输血前检查的质量管理与风险控制

1重视血液标本的审核管理工作

1.1血液标本采集的正确性是安全输血的前提

如果受血者血液标本采集这个关键控制点发生错误，输血安全的各项防范措施都将失去应有的作用。因此，医务工作人员在抽取血液前须仔细核对患者身份，并与输血申请单及患者的有关资料核对无误后，方可采集血液标本，同时在血样管上注明患者姓名、住院号、采血时间，条件较好的医院在血样管上贴上患者条形码并注明患者姓名等信息。最后由采血库和受血者（家属）在申请单上签字确认后连同输血申请单由医护人员送至输血科（血库）并履行签字手续，不可由闲杂人员代替送标本，确保受血者身份相符，严把受血者标本采集关。

1.2输血申请单填写的完整性是安全输血的基础

输血申请单是输血前检查受血者的资料凭证，是输血科（血库）工作人员了解受血者接受输血临床资料的关键控制点。填写时应资料齐全，对于资料不全的输血申请单，尤其是缺乏输血史、妊娠史和申请医师未签全名的申请单，要严格执行输血申请单不合格退回制度，由申请医师按要求逐项填写完整后返回输血科（血库），只有这样，才能确保受血者临床资料齐全、准确，严把临床输血申请关。

1.3严格审核、签收和保存血液标本是安全输血的保证

输血科（血库）工作人员接收献血者、受血者标本是确保试验标本准确的关键控制点。在接收受血者血液标本之前必须确认血标本管上的标识（条形码）与输血申请单上的资料（条形码）完全一致后才可签收。如对患者身份或血标本的标识有疑问时，一定要按前述流程重新采集标本，不得采取其他任何方式擅自修改错误的标签或输血申请单。献血者的血液标本必须从与血袋相连的塑料管中获得，在获取献血者的血液标本时，应仔细核对与血袋上的信息是否一致，确保献血者、受血者血液标本来源的正确性，严把血液标本正确关。配血用的血液标本的代表性是确保交叉配血试验正确性的关键控制点。配血用血液标本一般要求每次输血前采集新鲜的血液标本，交叉配血的标本不能重复使用；储存的血液标本用于交叉配血试验，只有保存3d内有效。配血的血液标本不能产生溶血现象，一旦出现溶血标本，应重新采集血液标本。若无未溶血标本时，应选用抗球蛋白或其他有指示系统检测IgG类抗体的敏感方式配血。交叉配血后必须经过审核（复核）后方可签发报告单，2人操作时相互审核，1人操作时自己审核[2]，确保交叉配血试验关键控制点的正确性，严把配血结果正确关。受血者、献血者血液标本封存是输血前检查举证的关键控制点。每次输血后，受血者和献血者的血液标本必须密封在（4±2）℃至少保留7d，以便输血不良反应发生时进行复查和寻找原因，为输血前检查总体业绩的持续改进和司法举证提供实物依据，严把受血者、献血者血液标本封存关。

2重视血型的鉴定和不规则抗体的筛查工作

原卫生部《临床输血技术规范》已明确规定对受血者和供血者必须进行ABO血型正反定型，并常规检查受血者Rh（D）血型[急诊抢救紧急输血时Rh（D）检查可除外]，正确无误后方可进行交叉配血[2]。

2.1认真做好ABO血型的定型工作

常规实行ABO血型正反定型，确保ABO血型定型正确是避免交叉配血试验差错的关键控制点。ABO血型抗原、抗A（或）抗B有规则地存在于正常人的红细胞膜上和血清（浆）中，其他血型抗体均属于不规则血型抗体，ABO血型的正反定型是采取同一原理，不同的侧面来验证检测结果是否一致，在某种意义上起到了质量控制作用。ABO正反定型不一致时，必须查找原因，切不可单纯依据正定型或反定型单方面结果判定ABO血型，做到ABO血型定型准确无误，确保ABO血型定型关。在血型鉴定的过程中有许多因素可导致结果错误，常见的人为因素有：①试剂储存不恰当，导致血清效价下降，甚至失效或使用过程中细菌污染等；②操作错误如试剂或标本加错或比例不当，离心速度控制出现问题等。客观因素有：①抗体效价低（如老年人、婴幼儿、低Ig血症等），存在不规则抗体等；②因某种疾病如白血病患者导致红细胞抗原减弱，抗原变异，或某些革兰氏阴性细菌感染产生类B抗原等[1，3]。因此，单纯依靠正定型或者反定型并不能正确地鉴定所有ABO血型。反定型在常规ABO血型鉴定中是发现ABO亚型的最有效方法，由于ABO亚型红细胞上抗原减弱常可导致血型鉴定错误，因此，可采用吸收、放散及其他敏感试验来确证ABO亚型。

2.2认真做好Rh血型的定型工作

在输血工作中，Rh（D）因子检测关键控制点的正确性在保证阴性受血者输入Rh（D）阴性血液中具有重要意义，在对女性受血者的输血中尤为重要，若将Rh（D）阳性血液输给了Rh（D）阴性的女孩或生育期妇女，通常会使她们产生Rh（D）抗体。该抗D属于IgG类免疫抗体，在以后孕育Rh（D）阳性胎儿妊娠中IgG类抗D可通过胎盘屏障或破坏胎儿红细胞，从而引起严重的新生儿溶血症，甚至导致习惯性流产或免疫性不孕症而遗憾终生，因此，应实施常规Rh（D）定型，严把Rh（D）定型正确关。

2.3认真做好不规则抗体的筛查工作

重视血型抗体筛查，坚持不规则血型抗体的常规筛查与确证，杜绝迟发型溶血性输血反应的发生。原卫生部《临床输血技术规范》明确规定遇有下列情况时，必须进行抗体筛查：交叉配血不合时，对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者[2]。如抗体筛查阳性，缺乏谱细胞鉴定其特异性时，可送至有条件的采供血机构或医学实验室进行鉴定。受血者血型抗体筛查是检出有临床意义的不规则抗体、避免盲目配血、提高安全输血水平的关键控制点。在检测过程中，为保证实验质量和提高血型抗体的检测灵敏度，要求尽可能选择红细胞上含更多血型抗原的试剂细胞，通常选用的试剂细胞上常见血型抗原有D、C、E、c、e、M、N、S、s、P1、Lea、Leb、K、k、FYa、FYb、JKa、JKb等。如果选用的单一的红细胞试剂其相关抗原谱系达不到质量要求，容易导致不规则抗体漏检。因此，应常规实行不规则血型抗体筛查，严把血型不规则抗体筛查漏检关。

3重视血液的交叉配血试验工作

3.1认真做好血液的交叉配合试验

输血前检查必须严格交叉配合试验，该试验既是输血前程序中防止发生错误的最后一道防线，也是安全输血的关键控制点。常用的交叉配血方法有盐水法、酶法、抗球蛋白法、凝聚胺法、微柱凝胶法等，其中盐水法只能检出ABO、P、MN、I和Lewis等系统的抗体，而不能检出Rh、Kid-dt和Duffy等系统的抗体，实际应用中在一定范围内存在局限性。因此，交叉配合试验要求既能检出IgM抗体，又能检出IgG类抗体的方法，或者采取二相反应介质做交叉配血试验。正确选用交叉配合试验方法，严把交叉配合试验方法选择关。

3.2检出IgG类血型抗体的常用方法

能够检出IgG类血型抗体的方法有酶法、抗球蛋白法、凝聚胺（Polybrene）法和微柱凝胶法等[4-7]，它们在检测不规则抗体方面的优劣各有不同：①酶法虽对不规则抗体较敏感，但能破坏某些血型系统的抗原结构和性质，且酶不便保存，影响在抗体检测中的应用；②抗球蛋白法是检测不规则抗体的可靠方法，但操作程序并非简便易行，只适用于为择期输血患者的首选配血方法；③凝聚胺法对除Kell系统外的大多数血型系统抗体敏感度高，对Rh系统抗体特别敏感，且操作简便、快速，加之中国人几乎100%为K抗原阴性，通常不考虑抗Kell；④微柱凝胶法通过进行不规则抗体筛查克服了传统抗人球蛋白试验的繁琐费时的缺点，具有不需洗涤、简便快捷、易于标准化、重复性好、结果稳定、容易掌握等特点。因此，我国应用凝聚胺法和微柱凝胶法等进行交叉配合，可达到交叉配合结果正确可靠的目的。

4切实做好输血风险的控制工作

原卫生部颁布实施的《临床输血技术规范》，是一个规范性的文件，要求医务工作者在临床输血工作中必须严格执行规范中的各项条款，科学合理地开展与输血相关的各项检测、输血安全管理以及输血风险的控制工作。经过多年的临床实践，笔者认为，规范输血前检查应遵守质量管理八项基本原则[8]：①坚持以顾客（受血者）为关注焦点，不断满足顾客（受血者）的需求；②坚持领导者（首次接诊者或科室领导）的领导作用，创造员工（实验室工作人员）实现目标的内部环境；③坚持全员参与，充分发挥员工的聪明才智；④坚持过程方法的管理，统一实验操作规程，不断提高工作效率；⑤坚持系统程序方法的管理，统一实验工艺流程，不断提高实现目标的有效性和效率；⑥坚持总体业绩的持续改进，不断引进科学技术，改进试验方法，提高输血前检查结果的正确性；⑦坚持基本事实的决策方法，充公利用统计数据和信息分析进行有效决策；⑧坚持与供方（受血者）相互依存的互利关系，树立实验室形象，提高受血者输血治疗效果，降低输血不良反应的质量管理体系，寻找和控制该过程的关键控制点[9-10]。总之，输血前检查结果的正确性，是临床输血工作中杜绝免疫性不良反应、提高输血治疗效果、防范输血风险的唯一有效途径。只有对所有关键控制点进行有效控制，遵守质量管理八项基本原则，坚持总体业绩的持续改进，才能不断提高输血安全系数，从而达到安全输血的目的。

本文作者:曾月安贺才标曹昌柏工作单位:湖北省天门市血站