医保基金监管制度体系范文

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医保政策出台对管理提出更高要求《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台对医疗机构的医保内部审核管理提出了新挑战。医保部门的工作发展到对医保准入标准、诊疗行为规范性、用药合理性等医疗行为和医保病历的审核以及对相关费用的监控。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（〔2020〕20号）更是明确规定，医疗机构为参保人员提供医疗服务使用医保基金时，应符合政策规定的支付范围，同时要做好服务协议执行、医疗费用监控、医保基金监管等方面的待遇审核及支付工作，并定期向社会公开物价收费标准、患者结算情况等信息。飞检等工作要求加强医保审核根据国家医疗保障局基金飞行检查工作要求，医院在接受现场检查时要及时提供诊疗活动中的病历、文件、票据等记录资料和监管以及审核管理等相关材料，如实回答飞行检查组的询问。这就要求在日常的医保管理工作中加强医保审核，对违规问题做好自查和及时的整改记录；在检查组发现有异议的数据问题时能积极准确应对，并立即做出解释说明等等。加强医保审核是减少违规的需要在病人次均费用不断增高的趋势下，医保管理部门应一方面把好医保准入关，将医保政策明确规定的应当由工伤保险基金支付、公共卫生负担等的不属于医保基金支付的医药费予以剔除；另一方面要确保诊疗的规范性，对比分析不同临床科室医保的运行数据，指导医生熟练掌握医保政策、合理把控住院指征、严格考核范围内的项目占比，进一步优化院内各类医保审核审批流程，杜绝医保违规费用等等现象的出现，并减少医保拒付。

医院医保审核管理面临的问题

医保审核人员业务能力亟待加强医保管理工作的成效对医院高质量发展起着举足轻重的作用。一方面，医保管理工作几乎贯穿了医疗服务的全过程，需要医务人员对医保政策有深层次的掌握。但实际问题是医务人员要面对繁重的临床诊疗工作，想要将医保政策精准地传达到每一位医务人员难度较大；另一方面，大多数患者对医保政策不甚了解,对医保就医流程、报销比例和可报范围等方面缺乏基本的认识。增强医保政策宣传覆盖面，精准执行医保政策等等都是医保管理的迫切任务，需要医保工作人员不断加强学习，提升专业知识。监管机制有待完善医保管理工作涉及领域广泛且政策性强，需要医务、质管、病案、信息、财务和物价等职能科室以及药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门协调配合完成相关工作。但由于各职能部门间协调沟通不足、监管协调不到位等等原因，致使医院在进行医保管理时常存在政策盲点和误区。医保审核不够及时，违规行为自查、整改和监督不到位，最直接的后果是医保拒付问题严重。信息化程度不高智能审核系统事先设定好的系统规则在判断收费频次、金额等方面具有较高的精确性，但在收费项目是否必要、诊疗是否规范、用药是否合理以及病历书写是否合规等方面仍然存在局限性。系统规则评判医保用药的合理性多是通过第一诊断，不能考虑到多诊断的因素和患者实际需要。医院收治的急危重患者的临床用药因系统的局限性，有时会被判定为违反医保限定适应症和限制性条件的违规用药。另外，智能审核平台在抓取数据时因统计口径不一、关键点误差等问题，存在读取出的数据与实际数据不符的情况，需人工对数据进行审核，这也增加了医保管理工作的难度。

如何做好医院医保审核管理

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【关键词】 医疗保险基金 保值增值 监管力度 预算管理 基础管理

一、引言

随着我国医疗保险参加人数的增加，我国医疗保险基金的规模也逐渐扩大。医疗保险基金的管理作为我国基本医疗保障体系正常运转的核心内容，对于完善我国公民基本医疗、促进社会稳定发展有着相当重要的作用。2015年3月10日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示：我国全民医保体系基本建成。虽然我国医疗保障体系改革在不断深化的过程中取得了骄人的成绩，但是我国医疗保险基金的管理在保值增值、监管力度、预算管理以及一些基础管理工作上还存在着一些问题亟待我们思考和解决。

二、医疗保险基金管理面临的困境

1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

三、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

四、结论

医疗保险基金的管理不仅关系着我国医疗保障体系改革的进程，更关系着国民的基本医疗水平以及基本生活质量。医疗保险基金管理单位应当重视管理过程中的问题，在做好基础性管理工作的基础上，通过合理组合投资渠道、加强基金监管以及完善预算管理等各种措施来不断提高管理水平，助推医疗保障体系建设。

【参考文献】

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    关键词:医疗保险;筹资;政府责任

    一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

    我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业,需要政府从公共利益出发进行干预,承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面:一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限,医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此,市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题,但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外,效率有余而公平不足。如果由政府统一提供,不仅受政府筹资能力限制,还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以,需要政府设计合理的医疗保险制度框架,根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平,选择多元化的医疗保险筹资模式,建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金,提高社会对各种疾病的控制能力,西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性,容易导致需求和供给不足,以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家,三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中,占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构,使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称,消费者无法摆脱对医生的依赖,存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量,抑制医疗费用的上涨趋势,减少医疗资源的浪费,必须对医疗活动进行监管,这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率,增强人们对医疗保险制度的信心,提高市场主体缴费的积极性。

    二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

    1.筹资目标不清,责任不明确。受资金投入限制,现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低。同时,尽管制定了“广覆盖”原则,城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱,但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是,过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中,医疗服务越来越向富裕阶层倾斜,难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长,医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整,如何变革,以“市场主导”还是以“政府主导”,到目前仍然没有形成一致的意见,以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度,相关主体筹资责任不明确,作为筹资主体的政府过分重视经济增长,忽视对医疗卫生事业的投入,并在医疗机构推行市场化改革,医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源,供求矛盾突出。

    2.政府投入不足,城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确,没有建立有效的财政转移支付制度,地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任,却缺乏相应的财力,导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看,政府预算卫生支出所占比例从1990年的25.0%下降到2002年的15.21%,而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38.0%上升到2002年的58.34%,增幅超过20个百分点。可以看出,随着国民经济的发展,政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中,不仅总量偏低,而且城乡投入结构也不合理,用于农村的投入不足总额的20%,城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部,由于主要是以地方财政投入为主,经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

    3.制度设计不合理,缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的,多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面,都依据正规就业水平设计,不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入,没有工资,要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此,从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小,一方面影响了医疗保险风险分担的功能,另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心,对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数,名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来,名义工资外收入逐渐增加,甚至远远超过名义工资,名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力,以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时,由于不同地区、不同性质;不同体制单位缴费额度不一,体现不出公平原则,相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额,效益好的行业和企业不愿意加入,直接造成保费的流失,影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

    4.基金管理不规范,老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下,个人帐户的资金所有者是缴费职工,统筹基金所有者是国家,但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构,相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督,医疗保险基金成了一个黑箱,部分地区基金的收支未纳入财政专户管理,基金的收支情况成了一本糊涂账,贪污、挤占、挪用情况屡禁不止,直接威胁到所筹集资金的安全,也为未来的支付埋下隐患。与此同时,目前医疗保险基金的省级统筹很难实现,统筹层次低,县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高,风险分散化程度低,稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累,形成对有限资源的最优利用,还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题,在职人员既要承担自己的缴费,也要承担离、退休人员的缴费,现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代,这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此,目前医疗保险形式上是统账结合,实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来,现有的基金结余将很快被消化掉,基金也会形成比较大的缺口,资金筹集面临的压力会越来越大。

    5.宏观管理未理顺,微观监管缺位。从宏观层面看,虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素,但并来建立与之相适应的市场化监管体系,医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门,条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一,还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上,由于已下放了药品经营权和定价权,医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强,医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品,药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系,对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松,很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管,从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出,医患关系紧张。

    三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

    1.明确筹资目标与责任,提供制度框架。首先,应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围,以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次,应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务,特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内,政府也可通过公共采购的方式,从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成,政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上,应对各方责任予以明确,并提供一个制度框架,以保证医疗保险资金筹集的稳定性,建立良好的筹资秩序,克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

    2.完善政府投入制度,多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度,应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资,包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离,大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

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中国没有真正的全民医保

先看病后付费在中国为何实现困难？有关方面称的“患者的诚信问题”是个伪命题。逃单在任何国家都是有的。在中国因为医保的投资水平不同，医保的监管也不到位，医疗的规范化也有问题，过度医疗问题也很大，很难单独说患者的诚信问题。先看病后付费如何实行？其实是要先有医保“预付费”制度，就是卫生部没有强调的控费制度，如果医院开大处方怎么办？不能离开这个谈医保付费。目前的中国医改应先练好内功，将包括医保监管制度、医院控费制度、医院治疗规范化等主要的工作做好。而不应该向百姓推行什么新制度，许什么愿。

更关键在于实现真正的全民医保。目前的“医保全覆盖”指的是职工医保、城镇居民的基本医保以及新农合制度这三个方面。有数据称目前的医保覆盖有90%以上，这是不准确的。所谓的“世界上最大的医疗保障体系”只是一种说法，职工医保是可以做到覆盖的，一年有2000多元的投资能力，城镇居民的基本医保也好一些，能达到人均500-600元。而严格说起来，新农合一年每人只有240元，还谈不上医疗保障。中国的问题在于没有真正意义上的全民医保，所以预付费制度还不能实现。

中国不算全民医保国家，而称作“医保全覆盖”，日本也是类似的说法，但其实施上全民性更强。不妨看下日本是如何做到预付费制度的。

日本有多种类医保，不同的医保覆盖了全国所有居民。这与我国情况相似，也是“医保全覆盖”。日本1961年实现了全民加入公共医疗保险制度及养老金制度。此后在高度经济增长下，建立了包括母子福利、儿童福利，针对疾病和受伤的“医疗保险”，以及“劳动保险”，上年纪时或者遭遇疾患时等情况下支付年金的“年金保险”，以及随着年龄增加需要护理时的“护理保险”等，实现了从“出生到死亡”一整套社会保障福利制度。

日本的医疗保险大体可分为四个部分：一是由保险协会主办的“中小企业联合保险”，中小企业职工参保，中央财政投入16.4%，余下的被保险人和雇主各承担一半。二是各个大企业单独主办的健康保险，企业缴的比例大，个人比例低，这也是大企业吸引人才的办法之一。三是900万公务员参保“共济组合”。四是“地方国民健康保险”，由地方政府主办，个体工商业者、农民、靠年金生活者和非正式雇佣的临时工等参保。“地方国民健康保险”由中央财政负担41%，地方财政负担9%，被保险人自己承担50%。此外，还有后期高龄者医疗制度，约1400万75岁以上高龄老人在保。极贫困人口，政府则代交医疗保险金。因此，日本的医保机构数量很多。虽然有数千家医保机构，但筹资能力、医疗保障的水平、医疗服务质量却没有差别，是相同的。

我曾问日本首相等政府高级官员，在医疗上有什么特殊的服务吗？回答说：“除天皇在皇宫里有家小医院外，从首相、大臣、公务员到企业职工、农民、店员，得到的医疗服务和用药水平都是相同的。”因为进入这个网络的各医保机构（法人）付费和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有医院看病，只按医保规定付费就可以了。如参保人工作或居住地变动，医保也可以顺利转入转出。

只有自付和联合体结算，没有“报销”环节

在日本，医保和医院（病院）、药局的结算，有一套非常复杂的结算方式和系统，主要是以点数来计算，再换算成金额。

患者的付费方式比较简单，因为所有医疗和用药（约4万品种规格的处方药）都纳入医保。只需自付部分费用即可。根据年龄不同规定也有不同，最小的孩子与最老的老人，自付比例最低。日本《健康保险法》规定了保险给付的范围：医疗费、看护费、住院伙食费、住院期间生活费、转送费的支付；伤病津贴的支付；丧葬费的支付；一次性育儿津贴的支付；生育津贴的支付；家庭疗养费、家庭上门护理疗养费及家庭转送费的支付等等。同时对超高额自负医药费用也规定了二次减免的办法，患者住院时还可获得相关补助津贴。看病治疗发生的费用除个人需按比例支付外，其余不必个人去“报销”，由医院、药局与各个医保组织和联合体结算。经审查后，一个月内资金可以划拨到医院或药局。一般审核是统一由第三方进行，支付则由各医保基金或联合体。

医保承担了绝大部分费用，而且不像中国有最高报销限额，而是“无限责任”。问题的关键在于控制医疗和药品支出的费用。医生通过处方获该得“处方费”，与药价和药品的数量无关。社会药局（药店）药师指导病人如何用药，并监督医生的处方，也可以把医生开的高价药换成价格低的仿制药。药局不靠卖药获利，而是通过药师指导病人的服务获得药品的“调剂费”等。这样的“处方费”、“诊疗费”和“调剂费”都由医院或药局向医保申报获得补偿。

医院卖药，控费就难以实行。据调查，1992年是日本医药分业的关键时间节点。日本对全部处方药的出厂价实行政府定价，并规定商业和医院、社会药局加价总共不能超过药价的15%。日本药品生产企业基本退出了药品的流通和销售业。日本每两年一次调整药品的出厂价，经过10多次调价，药价不断降低。由于规定患者处方购药，社会药局的医保支付“点数”高于病院药房，处方外流，医院、医药商业从商品中营利的空间被大大压缩。多数病院除住院患者外，不再保留药房。药品流通业也实现了重组，集中度大大提高。现在社会药局的药品销量占60%左右，如加上30%的住院用药，医药不分业的仅为10%。据介绍，主要因为日本岛屿多，居住分散，有些偏远地区没有社会药局所致。

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（一）总体要求

建立和完善以基本医疗保障为主体，以其他多种形式的医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

（二）工作目标

1.扩大基本医疗保障覆盖面。到2011年，城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上（牵头单位：市劳动保障局、市卫生局）。

2010年工作目标：一是开展城镇居民医保工作，推进城镇职工医保进程，使城镇职工医保和城镇居民医保参保人数达到73.6万人，做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工参保工作；二是稳妥推进国有破产企业等退休人员和困难企业职工的参保工作；三是新农合参保率稳定在90%以上；四是灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，参加城镇职工医保有困难的农民工可自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

2.提高基本医疗保障水平。2010年，各级财政将城镇居民医保和新农合的补助标准提高到130元／人／年；逐步扩大和提高门诊报销范围和比例；逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的最高支付限额，城镇职工医保、城镇居民医保统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍左右；将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和医疗机构中药制剂纳入报销范围（牵头单位：市劳动保障局、市卫生局、市财政局）。

2010年工作目标：一是按照中央、省的要求，全面落实政府对新农合和城镇居民医保人均补助；二是逐步扩大和提高门诊报销范围和比例；三是逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额，城镇职工医保、城镇居民医保的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的4倍以上，新农合的统筹基金最高支付限额原则上提高到当地农民人均纯收入的6倍左右；四是城镇职工医保住院费用报销比例达到70%以上，城镇居民医保医疗费报销达50%左右；五是开展城镇居民医保门诊统筹，新农合门诊费用统筹得到巩固完善。

3.规范基本医疗保障基金管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，到2011年，城镇职工医保和城镇居民医保基本实现市级统筹（牵头单位：市劳动保障局、市卫生局、市财政局）。

2010年工作目标：一是合理控制城镇职工医保统筹基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余；二是统筹地区城镇职工医保统筹基金除一次性预缴基本医疗保险费外，累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平；三是新农合统筹基金当年结余原则上控制在当年统筹基金收入的15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%；四是建立基本医疗保险基金风险调剂金制度，完善基金监督管理和内控制度，提高基金使用透明度。

4.完善城乡医疗救助制度。到2011年，基本建立资金来源稳定，管理运行规范，救助效果明显，为困难群众能够提供方便、快捷服务的城乡医疗救助制度，城乡医疗救助水平进一步提高（牵头单位：市民政局、市财政局）。

2010年工作目标：一是进一步完善城乡医疗救助制度，加大救助力度，资助所有农村低保、五保对象参加新农合，全额资助城镇“三无人员”参加城镇居民医保，有效使用救助资金；二是逐步扩大救助范围。在对符合救助条件的城乡低保对象进行医疗救助的同时，积极对因病致贫城乡困难家庭、患重大疾病家庭进行医疗救助，并将精神残疾类疾病中的困难群体列入救助范围。三是改革农村医疗救助资金申请和支付方式，建立农村医疗救助与新农合补偿“一站式服务”机制，实现农村医疗救助与新农合补偿同步结算；四是扩大医疗救助资金筹集渠道，整合医疗救助资源，联合残疾人联合会、共青团委、妇联、工会、慈善总会等群团组织，积极鼓励社会各界人士捐款，建立企业及个人冠名专项医疗救助基金，开展慈善等专项救助，逐步建立医疗救助与慈善救助相结合的医疗保障机制，建立稳定的医疗救助资金来源。五是加强医疗救助信息化建设，利用村务公开、居务公开、政务公开等基层民主政治建设平台，加强医疗救助资金监管，增强资金使用透明度，提高资金使用效率。

5.提高基本医疗保障管理服务水平。到2011年，做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助之间的衔接；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，整合基本医疗保险经办管理资源，初步建立统一的医疗保险信息标准和数据交换平台；统筹地区基本实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算；探索以病种付费为主的多元化付费方式和基本医疗保障购买医疗服务的谈判机制；在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务（牵头单位：市劳动保障局、市卫生局、市财经办）。

2010年工作目标：一是做好城镇职工医保制度和城镇居民医保制度的衔接；二是制定医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见，参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。三是整合基本医疗保险经办管理资源，提高市本级、县区医保“一卡通”覆盖面；四是探索病种付费等多种付费方式。

二、初步建立国家基本药物制度（责任单位：市卫生局、*食品药品监管局、市中医药管理局、市财政局、市劳动保障局、市工商局、市经委、市物价局）

（一）总体要求

建立比较完整的基本药物生产供应、使用和医疗保险报销体系，保障基本药物的可及性、安全性和有效性。

（二）工作目标

执行国家基本药物制度。到2011年，保障群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。执行国家基本药物目录；政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物由省政府指定机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送；政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售；所有零售药店和医疗机构均配备和销售基本药物；基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录；推动药品生产流通企业兼并重组，鼓励零售药店发展连锁经营；制定不同层级医疗卫生机构基本药物使用率；完善基本药物的储备制度（牵头单位：*食品药品监管局、市卫生局、市经委）。

2010年工作目标：一是执行国家基本药物目录（2009版）和国家公布的基本药物零售指导价格；二是于2010年2月底前在龙马潭区政府办城市社区卫生服务机构和泸县基层医疗卫生机构实行基本药物制度，省集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实行零差率销售，合理确定基本药物招标采购价格，制定基本药物采购和配送政策；三是基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，鼓励中医药服务的提供和使用，基本药物报销比例明显高于非基本药物；四是执行国家出台的临床基本药物应用指南和基本药物处方集，定期抽检药品质量；五是完善执业药师制度；六是根据财政补偿情况，基层医疗机构提供的医疗服务价格按扣除财政补偿后的成本，适度调整医疗服务价格，确保在不以盈利为原则的前提下实现正常运转。

三、健全基层医疗卫生服务体系（责任单位：市发改委、市财政局、市卫生局、市中医药管理局、市人事局、市编办、市劳动保障局、市教育局）

（一）总体要求

加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。

（二）工作目标

1.加强基层医疗卫生机构建设。到2011年，完成县级医院（含中医医院）建设，使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平；完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准，在全面完成中央规划的乡镇卫生院建设基础上，全市共完成18个中心乡镇卫生院改扩建；实现全市每个行政村都有村卫生室；新建、改造城市社区卫生服务中心14个，使每个街道办事处均有1个基本达到标准的社区卫生服务中心，根据需要建设卫生服务站；对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务采取政府购买等方式给予补偿，对其提供的基本医疗服务通过签订医疗保险定点合同等方式由基本医疗保障基金等渠道补偿；大力加强综合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医科室建设，积极推进社区卫生服务站、村卫生室提供中医药服务；鼓励有资质人员开办诊所或个体行医（牵头单位：市发展改革委员会）。

2010年工作目标：一是建设7个县级医院（含中医院）、18个中心卫生院和9个城市社区卫生服务中心，改扩建150个村卫生站；二是执行国家基层医疗卫生机构建设标准，编制完善全市基层医疗卫生服务体系建设方案；三是通过积极争取国家、省支持，各级政府配套等方式，多渠道筹集基层医疗卫生机构建设资金。

2.加强基层医疗卫生队伍建设。到2011年，全市培训乡镇卫生院管理和卫技人员647人次、城市社区卫生服务机构201人次和村卫生站医疗卫生人员5000人次（牵头单位：市卫生局）。

2010年工作目标：一是执行以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划；二是积极争取中央和省上项目为乡镇卫生院招聘执业医师，在岗培训乡镇卫生人员305人次和城市社区卫生服务人员97人次；三是全市实现每所市、县二级医院与3所以上的乡镇卫生院建立长期对口协作关系；四是启动住院医师规范化培训制度试点工作，采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平；五是实施西部卫生人才培养、“万名医师支援农村卫生工程”；六是落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务1年以上的政策，对志愿去乡镇卫生院工作3年以上的高校毕业生，由政府按其所交学费给予奖励和代偿助学贷款。

3.改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿，到2011年，逐步建立基本完善的全市基层医疗卫生机构运行成本补偿机制；基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格按扣除政府补助后的成本制定；实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道；医务人员工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接（牵头单位：市财政局）。

2010年工作目标：一是全面落实政府办城乡基层医疗卫生服务机构补偿机制，落实财政补助政策，并与药品零差率销售政策衔接一致，在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资（公共卫生事业单位同步实施），探索实行政府购买服务等补助方式；二是按国家部署，落实对乡村医生承担的公共卫生服务等任务的补助政策。三是对我市医疗卫生机构提供的医疗服务价格按扣除政府补助后的成本进行调整，同时完善城市社区卫生服务价格管理。

4.转变基层医疗卫生机构运行机制。到2011年，通过转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，提高服务能力，为群众提供安全有效和低成本的基本医疗卫生服务（牵头单位：市卫生局）。

2010年工作目标：一是积极推进基层医疗卫生机构岗位设置、全员聘用、收入分配、绩效考核、分级诊疗、双向转诊和乡村巡回医疗等运行机制改革，加强村医巡回医疗工作，开展社区首诊制试点，完善基层医疗卫生机构运行机制；二是使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广运用中医药。

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化（责任单位：市卫生局、市财政局、市发改委、市中医药管理局）

（一）总体要求

按照国家和省的要求，向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务项目，推广和应用中医药预防保健方法和技术，促进基本公共服务逐步均等化。

（二）工作目标

1.基本公共服务覆盖城乡居民。到2011年，落实基本公共卫生服务项目，公平地为城乡居民免费提供国家基本公共卫生服务；建立统一的居民健康档案并规范管理（牵头单位：市卫生局）。

2010年工作目标：一是启动建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9类国家基本公共卫生服务项目，城市居民健康档案规范化建档率达到30％左右，农村居民试点建档率达到5%；二是定期开展为65岁以上老年人做健康检查，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产后访视活动，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务；三是全市社区卫生服务机构全面实行社区公共卫生“六免费”服务。

2.实施国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。到2011年，为15岁以下人群补种乙肝疫苗；全面消除燃煤型氟中毒危害；为全市农村妇女孕前和孕早期免费补服叶酸，实施出生缺陷干预工程；开展贫困白内障患者复明手术400例；农村卫生厕所普及率达到60%（牵头单位：市卫生局、市爱卫办）。

2010年工作目标：一是对15岁以下的人群补种乙肝疫苗，接种47.57万人，占应接种人群的95%；二是积极争取中央和省为35—59岁农村妇女常见病检查项目，为5.05万农村生育妇女免费补服叶酸，为47524名农村孕产妇住院分娩给予补助；三是为200例贫困白内障患者开展复明手术；四是完成省下达燃煤污染型氟中毒病区改炉改灶任务；五是按国家和省下达任务数和规定时间建设农村无害化卫生厕所；六是为适龄儿童提供卡介苗等11种疫苗接种；七是开展对贫困人口癫病、重型精神病免费治疗项目试点。

3.加强公共卫生服务能力建设。到2011年，健全城乡公共卫生服务体系，进一步增强重大疾病防治以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力（牵头单位：市发改委、市财政局）。

2010年工作目标：一是改善全市精神卫生、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件；二是落实传染病医院、疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。

4.保障公共卫生服务所需经费。到2011年，人均基本公共卫生服务经费标准不低于20元；政府预算全额安排专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费，按照规定取得的服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理（牵头单位：市财政局）。

2010年工作目标：人均基本公共卫生服务经费不低于15元，开展按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务工作。

五、推进公立医院改革试点（责任单位：市卫生局、市财政局、市发改委、市人事局、市编办、市国资委、*食品药品监管局、市教育局、市中医药管理局、市物价局、市地税局）

（一）总体要求

通过改革管理机制、补偿机制、运行和监管机制，规范医疗服务行为，调动医务人员积极性，提高医疗服务效率和质量，使公立医院切实履行医疗卫生服务职能，提升其社会效益。公立医院改革按照先行试点、逐步推开的原则进行。

（二）工作目标

1.改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。探索界定公立医院所有者和管理者的责权；强化医疗服务质量管理，初步建立公立医院质量监管和评价制度；探索注册医师多点执业的方法和形式；坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，公立医院改革2010年开始试点，2011年逐步推开（牵头单位：市卫生局）。

2010年工作目标：一是探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构，推进人事制度改革；二是加强公立医院运行管理，建立以公益性为核心的公立医院监管制度，严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，推行同级医疗机构检查结果互认；三是选择具有一定条件的公立医院进行改革试点，探索公立医院维护公益性与提高效率的具体实现形式；四是在试点医院推行电子病历和100种常见疾病临床路径；五是全面推行医院信息公开制度接受社会监督。六是按照弥补合理成本，不以盈利为目的的原则，从严重新制定我市大型医用设备的检查和治疗价格标准，努力降低广大患者医疗检查费用的负担。

2.推进公立医院补偿机制改革。对中医医院、传染病医院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜，鼓励探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制，到2011年，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道转变为服务收费和财政补助两个渠道，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，公立医院补偿机制基本完善（牵头单位：市财政局）。

2010年工作目标：一是研究拟定推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格的政策，使试点公立医院逐步实现由服务收费和财政补助进行补偿；二是严格执行国家公立医院建设标准，控制医院贷款行为；三是定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。

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制度设计的四项基本原则

以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。

政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。

责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。

因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。

适应经济水平的筹资机制

“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。

对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。

对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

城乡居民大病保险的

保障内容

“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。

对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险的承办方式

“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。

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关键词 城乡居民 大病保险 制度 建设

一、前言

随着时代的发展和社会的进步，我国的医疗水平逐渐提高。国家也越来越关注医疗保障问题，基本医疗保险为城乡居民提供了重要的医疗保障。就我国居民而言，城镇居民拥有基本医疗保险，而农村居民则拥有新型农村合作医疗保险。近年，山东省建立起了城乡一体的基本医疗保险制度，为了更好地健全我国现有的基本医疗保险体系，近几年我国逐渐开始推行大病保障制度。本文主要围绕这一制度展开了讨论，首先介绍了大病保险的性质与定位，接下来分析了大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，最后探讨了现阶段大病保险在发展过程中面临的困境与挑战。

二、大病保险的性质与定位

所谓城乡居民大病保险，指的就是以原来的基本医疗保险为主要根，在此基础之上，关注城乡居民的大病情况，主要是为其提供必要的保障。可以说，大病保险的存在主要是为了进一步的完善现有的基本医疗制度和体系，从而为城乡居民提供更好的医疗保障。从资金的角度考虑，大病保险还是隶属于基本医疗保险，是对基本医疗保险的补充。目前，负责大病保险的单位是商业医疗保险机构。在市场经济条件下，保险行业也在进行改革，积极引入市场机制。就我国而言，在推行基本医疗保险时，好多地区都存在一定的问题，主要体现在两个方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人员数量较少，无法保证相关工作的顺利开展等。在推行大病保险时，借助于商业医疗保险机构，从而使得管理工作更加的科学合理，管理效率可以得到显著提升，实现一种精细化的管理。

三、大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系

关于大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险之间的关系，有人认为他们之间属于保险学上的一种再保险。在保险学理论中，所谓再保险指的就是在原来保险的基础之上，通过分保的方式对原有的风险进行分散处理。所以，再保险也叫做分保。然而，就大病保险而言，它不属于分保的范畴，这主要是因为，大病保险的本质是通过新农合和城镇居民基本医疗保险的基金而得到的商业医疗保险。从这个角度讲，开启大病保险的新农合和居民保险的经办机构，而大病保险的承办者是商业医疗保险机构。当居民需要大病保险时，商业医疗保险机构需要直接接待投保居民，但是，对于再保险来讲，涉及的主要是不同的保险人。因此，我们需要正确认识和理解大病保险，它并不是一种再保险。

四、大病保险发展面临的困境与挑战

目前，我国在推行大病保险时还存在一些挑战，主要体现在以下几个方面：

（一）大病保险的筹资水平

改革开放以来，在市场经济条件下，我国不同地区的经济发展是不一样的。在这样的大背景下，在推行大病保险时应该充分考虑不同地区的医疗保险筹资水平。绝大部分地区在开展大病保险时，主要控制的是该类保险的筹资金额在城乡居民基本医疗保险和新农合基金年筹资数量中的比重。总的说来，上述比重的具体数值大概介于5%～10%之间。与此同时，也有一些地区在推行大病保险时，直接将筹资金额确定到了具体的数值，如城乡居民的数值是60元/人，而新农合的数值则是50元/人。在笔者看来，现阶段我国基本医疗保障水平还不是很高，因此，在推行大病保险时必须注意的一个问题就是，该类保险的存在不能对居民原有的基本医疗保障造成较大的负面影响。

（二）按病种还是按费用报销

一般来讲，对相对严重疾病的划分主要有两类标准：第一类是治病所花费的费用；第二类是以疾病的种类为依据。上述两种方式都存在一定的优势和劣势，就第一种划分方式而言，优势主要体现在：比较容易实现，劣势则主要体现在：最终得到的成本-效果不是很好。就第二种划分方式而言，优势主要体现在：更容易确定具体的治疗方式，从而得到相对比较好的成本-效果。此外，该种划分方式还可以对一些弱势群体给予一定的照顾。目前，在推行大病保险时，应该选择哪种对于大病的划分方式，不同的人持有不同的观点。在笔者看来，不同地区可以使用不同的划分方式。具体来讲就是，对于医疗保障水平不是很高的地区，可以选择按照疾病种类的划分方式，这样可以使得投入的资金收到更好的效果。而对于那些医疗保障水平比较高的地区，可以选择按照费用划分的方式进行。

（三）合规的医疗费用与“保本微利”

当居民因为疾病出现了较高的医疗花费时，国务院《关于全面实现城乡居民大病保险的意见》中对居民自己需要承担的合规医疗费用比重进行了明确的规定，要求报销比重必须超过50%。在这里，必须进一步明确合规医疗费用的概念，同时也需要清楚怎样确定“合规医疗费用”。此外，接下来需要关注的就是“保本微利”。在推行大病保险时，如何确定“保本微利”的界限是值得探讨的一个问题。

（四）大病保险的统筹层次

总的说来，当居民出现重大疾病时一般都会选择在级别较高的医院进行治疗，如二级以上医院等。但是，现阶段我国的基本医疗保险在基金统筹方面大部分地区仅仅做到了县级统筹，这就出现了一个医院和医保系统的对接问题。

（五）商保经办的准入、评价和监管制度

在对商业医疗保险的管理方面，我国还存在一定的不足之处，主要体现在未能构建健全的社保准入制度和体系，也未能构建科学合理的评估和监督体系。在这种情况之下，大病保险的推行就遇到了一定的困难，实际运行的效果不够理想。

五、结语

大病保险的推行对于完善我国现有的基本医疗体系是十分关键的。在本次研究中，笔者主要围绕大病保险展开了探讨，希望可以为相关人员提供一定的帮助。

（作者单位为山东省招远市社会保险服务中心）

参考文献

[1] 段会晴.保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究[D].西南财经大学，2014.

[2] 朱铭来，宋占军，王歆.大病保险补偿模式的思考――基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究，2013

（01）：97-105.

[3] 王超群，刘小青，刘晓红，顾雪非.大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出的影响――基于某市调查数据的分析[J].中国卫生事业管理，2014（06）：

433-436+456.

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关键词：现代医院;管理制度;保障机制

党的十八届三中全会提出:“要推进国家治理体系和治理现代化”，在社会主义市场经济条件下，公立医院改革如何遵循现代化理念，与时俱进，趟过“深水区”，走向成熟和成功，关键在于建立和完善具有中国特色的社会主义现代医院管理制度。现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和［1］。迄今为止，现代医院管理制度的保障机制仍是需要不断探索和完善的重要环节，其设计重点在于保证医院现代化管理功能的实现，但是现代医院管理制度仍面临不少问题，只有针对这些问题建立和完善科学长效的保障机制，才能更好的发挥现代医院管理制度的作用，切实推进健康中国建设。

1现代医院管理制度建立和完善面临的问题

1.1政府监管失灵

在计划经济时代，医院产权大多隶属于行政主管部门，医院因自身不具有法人产权和自，经营管理缺乏灵活性。目前，虽然计划经济已向市场经济转变，但这种行政管理的模式并没有发生根本变化，政府对医院监管权力过大，医院领导班子全部由上级组织部门任命，院长负责医院的全面工作，却无法选择副职，管理权力和能力多受限制;政府对医院事务直接干预的随意性过大，卫生资源的合理配置难以实现，势必影响卫生服务的公平性，造成工作效率低下。在调整权责的时候，基于权、利、责一致性的要求，在扩大权力的过程中，应同时强化责任，而实际操作中却往往只对卫生行政部门权力集中巩固较为重视，而相应的责任，却缺乏有效的强化［2］。医疗卫生领域各行为主体没有统一集成的法律规范约束，甚至一些基本的责任问题没有用法律予以明确，规制机构间存在冲突或协调机制缺乏，相互推诿的现象履见不鲜，规制体系运行效率无法让人满意。另外，医院的财产所有权不属于卫生行政部门，其作为医院的监督管理者，与医院的经营者之间信息不对称，且医院的经营绩效无法实际及时地测量，在监管过程中，卫生行政部门缺乏收集信息的主动性和积极性，也缺乏效率和责任心。政府缺乏对医院相应的监管控制和责任介入，对医疗市场管理力度较弱，对医疗服务市场的失灵治理不到位，政府定价与价格管制，非但没能产生明显正面效应，反而抑制了价格的合理竞争，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续上涨。

1.2补偿机制不健全

现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大的损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，政府融资渠道过于单一，对医院投入比例过低，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平，正常劳务收入相对偏低，只好依靠“以药补医”补偿，医疗费用飞速上涨，人民群众医疗经济负担日益加重。在当前医院总收入中，占据主导位置的大多是药品加成收入，依靠医疗收入医院的收支平衡难以维持。现行公立医院改革计划推进医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，政府短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。

1.3职能部门协作不良

现代医院管理制度的保障机制具有较高的复杂性，在实施当中，需要多方的共同支持和积极参与。在卫生服务体系当中，行政管理体制应当实现多部门协作，但在我国医院监管过程中，多个部门分担职能，职能定位不清楚、交叉管理内容较多、责权不明确、工作制度欠规范及随意性过大，不同部门具有不同的政策目标和工作重心，办事规程过于繁琐等，相互之间难以形成有效的部门协作［3］。另外，由于复杂的行政隶属关系，在实际管理中容易发生管理调控的越位、错位，难以形成高效率的监管，因而提升了医院的成本，同时降低了约束力和执行力。甚至在某些利益驱使下，行政管理，破坏了行业秩序，对公益性及服务性管理则相互推诿，管理严重滞后。

1.4法人治理机制不明确

在当前诸多医院当中，法人治理机制主要包括产权所有者变更型、管办分开型、政事分开型、内部管理机制变革型等，由于我国过去长期实行计划经济体制，医院管理制度在当前市场经济体制下并没有发生根本上的改变，医疗体制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、监管不善，医院产权不明确、内部管理落后，制约了医疗保障、药物供应保障和公共卫生三大体系的建设和完善。在医院管理实施方面，流程设计欠合理，管理模式生搬硬套，过程管理不到位，关键环节无法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同时，由于政府部门大包大揽的管理，直接干预医院的运行，使得医院经营自受到制约，法人主体地位无法真正实现，功能无法充分发挥，对于现代医院管理制度保障机制的建立，也是非常不利的。

2建立和完善长效科学的现代医院管理制度保障机制

2.1完善外部监管体系

首先应明确政府定位，对监管制度、监管法律法规进行建立和完善，通过立法的方式，对部门职责、职权、义务和权力等加以明确，从而对监管主体的行为进行规范。在外部监管体系当中，除了监管医院外部运行机制以外，还应当有效的监管医院外部管理制度的管理者［5］。对于卫生行政部门的监管职能，应当不断强化，确保能够有效的行使监管职权。对于医疗服务的监管人员，应不断提升综合管理素养，着重培养其技术、政策、法律等方面的知识与能力。对外部管理制度的执行者和管理者，应进行有效考核，从而确保现代医院管理制度保障机制的有效建立。上级卫生行政主管部门作为外部监管体系的核心，其保障措施是否得力和到位是医院做好各项工作，全心全意为人民服务的根本，通过开展多元模式的监督与管理，每年就1～2个监管专项内容进行督查，强化医院“姓公为民”的意识，提高运转和管理能力［6］。

2.2加大财政扶持力度，健全补偿机制

现代医院的补偿机制，政府应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑政府、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格调控、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和政策性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困病人、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政政策并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度［7］。

2.3完善内部经营机制保障措施

在现代医院管理制度保障机制的建立中，应当对内部经营机制保障措施加以完善。其中，人事管理和财务管理是最为重要的两个保障部分。对医院薪酬制度进行科学化的设计，使其能够充分反映出医务人员的劳动价值，职称制度应逐步取消，建立专科医师、住院医师等制度。对人才考评体系应进行完善，逐步建立责任明确、充满竞争活力、激励与约束并重的运行机制，全面推行岗位设置管理，坚持因事设岗、按岗聘用，公开竞聘、考核上岗、能上能下、评聘分开、双向选择、优胜劣汰、择优聘用、减员增效等方式方法，不断地丰富和优化医院的人才储备，结合人才的专业分工，依据保障机制正常快速运转需求的性质和特点，对所有人才进行分类和编组，合理调配资源，实施专业保障，充分做到人尽其才，物尽其用［8］，有效的提高医院的整体水平和社会竞争力。对于财务管理制度，也应向现代化迈进，不断的优化、改进和完善，建立医院总会计师制度，对财务分析、预算管理等进行强化，建立以诊疗成本、人力资源管理费用、行政管理费用、预算管理等为主要抓手的全成本核算体系，从而更大的节省医院成本，促使现代医院管理制度保障机制的有效建立。

2.4明确法人治理机制，理顺法人治理结构

医院管理的好坏，院长既无明确的政治责任又无严格的经济责任，上级部门对国有资产保值增值的监管存在缺陷，院长缺乏风险意识和危机意识，对医院的事业发展必然产生严重影响［9］。在现代医院管理中，法人治理是最为核心的问题，而其中的关键问题则在于医院法人治理机制的建立及治理结构的明确。管理过程中，防治结合、急慢分治、上下联动、分级诊疗、双向转诊、基层首诊等都具有十分重要的意义［10］，通过对医院法人治理的施行，针对信息、技术、人财物的管理，对管理体系与管理架构进行完善，解决好监督权、所有权、决策权和经营权间的关系，建立起权责体系，将各自的责任和利益关系进行明确划分，更好地实现管办分开和政事分开，让医院拥有更大的经营自，才能更好地发挥现代医院管理制度保障机制的作用和效果，有利于保证医疗质量，优化医疗服务，提高医院活力和市场竞争力。在现代医院管理当中，通过建立和运行科学长效的保障机制，通过各个保障环节间的互联与融合，实现各保障体系高效运转［11］，采取有效措施解决不足和困难，提高医院管理水平和管理质量，才能有效发挥现代医院管理制度的作用，更好地推动我国医疗卫生事业的进一步发展。

作者:赵莹莹 单位:防城港市第一人民医院科教科

参考文献:

［1］朱夫，万祥波，杨扬．建立现代医院管理制度的目标与关键问题和路径［J］．中华医院管理杂志，2013，29(4):250－252．

［2］闵锐，汪琼，张霄艳，等．我国现代医院管理制度的保障机制研究［J］．中国医院管理，2014，34(10):10－12．

［3］方鹏骞，张霄艳，张凤帆，等．对我国现代医院管理制度中公益性与生产性的分析［J］．中国医院管理，2014，34(12):1－3．

［4］姜振家，杨武，张岩，等．医院管理培训机制的探讨［J］．现代医院管理，2012，10(3):23－25．

［5］吴婉云，李娜玲，杜仕林，等．广东省试点县级公立医院改革现状及对策探讨［J］．中国医院管理，2015，35(9):5－8．

［6］陈丽丽，严艳清，曾叉霞，等．完善为部队服务的护理训练保障机制探讨［J］．医院管理，2012，19(6):547－549．

［7］王飞，邱海鸥，王乐民．深化公立医院改革形势下我国公立医院法人治理结构改革的现状与发展［J］．外科研究与新技术，2013，2(2):128－132．

［8］王光华，郭雪清，肖飞，等．医院信息中心三级运维保障机制的设计与实现［J］．医院管理杂志，2013，20(7):642－644．

［9］张平，吕春梅，董碧莎．在落实院长负责制中发挥医院党委政治核心作用的探讨［J］．中华医院管理杂志，2012，28(6):477－478．

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完善纠风工作领导体制和工作机制，着力在解决损害群众利益的突出问题和防治不正之风上下功夫，确保政风行风建设取得明显进步，民主评议不断深化，为推进科学发展，建设富裕文明和谐秀美灵台提供有力保证。

二、主要任务

（一）采取有效措施，确保价格监管政策的落实。要依法加强市场价格监管，严格控制政府定价和政府指导价的调整，对居民部分重要的基本生活必需品及服务实行临时价格干预措施，对居民其他基本生活必需品进行必要的监管，坚决纠正不执行、不落实中央、省、市有关加强价格监管的措施及违法违规行为，保障人民群众的基本生活需要。此项工作由县发改局、县物价局负责落实。

（二）实施综合治理，坚决防止农民负担反弹。继续贯彻执行涉农税收、价格和收费公示制、农村订阅报刊限额制、农民负担监督卡以及涉及农民负担案（事）件责任追究制。规范“一事一议”筹资筹劳行为，坚决纠正和查处违背农民意愿、超范围超标准向农民筹资筹劳和强行以资代劳等问题。坚决纠正和查处涉农乱收费、乱罚款和各种集资摊派问题，切实防止农民负担反弹。对中央、省、市、县各项惠农政策落实情况进行监督检查，坚决纠正和查处截留、挪用和克扣涉农补贴款等问题，以及新农村建设中不顾农民实际承受能力，强拆强建、盲目建设等损害农民利益问题。坚决纠正和查处农村土地承包、征占农村集体土地和农民承包地中损害农民权益的突出问题，建立健全加强监管的长效机制。此项工作由县农牧局牵头，县财政局、县国土局配合落实。

（三）强化监督管理，确保社保基金、住房公积金和扶贫救灾等专项资金的安全。

强化社保基金监管。规范社保基金的征缴、支付、管理和使用，加强基金征缴和对财政专户的监督，完善相关政策制度，实现专户存储、专款专用。严肃查处贪污、截留、挤占、挪用、骗取社保基金等行为。加快建立和完善基金风险控制长效机制，确保基金安全，确保基金的社会保障功能真正惠及广大群众。此项工作由县社保局负责落实。

强化住房公积金监管。完善住房公积金缴存使用政策，做到应缴尽缴、公平规范，为解决城镇职工住房问题发挥更大作用；健全监管制度，落实监管责任，及时发现并严肃查处违规运作、缴纳和挤占、截留、挪用住房公积金等行为，确保资金安全；加强住房公积金机构内部管理，规范运作，改进作风，提高服务质量和办事效率，方便支取、使用，切实维护广大职工合法权益。此项工作由县建设局、县住房资金管理中心共同负责落实。

强化扶贫、救灾等专项资金监管。加强审计和财政监督，确保扶贫、救灾资金等专项资金专款专用，及时足额发放到位。严肃查处贪污、截留、挤占、挪用、骗取扶贫、救灾资金等专项资金行为。此项工作由县扶贫办、县民政局负责落实。

（四）加大工作力度，切实解决损害群众利益的突出问题。

深入治理教育乱收费。深化农村教育经费保障机制改革，确保对农村义务教育阶段学生全部免除学杂费、免费提供教科书和补助贫困家庭寄宿生生活费等各项政策的落实。加强对学校收费的监督，严格规范学校服务性收费和代收费行为，禁止任何部门和学校统一征订教辅材料和开办有偿补习班，严禁中小学教师举办或参与举办各类收费培训班、补习班、提高班。坚持并完善教育经费拨付、学校经费收入和使用情况的经常性审计监督制度。此项工作由县教育局负责落实。

继续纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。认真落实医药卫生体制改革各项措施，积极促进建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度，完善医保结算办法，进一步缓解群众看病就医难问题。全面推行药品网上集中采购办法，加强对药品集中采购全过程的监督，规范并推进医疗器械集中采购工作。完善医药价格监管办法，采取多种方式逐步改革“以药补医”体制，完善医疗机构补偿机制。强化药品生产经营监管，继续治理医药购销领域商业贿赂，落实不良行为记录制度。大力推进城镇社区和农村医疗卫生服务机构基本用药的供应、集中采购、统一配送，改革基层医疗卫生服务机构运行机制，探索农村和城镇社区药品零差价供应机制。加强医德医风建设，大力推行院务公开，建立医务人员医德考评制度，规范医疗服务行为。加强对医疗卫生服务机构的监管，严格落实行风建设责任制，坚决制止和纠正各种乱加价、乱收费行为。此项工作由县卫生局负责落实。

（五）严格清理规范，坚决纠正评比达标表彰和节庆活动过多过滥问题。

继续清理规范评比达标表彰活动。在巩固清理工作成果的基础上，继续对各种评比达标表彰活动进行全面清理、规范，着力解决过多过滥问题，努力实现评比达标表彰项目大幅减少、保留项目发挥积极作用、基层企业及群众负担明显减轻的目标，并制定长效管理的规范性文件。此项工作由县监察局负责落实。

严格控制和规范党政机关举办节庆活动。认真落实各级有关严格控制和规范党政机关举办节庆活动的要求，严格清理不符合规定的节庆活动，坚决纠正和查处滥用财政资金，利用行政权力拉赞助、搞摊派，以及利用举办节庆活动谋取私利等问题。此项工作由县政府办负责落实。

（六）加强规范管理，认真解决公共服务行业、行业协会和市场中介组织侵害群众、企业利益问题。

坚决纠正公共服务行业利用特殊地位和管理优势限制、侵害消费者权利、设置服务陷阱、推行强制服务、指定消费、搞价格欺诈以及乱收费等损害消费者权益的问题，督促有关行业研究提出治本措施。

严格规范行业协会和市场中介组织的服务和收费行为。依法加强监管，坚决纠正行业协会和市场中介组织强制入会、摊派会费、强行服务等行为，严肃查处擅自扩大收费项目、提高收费标准，以及违规设立“小金库”、乱收乱支等问题。完善政策措施，引导行业协会和市场中介组织加强自律，促进其健康发展。以上工作由县监察局、县纠风办负责落实。

（七）坚持纠建并举，进一步加强政风行风建设。

督促各部门、各行业按照关于加强作风建设，建设服务型政府的要求，坚持“管行业必须管行风”的原则，严格落实行风建设责任制，强化对本系统的监管和指导。要广泛深入开展理想信念教育、廉洁从政教育、优良传统教育、职业道德教育、法制教育，筑牢抵御不正之风的思想道德防线；建立和完善行业行为准则和职业道德规范，推进部门和行业的文明诚信建设和道德规范建设。要继续开展创建文明行业活动，及时总结经验，树立典型，加强正面引导。深入开展“两查两看”活动，即查优惠政策落实情况，看存在哪些不符合规定的收费项目；查是否有吃拿卡要的人和事，看哪些方面对企业、客商和群众服务不到位，全方位营造良好的发展环境。

围绕纠风专项治理，深入开展民主评议政风行风活动。坚持全面推进，突出重点，广泛开展对新增加专项治理项目涉及部门和行业、与群众生产生活密切相关公共服务部门和行业，以及基层站所、学校、医院的评议，逐步建立和完善科学规范的行风评议评价体系、运行方式和结果运用机制。创造条件，尽早开通“政风行风热线”，以关注民生、改进作风为主线，从解决具体问题入手，创新工作形式，扩大覆盖面和参与面，提高办结率和群众满意度，形成纠正、建设、监督三者相互结合、相互促进的良性互动。

三、工作要求

（一）加强组织领导，认真落实纠风工作责任制。各级各部门要站在贯彻落实党的十七大精神、实现全面建设小康社会奋斗目标的高度，把纠风工作摆在更加突出的位置，认真履行职责，切实加强领导。要按照“谁主管谁负责”的原则，健全和落实纠风工作责任制，细化任务，明确责任，严格目标考核。

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一、建立全科医生制度的主要问题和挑战

（一）全科医生的教育培养

首先，我国目前主流的医学教育模式与全科医学的培养模式差距甚远，需要进一步改革和完善，与国际水平接轨。当前我国的全科医学模式是以疾病为中心，更多的是偏重于专科医学的培养方式，全科医学的教学模式也附属于专科医学。这种以疾病为中心的全科医学模式所带来的后果是培养的全科医学人才不能满足实际全科医生制度的需求，也不能最大的发挥所培养的全科医生的潜能，将他们所有的精力激发到全科医学的学习，研究和服务上，最终会导致人才培养的资源错置，产生全科医学人才供求的结构性矛盾。

其次，我国各地社区卫生服务内容和方式都不统一，导致全科医生培训内容缺乏针对性。有调查发现，各地培训中，授课的老师大多是二级以上医院的专科医生，缺乏全科方面的知识培训，培训时间也较短。这与我国的医学教育模式、医疗结构有关，目前我国以专科教育模式为主，医疗资源向三级医院集中。本应处于金字塔底座的基层医疗卫生人员，一直未能建立科学规范的培训体系和制度，导致低水平重复培训多，政府投入的效果不太明显。

最后，要建立全科医生制度，急需的是建立在全科医学的认知模式下的全科医学人才的评价体系、培养体系、生涯发展体系，当然也应该有一个更加系统、规范、科学的全科医学人才的职务体系。在这样的体系中，全科医生的收入会大幅提高，而不是现在依靠政府按照不低于或者略高于政府公务员的水平支付全科医生的收入。

（二）全科医生的使用

我国的全科医生制度刚刚处于起步阶段，在我国绝大部分地区，基层社区医生的收费是按照治疗费用收费的，即使有签约服务的地区也实行的是一种软签约，即只对全科医生有约束力而对被签约方没有约束力，这种签约只是一种服务承诺书，不是服务契约合同，因此不利于全科医生开展工作，也不利于全科医生“按人头获取费用”，从而造成全科医生和全科医生义务和权利的不对等，使全科医生处于被动地位，抑制全科医生的发展。同时，各地区社区医院对签约服务的具体内容也没有相应的统一标准，很多社区医院依然保持着医生坐堂看病的医院形态。

同时，全科医生首诊制度的缺失大大削弱了全科医生对社区居民的能动作用，进而弱化了全科医生制度对基层居民的实际成效。签约服务的居民患病后在社区医院首诊，全科医生根据实际情况选择是否分诊医疗，转入其他中心医院进行深入治疗。这种首诊制度有效发挥了全科医生的基础医疗作用，有利于优化医疗资源配置，缓解中心医院医疗资源紧张局势，也相应提高了签约服务全科医生的执业收入。但在现阶段，我国绝大多数地区没能实行强制的首诊制度，患病的基层居民并不将当地的社区医院作为第一选择，无法实现定点医疗。

目前，我国中心医院的专科医生和社区医院的全科医生的收入相差很大，导致全科医生人才培养受阻，迫使更多的医学人才流入中心医院成为专科医生，使全科医生制度的实行缺乏医学人才的支持。

（三）全科医生的监管

在全科医生制度建立初期，要规范和统一全科医生执业的准入标准。全科医生的执业水平确切关系到患者的身体健康，不能完善和严格执行全科医生的准入标准，会带来很多医疗意外。因此，相关监管部门要严格执行全科医生准入制度，规范签约医师的管理制度。

随着全科医生制度的深入，保障全科医生执业顺利进行需要监管部门相关法律法规和文件，具体需要制定签约医师的准入标准、制定多点执业、全科医师转岗及岗位培训、离退休人员到基层服务、契约服务协议、全科医师团队及服务规范、全科医师签约收费标准、服务包内容、劳动报酬、兼职兼薪、医保基金结算、医疗保险及公共卫生支付方式、双向转诊规范、考核方案等文件，以保障全科医生制度的有效实施。

二、建立全科医生制度的对策建议

（一）多方式培养全科医生

全科医生人才的培养是能否成功实行全科医生制度的关键因素。培养全科医生不仅要大力完善临床医学基础教育，改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育；而且要通过对在岗医生转岗培训、强化定向培养以及鼓励二、三级医院医生到基层服务等措施，加大培养适用全科医生的力度。更重要的是，在培养全科医生的过程中要依托中心医院，发挥中心医院的优势，采取多种方式建立社区医院和中心医院的关联；积极推进大医院支援社区活动，鼓励省市大医院与社区卫生服务机构签订帮助协议，组织大医院的医生定期深入社区卫生服务机构出诊、查房、双向转诊等服务，并为社区卫生服务机构免费培训学员，进一步扩大社区卫生服务机构在居民中的影响；采取新的方式与中心医院联合办学，选择一定量的社区卫生服务机构的医护人员，建立一对一的导师制培训制度，对学员进行为期半年左右的一对一导师制培训。

（二）多渠道激励全科医生走向基层

建立全科医生制度，核心是调动医务人员的积极性，为社区居民提供更多的基本医疗卫生服务。全科医生制度的主要载体是在基层执业的全科医生，我国能否建立健全的全科医生制度关键取决于全科医生人才的引进，全科医生队伍的建立，对于优质医疗资源向基层转移至关重要。但目前基层社区卫生服务机构的全科医生依然面临很大缺口。社会认同感低，职业发展路径不清晰、缺乏晋升机制，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，是目前基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才的主要原因。为此，我们必须建立多渠道的人才引进机制，各地区要将引导全科医生作为建立全科医生工作重心，要不拘于一格，以多种方式激励全科医生深入基层执业和服务。

（三）完善全科医生的监管制度

首先，监管能使全科医生的医疗服务建立在患者的最根本利益基础上，使全科医生全心全意为社区居民服务；其次，对全科医生的监管有利于优胜劣汰，使优秀的全科医生得到监管部门的认可，从而得到社区居民的认可，也有利于激励那些不合格的全科医生努力提高自己的执业水平，满足社区居民的医疗服务需求。

（四）正确定位中央和地方各自的角色

我国在1994年分税制改革后，地方政府的财权得到了有力的提升，地方政府对全科医生制度的建立将发挥也能够发挥更重要的作用。在建立全科医生制度方面，在增加中央政府对全科医生制度事业的投入的同时，也应该鼓励和发挥地方政府的作用，处理好中央政府和地方政府之间的关系，正确定位中央和地方各自的角色。全科医生制度的有效实施和发展需要中央政府调动发改、卫生、人力资源和社会保障、财政、物价等多部门共同协作，而目前各部门的相应配套政策尚不完善，各部门需要定位好自己的职责，对地方政府的全科医生制度改革给予积极的指导和帮助。

（五）力促政府和市场有效配合

政府和市场作为两种不同的力量，对全科医生制度的建立和完善都是至关重要的。全科医生在基层社区执业的重要内容是对社区居民进行签约服务，签约服务能否高覆盖高质量的完成，是决定全科医生制度稳定发展的关键因素。而在签约服务中发挥好政府和市场的作用至关重要。在全科医生建立初期，政府有责任也有义务推行鼓励居民进行签约的激励措施，大力促进基层居民与社区全科医生进行签约，但如果完全依靠政府，这种签约就有可能沦为形式主义。将全科医生的薪资待遇与其签约服务的数量、质量和满意度进行挂钩，发挥市场的调节作用，使签约服务真正为基层居民创造价值，创造服务，指引全科医生提供个性化、针对性和有效性的服务，这样才能真正为基层居民创造效用，为患病居民排忧解难，使签约服务落到实处，使全科医生沉到基层，体现全科医生制度的优越性。

（六）协调城乡医疗资源的不均

建国初期，国家在医疗卫生总量偏低、政府财政投入严重不足的情况下将财力、物力向城市倾斜，使城市占有的医疗资源远远大于农村。在实际改革中，中央和地方政府要分清城乡的医疗资源差距，建立全科医生流动机制，利用城市地区医疗资源的优越性弥补农村地区医疗资源的缺乏，平衡和协调城乡差距。可以考虑执行城市医院医生在晋升职称前到基层累计服务一年的规定，相关监管部门要做好组织、管理和考核工作。建立健全城市医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制，县级以上医院要通过远程医疗、远程教学等方式加强对基层的技术指导和培训。同时，要制定管理办法，支持医院医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务，并可获得合理报酬。

（七）统筹中心医院和社区医院的关系