医保管理建议范文
时间：2024-01-10 17:53:05
导语：如何才能写好一篇医保管理建议，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
我国基本医疗保障主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助四部分构成，分别对应着城镇职工、城镇居民、农民和大病经济困难群体。截止到2011年底，全国职工医保参保人数2.52亿人，城镇居民参保人数2.21亿人，新农合参合人口达8.32亿人，基本医保覆盖率超过95%。从医保基金规模看，城镇职工基本医保基金收入4821.14亿元，三项居民医保基金收入2676.25亿元（其中新农合基金收入1974.97亿元）。
现阶段，基本医疗保险制度属于典型的城乡“二元结构”，多轨制、碎片化。按照职能分工划分，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的行业主管部门为人力资源和社会保障部，所属社会保险机构经办；新型农村合作医疗的行业主管部门为卫生部，所属新农合管理办公室经办；医疗救助的行业主管部门为民政部。财政部、审计署对各类医疗保障资金的管理与使用负有监管责任。
二、各地在基本医保管理体制改革上的探索与突破
（一）基本医保城乡统筹探索出多种模式
一是全民医保统一模式，即全体社会公众适用于同一个医保制度。二是医保机构统一模式，即将所有医保管理业务由一个机构来承担。三是城乡居民合作医疗模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由卫生部门管理。四是城乡居民医疗保险模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由人社部门管理。
除上述四种主要模式外，还有少数地方将新农合和城镇居民医保整合起来后，交给第三方机构管理。总体而言，医保管理体制主要有两种类型：一是统筹型，包括大统筹、中统筹、小统筹三类；二是分散型，大统筹是全民医保统一模式，中统筹是医保机构统一模式，小统筹是城乡居民合作医疗模式和城乡居民医疗保险模式，分散型就是改革前各行业主管部门分管的格局。
（二）各地医保管理体制改革呈现出四个方面的基本特征
一是改革已由个体行为转变为整体行为。改革初期，医保管理体制改革仅仅是部分地区的个别行为，当前，全国很多地区在积极推动医保管理体制改革，改革正在成为一个整体行为。二是改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸。东部地区地方政府财力较好，领导敢于决策和作为，医改在东部地区先行探索。随着新医改的逐步推进，越来越多的中西部地区也在进行医保管理体制改革试点。三是改革已由分步探索向总体改革转变。部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题，很多地方政府开始对医保管理体制进行整体设计、整体改革，从而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇气和决心。四是改革已由制度分立向相对统一转变。近年来，越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来，广东东莞等少数地方将城镇职工医保也统筹进来，从而逐步实现医保制度的相对统一。
（三）在经办资源整合上，基本是经办机构简单合并或维持原状
整合经办资源是城乡统筹的关键环节之一，也是统筹的难点。各地的普遍做法是将新农合经办业务整体移交人社部门，或者维持原有两套人马不变。即使经办机构进行了整合，在目前情况下，试点地区既没有增加新的编制，也没有减少原有人员队伍。采取合并的地区，也仅仅是机构人员的简单相加。目前各地医保经办机构人员基本为人社（或卫生）部门下属事业编制，广州等少数地区为政府公务员编制。由于增加编制困难，湖南长沙、郴州等地区采取事业编制和聘用人员双轨运行。
（四）在基金运行整合上，基本医保基金账户统一与分设管理并存
在统筹比较彻底的地区，新农合与城镇居民医保基金整合成一个基金账户，实现统一管理，统一使用。但目前各地通常把制度合在一起，两个基金账户仍分别运行。
三、现行基本医保管理体制亟待解决的几个突出问题
（一）统筹城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计，地方再试的障碍已经越来越多
对于居民基本医保制度的城乡统筹问题，中央政府尚未制定出台统一的顶层制度设计，导致城乡医保制度统筹工作成为一种局部的小范围的攻坚与突破，阻力大、困难多。改革试点只在部分地区推行，一些政策衔接不协调。由于缺乏全国统一的城乡基本医保统筹意见，各地城乡统筹的方式、政策设计等不统一、不规范，下一步即使在全国实现了居民基本医疗保险城乡统筹，还需要对各地的制度设计和政策进行统一，增加了部门协调的难度，不利于推进改革。
（二）不同部门主导试点产生不少政策协调困难和重复工作，制度整合过程中的部门利益干扰突出
城乡居民基本医保并轨整合并不是中央政府自上而下全局整体推进的一项改革，而是个别地方的试点行为，中央、省级的新农合与城镇居民医保还是分别由卫生部门和人社部门分别管理经办，导致试点地区统筹后的管理体制不顺畅。在居民医疗保险城乡统筹后，既要遵照人社部门的统一部署，又要执行卫生部门的有关政策，难以协调和统筹。尤其是有关数据的统计和上报，仍然需要人为地拆分为新农合和城镇居民医保，上报给不同主管部门，既增加了基层的工作量，又增加了工作难度。
（三）现行基本医保管理机构重叠，职能雷同，政事不分
城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险由人社部门下属的城镇职工基本医疗保险事业管理局监管，新农合则由卫生部门下属新农合管理办公室监管。上述两个机构职能基本相同，各自独立运行，都存在政事不分的根本性问题。新农合还存在医保与医疗服务统于一家，管办不分的问题。
（四）各自利益下的管理信息平台缺乏实质性整合
当前，无论城镇居民还是新农合，信息系统都实现了实时联网结算。但在大部分地方，不同信息系统的兼容整合推进极为缓慢，参保信息分割，缺乏共享机制，多个信息平台并行运转造成诸多资源浪费，极不利于准确把握各类人员参保信息及医疗费用报销情况。到2011年底，全国尚有336个县新农合未实现信息化管理，三项居民医保（新农合、城镇居民、城乡居民）间重复参保达547.64万人。人社部门大力推进医疗保险系统（社保卡），卫生部门大力推进居民健康卡等系统。各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门报送数据信息。多系统运行的主要原因是不同信息系统有各自的开发、维护体系，信息系统整合就要牵涉利益的调整，谁也不愿拱手相让。
（五）事业单位体制和垄断经办格局导致效率低下
无论经办机构隶属于哪个部门，目前医保经办机构基本上属于参公管理的事业单位，财政全额拨款，而且一个行政区域内只有一家机构，形成事实上的垄断经办格局。在社会公众心目中，医保经办机构与政府部门被直接划上等号。这种管理格局下，医保经办机构带有很多行政机关和事业单位的弊病，生存发展没有压力，业务创新没有动力，服务公众没有活力，工作效率比较低。需要明确的是，医保经办只是一项具体业务，不具有必然由事业单位承担的内在要求，更没有必要实行垄断管理，适度竞争是提高医保经办管理水平的必然选择。
（六）医保监管难到位，监管的专业化、社会化程度低
随着新农合和城镇居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大、筹资水平逐步提高，其日常监管要求越来越高，城镇居民和新农合都面临人员紧缺、专业化程度低等突出问题。地方新农合管理机构基本是从县乡卫生系统抽调人员组成，急缺保险和财务专业人员。城镇居民医保管理机构急缺懂医疗服务的专业人才。同时，目前专业机构、参保人参与基本医保监管的机制基本还是空白或形同虚设，亟待加强。
四、尽快理顺基本医保管理体制对深化医改的重要影响
（一）基本医保城乡统筹的社会共识已基本成熟，这为管理体制改革和经办运行机制整合奠定了良好的基础
从地方试点的情况看到，无论是管理新农合的卫生部门，还是管理城镇居民基本医保的人社部门，以及地方财政和发改（医改）部门，都一致认同很有必要实现居民基本医保城乡统筹。
（二）以十和医改“十二五”规划为契机，管理体制改革的时间窗口已到关键时期，要抓住机遇及时自上而下推进
“十二五”规划纲要提出要“做好各项制度间的衔接，整合经办资源”。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案要求：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”在整合大趋势下，部门利益涌现。人社部门以《社会保险法》为理由，要求将城乡居民基本医保统一到人社部门管理。卫生部门以“一手托两家”为理由，据理力争到卫生部门管理。党的“十”报告明确提出要“统筹推进城乡社会保障体系建设”，“整合城乡居民基本医疗保险制度”。2013年即将部署新一轮政府机构改革方案，此时正是提出基本医保管理体制和运行机制改革的关键时期，要按照政事分开的要求，加快体制机制和经办管理机构改革。
（三）地方在部分环节选择性试点有趋利避害的倾向，应尽快结束修补式改革以利于医保体系的整体设计
医保管理体制涉及多方利益，比较复杂，部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，医保领域的深层次矛盾日渐凸显，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题。
（四）要通过管理体制和运行机制的改革创新，来扩大基本医疗保险的作用，防止医疗费用的不合理增长，避免“不好的管理”吞噬了新医改的成果
扩大医改成果必须进一步增加政府投入，但现有的医保管理体制和机制不合理容易导致监管不力、工作效率不高，进而导致医保基金的大量浪费和流失，医疗服务质量得不到保障。要通过理顺管理体制，来提高政府资源的效益，减少基本医保体系的重复建设，减少不合理的财政补贴，减少信息平台和经办资源的浪费。
（五）在社会建设领域加快“引资”、“引制”，打破经办垄断，建立医疗保险经办新机制，为深化医改提供新动力
改革开放30多年来，我国在经济建设领域招商引资成就显著。当前，在以科学发展为指导、在民生建设更加重要的新阶段，要突出并加快在医疗保障等社会建设领域“引资”和“引制”，如学习借鉴德国等先进经验。通过转变医保部门政府职能，实行政事分开，打破经办垄断，建立竞争有序的医保经办新格局，为医疗费用管控创造体制机制保障。医疗卫生要管办分开，医疗保险也要政事分开。引入新的经办机制和参保机制，会进一步调动经办机构和参保人的积极性，促进医疗服务质量和待遇水平提高。
五、医保经办管理体制的优劣势比较
（一）人社部门管理医保的优劣势
人社部门与医院之间不存在千丝万缕的联系，能够有效避免卫生部门存在的“既当裁判员又当运动员”现象，能够与医院进行高效谈判，并较好地发挥出对医院的监管职能。同时，人社部门在筹资上具有一定优势，尤其是城市居民筹资。然而，人社部门在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上具有劣势。已有实践证明，各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策。特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠人社部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。已有实证研究表明，当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。
（二）卫生部门管理医保的优劣势
卫生部门可以“一手托两家”，即一手管医疗服务，一手管医疗保险，能够使二者有机结合，统筹发展。卫生行政部门除依法对医疗机构进行管理外，还可以加强对医疗业务的管理，这是其他部门所无法比拟的。同时，卫生部门通过新农合管理已经探索出一套较为完善的管理制度，特别是对定点医疗机构的监管。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，在约束医疗机构方面有优势，不仅有经济手段，还有行政手段。但卫生部门管医保，存在医保基金使用管理的道德风险，目前对人社部门的道德风险担忧相对较小，而对卫生部门的道德风险担忧相对较大。况且用人事等行政手段管医保，也与卫生部门作为医疗卫生宏观管理和医疗卫生行业监管人的身份不符，我们不能据此来强化卫生部门不应有的行政管理手段，而应履行其行业监管职能。
（三）今后发展趋势
医保管理一体化是发展趋势，但制度整合不是简单地制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。尤其是在我国城乡二元结构的背景下，不同的医保制度是因不同目的、在不同历史阶段、针对不同群体相继建立和发展起来的。目前，我国仍处于不同的发展阶段，情况就更加复杂。无论从业务类型的归并，或者从信息资源的共享，还是从医疗管理资源的综合开发利用来看，建立起独立、有序、高效的经办机制至关重要，经办主体相对统一是大势所趋。关键问题在于，整合的经办业务由哪个机构来承担，目前城镇职工医保和城镇居民医保、新农合、医疗救助分别由人社部门、卫生部门、民政部门的下属机构经办，经办主体统一后无论移交给现有哪个机构运行，还是移交给第三方机构，都将面临着经办主体与行业管理部门不一致的尴尬，这在制度整合之初就必须慎重考虑。
六、推进基本医保管理体制改革的几点建议
（一）加强医保制度的衔接与整合力度，并首先将新农合与城镇居民医保合二为一
医保管理体制不顺是表象，其根源在于医保的制度分割和群体分立。选择什么样的医保制度，如何解决城乡之间、不同群体之间的制度性差异，这是医保制度建立之初就必须认真考虑并妥善解决的问题。这一问题如果没有解决好，就会严重影响到医保制度的良性运行。当前我国医保管理体制不顺的根本原因在于，由计划经济时期的传统国家福利型医保模式向当前的福利保险兼顾型医保模式转变时，没有明确的制度目标方向，也没有形成稳定的改革预期，边摸索边调整的改革思路也将很多问题加以扩大化。从这个角度来说，医保管理体制改革除整合经办机构、完善经办体制外，从根本上还应加强医保制度的整合与衔接，减少制度分割和群体分立带来的负面影响。因此，必须要构建清晰的制度理念，明确改革目标方向，合理界定职能，才能彻底解决医保管理体制的难题。
（二）建议组建统一管理的国家社会保障部
鉴于医保管理的复杂性，理顺医保管理体制需要对行业主管部门的职能进行整合，无论是人社部门管理，还是卫生部门管理，都免不了争议。从我国统筹社会保障公共管理，乃至建立和管理适合国情的福利制度长远目标，都有必要设立一个统筹诸多社会保障项目的国家社会保障部。在操作上，把现有人力资源和社会保障部、卫生部、民政部等社会保障职能进行整合，统一管理各项社会保障项目。在新一轮政府机构改革中，应将统筹社会保障的机构改革提到议事日程。在机构改革有难度的情况下，短期看，也应组建国家基本医疗保险管理局（或管理中心），并将城镇居民和新农合统一移交管理。
（三）打破医保经办机构“大锅饭”机制，引入竞争机制，逐步扩大参保人自由选择权，并将医保经办机构改造为非营利法定机构
医疗保险要政事分开。借鉴德国等经验，将目前按事业单位管理的医保经办机构改造为非营利法定机构，建立基于服务绩效和制度化的管理成本分摊机制。打破一个行政区域医保经办机构垄断的格局，允许一定数量的多家经办机构同时竞争，允许参保人自由选择自认为服务质量好的医保经办机构参保，允许参保人用政府补贴自愿选择其需要的医疗保险项目。
（四）破除部门利益，整合医保经办管理信息平台
目前，国家应加强各级各类信息平台的数据共享与互通。现阶段，首先实现硬件资源共享，城镇居民医保信息系统要与新农合信息系统对接，逐步过渡到统一的信息平台。医院在实现电子病历的基础上，应将病案数据库与财务报销数据库有效对接，为未来临床路径和单病种费用控制的实施做好准备。下级部门信息平台要与上级部门信息平台有效对接，避免信息交流不畅。如果顺利组建统一管理的国家社会保障部门，这些问题应能迎刃而解。
篇2
关键词：医院 医保费用 核算管理 建议
近年来，随着我国基本医疗保险的全面覆盖，全国各定点医院的参保人员逐渐增加，就诊量日益增大。医院的医保收入占医院总收入的比重每年都在增加，医院医保费用的核算与管理问题也逐渐凸显出来。例如：南京市浦口区中医院2014年的门诊就诊量达到了43.65万人次，连续三年的门诊量居全区第一，其中参保就诊34.18万人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中参保直接刷卡结算7503人次，占64.2%。2014年参保收入比去年同期增加1214万元，增长了21.4%，与医保经办机构结算金额占全院总收入42%。医院拥有南京市本级医保、南京市浦口区城镇职工基本医疗保险、新农合等。一直以来，在医保体系中，医院、患者、医保管理中心这三方之间存在着多重委托的关系，由于信息的不对称，在信息中处于优势地位的定点医院很容易产生一些问题，这将会对广大参保人员的利益、医保体系的可持续性发展等产生严重影响。传统的医保费用支付方式主要采取的是按服务项目付费的方式，在医院和患者的关系中，患者处于被动的地位，而医院等医疗机构为了追求经济利益，出现了过度医疗、处方偏大、为患者多开不必要的检查项目等行为。因此，即使我国再不断提高医保的报销比例和范围，但面对不断增长的医疗费用仍无法解决广大患者看病贵、看病难的问题，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的状态。
一、医保费用相关概念解析
（一）医保费用的主要构成
医保费用主要是由参保人员按照国家相关规定缴纳的费用，是保证我国医保体系正常运转的根本。医保费用主要是由医疗服务补偿费用、管理费用、储备金三部分共同组成。近年来，导致我国医保支出快速增长的原因主要有：医保的覆盖面增加导致医保支出的增加，人口结构变化、老龄化程度的加深导致医保支出的增加，医疗技术的进步，疾病谱的变化，医保体系内部制度、管理规范等方面的问题导致医保基金的流失等。
（二）医疗保险费用支付方式
我国关于医保费用支付方式概念的界定已经研究很久，医保费用支付方式主要是指社会医疗保险机构对为参保人员提供的医疗服务的医疗机构进行经济补偿的方式。它是一种特殊的激励手段，它对医疗费用的核算、管理、控制起着至关重要的作用，并对整个医疗服务体系的效果有着直接的影响。例如：对于南京市浦口区中医院的市级医保中，当病人刷卡后发生医疗费用，到下月的15日前进行医保的审核，对于审核符合规定的部分将按照总额的5%暂扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；门诊按实结算，住院实行总额预付管理的方式，对于少部分病种则实行定额管理的方式，13个病种实行的是单病种定额管理的方式，对于超支的不进行补偿，超支部分则由医院自行承担。
二、医保费用业务发生后的会计核算与账务处理分析
（一）患者发生门诊、住院费用的处理
当参保患者就诊结账时，并不是全额支付已经发生的医保费用，而是按照相关的支付规定计算出个人应承担部分，剩余的大部分先由医院垫支，医院在垫支后会与各医疗保险管理中心进行结算。因此，对于病人发生的门诊、住院费用等业务，医院取得业务收入，进行会计核算时，应该按照实收病人的现金金额借记：现金，并按照医院垫支的金额借记：应收医疗款，按照实际发生的金额分别贷记：医疗收入、药品收入等科目进行会计核算和账务处理。如：南京市浦口区中医院的医保费用会计核算中，在病人刷卡发生医药费时，按照本月的21日――次月的20日作为医院的收入确认期与应收医疗款。
（二）分期结算、收回部分垫支款
在对医院医保费用进行确认后，对于医院垫支的部分，医院应及时与各医疗保险管理中心进行结算处理。一般而言，结算时医院并不能全额收回垫支款项，医疗保险管理中心会利用监管信息平台等现代化手段加大医保刷卡费用的审核力度，对于其中不合理的费用进行扣除，并按照一定的比例提取保证金，再将最终余额拨付给医院。针对这一情况，在进行会计核算和账务处理时，医院应按照实收的金额借记：银行存款，贷记：应收医疗款。例如：南京市浦口区中医院在医保费用核算中对于扣减的部分未进行账务处理，而是在年末全部“应收医疗款”的余额来计提坏账准备。
（三）年末考核后回收当年保证金
为了保证定点医院的医疗保险管理能够达到相关规定的管理指标要求，医疗保险管理中心建立保证金制度。例如：对参保病人住院平均天数的指标、药品费用比例指标等的管理和控制。医疗保险管理中心在同医院结算时，会按照一定的比例来暂时扣除一定的款项作为医院的保证金。在年末考核后，各医疗保险管理中心将对医院的各项管理指标进行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全额返还医院保证金。在进行会计核算时应借记：银行存款，贷记：应收医疗款。
三、医院医保费用核算与管理中存在的问题分析
医院医保费用是由：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、个人现金支付款这三部分共同组成的。病人刷卡结算时只需要支付个人现金部分就可以了，剩余的两部分在进行核算时会记入到“应收医疗款”科目中，先由医院垫支，然后再与各医疗保险管理中心进行结算。但是，在实际操作中，由于医疗保险管理中心和医院各自所处的角度不同，因此，在医院同各医疗保险管理中心进行结算时，并不会完全将垫支额返还给医院，而医院也并不会全额收到垫支额。简单而言，在“应收医疗款”账户中所反映的内容其实包含了：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、医保保证金这三部分内容。但是，如果按照现行的会计制度，应收医疗款是按照门诊、住院就诊的病人来设置的明细账，这根本无法将医保业务中的应收款项的具体内容全部反映出来，也无法满足往来情况的需要，更无法满足医保业务会计核算的需要。例如：在南京市浦口区中医院的实际工作中，存在着：扎帐日期与医保不同步而导致无法及时与医保管理中心对账的问题，收入的确认方式存在问题导致医保扣费部分的收入虚增的问题，医保的扣款部分未能及时进行账务处理而存在应收账款虚增的问题，年末才按照应收账款总额计提坏账缺乏科学性、合理性。
四、改进医院医保费用核算管理的措施
（一）在“应收医疗款”科目下增设不同的明细科目
医院可以根据实际工作的需要在“应收医疗款”下增设：医保统筹支付款、医保个人账户支付款、医保保证金等一级科目，用于核算医院业务中关于应收医疗款的发生、往来、结算等情况。例如：南京市浦口区中医院可以按照市、区、新农合等不同医保管理中心增设二级科目。
（二）加强对医保费用呆账坏账的管理
医院的财务人员应改变过去每年年度终了对应收医疗账款计提坏账的处理方式，应定期对已经超过规定年限、确认无法收回的应收医疗款金额按照相关规定的比例及时计提坏账，避免应收账款账实不符的现象，保证会计信息的真实可靠性和财务管理活动的合法性，从而降低医院的财务风险的发生，保证医院的健康稳定发展。
总之，随着我国医保改革的不断深入与医保覆盖范围的扩大，越来越多的医保患者涌入医院。准确无误的核算医院医保费用往来账务不仅是医院内部会计核算的要求，更是保证医院使用医保改革的要求，还是医院提升竞争力的要求。因此，必须在不断地实践中改进医院医保费用的核算与管理，为促进医院的健康、稳定发展奠定基础。
参考文献：
[1]冯括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J].中国城乡企业卫生，2012
篇3
第一条 为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条 市人力资源和社会保障局（以下简称人社行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。
第四条 卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
第五条 成立市社会基本医疗保险监督委员会，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。委员会由市人社、财政、卫生、民政、审计、食品药品监督、物价、公安、教育、总工会等部门和市人大有关工委、政协有关专委会组成，按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。
第二章 参保范围与对象
第六条 根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、大学生医疗保险。
第七条 职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。
第八条 居民医疗保险是由政府组织引导，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小学生及在外地各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生）。
（二）新居民：持暂住证，由本人提出申请，并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准。
（三）中途参保者：新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后方可参加。
第九条 大学生医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生。
第十条 离休干部医疗保障、一至六级残疾军人医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。
第三章 职工医疗保险
第十一条 职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险基金。
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。机关事业单位按照在职职工工资总额的8%缴纳，企业按照在职职工工资总额的7%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数（职工医疗保险缴费基数下限）的9%按年缴纳。职工医疗保险缴费基数的下限由人社行政部门公布。
精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳，划入职工基本医疗保险基金。
（二）地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费和财政补贴组成。在职职工由用人单位按照职工工资总额的1%按月缴纳；退休人员按每人每年100元标准由市财政列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按年缴纳。
（三）大病补充医疗保险费由用人单位缴费、个人缴费和基本医疗保险统筹基金划转组成。机关事业单位按照全部职工缴费工资总额的2%（包括退休人员）缴纳；企业在职职工（含灵活就业人员）由个人按每人每年60元标准缴纳；企业退休人员按每人每年60元标准于每年初从基本医疗保险统筹基金中一次性划转。
第十二条 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。
（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：
1．参加“7+2”模式的企业在职职工（含灵活就业人员）个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入。企业退休人员按年龄段直接记入绝对额。其中：70周岁以下按全年900元记入；70岁以上（含70周岁）按全年1100元记入。
2．参加“8+2”模式的机关事业单位参保职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入，退休人员按本人缴费工资总额的4.5%记入。在此基础上再由大病补充医疗保险基金记入1.5%。
3．已退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级（不含县级市）劳动模范每人每年增加200元。
4．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用，包括到本市或转外定点医疗机构发生的门诊费用和到本市定点零售药店发生的购药费用。
5．参加“7+2”模式的企业参保职工（含灵活就业人员）个人账户上年度累计超过2000元、参加“8+2”模式的机关事业单位参保职工个人账户上年度累计超过8000元的，可以按自愿原则，于每年4月向社保经办机构提出申请，申领超额部分的50%（申领金额以2000元封顶，限每人每年一次），用于预防保健或为直系亲属缴纳医疗保险费。
6．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的企业退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用，符合条件的企业退休人员体检费用也在该项基金中列支。
第十三条 参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在职职工在2500元、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。在社区卫生服务机构（定点社区卫生服务中心及其分站，具体名单由人社行政部门另行公布）发生的门诊费用，补助比例提高20%。
第十四条 门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
患恶性肿瘤的参保职工门诊使用肿瘤辅助药品和中草药饮片时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（二）血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（三）老年性白内障的医疗费用在3500元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费和另立收费项目。
（四）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）
（五）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为300元，超过起付标准累计在4000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条 在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：
（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院分别确定：三级医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；二级医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；一级医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
（二）参保职工住院费用超过起付标准，在10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大病补充医疗保险基金结付95%，个人自负5%。
第四章 居民医疗保险
第十七条 参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民个人缴费不高于30%，其余部分由财政予以补助。
居民医疗保险缴费标准暂定为每人每年500元，今后视情况作调整。其中本市行政区域内的参保者，原则上以户为单位缴纳，每人每年缴纳140元，其余360元由市镇（区）两级财政筹集，当年新增部分按现行财政体制分担。符合参保条件的新居民及中途参保的市职工医疗保险退保和中断人员由个人按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数（500元/人）缴纳医疗保险基金。
参加居民医疗保险一律坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。
第十八条 居民医疗保险门诊统筹基金按人均100元标准提取，用于参保居民在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）门诊药品费用的补偿。在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊的每张处方限额70元，在本市辖区内社区卫生服务站（村卫生室）就诊的每张处方限额40元，均按30％比例结报。
参保居民每人年内最高补偿限额为300元。
为引导和鼓励参保居民接受中医药服务，降低医疗费用支出，对在本市定点医疗机构门诊就诊的中药报销比例在每张处方原有30%的基础上增加10%。
第十九条 参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目（尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、白内障手术）医疗费用，由居民医疗保险基金按住院结报比例补偿。
第二十条 居民医疗保险住院统筹基金按人均400元标准提取。参保居民在本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上指定医疗单位住院期间发生的符合补偿规定的医疗费用，实行“设起付线、按比例补偿、累计结算、最高封顶”的办法。
住院统筹补偿每次住院起付线在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）中住院的为300元，在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的为500元，转市级定点医疗机构住院的为1000元，转上海市、省、省的定点医疗机构住院的为1200元。最高可报医疗费用为220000元，最高补偿支付限额150000元。
在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）等定点医疗机构中住院的，其可报医疗费用按照70%给予补偿；在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的，其可报医疗费用按照60%给予补偿；转上海市、省、市定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照45%给予补偿；转省定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照35%给予补偿。
跨居民医疗保险年度住院患者的结算标准以入院日期的结算标准执行。
第五章 大学生医疗保险
第二十一条 大学生医疗保险基金的来源为：暂按每人每年420元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳120元，财政补助每人300元，今后视情况作调整。省属公办高校、民办高校和独立学院大学生参保，由省财政按规定予以补助；非省属高校大学生参保，由地方财政补助。
第二十二条 参保大学生享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇。
第二十三条 参保大学生在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在1000元以内享受大学生医疗保险基金30%的医疗补偿。
第二十四条 参保大学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由大学生医疗保险按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（三）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）
第二十五条 参保大学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由大学生医疗保险基金和参保大学生按以下比例结付：
（一）大学生首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院600元，二级医院400元，一级医院300元。连续住院超过180天的，每180天作一次计算。当年两次及以上住院的起付标准为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。
（二）超过起付段后符合医保规定的住院费用，在结算年度内，累计在4万元（含4万元）以下的部分，大学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，大学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至22万元（含22万元）的部分，大学生医疗保险基金按90%的比例结付。
第二十六条 大学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以22万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，大学生医疗保险基金不再支付。
第六章 社会医疗救助
第二十七条 社会医疗救助对象是指：按照规定在本市参加相应的社会基本医疗保险，经市民政部门、总工会、残联与人社行政部门审定的城乡困难人群，包括：
（一）持有市民政部门核发的《市最低生活保障金领取证》的人员（以下简称低保人员）。
（二）持有市民政部门核发的《市低保边缘对象救助金领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。
（三）持有市民政部门核发的《农村五保供养证》的人员（以下简称五保人员）。
（四）持有民政部门核发的《省重点抚恤优待对象优待证》的人员（以下简称重点优抚对象）。
（五）持有市总工会核发的《市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。
（六）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。
（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
（八）市政府确定的其他救助对象。
第二十八条 社会医疗救助资金的来源为：
（一）政府财政每年预算安排。
（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。
（三）福利彩票公益金资助。
（四）公民、法人及其他组织捐赠。
（五）残疾人就业保障金资助。
（六）其他来源。
第二十九条 市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。
第三十条 医疗救助视不同对象分为保费补助、实时救助和年度救助。
（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、五保人员、重点优抚对象、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和大学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由市级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和大学生医疗保险财政专户。
（二）本办法第二十七条第一项至第五项规定的特困人员，在本市定点医疗机构和指定的救助（公惠）医疗机构就医时，同步享受相应的实时医疗救助。具体办法由人社行政部门会同有关部门另行制定。
（三）人社行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由社保经办机构组织发放。
第三十一条 救助（公惠）医疗机构由人社部门会同卫生、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。
第七章 医疗保险基金管理
第三十二条 用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。
第三十三条 职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。
用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。
灵活就业人员的职工医疗保险费采取按年缴纳的方式，至指定的银行营业网点缴纳。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第三十四条 居民医疗保险和大学生医疗保险费按年收缴。每年份为居民医疗保险申报缴费期；为大学生医疗保险申报缴费期。新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后办理参保手续。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在镇（区）劳动保障机构办理医疗保险参保、救助登记手续。
第三十五条 用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，医保个人账户余额暂停使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。
第三十六条 社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由市级财政负责承担。
财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。
第三十七条 建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。
风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由人社行政部门提出，财政部门审核后，报市人民政府备案。具体办法由人社行政部门会同财政部门另行制定。
第三十八条 社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保职工预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。
职工医疗保险与居民医疗保险的结算年度为每年年新型合作（居民）医疗保险的享受期限延长至]，学生医疗保险结算年度为每年。
第三十九条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。
（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。
（二）从外地转入本市统筹区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后即时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满10年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。
（三）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。
第四十条 参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：
（一）按月领取基本养老金或者退休金。
（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满25年、女满20年。
（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当按规定一次性补缴不足缴费年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。
在前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。
第四十一条 参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。
参加居民医疗保险的人员，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇，已由个人缴纳的居民医疗保险费不予退还；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇，当年度个人账户不进行清算；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。
第四十二条 各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。
本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。
社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交人社行政部门处理。
人社行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。
公安部门应当对人社行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。
第四十三条 任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由人社行政部门给予一定的奖励，举报奖励等经费由市级财政安排。
第八章 医疗保险定点单位管理
第四十四条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。
本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。
第四十五条 人社行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由人社行政部门会同相关部门另行制定。
第四十六条 社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。
第四十七条 定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方。
第四十八条 医疗保险药品库、医疗保险诊疗项目库和医疗保险特殊医用材料库统一按市医疗保险“三个目录”执行。
定点单位应当执行社会医疗保险用药范围和社会医疗保险医疗服务项目结付范围；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。
第四十九条 人社行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。
第九章 医疗费用结算管理
第五十条 社保经办机构应当为参保人员发放《医疗保险证》和社会保障卡（医疗保险卡）（以下统称就医凭证）。参保居民与参保大学生首次参保时免费发放就医凭证。
第五十一条 参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。
参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。患重症精神病的参保职工在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
第五十二条 定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
第五十三条 社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，职工医疗保险和大学生医疗保险对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付；居民医疗保险对符合规定的医疗费用结付90%，其余10%部分待年终考核后予以相应拨付，居民医疗保险费用结算办法由人社行政部门另行制定。
第五十四条 参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据在结算年度内到社保经办机构按规定审核结付：
（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经本市指定转诊医院诊断并办理转往、上海、南京或地区指定医院就诊手续后发生的门诊和住院医疗费用。
（二）参保职工因急诊在非定点公立医疗机构发生的医疗费用。
（三）参保职工外出期间发生的急诊和急救医疗费用。
第五十五条 参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。
第五十六条 参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡（医疗保险卡）遗失或者损坏的，应当及时办理挂失和补办手续。
第十章 罚 则
第五十七条 定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以给予警告、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：
（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。
（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。
（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。
（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。
（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。
（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。
（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。
（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。
（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。
（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。
（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。
（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。
（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第五十八条 用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：
（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。
（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。
（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。
（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者人社行政部门依法处理。
第五十九条 有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。人社行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：
（一）冒用他人就医凭证就医配药的。
（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。
（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。
（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。
（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。
（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。
（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十条 有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：
（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。
（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。
篇4
2013年4月26日，一名年过半百、头发花白的男人出现在广东佛山市三水区殡仪馆大礼堂。一袭黑衣的他，辛⒃谑耪呒沂裘巧砗螅泪水潸然，一遍遍90度鞠躬。他就是曾经的“体操王子”李宁，而他追悼的这名逝者便是曾风靡一时的健力宝创始人――李经纬。
曾经凭借“中国奥运代表团首选饮料”的东风，健力宝在1984年洛杉矶奥运会后一夜红遍大江南北。作为中国第一个添加碱性电解质的饮料，健力宝率先为国人引入运动饮料的概念。如今，碳酸饮料、果汁饮料、茶饮料等各式各样的饮品在大街小巷随处可见，可难觅健力宝踪影。
孤儿的创业梦 健力宝产品定位模糊、品牌知名度不够、缺乏经销商、产能难以恢复等诸多困难，决定了健力宝想要重回巅峰，将会非常艰难。
1939年，李经纬出生于现在的广东三水区白坭镇。父亲在他很小的时候死于战乱，母亲生下他后便去了广州改嫁，因无力抚养，将他送到了孤儿院。李经纬的姨妈看着可怜，便将他接回自己家中抚养。“他当时在我们家算是工人。”他的表弟区盛联曾经回忆说，在区的印象中，表哥除了爱交朋友，小时候没什么特别。
出身穷苦和底层磨难，让李经纬非常努力。他一边当学徒工，一边自学文化。20岁便当上了当时三水县印刷厂的厂长，没几年又被县体委看中，提拔到县体委当了副主任，这一干就是十年。
1973年，32岁的李经纬被平调到濒临倒闭的三水酒厂当副厂长。在当时，这实在称不上是一桩好事。不过，命运其实让他赶上了好时候。日后人们发现，这段时间成为中国企业史上不可忽略的节点，正是1980年代初期，集中诞生了联想、海尔、万科等一大批知名企业。
当时的三水酒厂并不富裕，区盛联至今依然清晰记得那时的酒厂，“地都不平，客人来了坐长条凳，连个靠背椅都没有。”但李经纬非常珍惜这次机遇，每次科研人员下厂，都好吃好喝地招待。区盛联开玩笑说：“当时我真担心，把这个小破厂给吃穷了。”
研发组成员之一、时任药剂师的黄协荣回忆，“运动员锻炼后感到疲劳，是因为运动后在体内产生乳酸。”黄协荣说，他们做了130多次试验，前后花了三个多月，希望找到一种碱性的东西来中和，最终试验还是获得了满意的结果。
1984年，健力宝汽水研发成功。
但如何卖出去，大家心里都没底，此时，又是李经纬给大家送来了福音。
“魔力”不再
曾在县体委工作的经历使李经纬从体育系统获得消息――国家体委正在为首次出征1984年洛杉矶奥运会的中国体育代表团准备饮料。一番周折后，刚刚诞生的健力宝跟随中国奥运代表团出征洛杉矶，并随着中国队的出色成绩而大放异彩。特别是当健力宝赞助的中国女排击败东道主美国队，实现“三连冠”时，形容健力宝为“东方魔水”的新闻全球疯传，这种橙黄色碳酸饮料一夜成名。
同年，健力宝销售额达到345 万元，第二年1650 万元，第三年1.3 亿元。1997年，健力宝在产量、总产值、销售收入和税利四项均排名中国饮料行业第一，健力宝集团年销售额超过50亿元。
这一年，也成为了健力宝的转折点。
此后，健力宝的销量开始以每年七八万吨的速度持续下降。1997年，举债10亿元、目标38层高的健力宝大厦在广州开建，直接导致公司资金紧张。同年亚洲金融危机的爆发，使其雪上加霜，销售持续滑坡。员工工资发不出，银行上门催债，内忧外患逼迫着接近退休年龄的李经纬。
随后，李经纬与三水政府方面关系的交恶也逐渐开始显露。2002年，在三水政府的主导下，张海以浙国投名义“闪电收购”健力宝，健力宝从此进入张海时代。
张海入主后，又进行了一系列收购，先后收购了宝丰酒业、华意电器、双环科技，投资三个足球俱乐部以及江西景德镇健康产业园等。2004 年，健力宝集团出现资金危机，拖欠供应商货款、工厂停产、经销商逼宫。号称总资产47 亿元的健力宝，负债近30 亿元，其中短期债务15 亿元，资产水分很大，实际资产负债率超过70%。
2005年，张海因职务侵占和挪用资金而身陷囹圄，这让健力宝走向了崩溃的边缘。为了拯救这一品牌，三水市政府只能再次寻找新买家，并于2005年10月与统一集团签订了收购合约。
对健力宝剩下的烂摊子，统一提出了2006年销售额达到20亿的目标，结果令人失望，健力宝产品定位模糊、品牌知名度不够、缺乏经销商、产能难以恢复等诸多困难，决定了健力宝想要重回巅峰，将会非常艰难。
成也萧何、败也萧何
健力宝的衰落，究其原因是经营者管理混乱、盲目多元化而最终导致的企业组织管理的失败。
健力宝由李经纬一手创立，他长期以来集董事长与总经理于一身。敏锐的头脑和良好的市场感觉给这个企业在发展初期带来巨大好处。成也萧何、败也萧何。公司一直没有完成现代化的组织机构建设，主要高管仍是跟随李经纬创业的元老，后续团队培养缺失。这也直接影响了健力宝后期的营销和市场推广。
同时，当地政府为完成就业率，要求健力宝员工必须三水籍占到45%。政府安插人事，裙带关系盛行。2002-2005 年间股权不断变更，管理缺位，企业内部完全失控。
80 年代奇迹般的崛起给健力宝高层带来了信心的急剧膨胀。李经纬开始一系列的多元化投资，涉及地产、医药、快餐、体育服装、汽车维修、酒店、证券、旅游、媒体等等。张海时代的健力宝，不但放弃了运动饮料路线，还连续推出多个新品牌，这也直接导致健力宝的定位陷入模糊，缺乏核心的竞争力。
当行业环境发生剧变时，这些原因直接导致公司销售后继乏力、产品创新不足。在1996 年之前，可口可乐等跨国公司刚刚完成中心城市布局，大城市之外只有健力宝等极少数全国性品牌和多如牛毛的地方小企业。
但1996 年以后，中国饮料行业豪杰辈出、群雄逐鹿。娃哈哈、乐百氏、养生堂大举进入纯净水市场，康师傅推出茶饮料，统一集团推出低浓度果汁饮料。虽然健力宝也推出“天浪”牌纯净水、“超得能”功能饮料，但费用投入不足、产品无声无息。
篇5
一、实行环境保护包干制度。
企业周围环境保护实行包干制，有雨水排放口的企业，其雨水排放管出口处河道，由相关企业负责包干若在企业包干范围内发现有环境污染现象，将追究相关企业的责任（相关企业若认为不是自己排放的污水，必须进行举证，否则视同其排放污水）。同时所有冷却水必须回用，不能通过雨水管道排放，否则视同排放污水。
二、实行环境保护金制度。
企业每年缴纳环境保护基础保证金，实行专户保管，由镇环保站根据企业的环保执行情况进行考核。若一年中未发生环境污染事故，保证金将全额退还给企业，若发生一次环境污染事故，将没收基础保证金。若发生第二次污染事故，在基础保证金没收后，将加倍收缴保证金，依次类推直至上级环保部门整顿处理。
三、实行环境保护检查制度。
采用自查、互查与突击检查相结合，要求企业每天进行自查，同时企业间要相互检查，发现问题及时向有关部门报告。镇政府将配备环保协管员，对全镇排污企业实行24小时检查，发现问题将会同环保等有关部门进行处罚。
四、实行环保员例会制度。
企业必须建立环保领导小组，健全环保管理网络，确定一名以上专职环保员，负责企业日常的环保管理工作。企业环保员应服从镇环保站的统一管理调遣。镇环保站原则上每季度召开一次企业环保员会议，对企业的环保执行情况进行通报。
五、实行三级监管网络制度。
明确责任，以镇环保站为监督管理核心，负责对企业的监督管理；各驻村指导员为所联企业的环保监督员，负责对企业的日常检查监督；各排污企业由企业负责人负总责，并监督环保员，负责对企业的排污情况日夜巡查。
六、实行有奖举报制度。
镇环保站设立公开投诉热线，任何单位或个人发现有污染环境的违法行为，均可以向镇环境站或上级环境保护行政主管部门举报，举报查实将给予一定金额的奖励，奖金从查实单位保证金中列支。
七、实行排放行为信息公开制度。
篇6
【关键词】医院;医疗保险;质量;管理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章编号:1006-1959(2010)-05-1290-02
自1997年绵阳首批试点城镇职工医疗保险制度以来,到目前已基本实现全民医保制度。我院是区域性医疗三甲综合医院,为了贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗协议,构建和谐医、患、保关系,通过多年的探索和实践,基本建立了一系列规范的管理体系、管理制度、服务流程,为了进一步落实新医改精神,医院将医保管理与医院管理相结合,规范医疗行为,树立医保费用质量意识,合理控制医疗费用,提升医保管理绩效。
1.建立多部门协作、联动运行机制,”院、科、员“全面管理体系
随着全民医保制度实施,医保是关系到老百姓切身利益的重要工作,院领导高度重视,以病人为中心,树立医疗质量与医保质量管理相结合的理念,重大事项院长亲自抓,内涵建设分管领导抓,医保科负责,形成了医保、医务、财务、信息、药剂、门诊、临床、医技等多部门协作机制,成立了”医保质量管理委员会“,各病区分别设立”兼职医保员“,形成”院、科、员“全面管理体系,落实委员会制度和职责,制定工作计划,定期召开工作会议,研究解决缺陷问题,分工协作共同提高医保管理绩效,确保医保政策执行。同时利用医保费用的经济管理手段有效促进了医疗质量、服务质量的提升。
2.建立”政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂勾“的管理机制
职工医保政策常态培训机制:结合医保政策和我院实际情况,由分管院长、医保科不定期对全院中层干部及职工分别进行培训,每季度召开医保联系会,根据医保政策调整,适时汇制《职工医保手册》,进一步提高职工医保政策水平,以病人为中心,树立医保服务意识、医保费用质量意识。
建立医保动态监控、缺陷整改机制:平时专人到病床宣传、督导医保政策,出院逐份审核医保费用,每月对缺陷问题及时反馈各专业并限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,重大或普片性的问题由分管院长在每月中层干部会议进行通报。
建立每月目标考核机制:结合医保政策及医疗质量相关规定,制订了医保月目标考核细责二十条,将考核结果与科室绩效挂钩,确保医保政策有效执行。
3.严把入、出院关,杜绝非基本医疗疾病费用报销和挂床住院,合理使用医保基金
从08年开始,医保病人住院由医院审查办理社保入院手续,责任重大,医院严格把关,对入院个人资料严格审查,住院后主管医生及医保科再次核查制度,防止冒名顶替住院,和非基本医疗疾病住院报销,对有疑问病历,及时和医保机构沟通解决,防止非基本医疗疾病(有责任性外伤、酗酒等)进入社保费用报帐,合理使用医保资金,保证了医保基金安全。
严把住院指征,防止挂床、压床住院,医保科专人到病房定期核查,对住院时间超1月以上的登记备案,重点监控;超3个月者要求科室书面情况说明,对涉及挂床住院,责令其费用由科室承担,并扣减科室绩效管理。
4.树立医保费用质量意识,合理控制住院人均统筹费用
医院既是医疗服务的提供者,又是医保政策的执行和管理者,监管费用质量,合理使用基金,责任重大。医疗服务项目严格按照物价标准规范收费,把费用质量和医疗质量相结合,对住院病历费用逐项审核,做到有收费就应有可查的记录依据,禁止重复收费或打包收费。对出现的缺陷问题,要求科室限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,未发生重大的不合理的医保费用,医保拒付费用逐年减少。
合理控制人均统筹医疗费用,医院坚持”因病施治,合理检查“的原则,杜绝大处方及超范围治疗、检查,争取医保政策的支持,制订门诊肿瘤病人放、化疗实施方案,即适于门诊放、化疗的肿瘤病人,其费用按住院医保政策管理和报销,既避免了挂床、压床住院,又减轻了重大疾病患者费用负担。把提高床位周转率,缩短人均住院天数,人均统筹费用列为科室目标任务考核内容,人均住院天数由3年前的14天缩短为11.8天,人均统筹费用年增长控制在5%范围内。
为了落实新医改精神,顺应医保单病种付费方式,与相关部门协作,对白内障、阑尾炎、胆结石、冠心病介入等疾病研究制定临床路径和单病种质量控制,对规范医疗行为、合理控制费用起到了积极作用。
5.严格控制医保病人全自费率,减轻参保病人的自费负担
优化服务流程,根据医保政策和服务流程,适时印发《医保、新农合病人住院指南》,向参保病人人人发放,宣传医保政策,让参保病人知晓报销政策。达到阳光医保、服务方便的目的。
对全自费药品及诊疗项目实行”总量控制,动态监测,超额担责“制,把医保全自费率纳入院部对各专业目标考核任务,严格把握限制药品适应症,全自费项目签字认可制,医保费用全自费率控制在5%以内,确实减轻参保病人的自付费用负担。
认真落实同级医疗机构检查结果互认制,对未开展的特殊检查、治疗,实行”转治不转院“,即患者住院期间可到有条件的医院进行相关的特殊检查、治疗,其发生的费用由医疗机构之间进行结算,此办法极大的方便了参保病人就医,减轻了病人自费负担。
每季度对社保病人进行满意率调查,以检测对医保病人的服务质量,持续改进医保服务工作,年度满意率95%以上,连续多年被各级社保机构评为定点医疗A级信誉医院。
6.门诊就医流程信息化,方便参保病人就医
实行全民医保制度以来,来院就诊的都是不同的参保者,并且就诊人次不断增加,为了缓解看病难的局面,2009年7月医院对门诊就医流程进行了信息化改造,将医院门诊就医网络系统与社保网络系统对接,利用医保卡信息资源,实行参保病人持医保卡代替就诊卡直接挂号、缴费、诊治、取药、办理入出院手续”一卡通“,实现了实名制挂号就诊和全程无纸化、信息化服务,就诊等候时间由改造前的18.12分钟,缩短到9.69分钟;缴费等候时间由改造前的4.97分钟,缩短到1.74分钟;取药等候时间由改造前的8.54分钟,缩短到7.03分钟,并采取医院电话、114、银行卡等各种方式预约挂号,方便病人就医,日门诊病人由原来最多2000人次增加到5000人次,年门诊人次突破100万。极大的缩短了门诊就医时间,缓解门诊就医拥挤的局面,即节约了成本,又收到了良好的社会效益。
篇7
1.对漏电保护器的安装、运行，各县级电力部门应对所辖乡级供电所和用户作出如下规定
（1）要求各用电农户和单位按规定装设漏电保护器，否则不予供电。
（2）凡新安装的漏电保护器必须符合国家标准，有国家认证标志，其技术参数能与被保护设备配套。不得购置安装不合格的产品。
（3）漏电保护器动作跳闸重合不成功，必须查明原因消除故障后方可送电，不准强行送电，不得在无保护状态下通电。
（4）任何人不得以任何借口擅自将漏电保护器拆除或退出运行，否则不予供电，一切后果由拆除者负责。
（5）对于违反规定造成人身伤亡、设备损坏事故者，视其情节轻重，分别给予批评教育、惩罚直至追究刑事责任。
2.对漏电保护器的安装、运行资料宜按如下要求进行收集、汇总，保存和上报
（1）乡级供电所应建立漏电总保护器台账，末级漏电保护器统计表，并确保与现场相符。半年或一年进行一次汇总，汇总科目应包括：各台区配变台数，低压出线条数，漏电保护器安装投运台数、型号、生产厂家、出厂日期，全乡漏电总保护器安装率，损坏更换台数，新增台数，末级漏电保护器台数及安装率等。汇总表一份报县级电力部门，一份留档长期保存。
（2）乡级供电所每月应对漏电总保护器试跳运行并记录进行汇总。汇总科目应包括：各种型号漏电总保护器台数及其永久故障跳闸次数、故障原因分类，每年将十二个月的汇总记录进行年汇总，年汇总一份报县级电力部门，一份留档长期保存。
（3）乡级供电所每年应对漏电总保护器性能测试记录进行一次汇总，汇总科目应包括：各种型号漏电总保护器额定漏电不动作电流不合格台数、动作电流超标台数、额定漏电动作电流下的动作时间超标台数，鉴相鉴幅型的应增加额定触电不动作电流不合格台数、额定触电动作电流下的动作时间超标台数、闭锁功能不合格台数等。现场记录一般保存三年，以利前后比较。年汇总一份报县级电力部门，一份留档长期保存。
（4）县级电力部门在收到乡级报表后也应汇总上报市级电力部门，市级电力部门在收到县级报表时应汇总上报省局，省、市、县都应长期保存下级报来的报表及汇总表。这样，能全面掌握各级电力部门漏电保护器现状、运行情况分析和存在的问题，为上级部门的决策提供可靠的依据。
另外，当漏电保护器保护范围内发生了人身伤亡事故时，事故调查前应保护好现场，不得拆动漏电保护器。电力部门应检查漏电保护器性能情况和管理规定执行情况，如漏电保护器功能、性能正常，不能忽略漏电保护器存在的死区，如相零间或相与相间受电击的可能。为了提高漏电保护器对人身触电保护的安全性，同时保证供电的可靠性，除对漏电保护器本身强化管理外，还需加强对低压电力网的管理，这样才能使改造后的农网设备水平和安全水平有一个质的飞跃。
3.对漏电保护器的监管建议
漏电保护器作为国家强制性实施安全认证的电工产品，其质量优劣将直接关系到使用者的生命和财产的安全，为此漏电保护器的质量状况一直是使用者关注的问题。特别是农网“两改一同价”工作开展以来，漏电保护器的需求量激增，许多质量稳定、性能好、功能完善的漏电保护器被用户广泛选用，但也有不少质量低劣的产品进入农网。因此必须加强和开展对漏电保护器质量的监督，实行动态管理，提高生产经营者的质量意识，防止不合格和假冒伪劣产品进入低压电网。
（1）坚持对漏电保护器实施安全合格认证、进行强制性监督管理是保证其质量的前提和基础。从对已取得安全合格认证证书的产品进行的几年质量跟踪情况看，其产品质量的稳定性明显优于未进行认证的产品，这说明开展安全合格认证对产品今后的质量状况具有重要的作用。
（2）开展漏电保护器质量跟踪监督是促进和保证产品质量的有效措施。开展漏电保护器质量跟踪监督就是为了对其质量实行动态监管，从而评判其质量状况，因此，对漏电保护器的质量跟踪监督是开展对漏电保护器质量监管的主要环节。
（3）增强法制观念，坚持运用法律开展质量监管，也是保证漏电保护器质量的重要方法。
增强和提高质量监管部门和生产经营者的法律意识是开展法制化、规范化质量监督的基础和首要条件，它直接关系到质量监管能否依法进行，能否运用法律手段保护合格产品的声誉和使用者权益，因此，坚持依靠法律进行质量监管对促进产品质量提高具有十分有效的作用。质量监督部门提醒和告诫使用者优先选用合格品牌的产品，以保护合格产品的生产企业，同时防止和打击假冒伪劣产品。此外，将漏电保护器的质量与应承担的法律责任相联系，如浙江省即将出台的地方法规《浙江省人身触电赔偿处理办法》中，已明确对危害人身安全的电器产品的生产经营者将追究法律责任，漏电保护器就是其中之一，建议国家也应出台相应的法规。
（4）及时加强质量信息反馈，加大科技投入是提高和保证产品质量的重要手段。
篇8
为进一步做好城镇居民和职工的基本医疗保险工作，完善基本医疗保险政策，加强医疗服务管理，根据市政府有关文件精神，结合我县实际，现提出如下意见：
一、关于城镇居民基本医疗保险
（一）城镇居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月30日前以家庭为单位在户籍所在乡镇或社区一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制中小学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生）每年9月30日前在所在学校一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。
（二）城镇居民参保后，在一个医保年度内医疗费用医保基金报销限额：未成年人10万元，成年人5万元。
参保城镇居民年度内在医保定点医院住院治疗起付标准为：县外二级以上医院500元，县内二级医院300元，县内一级医院100元，起付线以下的费用个人自付。起付线以上符合医保三个目录范围内的费用，县外二级以上医院医保基金按55%比例支付，县内二级医院医保基金按65%比例支付，县内一级医院医保基金按75%比例支付。
城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费再次参保的，从第一年重新计算。
参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。
参保人员自行到非医保定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。
（三）参保城镇居民患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗症、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医保中心审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的治疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。
（四）在校学生参保后，发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医保中心审核后，其门诊医疗费用，100元以上的医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。
（五）未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。
成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金2000元。
（六）城镇居民医疗保险儿童用药，按照劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理，待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。
（七）参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。
（八）城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。
（九）符合计划生育政策，在定点分娩医院住院分娩实行定额补助。正常分娩每次补助200元，剖宫产每次补助300元，产后并发症、合并症住院治疗，按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。
二、关于城镇职工基本医疗保险
（十）参保职工因病在县外三级医院住院治疗的，住院日床位费最高报销限额由15元调整为25元，低于25元按实际金额结算。
（十一）参保职工因病呈植物人状态，或四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期需支持治疗，且连续住院三个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。
设立家庭病床由患者或其家属申请，治疗科室提出定期治疗和护理方案，经分管院长审核后，报医保中心审批。医保中心确定一家管理规范的医保定点医院负责家庭病床患者治疗和护理方案的实施。在家庭病床治疗患者所需的诊疗、药品等费用纳入医保基金按季度结算。
家庭病床的日常治疗和管理逐步向符合条件的社区卫生服务中心移交。
（十二）参保职工医保基金按比例支付的门诊慢性病病种调整为：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压三期以上、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿、慢性前列腺炎、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、慢性萎缩性胃炎18种。
慢性病门诊治疗年度起付标准由500元调整为400元。
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗三种慢性病治疗费用一个年度超过400元以上的，医保基金按90%比例支付。其余15个病种，医疗费用一个年度超过400元以上的，按80%比例支付。
（十三）使用进口体内置换人工器官和体内置放材料（如心脏起搏器、血管支架、人工关节、人工晶体等），个人自付比例由40%调整为30%，然后再按医疗保险有关规定报销。
（十四）住院个人自付比例：在职职工由原负担18%降低为10%，退休人员由原负担15%降低为10%。
（十五）转往市以外二级以上非定点医院住院费，个人自付由原来的50%降低为15%后，再按本县二级定点医院比例报销。
（十六）县内定点医院住院治疗统筹金起付标准为：一个医保年度内在二级医院住院，分别为：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一级医院住院，分别相应减少100元。
（十七）我县城镇职工医疗救助金最高支付限额由原来每年度10万元提高到15万元（含基本医疗保险最高支付限额和进入医疗救助的个人自付部分）。
三、关于医疗服务管理
（十八）城镇职工和居民医疗保险基金年度结余率应控制在20%以内，超过20%以上的结余资金，用于对当年住院或慢性病患者进行二次补助。
（十九）为保证城镇居民基本医疗保险工作正常运行，县财政部门应安排必要的工作经费，列入同级财政预算，主要用于社区、学校的居民医保宣传资料和报表等工作费用。
（二十）*年下半年我县医保计算机管理系统要建立运行，实现城镇居民住院治疗费用直接在医院结算。充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用，医保中心要加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用的审批，严格控制医疗费用支出。
篇9
【关键词】 医院;医保管理;医保事业发展
【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.
【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development
华北煤炭医学院附属医院是唐山地区唯一的省级医院,是集医、教、研于一体的国家三级甲等医院,是首批医疗保险定点医院,在群众中享有很高的声誉。在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,结合 “构建和谐医院”的实施方案,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢。
1 方法
唐山市医疗保险运行模式为市县两级统筹。本院在成为市本级定点医院之后,相继同唐山市管辖区内的18家县(市)区级医保单位签定了就医协议,8家医保单位同我院进行联网,医保患者的就医人次也有飞速的增长,2008年医保患者门诊就医达到了11万余人(次);住院就医达到了11145余人(次)。
本院建立了一个以市医保管理为中心,丰南、丰润、乐亭、南堡、古冶、唐海等联网医保单位参照市医保管理,兼顾各家政策特点的管理模式,形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法,探索了一条以一家医疗单位为载体、服务市县两级参保职工的医疗保险管理之路。
1.1 高度重视是做好医保工作的思想前提 随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导班子高度重视医保工作,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,并且把会议内容印制成册,发放到每位职工手中,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,认清了形势,增强了自觉做好医保工作的自觉意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提[1]。
1.2 健全机构是做好医保工作的客观保障 健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全了机构。一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,作为本科室与医保科联系的纽带,使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。
1.3 完善制度是做好医保工作的坚实基础
1.3.1 建立培训制度 首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度,集中学习医保政策、制度规定;其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子,下发到各科室、病区,使广大医务人员可以随时学习医保知识。
1.3.2 确立职责分工制度 对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门,以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责,制成宣传牌上墙公布,同时,明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。
1.3.3 对医保数据实行量化分析 医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决。
1.4 内部管理是做好医保工作的核心
1.4.1 市本级医保管理 市本级医保由于就医患者多、工作量大,成为医院医保工作的重中之重。
实行患者住院的全程监控。患者办理入院手续,跟踪核实患者的身份、病情,严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。治疗过程中,我们对特检特治项目的审核批准严把第一道关,查看是否符合病情和要求;对用药及时监督,严防不合理用药;建立自费项目管理制度,医保患者根据实际病情需用自费药品、自费检查项目、自费治疗时医生必须向患者明示,患者同意,并本人签字。实行对住院费用网络监控。对于患者住院的费用,每天通过医保网络进行核实,发现问题及时到病区查阅病历,对不合理的费用、病历记载不全、记账不合理等现象,及时纠正。
1.4.2 做好各县(市)区医保管理工作。各县(市)区医保管理工作具有点多、线长、面广以及分散性等特点,无形中增加了管理的难度。针对上述情况,参照市本级住院患者管理办法,制定了适合各县(市)区医保的管理办法。
按区域分别管理。在门诊按各县(市)区医保分别设置收费窗口,按各县(市)区医保单位名称刻成章下发到住院部和各病区,住院部办理住院手续时在病历袋和住院首页加盖医保类别章,患者住院后各病区再依据住院患者的医保类别,在“住院患者卡片”和“床头卡”上加盖类别章,以便区分住院患者所属医保单位,按各医保单位的不同要求及规定进行分别管理。印发相关政策。把各县(市)区医保政策有关规定印发到各临床及医技科室。协调联动。由院领导牵头,各部门协同合作、交叉监督,医保科、物价科、医政科、护理部等部门实行相关工作检查结果的相互通报制度,成功的解决了单个科室负责医保工作不全面不深入的问题。
2 体会
2.1 健全的管理体系对于医院本身的作用[2]。
2.1.1 医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工逐年增长,医保形成的医疗市场也随之扩大,各级医疗机构之间的竞争同时日渐激烈。这种形势下,健全内部管理可以提高医院的综合竞争能力,树立医院品牌形象,促进经济效益的增长。
2.1.2 健全的管理体系可以合理配置院内医疗资源,提高医疗质量、工作效率、降低成本,营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。
2.1.3 健全的管理体系可以促进责任机制、激励机制、约束机制、竞争机制的形成,为构建和谐医院创造先决条件,使医院各项工作协调发展,稳步推进,走上可持续发展之路。
2.2 健全的管理体系对于医保管理部门的作用。
2.2.1 定点医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[3]。
2.2.2 医院违规减少之后,必然会最大程度减少基金浪费,确保基金合理使用、安全运行,使医保工作健康发展,从而保障全体参保职工的利益。
2.2.3 医保管理部门将医院健全管理体系过程中创造的管理经验进行推广,能够提高整个统筹地区的定点管理的水平,提升医保工作整体管理水平。
2.3 健全的管理体系对于参保职工的作用。
2.3.1 可以有效的降低参保职工个人负担率、药品自费率等指标,减轻参保职工经济负担,切实保障参保职工的利益。
2.3.2 可以提升医院整体服务水平,使参保职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。
2.3.3 可以使各定点医院之间形成良好的竞争环境,促进所有定点医院的管理水平、医疗服务质量提高,参保职工选择医院的空间必然会随之增大,最大限度的满足不同经济能力、医疗需求的参保职工就医需要。
当前,医保工作由于开展时间短、政策不完善、体制不健全等因素形成的医、保、患三者之间的矛盾还将是一个时期内困扰医疗保险制度的难题[4]。医院形成了健全的内部管理体系,就能够促使院内各项工作协调发展,进而促进医保管理部门管理水平提高,参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此,化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度,加强医院管理体系建设步伐。也只有这样,才能构建和谐医院,创造人文管理环境,为医疗保险制度发展奠定坚实基础。
参 考 文 献
[1] 赵红梅,金英子,詹碧华,等.医疗保险机构在和谐医患关系中的作用分析.中国医学伦理学,2007,6(20).
[2] 王鸿勇,尹爱田,钱东福,等.医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建.中国卫生经济,2006,5(9).
篇10
关键词：保税监管区域；外汇管理；改革
海关保税监管区域是一国或地区实现某些特定目的（如吸引外资、扩大出口、促进贸易、增加就业等）而实行特殊的海关监管制度和政策（关税减免、贸易自由、资金自由、投资优惠等）的特定区域。海关保税监管区域作为我国经济对外开放的亮点和焦点，在承接国际产业转移、拓宽外贸渠道和连接国际、国内市场中发挥着重要作用。作为海关特殊监管区域，保税监管区域的外汇管理一直遵循着“区内适当超前”的管理原则。但是，自2012年8月1日全国货物贸易外汇管理改革后，由于区内货物贸易外汇管理政策未同步进行完善，特殊监管区域的政策优势正逐步丧失，面临着较区外更为严格的尴尬局面。在此背景下，为完善海关特殊监管区域外汇管理，促进海关特殊监管区域科学发展，2013年4月，外汇管理局对《保税监管区域外汇管理办法》进行全面地修订，先后下发了《国家外汇管理局关于印发的通知》（汇发【2013】15号）和《国家外汇管理局关于改进海关特殊监管区域经常项目外汇管理有关问题的通知》（汇发【2013】22号）。该政策并未完全解决海关特殊监管区域存在的问题，存在一定的风险点，值得引起重视。
一、保税监管区域货物贸易特点及外汇管理存在的问题
（一）资金流与货物流不匹配导致真实性审核难度较大
特殊经济区域内企业（以下简称“区内企业”）的贸易模式和物流模式复杂多样，物流与资金流分离呈常态，这为货物贸易外汇管理制度改革背景下的总量核查带来一定挑战。近年来，区内跨国公司地区总部的集聚效应逐渐显现，跨国物流企业大量进入，国内物流行业加快发展，保税区国际贸易运作方式趋于多样化，国际贸易物流与资金流不对应现象大量涌现。物流与资金流相分离通常出现于多次贸易形成的贸易链条中，所涉及的部分企业只收付货款，不涉及货物实际流动，资金流、货物流发生的次数少于贸易的次数。区内企业货物流与资金流不匹配导致真实性审核较困难，成为当前特殊经济区域外汇管理潜在风险的主要根源。
（二）制度设计囿于海关管理配套
长期以来，海关将特殊经济区域视同境外，对货物流实施“一线放开、二线管住、区内自由”管理原则。一是将境外与特殊经济区域之间视为一线、特殊经济区域与境内其他区域之间视为二线；二是进口货物进入一线，管理宽松、无需完税，进口货物进入二线，管理严格，必须完税。现行政策在制度设计上局限于为海关提供政策配套，监管重心置于资金流与货物流是否一致之上。现有制度设计理念，难以避免对海关管理模式的跟随配套，并且直接导致企业提交单证困难，交易成本增加。
（三）个性化政策需求难以满足
特殊经济区域从最初设立至今已经过20余年，各地特殊经济区域发展状况不尽相同，优势产业、发展方向也千差万别。现行政策立足现有保税监管区域共性业务开展模式，“一刀切”式制定管理措施，侧重于解决具体操作问题。随着特殊经济区域经济发展，现行政策与各区域发展中提出的个性化需求与面临的特殊问题的矛盾日益凸现。同时，现行政策也未能对地方外汇局制定符合本区域特点与发展的方向的专项政策创新与先行先试预留制度设计空间。未来综合保税区向自由贸易园区、自由港转型升级是必然趋势，而当前的外汇管理政策缺乏相应的弹性，前瞻性不足。
（四）主动性防控风险手段不足
目前，特殊经济区域外汇管理货物贸易非现场监测失灵与服务贸易交易背景虚构等风险并存。一是海关进出境备案清单数据尚未纳入货物贸易监测系统。进出境备案清单是保税货物的主要物流单证，数据缺失直接导致保税监管区域内企业资金流数据与物流数据无法对应，非现场监测结果失真。二是服务贸易交易限于程序性审核，交易背景、价格等要素监管手段滞后。在日常操作中主要依赖银行“代位监管”，由银行审核交易单证，个别交易项目事后向银行补充单证。外汇管理主动性监管手段不足，防控风险手段缺失。
二、保税监管区域货物贸易外汇管理制度改革政策建议
（一）调整思路，重构政策顶层设计
2012年，《国务院关于促进海关特殊监管区域科学发展的指导意见》出台，各类型保税监管区域将进一步整合优化。 国家对于保税监管区域定位已接近自由贸易区，外汇管理也应跳出海关对货物流划分“一二线”管理思路，围绕资金流重构制度顶层设计。一是从总量上把握外汇管理真实性审核的要求。不再拘泥于货物流与资金流一一对应的管理原则。树立以离岸账户、在岸划分一、二线，符合外汇资金流动特点的“一线放开、二线管住”的管理思路，即境外资金进出离岸账户自由，资金跨境重点监管。二是以区内企业为监管主体，区内企业对境内或境外交易审核单证统一，不再列举海关单据名称，统称海关单证，并且大幅简化。三是将监管重心后移，将专重前置性审核转为重点对异常资金流动进行监测、核查。
（二）鼓励创新、发挥先行先试作用
应深入落实十创新驱动发展要求，将保税监管区域建为外汇管理改革试验区，允许在保税监管区域内进行外汇管理创新，保持“区内适度超前”优势。一方面总局出台外汇业务、外汇市场等方面的政策、措施，可在保税监管区域内先行先试；另一方面鼓励地方外汇局结合区域经济发展特点与模式，有针对性地制定外汇管理措施。向总局备案后，地方外汇局可根据区域特点与发展方向进行外汇管理创新试点。同时加强政策跟踪反馈，定期向总局报告政策实施效果。
（三）有管有放，防控交易风险
