PDCA循环在夜间质量与安全管理的应用

［摘要］目的：探讨PDCA循环在夜间质量与安全管理中应用及效果。方法：比较实施PDCA循环前（2017年）与实施PDCA循环后（2018年、2019年）不同评价指标。结果：实施PDCA循环后急危重症患者抢救成功率、急诊患者停留时间、医务人员满意度高于实施前，运行病历缺陷率、夜间不良事件发生率均低于实施前，各项评价指标呈良性发展趋势。结论：实施PDCA循环可以排除影响夜间住院患者安全因素，保障夜间住院患者医疗安全，持续改进夜间医疗质量安全，提高医院质量与安全管理水平。

［关键词］PDCA循环；联合巡查；质控指标；夜间质量与安全急诊

医学科急危重症患者集中，病种丰富，甚至夜间病人多于白天。夜间医疗质量与安全影响医院医疗质量全面提高，也成为发生不良事件和形成医疗纠纷重要的风险因素。目前，各医院在加强夜间质量安全管理方法不一，效果各异［1-3］。我院自2018年1月起运用PDCA循环管理夜间质量与安全以来，以患者安全为中心，通过巡查人员找出直接影响患者夜间医疗安全的隐患因素，对夜间潜在的医疗风险识别、评估和处理，存在问题进行PDCA循环改进，取得了一定成效。

1整改前夜间质量与安全管理情况

1.1背景我院是区域内唯一三级甲等综合医院，承担区域内危急重症患者医疗救治任务。医疗行业的特殊性要求医院实现24小时无缝隙管理，只有对每个环节的质量加以控制，才能保证总体医疗质量。医院现行的夜间质量与安全管理通过行政总值班、医疗总值班、护士长总值班、设备科二线班、计算机科二线班等形式解决夜间各自存在的问题。由于值班人员或查房者管理尺度和形式不一，所查出的问题偏向于基础管理，如临床医务人员的在岗情况、病区的患者数等，查房质量不高，碰到需联合或系统解决的问题需再次转交或转办，对夜间医疗质量与安全管理的意义不大。1.2问题梳理2017年行政总值班、医疗总值班、护士长总值班、设备科二线班、计算机科二线班值班记录，医院目前夜间质量与安全管理存在“孤身管理、外行管理”、“临时管理、被动管理”［4］的管理缺陷。即各种值班都是单独执行，遇到突发事件需联合处理时，处理效率低的“孤身管理”；行政总值班人员碰到医疗问题时，不熟悉医疗流程，不可避免存在着“外行管理”；由于无牵头部门，值班人员缺乏监督，主动意识不强，存在着“临时管理和被动管理”。1.3原因分析（1）无牵头部门，夜间质量与安全管理为分散式管理；（2）夜间质量与安全管理重点不明确；（3）无监督考核；（4）存在问题未持续改进。

2运用PDCA循环改进夜间质量管理措施

2.1计划（Plan）针对存在的问题，坚持以问题为导向，制定相应改进方案：（1）制定夜间质量与安全管理联合巡查方案；（2）明确夜间质量与安全管理重点；（3）制定双向考核机制；（4）加强夜间风险预控管理。2.2实施（Do）在改进计划后，有针对性实施以下措施：（1）改变夜间质量与安全管理方式。将分散式各种总值班整合为联合夜间巡查。成立夜间质量与安全管理联合巡查小组，由院领导、协调员、医疗总值班、护士长总值班、行政总值班组成，全面负责夜间联合巡查工作的组织、方案制定审核及实施。组长由医疗副院长担任；（2）明确牵头部门。在医院尚无质管办的情况下，牵头部门由医务科担任；（3）制定夜间联合巡查管理机制。①牵头部门拟定夜间联合巡查工作方案，明确各类巡查人员职责分工、要求、工作流程及内容、对巡查人员和科室的考核标准。②巡查人员：a.值班院长由院长和副院长轮流值班，对巡查中发现的重大问题进行决策、应急突发事件统筹协调、PDCA项目任务分工，存在问题院级层面批示。b.医疗总值班由临床科主任担任，解决当前存在的医疗问题，必要时提供技术支持。c.护士长总值班由临床护士长担任，为低年资护士提供护理知识和技能等方面支持，解决当前存在的护理问题，如疑难静脉穿刺、各类管道置入困难等问题，重症患者监护相关知识和技术方面的帮助。d.行政总值班由职能部门主任及骨干员工担任，骨干员工须在医院职能部门工作满2年以上，由职能部门主任带教培训3个月，考核具备行政能力和处理突发事件能力要求，熟悉临床医疗流程。协调突发事件的应急处置和应急预案的启动，承担行政职能执行的各种应急任务，进行综合协调。解决多头交叉行政问题，向上一级主管部门报送当晚发生重大突发事件。e.协调员由医务科主任及员工担任，员工须在医务科工作满1年以上，由医务科主任带教培训3个月，考核具备行政能力和急诊调配能力要求。负责夜间联合巡查工作牵头、日常及组织协调工作。排程每月巡查科室和线路。协调急诊医学科患者分流、投诉纠纷处理及急救仪器设备调配。收集汇总当日巡查存在问题，整理现场未能解决且需要持续改进或PDCA项目，按任务分工进行追踪和管理。③巡查对象：巡查对象包括必查科室、排程科室。必查科室指急诊医学科抢救及留观患者。排程科室由协调员依次轮流排出临床科室的特、一级护理、当日次日三四级手术患者。④巡查形式与流程：按统一时间、地点、内容到临床科室进行床边巡查。a.按协调员排程巡查科室和线路，每周一、周三、周五19：00，巡查人员在急诊医学科统一集中，按巡查线路共同到被巡查科室，按巡查内容和要求依次巡查并规范记录。结束时间直至解决完当晚巡查存在问题为止。b.存在问题由协调员收集汇总并现场反馈。c.多头交叉问题，多部门协同决策，当场联合讨论解决。d.需持续改进或PDCA项目，现场由值班院长进行任务分工，由协调员记录并管理、追踪与督查。⑤巡查内容：a.急诊医学科抢救患者的救治情况、急诊医学科留观患者滞留因素和寻找最佳转科科室。b.排程科室特、一级护理、当日三四级手术患者病情，次日三四级手术患者术前准备情况。c.抽查巡查患者中3份运行病历，从病历书写格式、内容、时限、客观、真实、准确、完整、规范核查日常病程（1次/天）、会诊记录（24小时）、有创操作记录（24小时）、抢救记录（6小时）、输血记录（24小时）、次日手术患者术前小结、术前讨论、麻醉访视记录、当日手术患者手术记录、麻醉记录、手术安全核查记录、危重症和手术患者知情同意书等项目。d.急诊医学科及排程病区抢救患者、特、一级护理患者、当日次日三四级手术患者，按分级护理制度督查护理措施及医嘱落实情况。e.排查病区环境、消防、水电、安保安全等。f.抽查临床科室及职能部门二线值班电话的通畅情况。g.持续改进或PDCA项目督查。2.3查检（Check）2.3.1查检方法。巡查人员记录巡查中存在的缺陷，协调员收集汇总当日巡查存在问题，现场反馈。现场未能解决且需要持续改进的PDCA项目，按任务分工进行追踪和管理。2.3.2巡查信息应用。（1）协调员整理每周巡查情况，由医务科主任在医院周一例会汇报交班；（2）双向考核。协调员对巡查中科室存在问题和巡查人员完成巡查任务“质”与“量”，依据制定考核标准量化打分，每季度分别与绩效挂钩；（3）存在问题运用追踪方法学找出根本原因，进行PDCA项目管理。2.3.3观察指标比较实施。“PDCA循环改进夜间质量与安全”前（2017年）和实施“PDCA循环改进夜间质量与安全”后（2018，年、2019年）急诊医学科急危重症患者抢救成功率、急诊医学科患者停留时间、运行病历缺陷率、夜间住院患者不良事件发生率、医务人员满意度。2.4处理优化（Action）通过夜间联合巡查小组对医院夜间质量与安全管理，制定了夜间质量与安全管理制度，建立夜间质量与安全管理联合巡查模式（见图1）。修订危急值管理制度和十八项核心管理制度，存在问题再次进行PDCA循环改进。

3管理成效

两年来，医院通过运用PDCA循环进行夜间质量与安全管理，巡查小组共同解决临床一线夜间存在的安全隐患，继续将日间质量管理的关口前移，保证医疗质量与安全管理的连续性，确保夜间患者的医疗安全。急诊医学科急危重症患者抢救成功率，医务人员对联合夜间巡查满意度，逐步提高。急诊患者停留平均时间，运行病历缺陷率，夜间不良事件发生率，逐步下降（见表1）。

4讨论

4.1发现问题，寻找管理重点医疗质量涉及医疗技术和医疗服务的各个环节，综合反映了医院整体的医疗技术和管理水平［5］。既往的夜间医疗质量管理多以单独的行政总值班、医疗总值班、护士长总值班的形式管理，存在着“孤身管理、外行管理”、“临时管理、被动管理”［4］的管理缺陷。由院领导带队的夜间联合巡查，由牵头部门在统一的时间和地点共同巡查，发现问题，共同解决和支持影响夜间医疗安全的医疗和非医疗因素，给予临床一线系统的支持，保障患者夜间医疗安全。减少既往检查工作的盲目性和随意性［6］。双向考核同时督促巡查人员和临床科室医务人员质量意识的提高。4.2厘清问题，选择可行性措施通过原因分析，找出当前影响夜间质量与安全管理根本原因。运用PDCA循环科学的管理理念和处理方法，选取可行性的改进措施。提高了夜间质量与安全管理水平，保障患者夜间医疗安全。实践证明，将以往分散式查房整合为联合巡查，明确管理重点，实行双向考核。切实提高了夜间急危重症患者评估与救治能力，降低了夜间不良事件的发生率，同时促进了医疗过程中核心制度的落实。4.3统一标准，建立标准流程运用PDCA循环在夜间质量与安全管理中持续改进存在问题，科学总结，一个循环接一个循环，不断前进，不断提高，使夜间医疗质量呈阶梯式提升。统一夜间质量与安全管理联合巡查路径、流程、重点、标准，制定了夜间质量与安全管理制度，建立了夜间质量与安全管理巡查模式。实现了从无到有，从粗放到细致，逐步完善各流程环节的夜间质量与安全管理体系。4.4采用PDCA循环模式，体现了医疗质量管理持续改进巡查出现的问题有的能即刻处理解决，反复出现或系统性问题需通过周而复始的循环巡查，重点巡查、提出改进计划、各层面落实措施、牵头部门督查、评价反馈。体现了医疗质量管理的持续改进，切实排出影响和制约夜间医疗安全的人员因素、管理因素、患者因素等潜在的安全隐患因素，保证患者夜间医疗安全。运用PDCA循环持续改进夜间医疗质量与安全管理，排查出影响夜间患者医疗安全的综合因素，保障患者夜间医疗安全，切实确保24小时“无缝隙”的质量监控，提升医院夜间质量与安全管理能力和效率。本模式的创新之处在于探索夜间医疗质量管理方法，逐步建立适合医院夜间质量与安全管理体系，由牵头部门进行的双向考核同时提升管理人员和临床一线医务人员的质量意识。在总结运用PDCA循环改进夜间质量与安全管理中，发现还存在很多困难和问题，一是目前国内尚无系统夜间质量与安全管理体系；二是很多影响夜间质量与安全的系统因素难以解决，如夜间人力资源配置少，值班人员过于年轻化、夜间第三方人员管理等问题值得进一步探索和改进；三是尽管巡查小组具有足够权威性和号召力，但随着现代医学的不断进步，临床亚专业逐渐朝着“精、细、准”的方向发展，专科性强，巡查人员技术及行政能力有待提升。针对上述问题，医院管理层、职能部门与临床科室将讨论建立连续夜间质量管理体系和针对夜间质量管理的行政支持系统，让其成为日常医疗质量与安全管理的一部分。

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［4］韩林，王以坤，元小琳.新形势下探索非正常上班期间行政、医疗、护理、保卫联合值班巡查的实践与体会［J］.江苏卫生事业管理，2016，27（14）：23-24.

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作者:郭莉萍 吕天虎 单位:玉溪市人民医院医务科