医保局上半年工作总结和工作计划

一、2021年上半年工作情况

（一）强化基金征缴管理，确保医保资金合规使用。

1.城乡居民医保基金运行情况

2021年全县城乡居民参保人数为360928人，参保率99.2%，城乡居民当年筹资总额31039.80万元。2021年1-5月份全县城乡居民就诊160125人次，合计基金支付13239.58万元，支出占当年筹集资金的42.65%，占累计可用资金的26.30%。门诊慢特病费用4658.37万元，基本医保基金应支付2667.01万元，实际补偿比57.25%。截至2021年5月底，城乡居民结转历年结余资金19298.59万元。

2.城镇职工医保基金运行情况

2021年1-5月，职工医保保费征缴收入6626.72万元，职工参保人员享受待遇共190718人次，职工医保实际发生支出5052.78万元；离退休职工待遇享受33人次，累计财务支出60.87万元；办理跨省异地结算485人次，异地结算医疗总费用1263万元、基金及时给付959万元，职工医保累计结余9494.65万元。

3.医疗救助工作开展情况

截至5月底，医疗救助累计支出597.8万元。其中，资助各类人员参保6321人，资助参保资金131.6万元；直接医疗救助6057人次，救助资金支出466.2万元。

4.慢性病申报评审工作

2021年1-5月，职工、城乡居民慢性病规定病种申报1204人次，审核、审批通过1054人次。

(二)动真格，出实招，强化基金监管。

1.制定方案，加强组织领导。研究制定了《2021年县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案》，进一步明确了工作目标、突出了监管重点，细化了专项治理内容及问题清单；成立了以局主要负责人为组长、分管负责人为副组长、机关职能股室及下属经办机构负责人为成员的领导小组。抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署、协调解决专项治理工作中任务和难题，为深入推进我县医保违法违规行为专项治理工作强化了组织保障和队伍建设，确保专项治理工作实效；

2.加强宣传，营造舆论氛围。以国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）生效为契机，印发了《县医疗保障局宣传贯彻〈医疗保障基金使用监督管理条例〉活动实施方案》，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动，通过开展广场宣传、“七进”活动、专题讲座、学习培训等形式多样的宣传活动，共发放各类宣传资料及宣传品800多份，提供咨询服务100多人次，免费义诊80多人，激活医保电子凭证人数达200余人。着力营造“人人知法、人人守法”社会氛围，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。

3.部门协作，聚力基金监管。一是建立监管联席会议制度。报请县政府同意建立县《医保基金监管联席会议制度》，进一步明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制；二是接受纪检监督。主动向驻部门纪检组报告，提请纪检人员参与和指导对众志精神病医院的现场检查，进一步严明专项治理工作和纪律要求，充分发挥纪检监督作用；三是开展联合检查。积极协调县卫健、市场监督局等部门，抽调行业专家对定点单位进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现场专项检查。邀请市第四人民医院2名专家，联合了县卫健、市场监督局等部门，分别对众志精神病医院、4家村级卫生室进行专项检查，通过开展联合检查进一步规范医保定点医疗机构的诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；四是发挥审计作用、助力基金监管。主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取了2家民营医院（周庄医院、济民医院）重点监控数据12项1944条疑点信息，为审计提供大数据分析研判，切实提升基金监管工作的精准和质量。

4.聚焦问题，抓好整改落实。一是落实市审计局审计反馈问题的整改。对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的全部予以追回，核实违规基金支出142.11万元，已足额追回县域内102家医保定点机构违规支出137.98万元、暂停医保联网结算关系4家，对县域外56家医疗机构（涉及违规基金4.13万元）发出异地协查处理函。二是对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对2020年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账，进行销号处理，已足额追回200.98万元的医保基金（涉及5家医药机构和2名违规报销人员），按规定全部缴纳进入医保基金专户；三是对照专项治理发现的问题落实整改。根据专项治理工作要求，制定了详细现场检查记录单，整理了24项203条问题清单。截止5月底，已完成对全县40家医疗机构现场检查全覆盖。发出整改建议书40份。

（三）扎实落实健康脱贫综合医保政策，助力乡村振兴。

一是“一站式”结算。2021年1-5月，脱贫人口综合医保补偿21262人次，医疗总费用1877.5万元，综合医保补偿1648.53万元。其中新农合补偿1254.13万元、大病保险补偿122.04万元、一站式医疗救助（10%）补偿138.5万元、政府兜底（351）补偿41.7万元、扶贫补充（180）补偿92.16万元，实际补偿比87.8％。二是建立动态调整机制。与县扶贫办建立联动联调机制，及时更新县医保“一站式”结算数据库，从2021年1月至今动态调整1次，脱贫人口由年初的13488人调整至13396人，自然新增10人，自然减少102人，净减少92人。及时标识脱贫不脱政策人员的属性，确保我县脱贫人口精准享受综合医疗保障政策。三是开展脱贫人口就医个人自付费用摸排核实工作。为进一步解决因就医费用过大影响家庭脱贫质量的，在扶贫办和医保局的协调下，各镇扶贫站及农合所进行上门入户排查，截止2021年6月经全面排查，上报10人，目前涉及自付费用41.39万元，正在对自付费用进行摸排核算。

（四）稳步推进2021年城乡居民大病保险民生工程

开展2021年度城乡居民大病保险招标工作,2月中旬通过公开招标方式确定中国人民财产保险股份有限公司省分公司为2021年度县城乡居民大病保险承办单位，同期签订承办合同，确保政策实施的连续性。主动对接中国人民财产保险股份有限公司省分公司，积极推进城乡居民大病保险承办工作的有序交接。截至5月底，全县享受大病保险补偿5021人次，大病保险起付线以上合规费用2894.06万元，大病保险基金累计支付金额1775.21万元，合规费用报销比例为61.34%，支出进度占比61.48%。

（五）全面推进紧密型县域医共体建设

为进一步深化医药卫生体制改革，方便群众就医和减轻患者医疗费用负担，全面推进紧密型县域医共体建设。将城乡居民基本医保基金按医共体人头总额预付，截至5月底，共拨付两家医共体3415.05万元。为提高县域医共体牵头单位医保专用账户管理水平，确保医保基金合理、合法使用，我局组织人员对医共体牵头单位医保专用账户开展督查，对专用账户存在的问题责令限时整改。

（六）推进“一站式”服务，简化医保事项办理程序

深化“放管服”改革工作任务，重点解决群众办事堵点问题，秉承“数据多跑路，群众少跑路”的观念，推进审批服务便民化工作，全面“瘦身”业务办理事项。初步实现了医保结算工作“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的方便快捷服务，切实解决人民群众“办事难、办事慢，多头跑、来回跑”问题，确保群众办事更加方便、快捷、高效。进一步加强政风、行风建设，强化医保自身建设，提高服务质量，提升医保服务群众满意度。

此外，药品招标采购、医保电子凭证推广应用和贯标等各项工作在有序推进。

二、2021年下半年工作思路

（一）持续开展“我为群众办实事”活动

进一步加强行风建设，提升医保治理和服务能力。抓紧抓实行风建设，进一步整合基本医保、大病保险、医疗救助等业务“一站式”即时结算；进一步提升业务办理规范化、流程化，努力提升服务效率；协调数据资源局利用现代化信息技术，加大医疗保障服务平台的宣传力度，完善“互联网+医保”服务，进一步将医保服务推向信息化。

（二）持续强化医保基金监管

把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。充实基金监管队伍，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

（三）全面提升医疗保障服务水平

为进一步优化医疗保障公共管理服务，加强医保系统人员、服务网络、信息系统等资源配置和平衡，提高经办服务效率和服务水平，根据文件精神，将新农合中心和医保中心人员和职能重新整合，优化窗口和柜台设置，推进医保“一站式服务”建设。建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，增强服务意识和责任意识，逐步实现医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，提高群众的满意度和幸福感。

（四）加快推进智慧医保体系建设

建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，推动医疗保障信息平台建设。推进医保电子凭证和移动支付在医疗保险领域应用，进一步完善线上缴费体系，提高参保率。探索利用大数据、云计算等现代信息技术，把实体服务大厅、网上服务大厅、移动客户端、自助终端结合起来，打通为民服务“最后一公里”，逐步实现从“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出户办业务”的跨越。

（五）做好2022年度城乡居民医保筹资工作

进一步改进筹资办法、拓宽缴费渠道，方便群众参保，不断提升我县城乡居民参保筹资水平，扩大城乡居民医保覆盖面。