市区农合医疗机制执行方针

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想和提高党的执政能力的具体体现，有利于提高农民健康水平，有利于城乡经济的统筹发展，有利于维护社会稳定，有利于构建社会主义和谐社会，有利于小康目标的全面实现。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发3号）、《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于“省新型农村合作医疗管理试行办法”的通知》（黔府办发97号）、《市委、市政府“关于进一步加强农村工作，提高农业综合生产能力的实施意见”》等文件及最近召开的国务院全国新型农村合作医疗工作会议相关精神要求，结合我市实际，制定本实施方案：

一、指导思想

新型农村合作医疗的指导思想是：以党的十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，坚持新时期的卫生工作方针，改革完善农村卫生服务体系，建立新型合作医疗制度，防止因病致贫、因病返贫，逐步缩小城乡医疗保障水平的差距，最终实现城乡基本医疗制度的并轨，率先在全省建立有效的农村医疗保障制度。

二、目标原则

（一）目标

从年起，在全市农村范围内开展新型农村合作医疗工作，实现在全市建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

（二）原则

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾小病的农村医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度的基本原则是：

1、政府支持、自愿参加、多方筹资：农民自愿以户为单位全员参保，遵照有关规定，按时足额缴纳合作医疗经费；乡、村集体给予资金扶持；市、县财政每年按实际参合人数安排专项资金予以补助。

2、以收定支、保障适度：坚持以收定支，收支平衡，通过试点分析，逐步调整方案，实现每年资金筹资和使用基本平衡或略有节余，避免出现资金不足或资金沉淀过多的情况发生，既保证新型农村合作医疗制度能持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

3、就近就医、方便群众、自主选择：参保农民可以在本区（县）内县、乡、村三级定点医疗机构就诊，医药费按比例当场减免。参合农民经转诊在县以上医疗机构就诊，自己先垫付医药费，凭发票和处方到乡合医办按规定报销。

4、科学管理、民主监督：通过建立科学的管理机制，对资金的筹集、使用和医疗机构的服务进行严格管理和监督。农民可通过派选代表的方式参与方案实施过程的监督。

三、参保对象及福利包

（一）参保对象

新型农村合作医疗的参保对象为市农业人口户。

（二）福利包及大病统筹报销标准

政府补助参保农民每人每年35元，农民个人缴纳10元，共45元，其中40元直接用于农民医疗福利包补偿，另外5元作为大病统筹基金。

1、市统一设立筹资水平、报销比例和报销最高限额的福利包和大病统筹报销标准。

门诊及住院补偿标准

大病统筹补偿标准

2、以区为单位根据自己的情况设立家庭帐户和以大病统筹为主的福利包，补偿标准由各区自行制定。

四、筹资及资金管理

（一）筹资

1、筹资方式

（1）建立新型农村合作医疗基金。

①列为部级新型农村合作医疗试点县，参保农民每人每年由中央财政承担20元，地方财政承担的15元，由省、市、县按7：5：3比例分担，省财政承担7元，市财政承担5元、县财政承担3元，农民缴纳10元参保费。

②因高新区未成建制，故含在乌当区内，财政筹资由自己负责）对参保农民每人每年由市、区财政各承担175元，农民缴纳10元参保费。

③四个区由市财政对每个参保农民每年补助10元，各区财政承担不少于25元，农民缴纳不少于10元。

合作医疗资金的筹集以区（县）为单位进行统筹和管理。有条件的乡、村集体经济组织应对本地合作医疗制度给予适当的资金支持。

（2）建立大病统筹基金。在合作医疗基金中按每个参保农民提取5元建立大病统筹基金，用于因发生大病后医疗费用超过封顶线一定金额的参保农民进行二次补偿，以防止因病致贫、因病返贫。大病统筹基金实行个人承担医疗费用累计分段按比例补偿，补偿范围参照城镇职工医疗保险目录执行，不符合的不予补偿。

（3）建立医疗救助基金。按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号文件）要求，由市、区（县）政府筹措资金，建立农村医疗救助制度，资助农村救助对象参加新型农村合作医疗，对患大病导致个人负担过重，影响家庭基本生活的农户按《市农村医疗救助实施方案》执行。

参加新型农村合作医疗且符合计划生育政策的独生子女户和双女结扎户家庭由市人口与计划生育局从计划生育家庭奖励扶助专项资金中给予补助，其余部分由个人承担。

（4）安排工作经费。

各区、市、县要将新型农村合作医疗的工作经费列入财政年度预算，工作经费用于合作医疗基线调查，宣传发动及筹资，表、卡、册、证的制作，照相，管理督导、网络维护及日常办公和人员薪酬等），确保新型农村合作医疗工作的顺利实施。该项经费不得从新型农村合作医疗基金中提取。市级财政按财权事权统一的原则给予各区、市、县适当补助。

（5）安排计算机网络建设费。

新型农村合作医疗工作实行计算机网络管理是保障资金安全性，提高合作医疗办公室工作效率的重要措施。各区、县要统一使用国家推荐的新型农村合作医疗管理软件，在年12月31日前完成合作医疗计算机网络的建设、调试及人员数据录入工作，确保计算机网络管理与新型农村合作医疗报销工作的启动同步进行。计算机网络建设经费由市、区（县）财政按11比例匹配，运行及维护经费由各区、县财政自行解决。

2、筹资时间

年12月1日——12月31日为收费筹资时间，补偿兑现时间从年1月1日起至年12月31日止，有效期为一年。

（二）资金管理

1、新型农村合作医疗基金，坚持以收定支，收支平衡和公开、公平、公正、县办县管的原则进行管理。筹集的新型农村合作医疗基金只能用于参保农民就诊费用的报销，不得挪作他用。

2、新型农村合作医疗基金的使用要实行专户存储、封闭运行。各区（市、县）、乡（镇）要按照银行帐户设置标准，完善各级合作医疗办公室开设专用账户的手续，设立独立的合作医疗基金专用账户，乡（镇）合作医疗基金专户由乡（镇）财政所实行统一管理。市、县配套的合作医疗资金要及时划入县合作医疗基金专用帐户，县合医办根据乡合作医疗工作进展情况，按期将合作医疗补助资金预拨到乡（镇）合作医疗专用帐户上。各区（市、县）要严格按照全市统一的方案实施，加强新型农村合作医疗基金的监督管理，新型农村合作医疗基金如有结余，结余部份滚入下一年度合作医疗基金中使用。

参保农民到县、乡、村三级定点医疗机构就诊，由定点医疗机构按补偿标准当场报销，每月定点医疗机构凭报销单据向县、乡合医办报账；参保农民按规定转诊到县以上医疗机构发生的医疗费用，由参保农民持有关票据到乡合医办按比例报销。

3、新型农村合作医疗的宣传发动和筹资工作，由县、乡人民政府负责。农民缴纳的合作医疗费，原则上按年度由县、乡合医办派出人员或委托有关机构收取并及时上缴乡合医办，由乡合医办存入区（县）合作医疗资金专户，收取费用时应使用省财政统一监制的票据。

4、各地要严格按照统一制定的补偿标准和现行的医疗价格标准以及合作医疗用药目录，对农民进行补偿；对超过封顶线的可申请在大病统筹基金及医疗救助基金中按规定支付。乡镇合作医疗管理办公室以及村委会每季度要向群众公布一次资金报销情况。

5、凡参加合作医疗的村民持合作医疗证可任意在指定的县、乡、村三级定点医疗机构进行门诊治疗或在乡镇卫生院住院治疗；在乡以上（不含乡）医疗机构住院或县以上（不含县）医疗机构就诊需经本乡合作医疗办公室同意并办理转诊手续。凡未经合作医疗办公室转诊，私自到上级医疗机构就诊的，不予报销。

6、各级合作医疗管理办公室要严格执行报表上报制度。各乡按年度填写合作医疗情况报表上报县合医办，由县合医办汇总后上报市合医办。合作医疗情况报表是合作医疗工作情况的真实反映，是各级核算合作医疗配套资金的重要依据，因此，报表必须真实完整，不得弄虚作假。各级合医办在汇总下级报表时必须严格审核，必要时入户抽查核实。

五、组织管理

（一）管理机制。

按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理机制。各区、市、县分别成立由卫生、财政、编委办、农业、民政、审计、计生、教育、物价、药监、民宗等有关部门人员组成的新型农村合作医疗领导小组，领导小组下设合作医疗管理办公室或合作医疗管理中心；乡级成立由相关部门和农民代表组成的合作医疗管理委员会，委员会下设独立于卫生服务机构以外的合作医疗管理办公室和监督管理办公室，乡合作医疗办公室由分管乡长兼任主任，必须配备医务人员和1名计算机操作人员；村级成立由村主任、村会计、村医生和2名以上参保农民代表组成的新型农村合作医疗管理小组。各区、县、市机构编制委员会办公室要按照省人民政府办公厅《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于加强我省新型农村合作医疗试点工作意见的通知》（黔府办发〔〕3号）文件精神明确落实各级新型农村合作医疗办公室的机构、人员编制问题。

（二）监督机制

1、市、区（县、市）、乡成立由人大、纪检、监察、审计、财政、物价等相关部门和参保农民共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理以及定点医疗机构的服务情况。

2、各级合医办每半年向同级合作医疗领导小组汇报资金的收支、使用情况；乡合医办至少每季度向村民公布合作医疗资金的收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。

六、保障措施

（一）加强组织领导

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民医疗保障水平，减轻农民负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。我市全面开展新型农村合作医疗工作也是在全省“做表率，走前列”的实际行动。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作，各区、市、县有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，加强领导，建立健全工作机构，落实工作经费，积极从各种渠道筹集资金帮助贫困农民参保。卫生行政部门要做好新型农村合作医疗的协调和管理工作，加强对定点医疗机构的规范和督查；财政部门要严格基金管理，确保基金安全；编制部门要落实合作医疗管理机构的人员、机构编制问题；食品药品监管部门要加强农村药品质量的监管，保证农民用药有效、安全；物价主管部门要加强对农村医疗卫生机构的价格监督，严厉查处价格违法违规行为；农业、民政、计生、民宗等部门要积极从多渠道筹集资金帮助农民参保；各相关部门要群策群力，切实把这项工作抓好抓实，抓出成效。

（二）加强宣传教育。

通过农村党员干部远程教育等多种形式进行宣传，乡合作医疗领导小组成员、村支两委人员要进村入户进行宣讲，确保农村合作医疗工作的目的、意义、补偿办法、优惠办法等政策宣传到户、宣传到人，确保新型农村合作医疗入户知晓率100%。

（三）加强卫生改革，规范农村卫生行业管理，提高卫生服务质量和服务水平。

1、提高农村卫生服务的质量和水平。加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，推进农村医疗卫生体制改革，推行乡村卫生服务管理一体化，不断提高卫生服务质量和服务水平，使农民得到较好的医疗服务。

2、清理整顿村卫生室。整顿原则是建立一村一室（乡政府所在地不设村卫生室，个别村民居住分散的村经过批准可多设一个村卫生室），改变一村多室、无序竞争的医疗秩序。对乡村医生实行严格准入，采取统一考试和考核的办法，公开招聘村卫生室医务人员。对个别村因无人报考或报考人员因考试不合格暂缺村医的，由乡镇卫生院派医生领办村卫生室。

3、规范农村医疗机构的进药渠道和用药目录。对所有新型农村合作医疗县级定点机构合作医疗药品和乡村两级合作医疗定点机构的药品实行“四统一”管理，即统一招标、统一采购、统一供应、统一药价。由市成立有药监局、卫生局、监察局、物价局等部门参加的药品招标、询价采购领导小组，根据合作医疗基本药物目录组织统一招标或统一询价采购，并统一规定药品加成率，一般为15%~25%，乡、村由乡镇卫生院统一代购，实行代购的乡镇卫生院要严格按照省药品监督管理局和省卫生厅联合下发的《关于乡镇卫生院统一代购药品有关问题的通知》要求执行，卫生院除必要的费用（2%的药品存贮管理费）外，不得进行经营性销售。村医在乡镇卫生院进药后，按统一规定的药价销售药品。药品价格要张榜公布，接受群众监督。

4、实行乡村卫生服务管理一体化。市卫生局统一制定乡村诊疗规范，各区、市、县要加大乡村医生培训力度，提高乡村医生服务水平。乡卫生院对村卫生室卫生服务实行四统一管理：统一人员管理、统一药品管理、统一分配管理、统一业务管理，每年与村医签订目标责任书，年终进行考核，根据考核结果，决定是否继续聘用。

5、加强医疗机构监督管理。各区、市、县卫生局和合医办要加强对县、乡、村三级医疗机构的监督管理，检查处方的规范性、药品与用药目录的符合性、药价按规定执行的真实性等。对不合格处方拒付医疗机构垫付的医疗费，违规严重的限期整改，甚至取消定点医疗机构的资格。

（四）对新型农村合作医疗实施计算机网络化管理，加强计算机网络的建设及维护。全市要逐步建立统一的计算机网络管理系统，各区、县要加强计算机网络的建设及管理、维护，确保合作医疗资金支付的准确性、安全性、可监督性。

七、实施步骤

第一阶段：年10月——11月完成基线调查、实施方案的制定工作；

第二阶段：年12月完成宣传发动和筹资、填证、发证工作，确保年1月1日起开始实现启动补偿。