医保保险管理制度范文

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第二条本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经市劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市医疗保险基金结算中心（以下简称医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位医务室等门诊医疗机构。

第三条定点门诊医疗机构必须具备以下条件：

（一）遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。

（二）获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上（社区卫生服务机构可适当放宽），且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。非自有房屋租期不少于3年（社区卫生服务机构可适当放宽）。

（三）持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。

（四）对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。

（五）符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要。

（六）建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统；会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

（七）从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。单位医务室至少有1名执业医师、1名注册护士。

（八）参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。

第四条具备以上条件，愿意承担为参保人员（单位医务室服务对象为内部职工）提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及复印件。

（二）收费许可证副本及复印件。

（三）医疗仪器设备清单。

（四）医务人员资格证书及执业证书。

（五）医务人员有效期内的健康体检证明；

（六）社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号。

（七）卫生行政部门和物价管理部门检查合格的证明材料。

（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单。

（九）计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。

（十）本机构所处地理位置的方位图。

第五条定点门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门不予受理其定点申请。

（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的。

（二）不符合申请定点资格必备条件的。

（三）未按要求时间和内容申报相关资料的。

第六条市劳动保障行政部门制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理本市范围内门诊医疗机构的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求市卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一制做的定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第七条医疗保险管理部门负责定点门诊医疗机构医保软件的操作培训、医保软件安装、诊疗及药品库对照的验收工作。市医保中心对定点门诊医疗机构实行协议管理，制定的社会医疗保险服务协议应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约责任。签订协议有效期一般为2年。协议到期定点单位应及时与市医保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第八条市经办机构与定点门诊医疗机构实行计算机实时联网管理，取得定点资格的门诊医疗机构必须按要求配备计算机和网络系统，配备与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的计算机操作人员。定点门诊医疗机构安装规定的医保软件，为确保医保网络的安全，还必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒，与市经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连。服务器IP地址经市经办机构设定后，不得擅自修改。按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作。

第九条定点门诊医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市医保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市经办机构发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，应当立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚。情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。

第十条定点门诊医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。面向社区参保人员，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制门诊费用。公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

第十一条定点门诊医疗机构在为参保人员提供医疗服务和药品配售时，应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、劳动保障卡。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅其前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗或用药等情况应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

第十二条定点门诊医疗机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过10剂。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

市医保中心责成定点门诊医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，建议行政部门取消其处方权。

第十三条定点门诊医疗机构应严格执行《*市基本医疗保险诊疗服务项目实施意见》、《*市社会医疗保险用药范围手册》、《*市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费或部分自费的药品、诊疗服务项目时，应事先书面征得本人或家属的同意。

第十四条定点门诊医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。

第十五条定点门诊医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点单位的名义进行任何媒体和店面的商业及医疗广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗和药品消费的促销活动或收取商业贿赂。

第十六条市医保中心对定点门诊医疗机构的相关工作人员实行医保诚信的备案制度，对医保服务诚信工作实行跟踪监控。对有严重违反医疗保险有关规定，超量配药、冒名配药、以药易物等行为的定点门诊医疗机构工作人员，将取消其为参保人员提供医保服务的资格，并通报市劳动保障部门及卫生等管理部门。

第十七条市医保中心负责对定点门诊医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作，定点门诊医疗机构应积极配合，对不符合规定的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。

第十八条市劳动保障行政部门对定点门诊医疗机构的定点资格实行年度审核制度；定点门诊医疗机构变更机构名称、法定代表人、所有制形式、地址、诊疗科目等资格内容时，应在其行政主管部门审核同意并批复后，于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核（换）发该定点单位资格证书，并暂停其定点服务资格。

第十九条定点门诊医疗机构有下列行为之一的，其管理规定从《*市社会基本医疗保险管理办法》第十章第六十一条。

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十条实行定点单位诚信备案制度。

（一）定点门诊医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。

（二）市医保中心应及时将检查中发现的定点门诊医疗机构违规违纪违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。

（三）市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。

（四）聘用被取消定点门诊医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗机构，不列为新定点单位。

第二十一条市医保中心要加强对定点门诊医疗机构医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。门诊定点医疗机构有义务提供与费用审核、检查监督等有关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。

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第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条补助原则：

一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。

确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特殊慢性病的参保人员。但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种：

一）器官移植依赖抗排异药物治疗；

二）糖尿病（中度以上）伴并发症；

三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

四）冠心病；

五）脑血栓后遗症；

六）尿毒症门诊透析治疗；

七）恶性肿瘤及手术后放化疗；

八）慢性肝炎（活动期）

九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）

十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条申报程序：

向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的填报《陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。

于每年三月底前向市社会保险局提出申请。关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。

第八条申报所需资料：

一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时。

1器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；

2尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；

3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时。需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫生专家库。组成专家组进行鉴定工作。市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：

一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的凭申请人提供的相关资料。按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。专家组认为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。医学检查由市社会保险局统一组织。从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准进行鉴定，提出鉴定意见。并将结果告知申请人所在单位或本人。市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象。确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付。检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员。期满后需继续享受的应重新申报确定。慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。

第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员。每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容。对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

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第一章总则

第一条为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。

第二章参保范围与对象

第六条根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。

第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。

六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。

第八条居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。

（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。

（三）本市*年底前参加工作，*年至*年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。

（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。

（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。

第九条学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；

（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；

（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。

第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。

第三章职工医疗保险

第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。

由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。

第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：

1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。

2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。

3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。

5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。

第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。

第十四条门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。

第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。

第四章居民医疗保险

第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定，其中居民个人缴费不得高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。

各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，具体实施办法由各统筹地区制定。

第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。

第五章学生医疗保险

第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为：

（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。

（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。

（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。

本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。

第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。

第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：

（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。

第二十七条本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。

第六章社会医疗救助

第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：

（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（以下简称低保人员）。

（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。

（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（以下简称三无对象）。

（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（以下简称五保人员）。

（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。

（六）重症残疾人。

（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

（八）市政府确定的其他救助对象。

第二十九条社会医疗救助资金的来源为：

（一）政府财政每年预算安排。

（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。

（三）福利彩票公益金资助。

（四）公民、法人及其他组织捐赠。

（五）残疾人就业保障金资助。

（六）其他来源。

第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。

第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险，在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。

（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。

（二）本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

（三）劳动保障行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。

第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章医疗保险基金管理

第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳，每月25日为扣缴截止日，因存款不足银行无法正常扣缴的，按当月中断缴费处理。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位，负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位；学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。

居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期；9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。

第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理，社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由统筹地区本级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十八条建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。

风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后，报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。

第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日，学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。

第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。（二）职工在本市社会保险统筹地区（包括所辖县级市、吴中区、相城区）与实行公积金制度的苏州工业园区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移，其医疗保险（公积金）实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。（三）从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。（四）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。

第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金；（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。

在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，以灵活就业人员身份缴费确有困难的，可以按规定参加居民医疗保险。

失业人员参加居民医疗保险后，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十一条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。

第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。

劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。

公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。

第八章医疗保险定点单位管理

第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。

第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用药享受政府补贴与医疗机构主动让利，政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。

参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）就医，地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。

参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构，社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议，建立参保居民健康档案，实行首诊负责制和双向转诊制，由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方，参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药，参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买；医疗保险药品目录中的处方药，参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。

第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，实行升、降级的动态管理。（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。（二）B级定点单位：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。（三）C级定点单位：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。

前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。

第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章医疗费用结算管理

第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（以下统称就医凭证），其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。

第五十四条参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算；精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。

第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目费用，参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级（含B级）以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。

社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，及时优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。

第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。

第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。

第五十八条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。（二）因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。（三）外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十九条参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第六十条参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的，应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续，银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发，补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。

第十章罚则

第六十一条定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十二条用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。

第六十三条有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用他人《社会保险卡》就医配药的。（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。

第十一章附则

第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支，收支平衡”的原则，结合统筹地区实际，对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见，报同级人民政府批准后适时调整。

第六十六条参保职工因工负伤的医疗费按工伤保险的有关规定结付，生育与计划生育手术费用按生育保险有关规定结付，围产期检查费用按医疗保险有关规定结付。

篇4

第二条农村居民住院补充医疗保险由政府组织，社保部门经办，实行市级统筹，统一收费、统一待遇、统一管理。

第三条凡参加新型合作医疗的农村居民，都可以户为单位自愿参加居民住院补充医疗保险。

第四条医疗保险基金由个人缴纳保费和财政补助的形式筹集。每年的11、12月份作为组织发动及缴费阶段，次年的1月1日起保。每一保险期限为一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保险期限为半年，5、6月份为组织发动和缴费时间，从7月1日起保，至12月31日期满。）

第五条农村居民住院补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专户，不得挤占挪用。县单独设帐，保险基金有结余的，余额结转下一保险年度使用。补充医疗保险基金超支的，超支部分，由县政府负责解决40%，市负责60%。

第六条镇合作医疗管理委员会及合作医疗管理办公室负责组织发动及保费收缴。收缴的保费，每10天一次划解至县社会保险基金财政专户转划市财政专户，同时将缴费名册送县社保部门。

第七条县社会保险基金管理局作为全县农村居民住院补充医疗保险的主管部门，负责全县的业务指导、日常的检查及待遇核准确认等工作。各镇合作医疗管理办公室负责接纳农民投保、理赔资料的收集及初审、转报，县社会保险基金管理局负责当地的农村居民住院补充医疗保险的管理职能，负责农民投保资料的审核、基金的支付和管理等具体业务工作，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社保部门的事业经费不得从基金中提取，所需经费由县级财政全额拨付。

第八条县社会保险基金管理局在收到各镇合作医疗管理办公室转来的保费后，需在5个工作日内划解至市财政医疗保险资金专户。

第九条参保人所在镇合作医疗管理办公室负责保险理赔的初审工作，参保人因病住院需先由其本人付清医疗费用后，再到镇合作医疗管理办公室办理理赔手续。在办理时，镇合作医疗管理办公室负责以下事项：

（一）填报《农村居民住院补充医疗申报表》；

（二）提供参保人年内历次住院的相关资料（疾病诊断证明书、医嘱费用明细表、医疗费用发票），并按理赔的有关规定、标准进行初审，加具初审意见；

（三）提供参保人身份证复印件或户口薄复印件；

（四）负责在收到参保人理赔申请后10个工作日内，把上述有关资料报送县社保部门审核。第十条镇合作医疗管理办公室将资料报县社保部门后，县社保部门负责在5个工作日内完成审核工作，并通过社保信息网报市社会保险基金管理局确认（在信息网完善前，由县社保部门核定，市社保部门定期组织复审）。经社保部门核定后，按确认的数额将应核发的医疗费赔付金转回镇合作医疗管理办公室发给被保险人。

第十一条被保险人变更户口所在地时要告知原户口所在镇合作医疗管理办公室及当地社保部门。

（一）如在县内变更的，由原户口所在地的镇合作医疗管理办公室出具变更证明，将其关系转到迁入地的镇合管办及社保部门，迁入地的镇合作医疗管理办公室必须承认被保险人在迁出地按规定缴纳的保险费用，并受理报销手续。

（二）如被保险人到外县务工或跨县定居变更户口（不含出境）的，原保险关系必须承认，直至其投保年度终结为止，继续由迁出的镇合作医疗管理办公室及县社保部门经办其保险事项。但被保险人患病须住院治疗的，必须到当地非营利性医院住院，在办理赔付手续时，须提供本人有效证件、村委会证明、诊断证明书、医院正规发票及医嘱费用明细表等资料。

第十二条县政府必须保证财政补助的划拨。

第十三条保费标准为每人每年15元，其中，投保个人自负5元，在市、县两级财政补助的10元中，县财政负责六分之五，*年保期为半年，个人只需交费2.5元。参加住院补充医疗保险必须是参加了新型农村合作医疗的农户并以户为单位，即每一投保人全户必须参保，每年的保费必须在统一的投保期内一次性缴清，不得缓缴，超过了统一投保期而要求参保的，不予办理，待下一个投保期再办。每一被保险人只能投保一份农村居民住院补充医疗保险。

第十四条住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗时，年内累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比例为50%，赔付最高限额年内累计为1万元，即在年内的住院费用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分按50%的比例赔付，直至年内累计付足1万元为限（*年只有半年保险年度，其半年累计赔付最高限额为5000元）。

第十五条被保险人如年内多次患病住院治疗，每次住院基金支付的标准均按第十四条执行。年内累计住院费超过最高支付限额的部分，由个人自付。被保险人跨年度住院的以办理住院手续日期为准，按保险年度内发生的住院费用结算；下一年度的住院费用，如被保险人续保的，可按新一年度的赔付标准理赔。

第十六条农村居民住院补充医疗保险不支付下列医疗费用：（一）因交通事故发生的医疗费用；

（二）因医疗事故发生的医疗费用；

（三）因工伤事故或安全责任发生的医疗费用；

（四）属违法违纪犯罪或个人过错的，如吸毒、打架、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残、自杀而发生的医疗费用；

（五）义齿、义眼、眼镜、假肢、助听器等康复性器具费用；

（六）器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正、镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；

（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术如减肥、增胖、增高、毛发治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着等费用；

（八）各种预防保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械等费用；

（九）戒毒戒烟费用；

（十）各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定费用；

（十一）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品的费用；

（十二）各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人费等费用；

（十三）出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用；

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【关键词】医疗保险基金；支出管理；对策

从整体性分析，基本医疗保险基金是我国社会保险制度有效运行的主要基础内容，其中医疗保险基金的应用涉及到了医疗保险资源配置的有效性，关系到广大群众基本医疗保障需求，在当前的发展趋势下，不断提高基本医疗保险基金保障能力，强化医疗保险基金管理机制，提高医疗保险基金使用效率已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。

一、目前基本医疗保险基金支出管理制度存在的缺陷

1.医疗保险支付存在不平衡现象

众所周知，现阶段我国医疗保险基金绝大部分均是由国家或者职业所支付，其中在社会的不断发展下，职工医疗费用呈现出快速增长的发展趋势，根据不完全统计分析，在2015年全国职工医疗费用接近800亿元，比改革初期费用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前医疗保险基金速度不断增长，药品的价格也得到上涨，这种发展情况会导致诸多企业与单位难以承受。

2.缺乏对医疗保险基金的管理

因为受到诸多因素的影响，目前我国医疗保险基金不仅使用不规范，并且还缺乏有效的监督与管理模式，且这种现象主要体现在医疗机构与职工个人身上。有诸多小型医疗机构会肆意抬高药品的价格，或者乱开药物，导致医疗费用呈现出大幅度上升的趋势。还有诸多职工对医疗保险基金过分使用，形成滥用现象，甚至还出现一人生病，全家用药的不合理现象。根据笔者的调查与分析，因医疗费用支出不合理而导致职工医疗费用增多呈现出日益上升趋势。

3.医疗保险基金覆盖面比较狭窄

严格来说，不同地区以及不同岗位人员所享受到的医疗待遇是不同的，并且有非常多的人员并没有得到最基本的医疗保险保障。其中，在一些比较发达的城市地区医疗保险得到普遍覆盖，但是对于农村或者西部等经济欠缺的地区，医疗保险基金并没有得到全面覆盖，很多医疗保险劳资纠纷现象层出不穷。

通过这一系列问题的分析，可以得知当前我国劳保医疗制度没有遵循时展的要求，没有严格按照社会主义市场经济发展趋势运行，如果不加以分析与研究，那么则会导致医疗保险制度作用无法得到全面发挥。

二、新时期医疗保险基金管理的发展对策

1.构建弹性预算制度

通常情况下，对于参保人的需要不能一味的进行满足，要从最基本的要求出发，这要将医疗保险基金支出管理制度建立在科学与合理的发展趋势之上，还要遵循中国的发展情况，根据群体制定有效的支出模式。因我国老人群体日益庞大，老龄化现象严重，所以笔者认为需要对这一群体有所侧重，还要针对性的制定科学有效的预算制度，能够从客观角度出发，尤其在基金预算支出之前需要做好各项调查工作，要对人群需求进行分析，尽可能满足参保人的医疗需求。当然，只有真正满足参保人的要求，才能满足基本医疗基金的作用，才能真正实现健康的目的。

2.创新医疗系统内部环境

在新形势下需要从全局出发，积极实现对医疗系统内部的调整以及控制，从基本属性分析，医疗基金所涉及的内容较多，是整个医疗服务体系以及治疗体系中十分重要的内容，具有复杂性，所以需要实现医疗系统部门之间的有效协调，还需要保证每一个部门能够在日常运作中树立维护基金安全、减少基金浪费的宗旨。其中在创新医疗系统内部环境时还需要对专业人员加强培养，积极提高这部分人员的费用意识，保证医疗保险基金支出具有合理性。还需要制定有效的监督管理机制，加强更新与调整，利用规章制度对医疗机构行为进行规范，如此才能真正减少医疗基金浪费现象，才能真正实现对医疗保险机构的监督与管理。

3.构建医疗保险信息系统

很多情况下医疗保障基金支出往往需要依赖医疗信息的公开与透明，如果医疗信息公开程度越来越大，那么基金的盲目性以及流失程度才会得到降低。其中医疗保险办理机构在对参保人进行业务办理的时候，需要对办理人的基本信息有所了解，还需要根据办理人的实际情况对医疗保险基金的支出与预算加以调整，这样才能真正避免医疗保险基金出现流失现象。从另外一个角度分析，在新时期还需要加强对计算机的应用，要将参保人员的信息录入档案之中，强化医疗保险的经办机构，构建定点医疗机构、定点零售药店信息系统，真正实现医疗保险人员信息的共享，如此才能实现对医疗保险审核人员的监督，才能真正杜绝医疗服务机构，减少医疗保险基金的过渡使用。

4.制定医疗保险风险防控模式

当前参保人与医疗服务机构联手寻租现象十分严重，这种情况会导致医疗保险基金流失，对于这种情况需要坚决进行制止。除此之外，对于社会医疗保险的补充形式，需要进一步将商业医疗保险风险控制引入其中，要制定一批既懂医疗保险基金管理，还具有医学常识的人员，真正打造专业型团队；制定有效的支付条款以及支付条件；做好定点医疗服务机构的审核，制定信誉评价体系，对于违规的医疗保险服务机构要进行惩处，或者采取有效的法律手段，对骗保人以及相关机构进行责任追究。

总而言之，医疗保险基金是人民群众生活保障的基础，对于其中所存在的问题，则需要加强分析，采取监督与管理的方式形成有效的支出管理制度，实现医疗信息的公开化，保证医疗基金的全面性。

参考文献：

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关键词：医疗保险制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革开放后，我国的整体经济发展迅速，人民生活水平在不断提升，与之相适应的是饮食条件与生活方式的改变，加上老龄化时代的到来，使得慢性病成为现代社会发展中的重要阻碍，严重影响人们工作、生活及身体健康[1～4]。因此，有必要结合现代医疗保险制度来提高慢性病健康管理，为基本完善医疗保险制度奠定基础。

1 我国慢性病医疗存在的问题

1.1主要参照住院费用支付方式，忽略慢性病特殊性。虽然当前我国很多地区都提出了慢性病医疗补助政策，但是在具体费用制度上仍然采用常规的支付方式，大部分地区在对慢性病的收费上，先由个人支付，超过限额后再由统筹基金支付，也有的直接按照不同比例由个人账户与统筹基金分担治疗费用，这使得如果门诊次数较多，造成各项缴费手续复杂，影响了患者的及时治疗。

1.2慢性病重地区区别种类大，对公平性构成威胁。慢性病的治疗可能持续患者终身，患者家属需要承担巨大的经济负担，并且由于各地区慢性病的种类不同，使得基金费用难以准确评估具体数量，各地区慢性病种覆盖差异，降低了地区公允性，并且如果某一地区病种覆盖面广，这会加重基金负担，使少数人不能享受基金服务。

1.3管理体质不明确，使得医疗风险加大。随着慢性病患病率的提升，加大了医疗保险基金的风险，而由于各地慢性病保障机制的不明确，使得管理中缺乏具体的参考标准，并且很多地方对慢性病用药审核的缺失，也使得医疗中用药安全隐患加大。另外，慢性病管理监督的不完善，可能造成参保人过度使用一流服务或者医疗卫生单位提供过量的服务，加重患者负担。

2 医疗保险下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病门诊通常政策，引导慢性病人入驻社区。在慢性病的治疗中，可以考虑将患者个人账户中的资金筹集起来用于慢性病人的门诊服务，并且，可以联系社区医疗服务机构，扩大慢性病的医疗服务范围，制定费用分担制度，合理控制慢性病门诊，统筹费用支出，使慢性病人入驻社区。个人账户与社区服务相结合，能够有效提高个人账户资金的利用率，促进社区卫生服务的发展，也能够确保慢性患者长期接受稳定的医疗服务，维持患者与医务人员良好的关系。

2.2制定合理的病种支付范围，优化结算方式。考虑到慢性病病种的多样性，在实际治疗支付上应不断扩大病种支付范围，制定的支付标准也要着眼于百姓的实际情况，尽可能控制在百姓承受范围内，确保慢性治疗的正常进行，慢性病支付方式立足与保障服务，从低水平起步，逐步适应现有的居民结构。为了降低慢性疾病的发病率，要做好慢性病的预防工作，加强宣传与慢性病的普查，考虑到目前大多数人对慢性病的认识上依旧保持传统的观念，因此相关卫生单位要加大慢性病宣传力度，提升民众对慢性病的认识，并积极参与慢性病预防检测中，在检测费用方面，贯彻医疗保险的理念，尽可能降低慢性病检测费用。通过对各级医院制度高低不同的分析制定不同的支付比例与起付标准，引导慢性病患者逐渐由大型综合医院向社区卫生医疗服务机构靠拢，实现患者分流，缓解医院压力，并且降低治疗费用，在门诊统筹结算方式上，逐渐探索更合理、更利于患者的结算方式，形成就医、支付、结算一体化，确保医疗服务的正常进行与医疗费用的合理控制。

2.3总量控制，医保包干，做好基金风险防控工作。为了更好的控制医疗费用以及医疗基金风险，可以采用总量控制、医保包干的方式。在具体实行中，医疗保险部门应与医院达成良好的沟通与交流，按年度将医疗保险基金划拨到医院体系中，由医院按照具体的慢性病种以及慢性病患者人员数量将医保资金进行包干划拨。考虑到慢性病患者门诊治疗次数较多、且费用零头琐碎，如果由医保部门具体负责相关收费项目，则会使得操作复杂，资源浪费等，而采取医保包干的方式，由医院负责相关费用计算，能够对费用进行更好的控制，另外，医院直接对医保基金管理，能够节约医保部门的管理费用。为了防止医院使用医保资金的不合理现象，医保单位可以下派专人入驻治疗医院，对医保基金的具体使用情况进行监督，提高医保基金的利用率，此外，对于医保基金的运营应聘请专人管理，做好基金风险防治工作，降低医保基金运行中的风险，保证慢性患者治疗的顺利进行。

慢性病健康管理作为现代医疗行业重点关注的话题，在实际管理上，必须结合现代医疗保险制度，统筹资金分配，优化治疗结算方式，并引导慢性病患者逐步入驻社区医疗机构。另外，要加强慢性病的宣传与预防工作，逐渐降低慢性病的发病率，提升民众的健康指数。

参考文献：

[1]赖志杰.健康管理：医疗保险发展的助推器[J].海南大学学报（人文社会科学版），2013，06.

[2]包思敏，张开金，黄新，等.我国慢性病医疗保障现状及政策比较[J].中国卫生政策研究，2011，05.

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为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：

一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。

基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。

所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。

三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。

实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。

所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。

基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。

四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）

的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。

五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。

统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”

的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。

社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。

定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。

各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；

要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。

八、有关人员医疗待遇离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理仍按现行办法执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。

为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。

建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。

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关键词：医疗保险；环节控制；组织结构

基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。

一、建立健全医保管理组织机构

医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。

二、强化医保政策管理人员的培训

医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。

三、环节控制的分析

医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。

四、结束语

在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。

参考文献

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[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.

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随着我国新的《社会保险法》的实施，作为医保政策执行者，具体与参保人员接触、沟通，为其提供基本医疗服务，医保管理的好与坏直接关系到参保人员的切身利益，关系医院的可持续发展。我院通过规范医疗保险管理，建立以院长为领导、各临床科主任为成员的医疗保险管理小组，实现了医、患、保三方的满意，促进医院良性发展。

1 医疗保险管理组织

医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广，是关系民生的大事。院领导高度重视医保工作的管理，设置医疗保险管理科，配置专职人员负责医疗保险日常结算管理工作。

2 转变观念，提高认识，创建和谐的医患关系

医疗保险管理制度使医院除了要接受卫生行政部门的管理外，还要接受医保管理机构的监督和管理。通过组织全院职工在医院各种会议上的医疗保险政策制度、医德医风的学习和培训，提高技术水平和服务质量，在保证医疗安全的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低了患者的住院费用，减少了医保管理机构对医保费用的拒付，营造良好的就医环境。利用的有限的资金为参保人员提供良好的医疗服务。

3 加强业务沟通和学习，完善制度，提升管理

医疗保险制度涉及医学、经济等多个领域，作为医疗保险政策执行部门，为保证医疗保险政策在医院的顺利实施，结合医院的实际情况，需要对全院职工进行医疗保险政策制度的培训，并对实际执行过程的各个环节进行监督检查，对其中存在的问题给予及时的反馈，以确保相关政策制度的落实。

医院每年在年初与医疗保险管理机构签订协议后，都会根据新的协议内容和新的医保政策制度及时的调整内部管理规定，利用院周会、科干会等形式组织学习，吃透文件精神，并将新的规定下发到科室要求各科组织学习，医院将各科学习情况纳入科室考核，落实到人，做到人人不仅知晓，还得理解，使医保工作走向制度化、规范化。

及时更新医院HIS系统中药品编码信息。现在医保结算采取联网出院立即结算，药品和诊疗费用编码的准确性关系到医保管理机构最终拨付的金额。我院采取由药剂科统一建药品档案、医保科负责核定编码的方法，并在HIS系统里的对码工作落实到人，确保药品编码的准确性，以免造成不必要的损失。

4 加大医疗费用监督力度，促进医疗费用的合理增长

根据医保管理协议关于人均费用的规定，有效的监督管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施、避免医院遭受损失的基础。为此，医院将医保管理与人员绩效相结合，使制度落到实处。

医院每月会根据上月医保管理机构审核时发现的不合理现象扣除的金额在财务部门发放阿绩效时扣除当事医生，并对科主任按一定比率加大处罚，对涉及到的科室在各种会议上进行通报，以利其改进工作。

为避免冒名顶替现象的发生，医院实行首诊负责制，由首诊医生对其参保身份进行确认，在办理入院手续后三天内要求患者必须将社保卡、身份证拿到住院收费处进行医保入院登记。

严把用药、检查、治疗关，不滥用与病情无关的药品，不作不必要的检查和治疗，严格执行知情同意原则，遵循药品的法定说明书，对于因病情需要使用自费的药品、大型检查、特殊治疗的，告知病人取得其同意后方才进行。未按规定执行造成患者拒付的由当事医生负责。 医保结算人员在结算时会根据出院诊断和诊疗小结的描述审核药品、检查、治疗的合理性，对于其中存在的问题及时反馈到科室。将医保管理从事后管理变为事前监督、事后审核相结合，有效遏制不合理的医疗行为发生，确保参保患者的切身利益，减少医保拒付费用。

5 加大宣传、加强沟通、主动协调

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医院医疗保险工作面临的难点

（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。

（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

完善医院医保工作的对策

（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。

（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。