医保局下年工作计划

2021年上半年，全区医保工作在区委、区政府的正确领导下，在上级部门的关心支持下，以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的和二中、三中、四中、五中全会精神，深化新一轮“三个以案警示”教育活动，结合党史教育活动开展，以保障参保人员切身利益为重点，认真分析我区医疗保障工作存在的问题与不足，着力落实医保四项民生工程，积极履行服务、管理、监管、宣传等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，较好地完成了既定的各项工作任务，现将上半年工作开展情况报告如下：

一、上半年主要工作开展情况

（一）基本医疗保险基金运行平稳

1.职工基本医疗保险

（1）参保扩面情况：上半年，参保户数2089家，参保人数44422人，较去年同期增加3892人。其中：在职为32804人，退休11618人，灵活就业人员2899人，退休人员占比26.15%。

（2）基本医疗保险基金收支情况：上半年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入(含生育保险）7079万元，较上年同期增收2101万元，其中：统筹基金收入3516万元，占征缴额的50%；划入个人账户收入3563万元，占征缴额的50%。个账转移收入58万元，待转利息收入34万元。基本医疗保险基金支出4534万元，其中：统筹基金支出2089万元（含生育基金支出290万元），个人账户支出2445万元。医疗保险基金当期结余2637万元，累计结余15065万元。（其中：个人账户当期结余1176万元，累计结余13925万元；统筹基金当期结余1427万元，累计结余1106万元。）

（3）医疗救助金（单独核算）：上半年，医疗救助金收入454万元，支出238万元，当期结余216万元，累计结余448万元。

2.城乡居民基本医疗保险

（1）基金收入情况

①参保情况：2021年区城乡居民医保参保人数为548003人，参保率达99.2%。

②基金筹集情况：2021年筹资标准为860元/人，其中：财政补助标准为580元/人（中央财政、省财政、县财政补助标准分别为348元/人、174元/人、58元/人）、个人筹资280元/人，当年应筹基金总额47128万元。

③实际到账基金：上半年实际到位基金42794万元，其中，个人缴费15344万元，财政预拨补助27450万元（中央17953万元，省9497万元）。

（2）基金支出情况：

2021年上半年基金支出23722万元，占当年应筹基金的50.3%，其中，基本医保基金支出21470万元，占当年应筹基金的45.6%，参保人员就医享受报销22.21万人次；大病保险支出2252万元，享受人次0.66万人次。

①基本医保支出：2021年上半年城乡居民基本医保支出21470万元，参保人员就诊享受报销22.21万人次，受益率40.5%。

②门诊支出：上半年门诊报销18.69万人次，受益率34.1%，占总受益人次的84.2%，医疗总费用6613万元，基本医保支出3559万元，占基本医保支出的16.6%。其中：普通门诊就诊12.32万人次，医疗总费用701万元，基本医保支出297万元，次均费用57元，与上年同期持平，实际报销比例42.4%，与上年同期基本持平；慢性病门诊就诊6.4万人次，医疗总费用5913万元，次均医疗费用927元，与上年同期基本持平，基本医保支出3262万元，实际报销比例55%，与上年同期基本持平。

③住院支出：上半年住院就诊报销3.51万人次，住院率6.4%，占受益总人次的16%。医疗总费用30473万元，次均住院费用8671元，比上年同期涨13%。基本医保支出17911万元，实际报销比例59%，比上年同期提高1个百分点。

（二）庆祝建党100周年活动开展有声有色

1.全面推进党史学习教育活动。制定实施方案，成立领导小组，召开党史学习教育动员大会，全面部署安排党史学习教育活动。主要是通过举办党史学习春训班，开展集中学习、自学、观看红色电影《血战湘江》、清明祭先烈、参观烈士纪念馆，定期组织党史知识书面测试、参加党史知识竞赛、撰写党史学习心得体会和评选“两优一先”、“书记上党课”等丰富形式，累计开展党史学习活动12次，覆盖党员干部180余人次，撰写心得体会20篇。

2.践行“我为群众办实事”实践活动。把学习党史同医保日常工作紧密结合起来，认真梳理群众反映的突出问题，着力解决医保领域群众的操心事、烦心事、揪心事。通过认真排查梳理，以解决农村居民“购药难、购药贵”、城镇职工慢性病申报时间间隔长等问题，作为“我为群众办实事”实践活动具体内容，并制定了事项清单、落实到人。我区全面落实国家及省集中带量采购和使用工作，国家和省集采工作向村卫生室稳步推进，采购工作总体有序开展、运行平稳，社会反响良好。截止目前，超额完成国采药品第二批次采购工作，提前完成省采第一批耗材采购工作，共完成采购量1100万单位量。国采药品第一批次次年、国采药品第三批、省60种常见药品、省谈判抗癌药、国采药品第四批、省采第二批耗材正在采购中，国采药品第五批及国采第二批次年采购前期准备工作也正在进行。城镇职工普通慢性病申报工作由原来每年2次调整增加到3次（分别为每年的3月、6月、10月）。

（三）扎实开展违法违规专项治理活动

今年以来，全区通过飞行检查、日常稽查、专项检查，累计下达整改处理意见书42份，暂停医保结算、结报关系2家，约谈42家医疗机构负责人，累计查实违规使用医保基金91万余元，扩大追款188万余元，切实维护了医保基金安全，守住百姓“救命钱”。

1.制定工作方案。3月22日，我局制定出台《区医保局2021年定点医疗机构违法违规行为专项治理工作方案》，在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治是否有“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题。4月7日，组织召开全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作推进会，突出治理重点及时间节点，确保治理成效。

2.加强宣传培训。为进一步加强《医疗机构（药店）医疗保障定点管理暂行办法》贯彻落实，规范两定机构医疗服务行为，提升医保经办管理服务水平，3月中下旬，分别组织全区定点药店及医疗机构主要负责人及医保经办人员进行业务培训，对《暂行办法》进行逐条解读，就《服务协议》文本和医保常见违规问题等内容进行了讲解。4月份，召开宣传贯彻条例加强基金监管宣传月活动启动仪式，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化，营造基金监管“人人知法、人人守法”的良好氛围。4月20日，联合市人民医院开展宣传条例进医院、进病房活动，累计发放宣传手册300余份，接受政策咨询100余人次。4月22日，市医疗保障局组织召开《医疗保障基金使用监督管理条例》培训暨党史学习教育和行风建设动员会议，我局组织系统全体职工及部分两定机构代表80人参加会议。

3.强化监督检查。积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，联合各相关部门开展专项整治，形成基金监管合力。4月13日至22日，我局联合区卫健委，安排专人分两组对辖区23家定点公立卫生院开展全覆盖现场检查，涵盖资质检查、医保监管、器械设备设施、药品耗材试剂及住院信息等五项内容，检查情况总体良好。5月26日，我局再次联合区卫健委对辖区57家定点诊所开展为期一个月的全覆盖专项检查，重点检查诊所内部管理及医保管理制度建立情况、门诊日志及处方管理、药品和医用耗材进销存登记以及是否存在销售生活用品及空刷卡套取现金等行为，严格规范诊疗服务行为，目前已检查46家。

4.健全监督机制。年初，与辖区内44家定点医疗机构及1128名医保医生（护士）签订了防范欺诈骗保承诺书，主动接受社会监督。为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医保基金行为，切实保证医保基金安全。4月26日，修订出台了《区欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》（贵医保发[2021]24号），举报人提供线索，经查证属实的，一律给予重奖，鼓励群众积极主动参与到医保基金监管中来，有效防范和打击欺诈骗保行为。根据省市要求，面向社会公开聘请了18名医疗保障社会监督员，进一步加大社会监督力度。

5.推进支付方式改革。为有效杜绝“挂床住院”、“低指征住院”现象，规范连续门诊治疗的行为，调高患者医疗报销待遇。组织人员赴外地考察学习“日间病床”按病种支付改革相关经验，并结合我区实际，制定出台《区城乡居民基本医保适宜日间病床收治病种医保结算实施方案（试行）》（贵医保发〔2021〕15号），立足基层医疗机构收治能力，将中风病（脑梗死恢复期）、腰痛病（腰椎间盘突出症）及慢性阻塞性肺疾病等10个临床常见病种纳入支付改革试点，基金按定额支付，不设起付线。有效激发基层医疗机构活力，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。全区27家镇街卫生院及社区卫生服务中心均已正式开展此项试点工作。

（四）积极组织药品、医用耗材集中带量采购

1.健全协商机制。成立以医保、卫健、市场监管、医共体牵头单位、定点医疗机构组成的药品集采协商工作领导小组，开展定期和不定期协商。

2.健全共享机制。动态调整集采产品医保支付标准，做好集采产品医保支付标准在医保结算系统中的更新维护工作，节约医保基金和患者医疗费用支出500余万元，减轻患者医疗负担，维护基金安全。

3.健全责任机制。认真贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《区县域紧密型医共体实施方案》，发挥医共体牵头单位和公立医疗机构在落实国家集采产品主体责任和主导地位，促进医共体内药品耗材联合采购、体内流动。

4.健全协作机制。加强县域紧密型医共体中心药房建设和管理，科学做好“加法”，发挥县域医共体牵头单位药品招标采购平台作用，协作解决镇（街道）卫生院和村卫生室药品供应不足、配送不及时和药学服务水平不高等问题，满足城乡居民常规用药和慢性病用药需求。

（五）全面推进标准化和信息化建设

1.全面推进医保信息化建设。严格按照省、市两级平台部署工作要求，积极配合做好医保信息化地方需求调研工作，积极参与配合做好医保信息平台上线准备工作。

2.积极推广医保电子凭证结算应用。联合微信、支付宝积极推进医保电子凭证场景拓展应用，方便群众看病就医。截止目前，我区508家定点医药机构全部开通医保电子凭证结算，开通率100%，医保电子凭证结算占比达41%，位居全省前列。

3.扎实推进医保信息业务编码贯标工作。积极开展全区定点医药机构医保信息编码动态维护，建立动态维护机制。截止目前，我区16家定点协议医院已完成医保基金结算清单接口改造并上传。

（六）持续推进大病保险工作

2021年我区原城镇居民7.61万人的大病保险工作继续由中国人民财产保险公司分公司承办，47.12万农村居民的大病保险工作由国元农业保险公司承办。分别与中国人民财产保险公司分公司和国元农业保险公司签订了年度大病保险承办协议，人均筹资额为80元，共筹资4378.69万元，盈利率为2.8%。参保大病患者在省内外医院住院及慢性病治疗，基本医保报销后合规自付费用最低报销比例为60%，最高为80%。1-5月份，大病保险待遇享受6313人次，支出2203.58万元。

（七）扎实开展医疗救助工作

印发了《区2021城乡居民医疗救助实施方案的通知》，进一步加强救助管理，资助困难群众参保全覆盖，对定点医疗机构就医的，全面落实医保“一站式”“一单制”即时结算，对非定点医疗机构就医的，积极推行医疗救助“一卡通”社会化发放。1-5月份，共动态调整城乡低保、特困对象人口参保信息2207人次（新增989人，减少1218人），增加残疾军人居民医保8人，“两参”退役人员居民医保2人。2021年区城乡居民资助参保人数55905人，资助参保金额1398.30万元，实现了“应助尽助”的目标。1-5月份直接医疗救助16358人次，发放医疗救助金1313.14万元。

（八）积极推进按病种分组付费改革

1.全面推行按病种分组付费为主的支付方式改革。增加了城乡居民基本医疗保险按病种分组付费病组数，其中三级医院按病种付费病种数增加到358种；市二院、市中医医院按病种付费病种数增加到467种，并增加了中医院门诊按病种付费优势病种20种；镇街（中心）卫生院、民营医院基本医疗保险按病种付费病种数增加到365种。1-5月份，全区城乡居民按病种付费执行率53.94%，超过医改考核指标3.94个百分点（其中：公立医院按病种付费执行率52.5%，民营医院按病种付费执行率63.73%。）

2.推行分级诊疗改革，开展日间病床试点工作。为有效控制“挂床住院”、“低指征住院”，让无住院指征但确需接受规范连续门诊治疗的病人享受报销，推进实施分级诊疗制度，提高医保基金使用效率，4月份，在全区开展“日间病床”试点工作，明确以中医适宜技术为主中西医结合收治的4个病种和以西医适宜技术为主收治的6个病种，纳入“日间病床”结算。目前，全区已有27家镇街（中心）卫生院实行申请准入制度。

（九）积极推进医保异地就医联网直接结算

1.扩大定点医疗机构范围。按规定将符合条件的公立和社会办定点医疗机构纳入异地就医结算系统，区内参保市外就医、市外人员本地就医基本实现了联网直接结算的目标。

2.优化异地就备案管理。可通过现场办、电话办和网上办等渠道进行异地就医直接结算。1-5月份我区城乡居民共计区域外直接结算2308人次，住院总费用4709.62万元，补偿支出2174.53万元，实际补偿比69%。

（十）扎实做好疫情防控期间医保服务工作。根据市局《关于做好疫苗及接种费用保障工作的通知》（池医保发【2021】3号）文件精神，及时完成2021年度上半年3734万元的疫苗和接种费用专项预算资金上缴工作。

（十一）文明创建工作扎实开展

1.提升医疗保障服务水平。结合“文明行业”、“文明城市”、“双拥”等创建活动，实行“窗口单位文明用语”、“窗口单位服务规范”等标准化活动，加强窗口服务纪律要求，以让服务对象满意作为效能建设的出发点和目标，加强对定点医药机构的监督和管理，使其不断提高服务质量，更好地为参保人提供优质医疗服务。

2.积极开展志愿服务活动。积极参加清风社区、孔井社区和区直工委开展的志愿服务活动，如党史学习教育宣传、包保小区和包保路段环境整治、交通文明岗值勤等。

3.组织开展爱国卫生运动。组织医保系统干部职工开展净城治乱慢跑健身活动，结合全国文明城市创建，倡导广大干部职工绿色出行新风尚。

（十二）双拥工作扎实推进。制定了《区医疗保障局2021年度双拥工作年度计划》，完成了争创全国双拥模范城“五连冠”和2020年度双拥考核（含两个中心）资料报送工作，做好双拥年度述职工作，分别与驻池部队(区人武部)、属地社区（秋浦街道翠微社区、孝肃社区）签订了双拥共建活动协议，并开展了慰问、座谈等活动。

二、当前存在的问题和原因

（一）基金运行仍面临风险。虽然通过打击欺诈骗保专项治理，推进智能审核，加强基金监管等方式，有效地震慑和遏制了一些违规行为，在一定程度上降低了医保基金风险，但医保基金运行仍面临一定的风险。一是区域外住院补偿资金持续增长；二是定点医药机构低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗、串换诊疗项目报销、定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等违规现象仍不同程度存在。

（二）监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，降低了对道德风险的制约和震慑力度。

（三）队伍体系尚需健全。承接医保征缴业务后，人手严重不足，窗口人员大部分是公益性岗位与见学生，工作不稳定，流动比较大，不利于窗口提升优质服务。基层医疗保障公共服务平台短板明显，镇（街道）和村级医疗保障服务体系尚未理顺。受编制限制，医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、下半年工作计划

（一）强化理论思想武装。不断加强党史教育学习，持之以恒学习新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。

（二）加强党风廉政建设。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，加强医保系统党员干部队伍建设，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，抓好医保系统党风廉政建设。

（三）持续加强基金监管。加强综合监控，实施联合惩戒，从医疗机构延伸到医保经办机构，实现对两定机构全覆盖监督检查，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，进一步规范监管程序和监管行为，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。

（四）稳步推进医保扶贫与乡村振兴衔接过渡。实行巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔，贫困人口综合医保待遇回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障框架，严格执行省统一城乡居民医保政策，加大对贫困人口重点人群的大额医药费用风险监测，分类精准施策，确保贫困人口不因病返贫。

（五）落实城乡居民医保市级统筹。进一步完善城乡居民医保制度，按市级部署要求，积极落实城乡居民医保市级统筹，不断完善异地就医联网结算。

（六）加快推进医保业务编码贯彻落地。按照市局相关要求，积极开展全区定点医疗机构和定点零售药店单位和人员等信息业务编码标准信息维护，建立动态维护机制，推动15项信息业务编码标准落地验收。

（七）推进医保支付方式改革。继续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，进一步扩大按病种付费病种范围，强化按病种付费的约束管理机制；合理测算定点医疗机构医保基金预算额度，实行总额控制，修订和完善与市医院的“住院总额预付方案”。

（八）扎实做好医保费征缴工作。完成2022年度城镇职工基本医疗保险费征缴工作任务，调整落实职工医保及企业生育保险费率基数。会同税务部门完成2022年城乡居民基本医疗保险费征缴工作，积极推进微信、医保电子凭证缴费等网上缴费试点，落实新生儿“落地”参保政策。

（九）优化整合干部队伍建设。整合办公地点，优化机构设置及职能配置，建立区医疗保障服务中心和区医疗保障监管中心，实现管办分离，建立完善的机关运行机制。

（十）贯彻落实其他各项工作。按照国家、省、市工作部署，继续统筹抓好招商引资、文明创建、双拥、应急、安全、档案、议案和提案办理、保密、妇女儿童、工会等工作贯彻落实。