医院病案管理论文

一、病案管理的主要信息为医政管理提供依据

1．病案号管理:病案号是患者唯一识别号，病案室成立已六十余年，保持病案号一人一号至今，通过病案号检索病案信息广泛应用。

2．病案借阅、复印管理:病案资料是患者的医疗记录，对病案的借阅或复印者、借阅或复印方法等按照国家规定严格执行。

3．病案的相关资料:在医政管理工作中，不论是统计病案中某项数据(抢救成功率、平均住院日等)，还是对收治患者人数、疗效的讲评，患者评残、医疗保险等都要利用病案提供依据。院领导发现我院2014年上半年抢救成功率较低，即加强管理，分析查找原因，培训抢救概念，规范首页填写等，下半年抢救成功率明显上升。

4．医疗保险检查:医保部门每月定期派人通过阅览病案检查医保工作，根据医保人员提出的问题，医政管理人员给予积极的配合，并合理解决。

5．病案书写质量:病历书写质量管理是病案管理的重要部分，病案书写质量直接影响医政管理的质量，提示医政管理对核心制度的执行情况。同时病案书写质量的管理需要医政管理制度的制约。

(1)医疗核心制度中的三级医师查房制度在病案中的体现最为明显，医院个别科室缺少三级查房，在病案中一目了然，医务处在查房及病历质控检查中发现问题及时与科室沟通，找出根本原因，限期整改，避免不良后果发生。

(2)医疗核心制度中的疑难病例讨论制度执行情况，个别科室不到位，在病案中及时发现并请相关科室注意完善，同时对疑难病例不多见的科室要求对业务精益求精，加强业务学习，完成一周一次相对疑难病例讨论工作，使低年资医师的业务水平不断提高。

(3)医疗核心制度中的会诊制度在病案中的体现给医院的管理提供了准确的资料，急诊会诊10分钟内到达现场，普通会诊在上级要求48小时内完成情况下，医院特别要求24小时内完成。根据病案中会诊记录完成情况及时限来监管会诊制度执行情况。

(4)医疗核心制度中的手术分级管理制度执行情况，通过检查病案监督各级医师，提高了医院的管理水平和服务质量，减少了医疗纠纷，保护了医患双方合法权益。

(5)医疗核心制度中的术前讨论制度执行情况，通过检查病案资料中的术前讨论记录，对执行该制度不到位的科室加强管理，督促其及时完善相关工作，从而提高科室管理水平和业务能力。

(6)医疗核心制度中的查对制度，部分执行情况在病案资料中体现出来，有个别病案中姓名不符、缺失资料等情况，通过终末病历质控及时发现，即时完善，同时请科室认真执行查对制度，避免差错发生，保证医疗安全。

(7)医疗核心制度中的临床用血管理制度执行情况，通过病案资料中的输血同意书、输血相关资料、临床用血前评估和输血后效果评价、输血病程记录等质控，促进临床安全、合理、科学、有效输血治疗，完善输血管理。

(8)医疗核心制度中的死亡病例讨论制度，通过对病案中的死亡病例讨论记录质控管理促使医师及时总结经验，吸取教训，不断提高医疗技术水平。

(9)医疗核心制度中的医患沟通制度，入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通等相关资料均在病案中，通过这些资料的书写记录情况完善相关管理工作。

(10)医疗核心制度中的转院转科制度，病案中的转科相关资料如转出记录、转入记录等时限及内容对执行情况有明确的反映，加强监管对医院管理有一定的促进作用。

(11)医疗核心制度中的手术安全核查制度，通过对病案中《手术安全核查单》的质控，可以监管手术安全核查工作，对制度的实施落实有促进作用，并可以提出改进的措施。

(12)医疗核心制度中的危重患者抢救制度，在病案中的抢救记录、病重(危)通知单等资料可以反映制度的执行情况，对医院管理提供详实的依据。

(13)医疗核心制度中的分级护理制度，通过病案中的护理记录单等可以看出制度执行情况，正确实施治疗、给药及安全措施等。

二、病案管理与医疗纠纷

病案是医院防范医疗风险、依法维权的法律依据，病案作为重要的医疗文书，成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据，一举成为“举证责任倒置”最有说明力的书证。加强病案管理，及时准确提供病案是医院防范医疗风险依法维权的重要途径。

1．医疗纠纷和医疗事故:当出现医疗纠纷时，医政管理人员应详读相关病历，了解患者检查、治疗经过和医生病历书写质量，为下一步工作做好充分准备。

2．封存病案:出现医患纠纷时，个别家属提出封存病案，此时按国家相关规定执行。封存病案时应有患者或患者家属、医务人员、医政管理人员同时在场的情况下封存，并按规定各方签字，待事件处理结束，按规定启封。

3．民事诉讼和医疗事故鉴定:医政管理人员要知道工作程序，了解医疗事故鉴定委员会需要病案的时间、地点，利用病案多久，遵守借阅病案的规定且履行病案借阅手续。

4．公、检、法因公申请使用病案:严格按照规定执行，使用病案手续和文字申请全部纳入被查阅的病案中备查。

三、病案管理信息化为提高医政管理效能发挥着积极作用

病案管理信息的载体发生根本性变化，随着网络和数字化病案技术的实现，病案利用率大大提高，现我院临床科室和医政管理部门均安装病案数字化软件，不需要去病案室查阅病案。每一位医务人员在自己办公电脑就能阅读本科医生书写的病历及护士书写的护理记录。医政管理人员可以在自己办公室阅读全院出院病案，了解医院各科室工作动态，使医政管理的工作质量和工作效率成百倍地提高。促进医疗机构病案信息化建设也是医院管理工作中的重要任务。医政管理者应充分利用病案信息管理对医政管理的支持，利用病案管理解决出现的具体问题，提高医政管理水平。病案管理融合着医政管理的理念，而医政管理可协助病案管理质量的提高，两者相互协作将会解决医政管理难题。病案信息管理是病案管理高级阶段，医院信息是决策的依据，医院管理中最体现医院管理的职能就是决策，掌握的信息越多，决策就越科学、准确和可行。

作者:刘睿年 李军 张冬天 付霞 单位:中国人民解放军第四医院