牙体修复止血剂对粘接强度的影响

牙体缺损是口腔医学的常见病、多发病。随着医疗技术的不断发展和患者美观要求的不断提升，美学树脂、瓷贴面、全瓷冠等修复方式逐渐成为牙体修复的主流策略［1］。牙体修复的治疗效果会受到很多因素的影响，健康的牙周组织是美学修复的有效保障［2，3］。修复过程中，血液、唾液以及龈沟液会影响牙体预备、印模制取以及修复体的粘接和粘固等过程［4］。尤其当基牙边缘终止线位于牙龈缘水平或龈缘下方时，取得完整且精确的印模相对困难，也影响了最终的美学效果［5］。因此，止血剂（搭配排龈线使用）被认为是口腔直接和间接修复的有效辅助［6，7］。合理使用止血剂可以抑制血液、唾液及龈沟液的分泌，保持术区干燥，提供清晰的视野［7，8］。然而，止血剂种类繁多，且使用过程中可能会对后续牙体修复的粘接效果产生不利影响，口腔临床医生经常面临选择困惑。因此，本文对不同类型止血剂进行比较，并总结它们对不同粘接系统粘接强度的影响，为止血剂在牙体修复中的临床优选提供理论依据。

1牙体修复中常用的止血剂

根据所含药物活性成分，牙体修复常用肾上腺素、硫酸铝复合物［Al2（SO4）3／KAl（SO4）2］、氯化铝（AlCl3）等多种止血剂（表1）。下面就各类止血剂组成成分、作用机制及临床注意事项论述如下。1．1肾上腺素。肾上腺素是一种常用药物，通常作为局部麻醉药的添加成分，也可应用于排龈线，其作用机制是通过刺激α－肾上腺素能受体，使黏膜下小血管收缩，起到术区出血减少的作用［9］。目前，口腔修复中对肾上腺素的使用尚未达成共识，大多数学者建议对高血压患者谨慎使用含有肾上腺素的麻醉药或排龈线。由于肾上腺素作为一种强有力的心肌刺激剂，可以增加心室收缩的强度，提高心率，临床上使用高浓度的肾上腺素可能会引起全身性反应［10］。1．2硫酸铝复合物。硫酸铝复合物是由KAl（SO4）2和Al2（SO4）3复合而成的大分子物质。当KAl（SO4）2作为止血剂用于临床时，对牙龈的收缩效果略低于肾上腺素，止血效果不及肾上腺素，但其具有良好的组织恢复能力，安全性相对较高，患者极少出现全身性不良反应［11］。Al2（SO4）3可以有效止血，并且具有良好的生物学安全性。然而，硫酸铝复合物可能会抑制硅橡胶印模材料的聚合反应，因此临床上制取印模之前必须仔细清理口内的残留药物［11］。1．3氯化铝。氯化铝使用方便，成本低，可在室温下储存，常用浓度为5％～25％［11－13］，是一种常用的止血剂。它不能穿透细胞膜，主要通过使蛋白质沉淀、强化其机械性能，并从组织中析出液体起到收缩血管的作用［14］。目前还没有已知的全身禁忌症，可以作为排龈线或止血棉球的添加成分用于临床治疗。含有氯化铝的排龈线进行排龈时，如果没有侵犯生物学宽度，牙周组织可以恢复健康［15］。值得注意的是，氯化铝也会影响硅橡胶印模材料的聚合，取出排龈线后用彻底冲洗可以大大降低其抑制作用［6］。另外，Mohammadi等［16］在对60颗健康牛恒切牙唇侧Ⅴ类洞进行树脂充填时发现，使用含有氯化铝的止血剂会引起相对明显的牙龈边缘微渗漏现象。1．4碱式硫酸铁。碱式硫酸铁又称硫酸亚铁［6］，止血机制是硫酸亚铁使蛋白质凝集、沉淀，进而阻塞毛细血管，发挥凝血作用［14］。硫酸亚铁溶液排龈效果明显优于肾上腺素，组织恢复良好，但也有不容忽视的缺点，一方面操作步骤繁琐［6］，临床建议使用时间为3min［11］；另一方面，铁盐和亚铁盐溶液具有损伤牙釉质，并使牙齿着色的能力［11］。在上前牙修复时，基牙颜色会直接影响全瓷修复的最终美学效果，因此应尽量避免用于临床工作。1．5硫酸铁。硫酸铁是三价铁的硫酸盐，呈黄色，室温下溶于水。在口腔修复中，15．5％～20％浓度的硫酸铁溶液常被用作止血剂。硫酸铁中的铁离子和硫酸根离子在酸性环境中与血液反应而发生蛋白凝集，凝集的蛋白质堵塞毛细血管口［17，18］。与氯化铝溶液相比，硫酸铁止血剂对软组织损伤较小，用药部位愈合较快［19］。硫酸铁溶液与肾上腺素互不相溶，当二者混合时，会产生大量蓝色沉淀物，所以应严格避免两者共同使用［11］。有学者建议临床使用时间为1～3min，排龈效果可维持至少30min，因此对于多次制取印模时不需要重新进行该操作［6，19］。在临床使用过程中，刚涂布过硫酸铁溶液后软组织会暂时发黑或发蓝，术后1～2d即可恢复正常［20］。1．6氯化锌目前临床用于止血的氯化锌常用浓度为8％和40％［6，11］。在排龈效率方面，8％的氯化锌溶液与肾上腺素相似，40％氯化锌较肾上腺素更高。8％的氯化锌溶液可能会造成60d内无法完全愈合的组织坏死［11］，40％的氯化锌溶液腐蚀性更强，已被归类为化学腐蚀剂［6，11］。Nouri等［21］用60只雄性Wistar大鼠作为研究对象，病理学结果表明，氯化锌即使在很高的浓度（25％和50％）下，也没有引起二级以上的炎症反应。尽管如此，在目前仍没有进一步安全证据的前提下，应尽量避免氯化锌止血剂的使用。1．7间甲酚磺酸－甲醛聚合物。间甲酚磺酸－甲醛聚合物是浓度为45％的间甲酚磺酸与甲醛的缩合产物。间甲酚磺酸－甲醛聚合物比肾上腺素具有更好的组织收缩能力，止血效果较好，但组织恢复能力较差。由于间甲酚磺酸－甲醛聚合物具有强酸性，可能会造成牙齿脱矿，因此，间甲酚磺酸－甲醛聚合物不推荐用于临床排龈［6］。

2止血剂对粘接强度的影响

在口腔临床医学中，粘接技术是直接或间接修复的基础，粘接界面的长期稳定性直接决定了修复体的耐用性和使用寿命。尤其瓷贴面等以粘接固位为主的修复体需要更加稳定、长久的粘接效果。过于潮湿或不洁的基牙表面会降低粘接剂的粘接强度，导致修复体不稳定或过早脱落等现象发生［16］。止血剂的使用显然会对牙齿待粘接面带来新的化学物质，有可能会影响后期的粘接效果。目前，已有学者在此方面进行了有益探索。2．1对酸蚀－冲洗粘接系统的影响。酸蚀－冲洗（etchandrinse）是指先用30％～40％磷酸酸蚀牙釉质或牙本质，清除玷污层，敞开牙本质小管，再涂布粘接剂［22］。Kuphasuk等［23］通过应用酸蚀－冲洗粘接系统和自酸蚀粘接系统处理有氯化铝止血剂覆盖的牙本质表面，比较了两种粘接系统的微剪切强度。研究发现，用酸蚀－冲洗粘接系统组的粘接强度没有明显差异，而自酸蚀粘接剂用于氯化铝止血剂污染的牙本质表面时粘接强度明显降低［23］。Ajami等［24］研究发现，用氯化铝溶液处理牙釉质20min，釉质表层下20μm区域会从溶液中吸收铝，而这一层被氯化铝处理过的牙釉质会抑制羟基磷灰石（HAP）的脱矿过程。可能的机制是：由于HAP中的Ca被氯化铝溶液中的Al替换，导致不溶性Al（OH）2H2PO4化合物的形成。酸蚀－冲洗粘接系统中，磷酸可能与Al（OH）2H2PO4化合物和残留的Al相互作用，形成AlPO4，冲洗去除残留铝后，进一步酸蚀牙面，可提高脱矿程度和粘接剂的渗透程度。而自酸蚀粘接剂酸性较弱，无法有效酸蚀更耐酸的氧化铝污染牙面。2．2对自酸蚀粘接系统的影响。自酸蚀不需要单独的酸蚀步骤，且不需去除玷污层，而是通过酸性功能单体溶解HAP，并在脱矿的同时形成树脂渗透区［25］。自酸蚀粘接剂具有临床操作时间短、简单方便、技术敏感性低等优势，受到临床医生的广泛欢迎。Pucci等［26］评价止血剂对牙本质－树脂间粘接强度的影响时发现，13％的氯化铝和25％的硫酸铁可明显降低自酸蚀粘接系统的粘接强度。粘接强度降低的原因可能是止血剂对牙本质表面的污染改变牙本质的形态和性质：硫酸铁可能使胶原蛋白或血浆基质蛋白在牙本质小管内凝固，干扰了自酸蚀粘接单体在牙本质小管内的扩散和树脂突的形成，进而降低粘接强度［27］。O’Keefe等［28］发现，在使用自酸蚀粘接剂之前用水充分冲洗去除基牙表面含有硫酸铁和氯化铝的止血剂，可明显提高粘接剂的粘接强度。Chang等［29］在60颗人离体磨牙上评估了血液污染和不同清洁方式对3种自酸蚀粘接剂ClearfilSEBond（可乐丽菲露公司，日本）、AdheSE（义获嘉伟瓦登特公司，列支敦士登）和TyrianSP（Bisco公司，美国）使用过程中微拉伸粘接强度的影响。研究结果表明，血液污染会降低自酸蚀粘接剂的微拉伸粘接强度，且通过水冲洗法清洁牙体表面并不能完全消除这种影响［29］。因此，通过止血剂抑制血液对粘接的影响显得很有必要。

3小结

目前，在牙体修复领域中最广泛应用的止血剂是氯化铝溶液和硫酸铁溶液，它们具有临床应用方便，止血效果理想，以及对软组织损伤小等优点。在随后的粘接过程中，自酸蚀粘接剂作用于被止血剂污染的牙齿表面时，粘接剂对牙本质的脱矿作用下降，从而导致粘接强度降低。然而，使用酸蚀－冲洗粘接系统处理牙齿表面时，可以清除止血剂、龈沟液和唾液等污染物，提供相对清洁的粘接界面，因此粘接强度无明显变化。

综上，在美学修复过程中，推荐使用含氯化铝溶液止血剂。非美学区，使用硫酸铁溶液也可以取得良好的止血效果。值得注意的是，在粘接修复前应彻底冲洗去除牙齿表面残余的止血剂，并推荐使用酸蚀－冲洗粘接系统，可以最大程度降低止血剂对粘接的不良影响，从而保证最终的修复效果。

作者:艾合买提•木合塔尔 黄翠 单位:1.武汉大学口腔医学院口腔基础医学省部共建国家重点实验室培育基地和口腔生物医学教育部重点实验室 2.武汉大学口腔医院修复科