血不良引起肿瘤组织坏死排出而形成空洞，内壁凹凸不平或有壁结节，外壁有癌肿的边缘特征（如深分叶、毛刺征、胸膜凹陷征和空泡征等）均为恶性空洞的重要依据。爆米花样钙化是肺错构瘤的典型表现[5]。

总之，CT扫描能显示孤立性肺结节影像特征，但孤立性肺结节的诊断是一个综合性的评价过程，需要密切结合临床资料如年龄、抽烟史、恶性肿瘤史、职业史、咯血等进行诊断，对定性困难的病例，可行增强扫描、观察其强化特点，予以鉴别；如仍有困难者可动态观察结节大小的变化及倍增时间，如果穿刺难度不大时可行CT引导下细针穿刺活检。

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鉴别诊断篇8

【关键词】头痛 诊断 鉴别

头痛是临床上最常见的症状之一，在普通内科门诊中头痛约为所有门诊患者的2％，而在神经内科门诊则占新患者的20％左右。据认为有65％以上的人有头痛的经历，有人甚至调查后认为年轻女性90％以上，男性80％在三年内有头痛经历。

【病因及发病机制】

引起头痛的原因很多，根据头痛的临床性质和特点可分为以下各种：

1.偏头痛。

2.丛集性头痛。

3.精神和心理状态：紧张性头痛；抑郁；焦虑；癔症和装病；疑病症。

4.感染：脑膜炎；脑炎；硬膜下积脓；颅骨骨髓炎；疱疹后神经痛；发热的非特异效应。

5.创伤：头损伤；创伤后头痛；硬膜下血肿。

6.颅内压增高。

7.血管性疾病：蛛网膜下腔出血；原发性颅内出血；脑梗死和短暂性脑缺血发作；巨细胞动脉炎。

8.高血压病(舒张压至少为120mmHg)。

9.低颅压性头痛，腰穿后。

10.高碳酸血症(呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停)。

11.急性高山病。

12.真性红细胞增多症。

13.血黏滞性过高综合征。

14.甲状腺功能减退症。

15.肢端肥大症。

16.月经前紧张症。

17.头痛也可为下列各种器官的疾病所致：眼、耳、颅骨、鼻窦、颈、牙齿、腮腺、颞上颌关节及颈动脉等。

18.以发作性症状表现的各种头痛：癫痫发作后头痛；咳嗽性头痛；良性性交活动性头痛；嗜铬细胞瘤；第三脑室胶样囊肿；冰糕头痛；锻炼性头痛；雷击样头痛；一过性头痛。

19.药物与毒素引起的各种头痛：酒精中毒；咖啡因(特别是撤药时)；血管扩张剂(如三硝酸甘油、潘生丁、钙阻断剂)；拟交感剂；降血糖药；慢性一氧化碳性中毒；抗感染药(如环丝氨酸、乙硫异烟胺、灰黄霉素、利福平)；抗炎性药(如吲哚美辛、保泰松、奎尼丁)；特殊药物：乙胺碘呋酮、苯二氮卓类、降脂苯酰(bezafibrate)、卡马西平、甲氰咪胍，雷尼替丁、安妥明、乙琥胺、二甲苯氧庚酸(gemfibrozi)、单胺氧化酶A抑制剂、苯妥英钠、奎宁/奎尼丁、茶碱、三环类抗抑郁剂、苯吡唏胺(zimeldine)。

在普通内科的头痛患者中，最常见的是偏头痛和各种类型心原性及紧张性头痛。实际上即使在神经科真正由于严重颅内结构性疾病引起的头痛也不足5％，而其中大多数的头痛伴有其他神经病学临床特征(如癫痫发作等)。

偏头痛只有极少数病例为结构性颅内疾病(如动静脉畸形；肿瘤或动脉瘤)的症状。

【病史询问要点】

头痛常常为某些主要临床疾患(如发热等)的明显伴随症状。虽然鉴别诊断较为耗时，但临床上依据病史，有时要通过检查和其他的调查找到头痛的原因并不很难。

对每种类型的头痛，患者虽然可能有多种情况，但在询问病史时的下列各点极为重要：

1.首次头痛何时开始?

2.头痛是阵发性的，还是持续性的?

3.头痛如为阵发性，其频率如何?不出现头痛的最长时间是多少?最短的时间是多少?最近发作的时期?

4.什么样性质的头痛?有固定模式吗?有前驱症状吗?发作为突然还是不知不觉地发生?疼痛部位及是否有放射?伴随何种症状(如呕吐，复视，视力改变)?持续多长时间?

5.头痛的严重程度?是否影响入睡?疼醒吗?影响工作或学习吗?服止痛药吗?

6.严重性或频率有变化吗?

7.什么因素引起头痛或使其加重?

8.什么因素使头痛症状改善?

9.头痛与每天某些时间、食物、饮酒、刺激、月经等有关吗?

10.伴有其他神经病症状吗?

11.有精神或心理性因素吗?

12.患者自己认为头痛是由于什么?

13.患者的一般健康情况如何?

14.患者的过去史(头创伤、鼻窦炎、偏头痛、癌等)。

15.患者的家族史(偏头痛、其他头痛)。

16.有否接触某些药物或毒素?

17.患者的职业?

【诊断要点及注意事项】

1.详细调查病史。

2.对头痛患者进行全面的检查，这是非常重要的，其中包括测量血压及神经系统检查。临床上除有其他神经症状的头痛外，通常都是正常的，只是偶尔可能发现有某些异常(如视乳头水肿)。全面的检查可能具有戏剧性的结果，特别先前没有做过适当的检查者，颈部杂音听诊印象特别深刻，因为头痛由动静脉畸形引起是罕见的。

3.常用的实验室检查

(1)CT：如头痛为持续的，原因不明者，可行CT扫描，这是头痛最有用的检查手段之一。

(2)MRI：主要对后颅凹病变，一般头痛多不需行MRI检查。偶尔严重枕部头痛可能是由于Arnold-Chiari畸形所致，这需要 MRI检查加以排除。MRA(核磁共振血管造影)对动静脉畸形、动脉瘤、巨大分割性动脉瘤和颅内静脉窦栓塞有较大价值。

(3)脑脊液检查：这对于可疑颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高或其他癌性转移脑膜炎等有重要价值。

(4)脑电图：主要用于癫痫，以及意识障碍患者判断的辅助诊断。

(5)其他检查：如血沉增快用于巨细胞性动脉炎辅助诊断，血糖检查有助于胰岛瘤患者头痛诊断。此外如测量眼压有助于除外青光眼。

【鉴别诊断】

1.原发性头痛

(1)偏头痛。

(2)紧张性头痛。

(3)丛集性头痛和其他三叉神经性头痛。

(4)其他原发性头痛。

2.继发性头痛

(1)头和(或)颈部外伤的头痛。

(2)颅或颈部血管疾病的头痛。

(3)非血管性颅内疾病的头痛。

(4)某些物质或某些物质戒断的头痛。

(5)感染的头痛。

(6)代谢疾病的头痛。

(7)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾病的头痛。

(8)精神疾患的头痛。

3.其他

(1)眼肌麻痹可由动脉瘤引起，动静脉畸形也可伴发偏头痛，应做头颅CT扫描或脑血管造影明确诊断。

(2)复杂型偏头痛常由器质性疾病引起，应做神经影像学检查。

(3)枕叶或颞叶肿瘤初期亦可出现视野缺损或其他视觉症状，但随着病情的进展最终可出现颅内压增高症状。

(4)老年人颞枕部头痛需除外颞动脉炎，颞浅动脉或枕动脉增粗如绳索状，搏动明显减弱或消失，动脉活检见特征性的多核巨细胞浸润。

参 考 文 献

[1]陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）.

鉴别诊断篇9

【关键词】 胎儿； 脐膨出； 超声检查； 鉴别诊断

中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0078-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.044

造成胎儿脐膨出的原因是先天性的前腹壁发育不全。膨出物通过腹壁的缺损经脐膨出体外，膨出物可分为小型脐膨出和巨型脐膨出，前者往往预后良好，腹壁缺损过大或合并其他畸形的胎儿则往往预后不良[1-2]。本文选取笔者所在医院2011年6月-2013年6月诊治的18例胎儿脐膨出病例，分析超声诊断应用于产前脐膨出的价值，探讨与胎儿腹裂的鉴别诊断。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院在2011年6月-2013年6月诊治的18例胎儿脐膨出病例。门诊时所有孕妇均处于妊娠中晚期（15～28周），孕妇年龄20～36岁，平均28.5岁左右。其中17例患者在门诊经产前超声诊断出脐膨出，1例未诊出。所有病例均经分娩后或经尸检、染色体检查证实。

1.2 仪器与方法

采用笔者所在医院的彩色多普勒超声仪（medison SA 8000 live及medison），凸阵探头，调频3.5 MHz。患者一般采取平卧位，腹部探查胎儿情况，包括头、面部、胸腹壁及脏器、脊柱、四肢和羊水、胎盘、脐带等。图像存档并记录有关资料。对疑似脐膨出的胎儿进行腹部多切面观察，找出脐孔位置。并仔细观察记录脐膨出部位的包块包膜完整性、内容物周围是否液暗区以及有无其他部位畸形等。

2 结果

确诊的18例脐膨出中，超声检出17例，1例漏诊是较小型的脐膨出，诊出率为94.4%，所有病例均在本院引产或分娩并确诊。胎儿脐膨出的囊内容物包括肠管和肝脏，包块大小在

11 mm×9 mm～72 mm×53 mm。见表1。

18例脐膨出胎儿中有11例并发其他畸形，占61.1%。伴发畸形包括前脑无裂，唇腭裂，脐带囊肿以及脊柱裂、脊柱侧弯、足内翻和先天性心脏病，羊水穿刺检出的18-三体综合征。18例中共有9例胎儿顺利出生，引产9例，各占50.0%，详见表2。

3 讨论

胎儿脐膨出是一种先天性的畸形，发生的原因是腹壁先天性发育不全，大约每4000个胎儿中就有1个胎儿脐膨出发生。胎儿脐膨出根据腹部缺口的大小可以分为小型脐膨出和巨型脐膨出，膨出的类型影响预后。单纯小型脐膨出预后一般良好，在并发其他畸形时，预后较差，尤其是巨型脐膨出并发其他畸形，预后往往不良[3-4]。有研究表明，如果胎儿脐膨出存在较严重的合并畸形或染色体异常或两者均存在，则围生儿的病死率高达85.0%。除膨出类型缺损大小影响结局外，腹压也是影响预后的因素之一[5-6]。所以，为了减少新生婴儿的出生缺陷，提高优生率，在胎儿产前就及早确诊、判断其脐膨出的类型并尽早采取有效措施进行处理具有很重大的意义。胎儿脐膨出缺损处直径>5 cm为巨型脐膨，因为缺损较大，所以腹腔内的各种脏器均可通过缺损处膨出体外，其中最为常见的是肝脏膨出，在膨出物的周边有一层较薄的囊膜且厚度不均匀。小型脐膨出的膨出物一般是肠管，也覆盖有囊膜。每年我国大约出生先天性缺陷患儿100万左右，给很多家庭带来沉重的负担，其中胎儿脐膨是需要重点监测的23种缺陷病之一[7-8]。超声检查是在胎儿脐膨出产前诊断中相当重要的一个步骤。一旦检出胎儿有脐膨出时，还需要逐一观察有无合并身体其他部位的结构畸形以及进行染色体检查，根据检查结果，提早采用措施。

用超声诊断脐膨出的主要表现为前腹壁可见向外膨出的包块，表覆一层线状的强回声膜，腹壁中线强回声缺损或中断。小型脐膨出因为膨出物仅为肠管，超声表现为回声强弱不等的团块，而大型脐膨出除表现出肠管一般特征外，还显示出其他脏器的回声，如肝脏为较均匀的回声和血管回声，而且有无回声区围绕。通过对确诊为脐膨出的胎儿进行腹部多切面观察，可见脐带入口位于脐部包块的表面中央或者偏于一侧，根据彩色多普勒的血流显像可清楚的观察到胎儿脐带的走向[9]。胎儿脐膨出往往合并有13-三体、18-三体以及三倍体等染色体异常情况，有报道显示，有合并唇腭裂时检查染色体为13-三体，而合并室间隔缺损、脉络膜囊肿时检查染色体为18-三体[10]。 本文中观察的18例脐膨出病例经彩色多普勒观察到脐血管在膨出的包块外缘走行至顶部，这18例病例中经超声诊断出17例，检出率94.4%，漏诊1例，表明超声用于诊断该病具有较高的准确率和较大的应用价值，这18例病例中包括12例小型膨出和6例巨型膨出，其中肠管膨出12例，肝脏膨出3例，部分肝脏与肠管膨出3例。包块大小在11×9 mm～72×53 mm之间。其中12例胎儿在脐膨出时还合并有其他畸形，包括前脑无裂、唇腭裂、脐带囊肿和脊柱裂、脊柱侧弯、足内翻等。肝脏膨出的3例超声诊断回声均匀，包块内表现出血管回声；部分肝脏和肠管膨出的3例包块内表现出强弱不等的肠管回声和均匀的肝脏回声。在诊断胎儿脐膨出时，还要注意与其他相关疾病相区别。腹裂作为一种常见的也是由腹壁缺损造成的畸形疾病，与脐膨出不同的是，该病在早中期时，腹裂的发生率低于脐膨出。腹裂由于缺口较小，内容物不会外翻到羊水内，所以一般通过超声不易发现。在诊断时，还应与假性脐膨出相鉴别开来。假性脐膨出是指由于羊水过少，腹部受压，所以观察腹部斜切面时感觉胎儿发生脐膨出的一种现象。此时应该改变孕妇，变换扫查角度再次进行仔细观察。另外，胎儿脐膨出还易与生理性中肠疝相混淆，生理性中肠疝是由消化道生长速度过快，而腹壁和腹腔生长速度较慢，导致中肠被挤到脐带底部向外膨出造成。但是，与脐膨出不同的是一般胚胎中肠疝的直径不会超过7 mm，超声检查对胎儿脐膨出产前诊断具有重要意义。为提高胎儿优生情况，应该尽早检查确诊并根据检查结果采取合理措施。

参考文献

[1]李阳，姚志勇，吴云爽.腹裂和脐膨出的产前超声诊断[J].江苏医药，2014，40（16）：1967-1968.

[2]杜彦霜，孙静涛，张金辉.胎儿脐膨出的超声及MRI诊断价值[J].河北医药，2014，36（15）：2299-2300.

[3]陈明，杨志荣，赵欣，等.产前超声对胎儿脐膨出和腹裂的鉴别诊断及胎儿结局的比较[J].中国产前诊断杂志（电子版），2012，4（2）：4-7.

[4]陈燕碧，陈瑞华，张璇.三维彩色多普勒超声诊断胎儿脐膨出的体会[J].广东医学，2011，32（14）：1862-1864.

[5]孟然，王燕.胎儿脐膨出和腹裂的发生情况及胎儿结局比较[J].中国优生与遗传杂志，2010，18（7）：104-105.

[6]詹林，林毅，高嵩，等.12例胎儿脐膨出产前超声诊断分析[J].广西医学，2009，31（7）：1008-1009.

[7]张玉珍，冯S，刘明，等.MR在胎儿脐膨出与腹裂诊断中的应用[J].临床放射学杂志，2007，26（3）：294-297.

[8]陈明，杨志荣，赵欣，等.产前超声对胎儿脐膨出和腹裂的鉴别诊断及胎儿结局的比较[J].中国产前诊断杂志，2012，4（2）：4-7.

[9]唐英，杨太珠，朱琦，等.孕11～14周胎儿脐膨出与染色体核型异常的关系[J].实用妇产科杂志，2014，30（12）：930-933.

鉴别诊断篇10

【摘要 】 目的探讨超声检查在左房黏液瘤患者诊断中的价值。 方法 回顾分析15例经病理证实的左房黏液瘤的超声及多普勒表现。结果本组15例左房粘液瘤患者均为单发病例。13例附着于房间隔左房面,2例附着于左房游离壁。瘤体大多为圆形,椭圆形,呈中等或稍强回声不均质。结论超声检查是诊断左房黏液瘤的最好方法。

【关键词】超声检查 黏液瘤 左房

DiagnosisofLeftAtrialMyxomabyultrasound

YangSiying

Department offunction,Guangneng HospitalHuaying, Huaying638600, china

【ABSTRACT 】 ObjectiveTo explore the value of left atrial myxoma by ultrasound.Methods 15 Cases with left airial myxoma wereexamined by ultrasonography, and their ultrasonic and dopplerappearance were confirmed by pathology, Then analyzed retrospectively. ResultsThe 15 cases of patients with left atrial myxoma are single cases. Attached to 13 cases of atrial septal surface of left atrium, attached to two cases of left atrial free wall. Tumor were mostly circular, elliptic. or slightly medium was not homogeneous echo. ConclusionUltrasonography is a diagnosis of left atrial myxoma in the best way.

本文回顾性分析了我院经超声检查,后经手术及病理证实的 15例左房黏液瘤的声像图表现,现报告如下:

资料与方法

一、临床资料:15例左房黏液瘤患者均为2001年至2008年期间在我院彩超检查后,经手术证实的患者。其中男性患者4例,女性患者11例,均为单发病例。年龄5～55岁,平均年龄36岁。15例患者均有心累,心悸、气短等症状,体格检查发现,心脏不同程度的扩大,于心间区可闻及舒张期杂音,杂音强弱随改变,P2>A2, 所有病例首先由超声诊断为左房黏液瘤。

二、仪器与方法:仪器为百胜彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5MHZ。患者取左侧卧位及仰卧位,常规测量心脏各房室腔大小,重点观察瘤体大小、形态、回声、活动规律、有无蒂及其附着部位,并测量瘤体大小,频谱及彩色多普勒观察血流改变。

结 果

1. 临床表现:本组患者为左房黏液瘤,肿瘤小者或阻塞不明显时临床症状不明显;肿瘤长大或阻塞加重时临床表现酷似二尖瓣狭窄。表现为乏力、心悸、上腹部不适、呼吸困难、下肢浮肿等,在心尖区听诊有低调的舒张期隆隆样杂音,舒张早、中期的“肿瘤扑落音”,主要在活动后,站立位及坐位时明显,卧位时杂音消除。

2. 超声及多普勒表现:本组15例患者均为单发病例,均有左房不同程度增大,左房内探及实质性肿块,最大者约5.7 x5.6 x 5.0cm,最小者约2.2x1.8x1.6cm,大小及形态随心动周期有变化。其中13例黏液瘤附着于房间隔左房面, 2例黏液瘤附着于左房游离壁上(见图1)。瘤体活动幅度较大,随心脏的舒缩在左房内摆动,舒张期部分瘤体凸向左室腔,收缩期回到左房内,与二尖瓣及心内膜无粘连。瘤体形态尚规则,多为圆形,椭圆形,呈中等或稍强回声且不均质。彩色多谱勒检测,本组有11例患者在舒张期二尖瓣口探及红色为主的五色相间的射流束,频谱多普勒提示二尖瓣口前向血流速不同程度增快,最快流速达3.3m/s,10例二尖瓣口收缩期出现蓝色为主的五色相间反流信号,7例患者三尖瓣和肺动脉瓣口可探及反流信号。

3. 本组15例患者均经手术治疗,病理证实均为左房黏液瘤。

讨 论

原发性心脏肿瘤中,80%为良性,而黏液瘤为其中最常见的一种,占总数的50%～75%[1],发生于左房内者约为右房黏液瘤的3～4倍。

人体黏液瘤多起源于原始内皮细胞或心内膜下细胞,这些细胞在卵圆窝处最为丰富,故此成为黏液瘤的好发部位。绝大多数黏液瘤为单发,呈圆形或椭圆形,少数为葡萄串状,外观透明,似胶冻状,灰黄色,质软而有弹性,但脆弱易碎。较小的黏液瘤可无任何临床症状,较大的则可产生不同程度的梗阻症状;此外,黏液瘤容易脱落而导致体循环或肺循环栓塞,致使晕厥或猝死,所以一经诊断明确应尽快手术治疗[2]。

此外,超声诊断左房黏液瘤,还应与下列影像鉴别。(1)与左房内游离血栓鉴别:要点①黏液瘤大多有蒂,并附着于心隔上,尤以房间隔卵圆窝附近多见,且附着面小;而血栓无蒂,多附着于左心耳,左房后壁,心尖等处,其底部宽。②黏液瘤多为圆形,卵圆形,边缘规则;而血栓为多层状回声,形态与边缘不规整。③黏液瘤活动幅度大,并随心动周期有明显的规律性运动;而血栓大多无活动性。④血栓患者多同时有风心病,且具有风心病等基础心脏病的超声表现,而黏液瘤则无。(2)与感染性心内膜炎赘生物的鉴别:要点,①两者临床症状不同,感染性心内膜炎是细菌、霉菌、立克次体、衣原体或病毒等微生物通过血路直接侵入心或血管内膜引起的疾病,多有发热、畏寒、疲倦乏力、心悸、食欲不振等临床表现。②感染性心内膜炎对瓣体的腐蚀破坏较重,大多有瓣膜的穿孔破裂,超声可显示破损瓣膜在血流冲击下的颤动,彩色多普勒可检出反流信号分布范围大。③而黏液瘤主要造成瓣口阻塞的血流动力学改变。(3)与心房内恶性肿瘤的鉴别:要点①左房粘液瘤活动度大,有蒂与房间隔相连,而恶性肿瘤多半不活动,没有蒂。②左房粘液瘤可随血流速度快慢产生形态学变异,而恶性肿瘤形态稳定,从不变形。③恶性肿瘤常常呈浸润性生长,长入到室壁中,与室壁分界不清,而粘液瘤只是向腔内生长,境界清晰可见。(4)与其他心内带蒂良性肿瘤鉴别,此鉴别较困难,只在肿瘤的内部回声密度及外缘轮廓的平滑程度上存在差异。

文献认为,黏液瘤可单发也可多发,且可发生于各个房室[1],蒂可附着于心内膜上,甚至还可以附着于心瓣膜上,因此,检查中,应注意多切面各个腔室仔细观察避免漏诊。

彩色多普勒超声检查对肿瘤的形态、大小、内部回声强弱、瘤蒂长短、附着部位、肿瘤活动范围及活动时的形态变化,可进行实时动态观察,并可用于评价继发的血液动力学改变,具有无创,安全、可重复及诊断准确率高的优点,是国内外公认的最佳诊断方法。

参考文献

[1]周永昌, 郭万学主编. 超声医学.第三版. 北京:科学技 术文献出版社,2001(8).558.

[2]王绍文,朱征涛,于利华,等. 超声诊断左房巨大黏液 瘤1例. 临床超声医学杂志,2008,10(9):640.