试论叙事医学在药学服务中的应用

摘要：为叙事医学在药学服务中的应用提供参考，以推动药学服务的深入开展。方法：介绍叙事医学的概念及其在我国的发展，探讨其应用于药学服务的意义，探索提高药师叙事能力的方法。结果：叙事医学自2011年引入我国，主要应用于临床医学、护理学和中医学等领域，国内期刊尚无在药学服务中应用的相关论著。叙事医学应用于药学服务有助于药学工作向“以患者为中心”转型，提高药学服务的深度，培养药师人文素养，促进药患关系良性发展，树立药师良好的职业形象。结论：药师有必要学习了解叙事医学理论，并应用于临床实践，从而推动药学服务的发展。

关键词：叙事医学；药学服务；临床药学；药师

随着医疗体制改革的推进和医院药学的不断发展，医院药师工作重点逐渐从“以药品为中心”向“以患者为中心”转变。越来越多的药师开始从事直接面向患者的药学服务，如开展药学查房、协助制定给药方案、药物重整、用药教育、用药咨询、药物不良反应监测、慢病管理等工作。药师在抗感染、抗肿瘤、抗凝治疗、降糖治疗等领域发挥了积极作用[1-5]，已经成为治疗团队的重要一员。笔者早期曾指出：药师与患者之间双向、积极的交流有助于双方的理解，提高药学服务的有效性[6]。药学服务（pharmaceuticalcare,PC）要求药师不仅仅提供用药支持，更应重视患者的身心健康，提高患者生命质量[7]。因而，提高药师沟通等人文素养，对于推进药学服务的深入开展具有重要意义。作为医学人文的组成部分，近年来，叙事医学（narrativeMedicine）日益受到临床医学界的关注，为药学服务的深入开展提供了新的机会和动力。本文拟就叙事医学在药学服务中的应用进行阐述。

1叙事医学的概念内涵

2001年，美国哥伦比亚大学学者丽塔·卡伦首次提出了“叙事医学”[8]。叙事医学是由人文医学、叙事学和医患关系研究等学科知识汇集而成的一种医学，叙事能力具有识别、吸收、解释和被疾病故事所打动的能力。卡伦教授认为，医学与文学渊源深厚，医学在本质上是叙事的，叙事的作用不亚于数字及专业术语。以情说话、带情倾听、用情看病，回归医学本身，叙事医学由此应运而生[9]。实践叙事医学，由具有叙事能力的临床工作者通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护[10]。叙事医学采用文学叙事来丰富医学，认知生命、疾苦、死亡的意义；用叙事来体现医学人文，聆听排斥科学话语的患者声音。简单讲，叙事医学就是讲生命的故事，把医者和患者紧紧地联系在一起[11]。根据卡伦教授研究，书写平行病历是医生实践叙事医学的主要形式。平行病历记录疾病带给患者的主观感受，也描摹诊治过程中医患的所思所悟，是“非技术性”的人文记录。提高医者叙事能力，可以从“细读、关注、共情”三步做起。细读。以读者而不是医者的角度阅读疾病的故事，从文字中体会和意识到患者面临疾病、苦难、死亡时的精神冲击，也可以意识到技术的局限和冰冷。卡伦教授在著作《叙事医学：尊重疾病的故事》中提出了细读法，以及细读文本的五个要点[11]，包括：1）框架（文本的作者、读者及其空间结构）；2）形式（文本体裁和结构、叙述者、暗喻、典故等）；3）时间（故事发生的时间线）；4）情节（文本中发生的故事）；5）意愿（作者创作的目的）。关注。关注病情是考验医者的智商，而重视病人的心情可以检验医者的情商。在医疗实践中，除了关注病人的病情变化，更应积极关注病人及家属的心理状态、情感诉求。共情。通过细读和关注了解病人的心理需求，就能够实施有效沟通，与病人的情感相融合，想病人所想，急病人所急，共同面对治疗的成功与失败。叙事医学包括三个要素[12]：即关注病人的故事、再现医者的实践、接纳医患间的共情。三者合一，为现代医学注入情感的活力，也是医者成为“师”的必由之路。国外叙事医学临床实践可参考该领域的奠基之作卡伦教授主编、郭莉萍教授主译的《叙事医学：尊重疾病的故事》一书[11]。学者Bayoumi指出了作叙事医学的五条原则[13]：第一、数据的呈现顺序应反映这些故事，而不是混乱的数据收集；第二、病例报告应反映患者的患病经历，例如：包括病人主诉，而不是令人遗憾的转诊原因；第三、病例报告应反映演讲者的诊断或治疗逻辑；第四、既往病史应包含涉及患者现状的一切因素，如用药史和家族史；第五、案例报告的语言应适合讲故事，并顾及患者的经历。

2叙事医学在国内的发展及应用

国内从2008年开始引入叙事医学的概念。北京大学医学人文研究院于2011年11月召开了首次叙事医学座谈会；2015年10月，北京大学医学出版社出版了郭莉萍教授主译的叙事医学奠基之作《叙事医学：尊重疾病的故事》。2018年9月，韩启德院士主编的《叙事医学》杂志创刊；10月，南方医科大学将叙事医学列为住院医师规培课程，随后国内多所医学院校将其列为选修课程；11月，南方医科大学顺德医院设立了全国第一个叙事医学研究中心。2018年11月15日—16日举行的第二届北大医学人文国际会议中，叙事医学创始人丽塔·卡伦做了《叙事医学》主题发言；2019年4月的博鳌·健康界峰会上首次设立了“叙事医学分论坛”[12]。2011年被认为是叙事医学正式引入我国的时间[14]。截止2020年2月4日：在中国知网、万方数据库检索篇名/题名中包含“叙事医学”的论文，排除会议、报纸、重复等文献，共计246篇中文期刊文献，另有学位论文3篇。研究领域涉及临床医学、护理学和中医学，研究方向涉及肿瘤或临终关怀、重症医学、妇产科、慢性疼痛、糖尿病、精神心理等。由各年度发文数量可以看出（图1），近年来叙事医学研究热度逐年增高。其中，有10位作者论文署名≥5次，为叙事医学的主要研究者，然而，叙事医学应用于临床药学和药学服务的文章极少，截止2020年2月4日，国外仅有2篇发表[15-16]；如一项研究评价了叙事医学的应用对患者用药依从性的影响[16]，药师采用叙事方式和传统方式对血液透析患者进行访谈。结果表明，叙事性访谈揭示了患者需要进行更多的沟通，有助于改善用药依从性。国内药学期刊尚无相关主题文献。随着叙事医学的应用，已开始衍生“叙事药学”的概念。“药事网”2019年12月31日登载了一篇题为“叙事药学--倾听患者擅自停药背后的声音”的文章；南京鼓楼医院药学部葛卫红主编的《中国临床药师成长实录》[17]，收集了47家医院127名药师的171篇文章，以亲身体会或真实案例的形式展现了临床药师在临床工作时所经历的困难与困惑、成功与收获，充满了叙事医学的元素。

3叙事医学理论应用于药学服务作用和意义

3.1有助于药学工作向“以患者为中心”转型。随着医疗体制改革的推进，药师“以患者为中心”提供全方位、高质量的药学服务，将是医院药学工作的核心内容。药师可将“叙事”融入到药学工作中，落实“以患者为中心”的服务理念，做患者疾病故事的讲述者、倾听者，加强与患者的沟通，增进对患者的理解，从而与患者建立良好的治疗关系。3.2有助于提高药学服务的深度。目前医院药学已开展和参与了病区药学服务、多学科联合诊疗、药师咨询门诊、线上咨询服务等多种项目，推动了药学服务的快速发展。在提高药学服务的数量的同时，我们更须注重药学服务的质量。基于“叙事医学”的个体化药学服务，有助于保障药物治疗的适当性、有效性、安全性和依从性，提高药学服务的深度。3.3有助于培养药师人文素养。目前，医护人员已逐渐将叙事医学应用到医疗工作中。药师将叙事医学应用于药学服务，有利于进一步培养药师人文素养，与医护人员同步。建立医药护协作关系、职业集体关系，对药师深入临床工作有积极的意义。3.4有助于构建和谐的药患关系，树立药师良好的职业形象。叙事医学实践对医患关系的促进作用在国外的研究中已经得到证实[18]。叙事不能替代科学，但有助于建立有温度的医学；将“叙事”应用于药学服务中，有助于赢得患者信任，增强患者对“药师”职业的理解，从“模糊认识”逐渐转为“清晰认知”，树立良好的药师职业形象，这在当前国情下尤其具有特别的意义。

4提高药师叙事能力的方法

4.1培养人文意识和职业精神。张载《西铭》中有载“民吾同胞，物吾与也”。孙思邈《大医精诚》中：“凡大医治病，比当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。这些无不体现出不求名利、与患者共情、救死扶伤的大医精神，亦是我们药学人员应铭记于心的职业精神。药学人员应自觉追求“大医大爱”的专业精神，倡导“以患者为中心”的职业精神。只有心存大爱，才能关注患者，才能去实践叙事医学，回归医学人文精神。4.2细读叙事文本和经典著作。形成叙事能力的第一步是培养阅读能力，也是培养叙事判断能力、共情能力的第一步。细读可以从多读经典作品开始。读书是提高人文修养的捷径，这类书籍如印裔美国医生阿图·葛文德的“三部曲”《最好的告别》《医生的修炼》《医生的精进》；美国心理学家伊丽莎白·库伯勒·罗斯的《论死亡与濒临死亡》；美国神经外科医生保罗·卡拉尼什的《当呼吸化为空气》等。药师通过阅读此类书籍，揣摩其中的心路历程，为更好地倾听患者疾病故事提供基础，为书写平行药历，再现患者疾病故事提供良好的叙事氛围。4.3学会倾听患者的故事。倾听患者感受是叙事医学中十分重要的素养之一[19]。沟通时关注患者，认真倾听他们诉说，理解患者话语的意义，用自己的话总结患者想要表达的，并返还给患者求证。患者在叙述疾病故事的过程中回忆自己的感受与情感波动，在叙述的同时重新审视自己，可以回想起很多可能会引起疾病的导火线，比如不良生活习惯、药物食物过敏史、家庭影响，甚至会讲起埋在自己心里多年的故事。药师在以患者为中心的沟通理念下，在药学问诊、咨询、教育、监护等情景中，“问”与“听”并重，及时记录听到的、看到的以及感受到的信息，深层解读，为叙事记录打下基础。4.4写作训练。叙事医学是讲生命的故事，讲好这个故事，文字的力量不容忽视。药师在阅读和倾听的基础上，注重日常的写作训练，用一般的叙事语言来书写临床药学实践。书写平行药历能够更好地体现叙事医学的核心共情与反思，从而提高药师的叙事能力，更好地展现药师在关注患者、倾听患者疾病故事并与患者交流过程中感悟。记录下感动你的药学故事，如药学监护笔记，临床药学札记、工作日记、回忆录、给朋友的信件、电视谈话节目、互联网聊天记录、私人谈话等。4.5其他方式。在临床药师带教过程中，可以开展“以案例为基础（Case-basedlearning,CBL）”的教学法、情景教学法、药-患角色扮演、标准化病人等教学模式。鼓励药师多做“药学科普”，开展药师征文活动等。叙事也不局限于书写的形式，还可以使用视觉艺术、表演艺术和音乐等创造性的表达方式。如，录制药学微视频，融入患者的用药故事，让叙事更加生动、饱满。叙事医学是医学本质的回归，能带来真正的尊敬和信任，值得包括药师在内的所有医务人员学习和应用。一名优秀药师，左手应是丰富的临床用药实践经验，右手应是高度的人文关怀和职业精神。药师有必要学习了解叙事医学理论，并运用于实践，推动药学服务的发展。

作者:李友佳 张津铭 张抗怀 单位:1.西安交通大学第二附属医院药学部2.西安交通大学药学院