显微外科培训基地教学模式探讨

【摘要】显微外科技术是一项重要的外科基本技能，它改变了肉眼下手术方式，借助光学放大，增大了局部解剖的分辨率，扩大了手术适应证，减少了手术损伤，提高手术修复成功率，已广泛应用于多个临床外科专业。显微操作技能的娴熟程度是保证相关手术成败的关键，因此显微外科技能的培训就显得尤为重要，培训模式的探索和改革一直是临床教学工作者的努力方向。苏州大学附属无锡九院作为以手外科为特色的三级骨科医院，被中华显微外科学会授予显微外科技能培训基地，在教学实践中该基地形成了从基地入培前准备、学员招募、理论培训到分层次阶梯式动物实训，再到临床病例实战和结业后的人文激励等，一整套的系统化的培训模式，提高了临床医生显微外科技能和临床水平。

【关键词】显微外科；技能培训；教学模式；外科；医学教育；继续教育

显微外科技术是指借助于显微镜或放大镜，应用精细的手术器械进行操作的技术，是近年来兴起并不断普及的一项重要外科基本技能[1]；它已经广泛应用于手外科、骨科、神经外科、整形外科、眼科、器官移植等诸多领域，该技术的发展促进了整个外科的进步[2-6]。显微外科技术不仅需要一套特殊的显微外科器械和缝合材料，更需要手术者能熟练掌握在显微镜下进行精细操作的技能，普通的临床医生要掌握这项技能，需要接受规范而刻苦的培训，否则很难胜任相关的临床工作[7]。我院作为江苏省唯一一所骨科专科三级医院，以手外科、显微外科为特色，设置床位979张，每年显微外科手术5500余台，年接受全国各地手外科进修医生70余名，培养硕士、博士研究生20余名，2010年成为中华显微外科学会授予的显微外科培训基地，依托基地为平台，发挥医院显微外科手术量大的优势，建立了具有自身特色的显微外科教学模式，报告如下。

1显微外科技术培训现状

显微外科技术是广泛应用于手外科，同时涉及其他外科的一种临床技能，显微技术的优劣，往往是决定手术效果甚至成败的关键[8]，显微外科相关手术大多数是急诊，对医生的精力、体力耗费大，服务对象多涉及工伤患者，基本层次不高，临床医生对从事此专业的热情不高，国内专业从事显微外科培训的机构还不够普及，加之近年，随着工业科学技术的发展，显微外科的最大需求专业手外科不处于巅峰状态，这对从业医师的主观积极性产生负面影响，但是，有远见的医院已将手外科从治伤向治病方向转变。随着矫形、皮瓣、先天性手畸形等专业的崛起，给显微外科带来了新的机遇和要求，我院也正是在这种背景下成为了中华医学会显微外科学分会显微外科技术培训基地及中国医师协会显微外科技能培训中心，肩负着为相关临床外科培养具有较高显微外科技能和临床水平的专业医务人员的重任。

2培训基地教学模式

2.1入培前教育及准备。为了提高培训质量，准备工作非常重要，每批学员入驻前，基地更新培训大纲，更新部分培训设备，根据以往学员的反馈更新部分带教师资；对进入培训基地的学员进行集中教育，内容包括介绍本培训基地的设备设施，师资管理规定，培训流程，考核标准等，每人发放操作手册及并赠送一套显微操作器械。2.2学员的招募标准。每年在医学信息平台学员招募信息和基本条件要求，主要对象是从事手外科显微外科的医生和硕士、博士研究生，特别是来我院进修的手外科医生，我院招收培养的手外科研究生必须进入基地培训，这其中包括有显微操作基础者甚或零基础者。2.3基础理论培训。没有理论的实践是盲目的实践，完备和扎实的理论知识是临床操作技能学习的基础，无论之前基础如何，所有学员必须经过扎实的显微外科基础理论知识培训，目的是使学员明确下阶段学习的内容、方法和目标，教材以顾玉东院士的《显微外科基本理论与操作》为基础[9]，基地老师编制了理论授课教程，严格规定只有通过规定学习的学员，并通过理论考核才能进入下一阶段的实践操作学习，为每位学员建立学习档案，实行培训效果精细化管理。2.4制定分层次培训计划。任何外科技能都是需要量的积累和刻苦训练的，显微外科操作学习曲线相对较长，基础和悟性尤为重要，基地根据学员的工作经历和显微外科操作基础不同，有零基础的也有具有一定基础的，分层次制定相对个体化的培训计划[10]，因人施教，因材施教，提高培训效果和效率。2.5阶梯式实验室操作培训。稳、准、轻、巧是对显微外科医生的培训要求，在显微镜下的操作有着特殊的方法和要求，因此技术的培训有个循序渐进的过程[11]。第一阶段要在纱布上训练显微镜下的眼手配合加缝合，打结动作规范，在视野的同一平面完成，要习惯精细动作的操作，正确的进针角度，打结，力道等等，熟练掌握血管吻合的规范化程序，称为模拟训练，这个过程枯燥而艰辛，需要训练学员坚韧的心理素质，达到本阶段目标后进入下阶段。第二阶段使用离体的鸡小翼（鸡翅尖），先解剖出血管，进行1～2mm直径血管的吻合，吻合通畅率80%～90%为达标。本阶段教育学员要重视对血管的解剖，不能只重吻合而不重解剖，只有良好的解剖才能事半功倍。第三阶段进行活体大鼠0.5～1mm直径血管的吻合，大白鼠股动脉一般直径在0.5～1mm左右，对0.5mm的血管吻合通畅率要求在60%～70%为达标[12]，最后达到能熟练吻合0.3mm直径的鼠尾动静脉。本阶段经常会遭受失败和挫折，对学员的耐心和毅力是很大的考验，对他们的进步要予以鼓励，帮助他们树立信心。每一个阶段的培训，不能急于求成，需要毅力和刻苦训练，正确方法掌握后就是熟能生巧的过程，作为培训中心老师的严格考核尤为重要，每阶段达标后才能进入下一阶段的培训，教学中的指导和鼓励，对培养学员的信心至关重要。通过循序渐进的反复训练，学员们逐渐掌握了显微外科基本操作的技巧和技术要点，从而保证了从实验室到临床的成功过渡。2.6临床实践操作。所有的培训目的都是临床实战，不仅是检验前期培训效果，也是让学员收获成功喜悦的重要一环[13]；基于我院专科特色，临床上有足够量的显微外科手术病例，经过实验室操作考核过关的学员，只要肯吃苦耐劳，都有非常充足的实战机会，接受一对一带教的临床病例手术操作，每位学员培训期间至少完成50例以上的各种显微外科相关手术，不仅学习了围术期管理，也能提升专业自信，更重要的是，保障其培训结束后能独立开展相关临床工作，赢得专业地位。在临床实践中可能会发现自身实战中还存在的技术短板，还可以再返回实验室有目的的进行专项培训提高，然后再进入临床[14]。2.7毕业和人文激励。自信永远是成功之母，也是努力向前的不竭动力。顺利完成培训的学员由培训基地发放结业证书，将各期学员刻苦训练的场景张贴在培训中心展板上留作纪念，榜样的力量是无穷的，培训基地还动态收集结业学员回原单位开展工作取得的成绩等信息，寄发贺信表彰，并用这些例证激励后来的学员，以激发他们的专业自信心和专业自豪感，将来在显微外科领域做出自己的贡献。

3总结

显微外科培训基地的宗旨是为医院培养能独当一面的专业技术人才，严谨的课程设置，严格的带教和考核，是保障学员技术质量的根本，而同时在培训的每一个阶段，基于显微外科的特点，学员心理素质的培养不容忽视，贯穿始终，心如止水，戒骄戒躁的意志品质，是成为一名优秀外科医师的基本素质[15]。当然，爱岗敬业，热爱本专业，这是一切的源动力，这都需要在培训中潜移默化地灌输。本基地在长期教学实践中形成的从入培前准备、学员招募、理论培训到实验室实训，再到临床实战等一整套的培训模式，提高了临床医生显微外科技能和临床水平，为推动显微外科事业的发展做出了培训基地应有的贡献。

参考文献

[1]侯春林.从事显微外科40年回顾--学习、继承、发展、创新[J].中华显微外科杂志，2017，40（1）：4-5.

[2]李志鹏.显微外科手术结合术后放疗治疗脊髓髓内胶质瘤临床分析[J].中国继续医学教育，2018，10（4）：70-72.

[3]罗灏.显微外科手术治疗股骨头无菌性坏死分析[J].中国继续医学教育，2019，11（18）：93-95.

[4]孙宇一，张哲，张新明.显微外科技术治疗骨科创伤修复188例临床观察[J].中国继续医学教育，2015，7（32）：96-97.

[5]刘瑞鹏，李华阳.显微外科手术治疗高血压脑出血[J].中国继续医学教育，2016，8（7）：90-91.

[6]管清霞.显微外科手术治疗斜视的临床疗效分析[J].中国继续医学教育，2015，7（8）：64-65.

[7]谢蟪旭，李龙江.显微外科手术教学方法改进的探讨[J].四川生理科学杂志，2017，39（1）：53-54.

[8]谈伟强，胡艳艳，张丁叮，等.针对临床医生开展显微外科技术培训的探索与实践[J].中国继续医学教育，2018，10（26）：5-7.

[9]顾玉东.显微外科基本理论与操作[M].2版.上海：复旦大学出版社，2011：9-10.

[10]曹烈虎，牛云飞，魏强，等.阶梯式显微外科技能实训教学和考核模式的教学设计与探索[J].卫生职业教育，2016，34（21）：28-39.

[11]林煌.传统教学引入PBL模式结合在研究生显微外科教学培养中的探索体会[J].继续医学教育，2017，31（9）：43-44.

[12]杨蓊勃，蒋纯志.手、显微外科临床实习的教学体会[J].医学研究杂志，2017，46（7）：194-196.

[13]李雷，巨积辉，侯瑞兴.手外科新入培专科医师的带教与培养[J].中国毕业后医学教育，2019，3（1）：84-86.

[14]林煌.TBL显微外科教育模式分析和探讨[J].继续医学教育，2015，29（4）：53-54.

[15]何晓清，徐永清.超级显微外科介绍[J].创伤外科杂志，2017，19（1）：1-4.

作者:糜菁熠 芮永军 吕彩霞 单位:苏州大学附属无锡九院手外科/科教科