拔牙围手术期安全管理分析

1了解并掌握心血管疾病的分类及拔牙的适应证和禁忌证

口腔科医生由于专业特殊性，往往对心血管疾病的了解停留于表面，面对有拔牙需求的老年心血管疾病患者时，为了安全有效的拔牙，医生需对心血管疾病的分类及拔牙的适应证和禁忌证有一定的掌握。心血管疾病按病因分类主要分为先天性和后天性两大类，老年人多为后天性心血管病:主要有动脉粥样硬化、风湿性心脏病、原发性高血压、肺源性心脏病、感染性心脏病、内分泌性心脏病、血液性心脏病等及其他因素引起的心脏病。按病理解剖分类主要有心内膜病、心肌病、心包疾病及大血管疾病。按病理生理分类主要有心力衰竭、休克、冠状循环功能不全、心律失常等。心血管疾病患者的心功能在2级以内，血压在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下，近期心电图检查无危险指征，心脏功能代偿良好，心率在100次/min以下可以在采取适当的防治措施下行牙拔除术。如心血管病患者有下列症状和体征即使采取必要的防治措施也应视为拔牙禁忌证，有心肌梗死病史，治愈后不到半年或近期心绞痛频繁发作;心功能在三级以上者;心脏病合并高血压，血压持续在180/100mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以上者;有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞，心肌梗死＜6个月，心肌炎＜3个月、风心活动期;贫血;糖尿病(空腹血糖8.88mmol/L);甲状腺功能亢进(静息脉搏100次/min，基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素);肝炎急性期;恶性肿瘤放射治疗3～5年内;阿司匹林停药3～5d。正确评估患者心血管疾病情况是否耐受拔牙术是安全有效拔牙的前提，避免术中对老年心血管疾病患者的病情无法掌控，产生不可逆转的伤害。术前应该充分休息［2］，使患者的身体状况处于最佳状态。

2防治措施

2.1术前心理干预:患者通过询问亲属朋友、百度等途径对拔牙产生了恐惧心理，导致情绪紧张焦虑。医生可以在收集患者病史的同时了解患者的性格特点，主动告知患者拔牙术的相关事宜［3］，如拔牙全程无痛、医生的技术精湛等，必要时在术前播放拔牙视频等心理干预的方式，缓解患者的紧张焦虑［4］。焦虑会影响自主神经系统的活动，自主神经系统主要调节内脏、血管平滑肌、心肌和腺体的活动，引起血压、心率升高，使牙拔除术更加困难［5］。为了提供安全的牙科治疗，医生可以采用牙科状态焦虑量表(STAI－S)来评估患者的自主神经系统的状态［6］。研究资料［7］显示，未实行术前心理干预组拔牙前后收缩压、舒张压、心率的变化幅度较采取心理干预组高，任何一种形式的疼痛在其发生、发展的各个阶段都受到心理因素的影响［8］，未实行心理干预的患者疼痛程度高于实行心理干预的患者［9］，焦虑程度越高患者疼痛程度越高［10］，疼痛程度越高患者焦虑程度越高［11］。有学者［12］提出，麻醉和镇痛的剂量可以根据患者的焦虑程度和疼痛敏感性进行调整，焦虑得分高的患者需要更多的异丙酚才能达到轻度或中度镇静效果。老年心血管疾病患者的恐惧、紧张焦虑比拔牙创伤对患者造成的影响大，心理干预可以减轻患者的恐惧、紧张焦虑，可以在临床上广泛推广，降低并发症发生的风险，当然口腔医师的技术水平准确、快速，也会影响心理干预下拔牙的成功率。2.2术前预防性用药:老年心血管疾病患者在术前可能呈现过度紧张、心动过速、血压过高、心内膜炎等情况，医生可以预防性用药纠正患者的身体情况，使患者耐受手术，降低手术的风险。对于过度紧张的患者可以在心脏条件允许情况下应用地西泮，安定患者的情绪，减少患者的紧张;心动过速分为生理性、病理性，生理性心动过速表现为在患者情绪紧张时心率加快，病理性心动过速常见于心力衰竭和心肌病等，主要通过心电图检查确诊，心动过速患者有发生抽搐的高风险［13］，对于此类患者可以嘱患者大声咳嗽或深吸气后屏气，然后用力作呼气动作等，效果不明显时通过服用心律平等药物防止心动过速再发，对于严重心动过速患者需要进行射频消融术治疗痊愈后行拔牙术;患者血压控制在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下是安全有效拔牙的前提，患者可以通过口服降压药将血压维持在稳定的水平再行拔牙术;感染性心内膜炎发病是致命的，此类患者在术中应预防性应用抗生素［14］。根据患者病情需要术前合理应用药物明显降低术中心血管意外发生的风险［15］，提高患者心脏功能的顺应性及患者对拔牙的应激能力，提高了拔牙的安全性;术前应用己酮可可碱可能通过优化炎性反应而对愈合产生积极的影响［16］;非甾体抗炎药(NSAIDs)作为术前镇痛药是有用的［17］。医生对于心血管疾病分型、治疗方法及药理知识要有一定的掌握，根据患者病情合理应用药物，提高拔牙的安全性。2.3选择合适的麻醉方法:老年心血管疾病患者的血压、心率在拔牙的应激反应下发生波动，影响患者病情的稳定，增加了拔牙的风险，优质的麻药及无痛的麻醉设备对于患者至关重要，术前焦虑程度会影响麻醉过程中心率的增加［18］，注射疼痛也与麻醉期间心率增加有关。肾上腺素加入局部麻醉药中可以明显镇痛、缓解紧张焦虑，但肾上腺素会使血压、心率升高，增加了心血管意外发生率。4%阿替卡因含肾上腺素组起效及麻醉时间优于不含肾上腺素组［19］，但两组麻醉液用量、麻醉效果、第二次注射时间、术中疼痛无显著差异，在临床中可应用不含肾上腺素的4%阿替卡因麻醉。采用含1∶40万肾上腺素的2%利多卡因麻醉前后BP、HR的波动范围不大［20］，当患者心血管疾病病情有效控制时，可以采用含有微量肾上腺素的麻药进行麻醉。STA局部麻醉仪较常规手动麻醉效果好［21］。常规手动麻醉有明显的穿刺感，疼痛明显，致密组织推药困难，手部支点难以控制，安全系数较低。STA麻醉仪可以降低不良反应发生的风险，药液由机器注射无需手动推注，药液缓慢均匀注射;手柄设计符合口腔科医生的操作习惯，易找支点，手柄可折断利于定位，行阻滞麻醉时手柄可旋转，避免了常规麻醉针尖的偏斜，降低了麻醉的失败率，可以在临床上广泛推广。2.4心电监护及微创拔牙的应用:心电监护仪主要应用于冠心病患者、高血压患者、压力大及经常精神紧张的人群，监测患者的心电图形、呼吸、血压、脉率等生理参数。对心电异常变化进行实时动态监测预警，检测威胁生命的心脏异常(如心肌梗死)，指出临危情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消除病情的目的。因此从心电图记录中识别心肌梗死的发生，有效地检测梗死部位是一项重要的任务。大多数的检测过程包括先进的信号处理方法、更多的心电特征和复合分类器，使得整个过程复杂化。有学者提出［22］，采用基于改进的Stockwell变换(MST)的时频分析和相位信息分布模式法，成功地检测出心肌梗死的准确性、敏感性和特异性分别为99.93%、99.97%和99.30%，该方法特征简单、特征维数小、分类规则简单，保证了故障检测的快速、准确和简单。黏附性监测贴片监测到的心律失常事件明显多于常规动态心电图监视器，在未来可能会取代动态心电图监视器，在临床上广泛应用［23］。当患者心脏病突发时，使患者平躺，不要随意移动患者，判断患者呼吸、意识、心脏泵血功能、大脑是否缺氧，必要时行心肺复苏术，心绞痛和心肌梗死患者需舌下含服硝酸甘油，心律失常患者需除颤处理或采用心前区叩击法。高血压患者应用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等降低血压。噻嗪类利尿剂更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心力衰竭表现的患者，注意避免血钾过低，高尿酸血症或痛风患者禁用。β受体阻滞剂适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，哮喘或周围血管病患者禁用。采用涡轮机分根和微创器械拔除患牙，患者的心率、血压、焦虑的严重程度、未能顺利完成手术的占比等都相对低于钳拔除术的患者［24］。L－PRF(富含白细胞和血小板的纤维蛋白)在牙槽骨保存方面具有显著优势，可减少牙槽嵴以下1mm和3mm处的水平吸收［25］，拔牙后L－PRF作为唯一窝填充材料时，新骨形成率较高，因此，对于有全口义齿修复需求的老年拔牙患者，应考虑使用L－PRF。2.5术后预防性应用镇痛及抗感染药物:老年心血管疾病患者抵抗力低下，拔牙创口容易积存食物残渣，造成术后感染，还会出现疼痛、肿胀等拔牙创口愈合的并发症，影响患者术后恢复，不少学者提出在拔牙后预防性应用镇痛及抗感染药物，如芬必得、布洛芬等，可以减少术后拔牙创愈合并发症的发生。术后常规口服抗感染药物3～5d，口腔感染的发生率降低［26］。急性术后疼痛是一种常见的临床症状，如果控制不当，短期会产生增加心脏负荷、呼吸浅快等影响，长期会使急性疼痛发展为慢性疼痛，甚至引起行为改变。目前只有低质量或不充分的证据可以帮助指导临床实践建议。对于围手术期患者教育的最佳方法和时机、非药理学模式、镇痛技术的组合、患者对治疗反应的监测、神经轴和区域镇痛技术以及组织护理模式，还需要进一步研究，探讨有效的围手术期疼痛管理的临床决策。术后预防性应用镇痛药物可以减轻患者拔牙创的疼痛，越早应用镇痛效果越好，有利于拔牙创的愈合和血压、心率的稳定［9］。有学者认为，术后全身应用抗生素对预防拔牙创愈合并发症无显著作用，患者严格遵守术后指令可以减少伤口愈合并发症的发生［27］，如术后24h内不能刷牙漱口;拔牙后不要马上饮食，最好间隔2h，吃一些软的食物，注意口腔卫生;拔牙后面部肿胀，术后1～2d，可以做局部冷敷;口水里有血丝尽量吞咽;不能用舌头舔拔牙创或用力吸允伤口等。

3讨论

老年心血管疾病患者在门诊拔牙患者中占比较大，患者在术中易发生血压、心率升高等并发症，如何提高拔牙的安全性，降低并发症发生的风险，是国内外学者研究的主要方向，目前有一些防治措施在临床上得到了认可，可以广泛推广。术前主动告知患者拔牙的相关事宜等，使患者充分做好心理准备，缓解患者的紧张焦虑，稳定患者的血压、心率等生理参数，降低并发症的风险。术前预防性应用地西泮、抗心律失常药物、降压药、抗生素等，使患者术中镇静，血压、心律稳定在一定的水平，使手术顺利进行，这就要求医生准确判断患者的身体状况，合理应用药物，避免因医生药理知识储备不足造成患者的不适。选择适当的麻醉药品及麻醉设备对于无痛拔牙至关重要，有学者认为含有微量肾上腺素的麻药较不含肾上腺素的麻药麻醉效果好，而有学者认为两者麻醉效果相当，为了避免肾上腺素导致血压、心率升高，可选用不含有肾上腺素的麻药进行麻醉，还需要进一步的临床研究证实，应用STA无痛口腔麻醉注射仪较常规手动麻醉效果好，以往的手动麻醉有明显的穿刺感，疼痛明显，致密组织推药困难，手部支点难以控制，安全系数较低，而STA麻醉仪较常规麻醉安全，降低不良反应、副作用发生的风险，药液由机器注射，无需手动推注，并保证药液缓慢均匀注射，使患者感觉舒适，手柄设计符合口腔科医生的操作习惯，易找支点，行阻滞麻醉时手柄可旋转，避免了常规麻醉针尖的偏斜，降低了麻醉的失败率，可以在临床上广泛推广。心电监护仪可以对心电异常变化进行实时动态监测预警，帮助医生判断病情，及时采取有效的急救措施，如嘱患者大声咳嗽、吸气后屏气然后大口呼气、药物治疗、心肺复苏术等，必要时采取手术治疗，避免对患者造成不可逆的伤害;微创拔牙有利于拔牙创的愈合，对于老年患者至关重要，有全口义齿修复需求的老年患者可应用L－PRF减少牙槽骨的吸收并促进新骨的形成。术后预防性应用抗感染和镇痛药物，如布洛芬等，预防术后肿胀、疼痛、感染等拔牙创愈合的并发症，减轻患者的痛苦，患者严格遵守术后指令有利于伤口的愈合，减少并发症的发生。老年心血管疾病患者术中易发生心血管意外，为了提高老年心血管疾病患者拔牙的安全性，在拔牙围手术期采取防治措施至关重要，探寻新的可靠的防治措施是未来研究的主要方向，将VR技术应用于拔牙是否可以降低心血管并发症发生的风险，还有待进一步研究。

作者:王启慧 朱红玲 张丛笑 单位:吉林大学第一医院