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不合理医疗检查专项治理行动实施方案

为进一步规范医疗行为,促进合理检查,提高医疗服务质量、安全和效率,维护人民群众健康权益,提高人民群众就医获得感和满意度,根据《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》(国卫医发〔2020〕29号)、《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》(国卫办医函〔2021〕175号)要求和《不合理医疗检查专项治理行动实施方案》(鲁卫医字〔2021〕6号和聊卫医〔2021〕3号),制定本实施方案。

一、目标要求

严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范,损害人民群众利益的不合理医疗检查(包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等,下同)行为,指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范,探索建立重点监控目录和超常预警制度,建立健全医疗检查监管长效机制,切实保障人民群众健康权益。

二、行动范围

全县各级各类医疗卫生机构和违法违规开展医疗检查的其他机构。

三、聚焦重点

结合“打击欺诈骗保专项整治行动”“持续深入整治群众身边腐败和不正之风”等工作,重点整治无依据检查、重复检查,高值高频、群众反映突出的检查项目,费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为。

(一)整治违反相关法律法规开展的医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展的医疗检查,使用未依法注册或者备案的设备器械开展的医疗检查,聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查,使用禁止临床使用的医疗技术开展的医疗检查,未按标准收取费用的医疗检查,违规捆绑收费的医疗检查等行为依法依规严肃处理。

(二)整治无依据检查和重复检查等不合理检查行为。对违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为依法依规严肃处理。

(三)整治违反知情同意原则实施的检查行为。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求,重点整治违反相关规定,未经患者或家属签署知情同意书的特殊检查行为。医务人员在为患者开具检查单前,要说明检查目的和必要性,特殊检查要取得患者或家属书面同意。

(四)整治可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。重点检查医疗机构绩效分配方案,对医疗机构向科室或个人下达业务收入指标,将医务人员收入与检查检验直接挂钩的分配方式和实行“开单提成”等做法严肃查处。

(五)整治违规配置大型医用设备行为。对未取得大型医用设备配置许可即购置使用该设备用于临床诊疗的行为依法依规严肃处理。

(六)整治违规使用医保基金的医疗检查行为。全面整治无依据检查、重复检查、高值高频、群众反映突出的检查项目,费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为,重点突出“假病人、假病情、假票据”的三假行为,对不合理医疗检查导致医保基金损失的,依法依规依约严肃查处。

四、工作方式

采取医疗机构自查自纠、县相关部门监督检查,组织专家飞行检查、有因检查、随机抽查等方式进行。

五、责任分工

专项治理行动由卫健部门牵头,市场监管、医保等部门按职责分工负责。

卫健部门负责会同有关部门制定专项治理行动实施方案,组织协调各部门开展工作;负责具体检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为及内部管理;收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办;对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。

市场监管部门负责依法依规查处各类价格违法行为,查处使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的,及时通报卫健部门。

医保部门负责依法依规查处违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构和相关涉事人员。

六、实施步骤

专项治理行动时间为2021年7月至2022年3月,分5个阶段实施。

(一)部署启动阶段(2021年7月)。按照国家和省、市要求,制发我县实施方案,对专项治理工作进行安排部署。

(二)自查自纠阶段(2021年7月)。全县各级各类医疗机构按照本方案要求,并结合正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”“持续深入整治群众身边腐败和不正之风”等开展自查自纠,建立问题台账,制定整改措施,边查边改。自查自纠范围要实现辖区内医疗机构覆盖率100%。

(三)监督检查阶段(2021年8月-11月)。县卫健局将联合相关部门,组织专家对辖区内医疗机构进行抽查,着力发现问题,督促整改落实,对存在的违法违规行为,依法依规严肃处理。对检查发现涉及医保基金使用问题,指导医疗机构按照相关规定退回医保基金,多收取患者的费用及时退还患者或作相关处理。组织检查医疗机构的数量为:二级及以上医院(含中医医院和妇幼保健院)100%,一级医疗机构抽查30%,门诊部、诊所抽查比例不低于10%。

(四)整改提高阶段(2021年12月-2022年1月)。各医疗机构对自查和监督检查阶段发现的问题和整改情况,深入分析,举一反三,查补漏洞,确保问题整改到位,推动医疗机构不断健全完善各项制度规范。

(五)总结巩固阶段(2022年2月-3月)。县卫健局牵头,对全县不合理医疗检查专项治理工作情况进行全面总结,形成长效工作机制,固化专项治理工作成果,形成相关材料上报市卫生健康委和相关部门。

七、工作要求

(一)加强组织领导,确保取得实效。各单位要充分认识开展不合理医疗检查专项治理行动对于推动深化医药卫生体制改革、促进卫生健康事业高质量发展、保障人民健康权益的重要意义。各有关部门单位要建立联合协作机制,落实责任,细化措施,确保专项行动取得实效。

(二)依法依规处置,督促整改落实。各单位要对专项治理行动发现的违法违规行为建立台账,对相关医疗机构和医务人员进行警示、约谈、责令整改、通报批评,情节严重的依法依规追究相关责任,督促问题逐一整改落实。

(三)推动制度建设,建立长效机制。针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题,各医疗机构要加强制度建设,建立日常监督、整改落实、完善制度、持续改进的长效闭环管理机制。要创新监管手段,探索建立信息化监管平台,逐步实现对不合理医疗检查的自动发现、自动提醒、自动干预,引导医疗机构将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标,建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式和医疗绩效评价机制。统筹推进医疗服务价格、薪酬制度和医保支付方式改革,形成促进合理医疗检查的良好政策环境。

(四)发挥社会监督,强化宣传引导。各单位要广泛开展宣传活动,准确解读相关政策,提高专项整治活动的知晓率,充分发挥社会监督作用,在官方网站和微信公众号上公布举报电话或开辟专门举报通道,广泛征集线索,认真调查核实,对于典型案例及情节严重案例等要予以通报曝光,为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。要在卫健系统大力宣传专项治理行动,引导医疗机构及其医务人员在医疗检查中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,恪守职业道德,不断净化行业环境,促进行业规范有序发展。

各单位要组织好专项治理工作,及时总结典型经验、建立的制度化成果和取得的成效等,形成半年总结和全年总结,分别于2021年8月20日、2022年2月20日前,报送县卫生健康局。

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