彻底死心十篇

彻底死心篇1

2、爱一个人好难。当我开口说的时候。他沉默了。说明不爱。也不敢。我选择放下，是因为我也怕后悔。其实女人有的时候也犯贱。我承认我物质，但为了你。我愿意放弃。但是你让我失望了。所以我选择放下。所以我彻底死心了。我选择爱我自己。

3、如果有一天，原本在乎你的人，选择了放开，那么一定是彻底心寒了，放开只是为了让自己少受一点伤。如果有一天，原本深爱你的人，选择了放手，那么一定是彻底心痛了，放手只是为了让自己好过一点。如果有一天，原本珍惜你的人，选择了放弃，那么一定是彻底死心了，放弃只是为了成全彼此自由。如果有一天，原本热情的人，变得冷漠了，那么一定是被欺骗过，冷漠只是为了保护自己。

4、跟他说的最后一句话，是问他，你知道你是如何待我吗。也说了从一开始到现在一直深爱着他，可你知道你是如何待我的吗，累了，也彻底的死心了，不想再爱了。便罢了。我选了放弃。当初，走出心理这一步，很难，我不想再难为自己第二次了。所以，不会和好了。当初爱他，不变，到现在，依然不变。亦如，做出决定了，不会改。

5、所谓一万个舍不得放弃的理由，不过都是为别人考虑的借口而已，但凡为自己做出一丝考虑，也就彻底死心了。

6、可能真的是哀莫大于心死吧。彻底死心了，我放弃，看到你能有那么多朋友和你聊天，玩游戏，聊的那么开心，真好。生活嘛，总得过。

7、不管有多喜欢多爱你，从我说放弃你的那天起我就彻底死心了。不是我有多狠心而是攒够了失望就彻底放手了。

8、过自己想要的生活，总要争取一下呀，争取后再放弃就不再遗憾了，也就彻底死心了。

9、一款喜欢的东西，要自己足够喜欢才能花钱去买，不然再贵等你腻了也会觉得廉价；好比一段感情，要自己彻底死心了才会选择遗忘，不然痛得再撕心裂肺也舍不得放弃！晚安，世界。

10、我走不出自己给自己做的笼子一次一次的，栽跟头那么多次死心了彻底放弃想放手这个婚姻，你不懂的不必理会，懂的自然会懂！各自安好。

11、无数次想过要放弃，总是会被一些人一些事所羁绊，这次彻底死心了，不为别人，只为余生为自己而活。

12、暗恋一个人最心酸的事，我觉得应该是我磕磕碰碰，卑微地喜欢了他四年，在想告白的前一天晚上却放弃告白，然后彻彻底底地死心了。但是现在不经意刷到这个话题，我还是会想起那个人，还是会有些难过。

13、紧张的心都要跳出来，什么都没准备，就凭一个脑子，其实反过来想感觉什么都知道。每次都是要去学着适应很多，改变心态。有许多的路都可以走，没必要那么较真。我就是不想放弃，就像曾经爱过一个人一样，彻底死心了，才不会回头。

14、我承认我还是爱你，我放不下你，我还爱你，但是我也是真的彻底死心了，放弃了！今生我爱你，不后悔。来世不想与你有任何交集。

15、七夕过去了。你开始也从我心里走出来了。希望都能往自己想走的道路上走得好。我彻底放弃了，死心了。

16、前几天想好了：我一定要忍住，不能打扰你，每天就给你发一句晚安；但是就在刚刚，我彻底死心了，我放弃了。不是不喜欢你了，而是我打算放过自己了。

17、被最亲的人伤，是一种怎样的体会。想原谅，原谅过，可冷不防又给补上一刀。放弃了，不想再被毫无征兆的伤害。是他们的无情和冷漠，让人彻底死心了。今生缘尽于此，心有多痛只有自己知道。利益面前无亲情，无情的现实。过去多好，可是已经是过去了，结束了。

18、你的世界终于没有我了，我终于有勇气承认你再也不属于我了，终于在你的世界，你再也看不见我的身影，再也听不见我的消息了终于再也不用担心我缠着你了，我终于彻底放弃了，终于死心了。

彻底死心篇2

花落纷飞。枯的，那么彻底。落的，也那么彻底。甚至在枝干上都没有留下一丝痕迹。来年十三个岁月，承托着多少梦，多少幻。但在那么一瞬间，真的，逝的很彻底。十三个岁月啊！只要一转身，一松手，一闭眼。一切的一切就如残渣冲入大海，冲入废墟的洪流。怎么？是不想放开么？还是不舍，怕受到伤害？

放开，一个名词，一个如鸿毛轻的名词，为什么不敢去接触？是啊，什么时候自己变得这么胆小，胆小地连自己都不敢相信自己的模样。手心，死死地攥着那属于我们之间的记忆。为什么你们，能那么，那么，轻松的，彻底的松开手掌？有时候，不服输的我会靠在门边嘴里喃喃道：输了，输得彻彻底底。呵，难道不是吗？在这场友谊的游戏中，我输了，输了，输的心服口服。

约定，在那樱花飘落的季节，埋藏于那片片樱花瓣的下面。我知道，知道它在那里。只不过自己不敢去挖掘罢了。因为，我怕，在那一瞬间，我不再是一个坚强的自己。我知道，自己再怎么坚强，在你我的回忆中都是一个，微笑和眼泪都廉价的垃圾。我会看着黑夜自己骂自己，为什么自己也可以这么懦弱不堪？难道，为了这场友谊，什么都可以放弃吗？又或者说，用一切换来的东西除了那一张逝去的同学录就一无所有了吗？如果是如此，那还不仅是输的很彻底，而且，傻得也很彻底。

愣愣懂懂的，指尖盘绕过多少秋日，终究，在最后，以一句“什么，都变了，乃至，彻彻底底。”而收尾。

独秀初中初二初二:慕思流

彻底死心篇3

1临床资料

199807/200211共收治外伤术后骨感染患者32(男24，女8)例，年龄18~54（平均32）岁. 病史2~19（平均10）mo. 发病部位：胫骨14例，股骨12例，肱骨4例. 所有病例均行细菌培养，选用敏感抗生素术前抗菌治疗，对急性或亚急性期患者进行扩创，充分引流分泌物，力争初步控制感染. 确定无活动性感染后进一步手术治疗. 术前纠正贫血，增强抵抗力. 手术沿原切口进入，注意保护血管神经，取出内固定物，消除炎性肉芽组织及游离死骨，咬除骨折断端硬化死骨. 用1 g/L新吉尔灭溶液浸泡局部15 min. 局部肌瓣转移充填清创后所留腔隙. 选用单臂式外固定支架，尽量远离感染区各打入3枚固定针，检查对位，力线良好，行外固定支架固定. 创腔放置灌注引流管，关闭伤口. 术后用16 u/L庆大霉素溶液持续灌注冲洗3 wk. 全身应用敏感抗生素3~4 wk. 术后定期复查血象、血沉. 32例均行细菌培养，其中革兰阴性杆菌 26例，占81%；革兰阳性球菌8例，占19%. 对头孢类抗生素敏感31例，占97%；对喹酪酮类抗生素敏感23例，占71%;对其他抗生素敏感12例，占36%. 32例中一次清创成功28例，二次手术4例. 吻合血管游离髂骨移植14例，吻合血管游离腓骨移植6例. 所有病例均已骨愈合，时间8~14（平均8.6）mo. 10例下肢患者中有4例遗留1.0~2.5 cm肢体短缩，32例中有6例遗留轻度关节活动障碍， 4例患者遗留患病部位轻度疼痛. 全部病例经1~4 a随访，无一例感染复发.

2讨论

外伤后骨感染首先在骨折端形成一个炎性病灶区，继而形成脓肿. 感染以骨折端为中心向整个术区扩散，断端及内固定物浸泡在脓液中. 早期感染以破坏为主，可造成创伤部位软组织坏死，脓肿压力增高形成窦道. 骨膜及骨组织出现大段缺血坏死，骨修复停止. 粉碎性骨折碎片缺乏血供，继发感染之后更易形成死骨，内固定多发生松动失去固定作用. 急性期过后，窦道形成以及骨膜反应性增生标志感染进入慢性期，极易形缺损和骨不连［1］. 部分情况下，致病菌毒力较低也可表现为亚急性感染. 应用抗生素治疗外伤后感染的重要措施. 本组病例细菌培养及药敏试验表明，造成细菌感染的多为革兰氏阴性杆菌及耐药的革兰氏阳性球菌，对头孢类抗生素敏感率较高. 在预防性应用抗生素时，应以广谱有效为主，头孢类应为首选. 在治疗骨感染时应常规进行细菌培养，选择有效抗生素. 同时注意依据细菌菌群的不断变化更改抗生素品种. 现代显微外科技术的发展已经有能力对四肢皮肤、软组织、肌肉及骨组织进行较好的修复. 清创彻底是指尽可能彻底清除感染的窦道、肉芽组织、疤痕组织、游离死骨、内固定物以及骨折端硬化坏死部分. 骨折端坏死分清创有时较为困难，早期由于坏死界限不清，无法彻底清除. 本组有4例第一次清创后感染复发， 需二次清创. 晚期病灶消除时由于担心造成骨缺过大而往往清创不彻底. 通过本组病例观察，骨折端因感染坏死的骨质既无生长能力，也无类似“植骨”的支架作用，反而是造成感染无法控制的一个重要因素. 术中可见这部分骨质呈灰黄色，质硬，咬除时无渗血，周围无骨痂生长，与有血运的正常组织有明显差别，应予以彻底清除. 对于骨缺损2.5 cm时，采用髂骨移植或腓骨移植. 所移植骨自身有血运，抗感染能力强，骨折段将直接愈合而非“爬行替代”. 骨痂生长快，有利于肢体功能的保留. 本组20例骨移植全部成活. 一般术后3 mo即有骨痂生成，术后8 mo可负重活动.

【参考文献】

［1］ 赵炬才. 骨与关节感染外科学［M］. 北京：中国医药出版社，1991:134-151.

彻底死心篇4

是啊！他到底是什么？有人为此探求了一生，一直到死，也终究不知道是什么，有人就在一瞬间大彻大悟，或受什么刺激，突然对其大彻大悟。其实，我认为不必去探究它的涵义，当你自己一个人一个脚印走着，直到死，那就是人生，那就是你自己的人生。如果真的有上帝，在你死后，赏赐你可以在看一下你尘世间留下的痕迹，就在你回首的那一刻，看到的，听到的，那就是你得人生。有七色的彩虹，有心酸的记忆，有茫然的神情，有涩涩的泪水，有欢快的笑声，有......

那么，如果有人真的想在有生之年，彻底的读懂人生，那就请你坐下来静静的闭上眼让你的心静下来，想想黑白色的记忆，想乡你还有什么没有做过，什么没有吃过，什么没有......然后用你有限的生命去实现它，噢！突然发现，人生就是梦想，就是你为了梦想所走过的路，看过的物，结识的朋友。

也许人生就是这么简单，就是这么快乐简单的生活。

彻底死心篇5

【摘要】 目的 探讨急性有机磷中毒的救治难点及护理新对策。方法 对笔者所在医院急诊室2008年2月～2010年1月收治的急性有机磷中毒（AOIP）患者60例所施救护对策及救治难点进行分析总结。结果 通过采用一次性双腔胃管洗胃，催吐、导泻，动态评估阿托品化等对策，提高了有机磷中毒患者的抢救成功率，降低了死亡率。结论 分析救治难点、采取护理新对策能提高急性有机磷中毒的抢救成功率，降低死亡率，值得在临床推广。 【关键词】 有机磷中毒； 救治； 护理对策 急性有机磷中毒（AOIP）是临床常见急症。随着AOIP救治研究的不断深入，近年来对护理难点和对策有了新的认识和发展。面对急性有机磷中毒的救治难点以及采取的护理新对策，可缩短洗胃时间，为抢救争取时间，提高了抢救成功率，降低了死亡率。 1 临床资料 笔者所在医院急诊室在2008年2月～2010年1月共收治急性有机磷中毒（AOIP）患者60例，其中男19例，女41例；年龄15～60岁；饭后服药伴呕吐20例，出现反跳2例，抢救成功率96.7%。 2 救治难点 2.1 洗胃管堵塞 特别是进食高纤维食物后又服药的患者，易堵塞胃管，影响洗胃的时间和速度，延误抢救。 2.2 洗胃不够彻底 一方面可使毒物不断吸收，病情加重，甚至死亡；另一方面，急性有机磷中毒（AOIP）患者随着毒物的不断吸收，病情反复，致使阿托品用量必须加大，且难以掌握，有可能因阿托品用量过大或过小，造成死亡［1］。 2.3 在抢救室经洗胃抢救转入病房后，常常发生反跳现象，导致死亡。 2.4 病情观察不细致。 3 防止堵塞新对策 3.1 改用一次性双腔洗胃管洗胃，侧孔多能通过空气缓冲使持续吸引保持恒定。急性有机磷中毒（AOIP）患者20例饭后服药伴呕吐者，无1例胃管堵塞，为抢救赢得了时间。 3.2 调整洗胃管的插入长度，在原来基础上增加10～15 cm（55～70 cm），胃管侧孔全部在胃内，无论何种均达到洗胃液流出通畅，缩短了洗胃时间，达到洗胃彻底的目的。 4 护理新对策 4.1 经催吐常规洗胃导泻后，行持续胃肠减压直至无农药气味拔除胃管的方法，使患者呼衰和死亡率明显下降，阿托品用药量明显下降，能更彻底地清除毒物。 4.2 动态评估阿托品化 神志清醒的患者达阿托品化的指标：皮肤干燥，瞳孔较前扩大，轻度烦躁，肺部湿音消失，心率增快80～100次/min，但不超过120次/min，若阿托品化后出现狂躁、谵语、幻觉、体温达39 ℃以上，脉搏大于160次／min，常提示阿托品中毒。昏迷者根据以上指标同时结合碱脂酶活力的恢复情况等，进行综合分析判断。［2］ 5 讨论 5.1 传统洗胃管的侧孔少，洗胃液流出缓慢，吸出洗胃液的时间长，残留液体多，洗胃不彻底易堵塞。用一次性双腔洗胃管洗胃，有效地解决了洗胃过程中胃管经常堵塞的问题。经延长洗胃管插入的长度，让洗胃管的前端多孔段完全进入胃内，保证胃内有效的灌注压力，使其得到充分和彻底的清洗，不但减少了毒物的重吸收，而且降低了反跳现象的发生，同时还能保证洗胃过程中出入量平衡，为抢救赢得宝贵时间［3］。 5.2 有机磷农药中毒患者症状缓解后易出现反跳现象。反跳虽然受多种因素的影响，如昼夜交替、阿托品的用量、胃黏膜的解剖结构、年龄、性别、体重等。其主要是由于洗胃不彻底、残余毒物重吸收。洗胃后过早进食，胃黏膜内残留的毒物与食物同时重吸收与反跳的出现也有直接的关系。禁食患者由于胃液的不断分泌，带有残留物的胃液，如得不到及时的引流和清除，同样会增加毒物的重吸收而导致反跳现象的出现，因此，应根据病情的轻重，禁食48 h或更长的时间，给牛奶、米汤、面汤等保护胃黏膜。留置胃管转入病房后定时反复洗胃，并在每次洗胃后将胃管接上一次性负压袋进行持续负压引流，有效地防止和减少胃液中毒物的重吸收，避免出现反跳，提高了抢救成功率。 5.3 在阿托品化观察上常出现指标掌握不准确。急性有机磷中毒（AOIP）患者因年龄、性别、体重等，在使用阿托品的剂量上存在个体差异，达到阿托品化的时间和用量不同，所以应结合个体的具体情况以及胆碱酯酶的活力恢复情况进行综合分析判断，确定患者使用阿托品达到阿托品化的剂量，还需注意观察病情和生命体征变化，预防阿托品中毒。特别是夜晚值班的护士更应该重点观察急性有机磷中毒（AOIP）静脉点滴阿托品达阿托品化的患者的病情变化，因为夜间迷走神经兴奋性增高，各种反应降低，心率变慢，腺体分泌增多，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷中毒患者产生的毒蕈碱样作用，夜间阿托品的使用量降低，会导致阿托品蓄积，造成阿托品中毒，危急患者的生命。因此护理人员应加强夜间巡视，严密观察病情，及时发现病情变化，配合医生对患者进行救治，减少反跳，降低死亡率，提高抢救率。 参 考 文 献 ［1］ 好医生医学教育中心.急性中毒社区护士岗位培训讲义,2009：11. ［2］ 陈志雄.急性有机磷中毒38例救治分析.中国煤炭工业医学杂志，2007，10（13）：49. ［3］ 冯小梅.延长胃管插入长度洗胃抢救有机磷中毒的护理研究.护士进修杂志,2002，17（5）：337-338. （收稿日期：2011-05-31） （本文编辑：郎威）

彻底死心篇6

独眼君一开始认为二柱子出走木叶村是有隐情的，他知道在木叶的庇护下自己实力注定得不到锤炼，于是他找到大蛇丸并拜其为师，相信他杀死大蛇丸之后独眼君还单纯的认为他是在报年轻时候的仇，殊不知这是他黑化的开始，从香磷对他查克拉的分析中我们可以看出二柱子彻底变了，在杀死团藏之后，他竟然要对赶来的小樱痛下杀手，一阵狂笑令人心寒，之后便是和鸣人的互相厮杀。

2、第二名：宇智波鼬

粉丝们喜欢把他称作“鼬神”，这和他强大的实力有关系，为了保护弟弟，他讲自己真实的情感隐藏起来，并且还不断的刺激弟弟，希望他快点成长，面对长大后的佐助，鼬神的一阵狂笑令粉丝甚为心疼，那一句“我愚蠢的欧豆豆哟”背后藏了无尽的心酸。笑声完毕，他与佐助的生死对决正是开始。

3、第三：宇智波带土

琳死后，带土彻底黑化，成为了火影中第一个手刃恩师的人，带土没有感到愧疚，他反而憎恨自己的恩师没有认出自己。第四次忍界大战爆发后，带土和卡卡西一同进入异时空，面对卡卡西的劝解，带土无动于衷，反而一阵狂笑，表达出对卡卡西劝诫的蔑视与不屑，之后便是一番精彩的战斗。

4、第四位：宇智波斑

彻底死心篇7

[关键词] 有机磷农药中毒; 疗效

[中图分类号] R595[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-220-01

有机磷农药是农村使用最广用量最大的毒药。目前在农村，由于加强对有机磷农药（如甲拌磷、敌敌畏、敌百虫、乐果等）的管理，有机磷农药中毒的发病率大大降低，但在生产劳动或自杀或误服，仞有中毒。因其毒性大，中毒后致死率高，故及时诊断正确治疗，对挽救生命意义重大。我院2009年12月致2011年2月救治的有机磷农药中毒15例情况报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料本组15例患者，男6例，女9例，年龄18-72岁，平均45岁，乐果7例，敌敌畏4例，敌百虫3例，甲拌磷1例。

1.2 诊断

1.2.1 有明确的有机磷农药接触史。

1.2.2 临床表现 从农药接触到就诊一般在4小时以内，平均2小时。主要表现为急性面容，明显的蒜臭味，以恶心、呕吐、头晕、全身乏力为主诉。查体：多汗、双侧瞳孔缩小、口吐白沫、流延、肺部音，重者可有呼吸困难、肌颤、抽搐、意识障碍、发射消失、血压下降等。

1.2.3 血中胆碱酯酶的测定对诊断及分级有重要的意义。

1.3 治疗方法

1.3.1 清除毒物 立即脱离中毒现场，脱去被污染的衣服彻底清洗，对染毒的皮肤、毛发、眼部用清水冲洗至无味。对消化道内的毒物，上消化道使用电动洗胃至无味止，下消化道给予25%的硫酸钠100-200毫升胃内注入导泻，不明显可配以清洁灌肠。对血液中的毒物进行补液利尿，给予补液2500毫升以上，其中加入维生素B6、维生素C、氯化钾，液入1000-1500毫升静推一次呋塞米20毫克。（具体补液量、呋塞米的使用，根据年龄、中毒程度、基础病、尿量的情况而定。）

1.3.2 解毒药的应用 尽早使用“阿托品”，按照“轻、中、重”三种程度使用“阿托品”的剂量，使其尽早达到“阿托品”化。“阿托品”化的主要指标以皮肤干燥、口干、肺部罗音消失为准，其后给予维持量治疗。同时尽早使用“胆碱酯酶复能剂”，二者均能迅速恢复胆碱酯酶的活力且能减轻中毒症状。

1.3.3 对症治疗 保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，进行人工呼吸，其中4例行气管插管术，1例使用呼吸机。对烦躁、抽搐者可注射安定或水合氯醛。对消化道症状者给予胃复安、奥美拉唑等治疗。

2 结果

15例患者治愈13例，死亡2例，其中1例死于急性肺水肿，1例死于反跳。

3 分析

早起诊断有病史，但临床症状不明显者，可做“阿托品”试验协助诊断。清除消化道毒物时，下消化道的导泻或灌肠不彻底，残留在肠道绒毛间的毒物，可再吸收引起二次中毒，发生反跳引起死亡。在治疗的前72小时，特别在凌晨2-8时之间人体的迷走神经兴奋，至呼吸、心跳减慢，在中毒得不到控制的情况下死亡的机会明显增加。因此在这三天的监护治疗尤为重要。

总之，有机磷农药中毒的早期诊断，早期彻底排毒，早期使用解毒剂及综合对症支持治疗，直接与疗效有关。

参考文献

彻底死心篇8

我出生不久，就被小主人从妈妈那温暖的怀抱里揪了出来。他把我带到了高楼的顶端——二十一层。他把我带到窗户前，打开窗户，伸出手，把我放在手心里。我往下一看，吓了我一跳，那么高，我可是有恐高症的。我在心里默念着“上帝救救我吧，我不想死”。

小主人找来两块很大的海绵，贴在我身体的两侧，用线系起来。再在我头上套上塑料袋，一个塑料降落伞就做好了。“完成了”小主人说。

小主人正谁备把我扔下去，我大喊起来“小主人不要啊，俗话说：救人一命胜造七级浮屠，只要你不把我扔下去，给你八级也行啊！”可是小主人那无情的手松开了，就在那一刹，我的心彻底碎了，我彻底绝望了，我的心犹如万箭穿心那般痛。快要到底了，我看见了小主人，以为他是救我的，可是，我迎上前去扔抱住他，可是小主人却无动于衷。

彻底死心篇9

从小看琼瑶的书长大，便在心里种下了所谓爱的种子。爱情应该是纯真，美好，专属，甚至，至死不渝。爱情是不分年龄，地域，身份，学历。爱情本身就是一种信念，一种脱俗的信念。我向往这种信念，所以始终追求爱情的至高品质。呵，自从看了张小娴的小说，才认识到，原来爱情并不完全纯真，美好，专属，更别说，至死不渝了。爱情，只是美丽的谎言。于是我对爱情便小心易易，很怕伤害到自己。但只要令我真正信任了，我才愿意放开心的爱。可悲，每当我放开心爱一个人时，才真正感受到爱情丑陋的一面。从最初的挣扎，到失望，到死心，再到彻底死心，彻底冷漠。何苦要我掉进如此不三不四的境地，我只想单纯的爱。原来只有我一个人坚持着爱情的真正信念是没有用的，爱情是两个人的事，不是一个人。但我相信，真爱还是存在的，只要我的心不被污染，我始终可以拥有最纯真美好的爱。只有真爱才能永恒，中途离座的都不是真爱，只是感觉。摈弃了所有杂质的爱情，等待着我的真爱，是你吗？

彻底死心篇10

[关键词] 有机磷农药;中毒;阿托品;胆碱酯酶复活剂

[中图分类号] R595.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-167-02

本院地处郊区,因农业用药不规范及自杀服药导致中毒者较多。故有机磷农药中毒是本院常见的急危重症之一。发生率在各种中毒中占首位。现对本院1998年1月～2009年6月救治的120例患者的临床资料总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组120例中,男性52例,女性68例。年龄最小1岁,最大72岁,平均38岁。口服中毒者83例,其中误服4例,2 h以内来院者77例,2～6 h来院者6例;经皮肤接触中毒者36 例,自出现症状后2 h以内来院者27例,2～4 h来院者6例,大于4 h者3例;经呼吸道中毒1例,出现症状后10 min来院。均有明确服毒或农药接触史,其中对硫磷(1605)中毒26例,内吸磷(1059)6例,甲拌磷(3911)1例,敌敌畏中毒45例,乐果中毒27例,敌百虫中毒10例,其他5例。按照有机磷农药中毒诊断标准分类[1],轻度中毒20例,中度中毒83例,重度中毒17例。

1.2抢救与治疗

1.2.1 迅速彻底清除毒物 口服者,立即放置胃管,用温清水洗胃,水温在30～38℃,洗胃液总量常超过2 L。15例洗胃完毕时由胃管灌注1.0 g解磷定及导泻剂,经皮肤吸收者,脱去污染的衣物,用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。

1.2.2 使用抗胆碱药和胆碱酯酶复活剂在洗胃同时迅速建立静脉通道给予抗胆碱药和胆碱酯酶复活剂。本组全部患者均使用胆碱酯酶复活剂―解磷定,最短1 d,最长4 d。抗胆碱药阿托品应用时强调个体化,开始剂量根据中毒程度按常规给药[1],逐渐递增,达到阿托品化后维持,每次给药剂量最小0.1 mg,重症患者最大剂量每次20 mg;最短给药间隔时间5 min。病情稳定后逐渐减量及延长给药间隔。对中毒反跳者加大胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药的用量。阿托品最长应用时间33 d,最短3 d,总量最小4 mg,最大11 236 mg。

1.2.3 给氧部分轻度患者未给氧,中重度中毒则必须给氧[2],本组采用鼻导管给氧68例,面罩吸氧10例,重度中毒极度呼吸困难者用呼吸机给氧1例。无肺外给氧和高压氧治疗病例。

1.2.4 综合治疗对重度昏迷患者选择头孢类抗生素预防感染;对脑水肿者头部降温,适当应用糖皮质激素、脱水、利尿剂;同时预防和纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱;注意观察可能因阿托品引起的尿潴留,及时导尿,必要时放置尿管。

2 结果

本组患者治愈出院110例,占91.67%,死亡10例,占8.33%。死亡病例中有1例由皮肤吸收中毒来院较晚,其余均为口服重度中毒患者,其中3例农药毒性剧烈,中毒程度深,在洗胃过程中死于呼吸衰竭;3例为进食后服毒,造成胃管反复阻塞,洗胃困难,洗胃不彻底至中毒程度不断加深,特效解毒剂不能有效控制,在入院后24 h内死亡;120例患者中,共有5例发生反跳,其中2例死亡;3例发生中间综合征,其中2例死亡。

3讨论

有机磷农药中毒是本院常见的急危重症,病情进展迅速,病死率较高,平均10%左右,其中毒原因以使用性、生活性为主,中毒机制主要是抑制胆碱酯酶的活性,治疗原则是切断毒源,各种抗毒剂伍用,治本为主,标本兼治。在基层医院现有的急救条件下,如何提高抢救成功率仍有必要进行探讨,入选病例死亡率为8.33%,稍低于平均水平。总结结果说明在救治此类患者时,要全面考虑,不能忽视抢救治疗的每一个环节,早期诊断、早期治疗是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物,正确使用阿托品和胆碱酯酶复活剂是抢救成功的关键。

3.1早期诊断和早期治疗

主要针对经皮肤吸收者和经呼吸道吸入者,必须详细询问毒物接触史,尽早抢救则是抢救成功的基本保证。死亡的经皮肤吸收的中毒患者出现症状后7 h才来院就诊,延误了抢救时间;其余12例口服吸收中毒者中有3例是在服毒后2 h才开始抢救,占8例中的37.5%。诊断标准参照内科学教材。

3.2 彻底清除毒物

服毒后6 h内洗胃有效,超过6 h,由于部分毒物仍滞留于胃内,洗胃仍有必要。 口服吸收者,洗胃对预后起着至关重要的作用,一般采用胃管洗胃,每次进液量在200～250 ml,洗胃液总量常需超过2～5 L,必要时还可增多,3 h后可反复多次洗胃[3],洗胃液可达8 L,至洗出液无色、无蒜臭味为止,洗胃液宜用温水,避免大量冷水消耗体内能量,使本来已经处于严重应激状态下的机体遭受更大的打击,同时也影响病情判断和治疗效果的观察[3]。洗胃液的温度以30~38℃为宜,注意进出量平衡,洗胃完毕时由胃管灌注1.0 g解磷定,以结合胃肠中的有机磷直接形成无毒的磷酰化解磷定,随大便排出。并予导泻剂从胃管注入导泻,34例给予20 g硫酸镁溶解后从胃管注入导泻,5例给予胃管注入大黄25 g导泻[4],留置胃管分别注入清水500～1 000 ml,以促进进入肠道内的毒物排出,同时监测水电平衡,防止电解质紊乱。对于饭后服毒易造成胃管孔堵塞者,可采取头低足高左侧卧位,快速注入洗胃液,使其自行呕吐的方法,为因胃管堵塞、导致洗胃液排出受阻,提供有效的补救措施。待胃内固体物质吐出后再常规洗胃。本组死亡患者中有3例为食后服毒,来院时已经昏迷,胃管反复堵塞,洗胃不彻底,虽经留置胃管仍不能彻底清除毒物,造成中毒不断加深,呼吸循环衰竭而死亡。目前,很少应用口服清水洗胃或口服土根糖浆催吐,做到迅速清除毒物。绝对禁忌立位或坐位口服法洗胃,避免毒物被赶入肠道,加速吸收

经皮肤吸收中毒者,必须立即脱去污染物,用温肥皂水彻底清洗皮肤、毛发,避免水温过高扩张毛细血管加速毒物吸收,也应避免水温过低,使毛孔收缩清洗不静。

3.3 阿托品的应用

尽早建立静脉通道,在洗胃的同时积极给药,阿托品作为有机磷中毒的特效解毒剂,与乙酰胆碱争夺胆碱受体,阻断乙酰胆碱的作用,能解除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。用药原则是早期、足量、反复给药,快速达到阿托品化如瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、体温升高、肺部音减少或消失。阿托品化后减少应用或停用。有报道在12 h内阿托品化,病死率为7%,超过12 h者,病死率达23.1%[5],本组患者中,12 h达阿托品化103例,大于12 h者7例,有10例一直未能达阿托品化,均为死亡病例。

阿托品用量强调个体化,中毒程度不同,阿托品用量相差非常悬殊,本组病例中,最小4 mg,最大11 236 mg。要避免追求过早阿托品化而加大阿托品用药剂量,以免患者未出现阿托品化而直接转入阿托品中毒。如出现瞳孔扩大、意识模糊、烦躁不安、抽搐、尿潴留等,提示阿托品过量,应立即停用,并做相应处理。

3.4 胆碱酯酶复活剂的应用

肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性,其原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷,能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引;而其肟基与磷原子有较强的亲和力,因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物,使其与胆碱酯酶的酯解部位分离,从而恢复胆碱酯酶活力。常用的药物有碘解磷定和氯解磷定,本院目前使用解磷定作为胆碱酯酶复活剂。胆碱酯酶复活剂应用后有的人出现眩晕、视力模糊、复视、血压升高,与用量过大或注射速度过快有关,本院以静点为主,一支入壶或肌注。中毒后48～72 h磷酰化胆碱酯酶即“老化”,不宜重新活化,所以解磷定的应用应遵循早期足量的原则,连用2～3 d。轻度中毒患者可单独应用解磷定。

3.5综合治疗

包括维持呼吸功能,保持呼吸道的通畅,吸氧,据病情应用呼吸兴奋剂,或使用呼吸机给氧[5];纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱;适当使用糖皮质激素、脱水剂、利尿剂、强心剂等治疗;用抗生素预防感染,积极抗休克,静点自由基清除剂;重度中毒及胆碱酯酶恢复较慢者,可以输献血或换血疗法。入选病例中,有2例输用采血日期在3 d内的鲜血。血液灌注对有机磷农药有较高的亲和力,也可以使用。予全面护理的方法,有些患者及家属在抢救中或恢复期做心理治疗,治疗组中有6例患者请心理医师做心理治疗后自愿配合治疗,效果明显。

综上所述,急性有机磷农药中毒患者的抢救,彻底清除毒物,正确应用阿托品、解磷定等特效解毒剂,是抢救工作的重中之重,但同时也不能忽视综合抢救措施,每一环节都要引起高度重视,才能有效挽救患者的生命。本院是有机磷农药中毒抢救的最前沿,提高抢救成功率有重要意义。

[参考文献]

[1]郭敏,刘慧玲.重复洗胃在急性有机磷农药中毒抢救成功的意义[J].内蒙古医学杂志,2005,37(4):381-382.

[2]袁彬,沈洪.有机磷中毒胃肠道内毒物清除方法的应用现状[J].中国急救医学,2004,24(10):759-760.

[3]王世俊.有机磷农药中毒中间综合征的诊断与治疗[J].中华内科杂志,1994,33(9):596.

[4]陈明法.重度有机磷中毒救治对策的探讨[J].临床荟萃,2000,15(19):906.