狂犬病风险评估及防控策略

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起［1］，病死率几乎100%。全球每年超过55000人死于狂犬病，其中95％以上来自亚洲和非洲，我国发病人数仅次于印度，居全球第2位［2-3］。1949年后我国狂犬病先后出现3次流行高峰，虽然疫情得到控制，但缺乏长效机制，疫情可再度上升［4］。近年来，北京市狂犬病有流行趋势，顺义区也出现病例增多现象。通过对顺义区有档案记录以来的狂犬病病例历史数据、2002－2016年狂犬病免疫预防门诊监测数据和2010－2016年发生的一犬致伤多人事件进行分析，评估顺义区狂犬病的发病风险，为制定狂犬病防控策略提供科学依据。

1材料与方法

1.1资料来源。狂犬病病例信息来自中国疾病监测信息报告管理系统和顺义区CDC流行病学调查资料。人口资料来自北京市统计局。狂犬病暴露监测资料来源于顺义区狂犬病免疫预防门诊2002－2016年就诊登记数据。1.2方法。1.2.1狂犬病暴露分级。2008年及以前数据根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》执行，2009年后狂犬病暴露分级按《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》执行。1.2.2狂犬病诊断标准2007年10月15日前根据《狂犬病诊断标准及处理原则》（GB17014－1997），之后根据《狂犬病诊断标准》（WS281－2008）。1.3统计学处理。将登记资料核对无误后录入EpiData数据库，利用SPSS13.0和Excel2010软件进行描述性流行病学统计分析；定性资料率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1狂犬病历史发病情况。1960－2016年顺义区共报告狂犬病26例，其发病情况与全国狂犬病流行基本一致［4］，20世纪70年代开始至80年代末出现第1个高峰，1992－2009无病例报告，2010年出现病例，发病数及发病率见图1。2010－2016年顺义区共报告狂犬病病例6例，男女性各3例，年龄为43～56岁。病例分布后沙峪镇3例，赵全营、李遂和北石槽镇各1例。其中4例被犬致伤后未到狂犬病免疫预防门诊进行正规处置，1例无明确咬伤史，1例先在非狂犬病门诊进行伤口缝合后再到狂犬病免疫预防门诊接种疫苗，未进行正规伤口处置。从发病到死亡一般≤7d。伤人犬中2只为自养犬，4只为流浪犬；3例患者家中出现犬只异常死亡现象，表现为异常吼叫、吃煤、脑脊髓膜炎等疑似犬间狂犬病疫情。2.2狂犬病免疫预防门诊设置。顺义区2005年前仅有区卫生防疫站1家狂犬病免疫预防门诊（2002年顺义区卫生防疫站根据上级要求分为顺义区CDC和卫生监督所2个单位，狂犬病免疫预防门诊设在顺义区CDC），于2005年底增设杨镇卫生院门诊，2007年6月增设空港医院门诊，2009年7月增设牛山卫生院门诊，2010年3月顺义区CDC门诊停诊，增设顺义区结核病防治中心和马坡卫生院门诊，2014年3月增设木林卫生院门诊，目前，顺义区有6家狂犬病免疫预防门诊。2.3狂犬病暴露情况。2.3.1狂犬病暴露致伤概况2002－2016年顺义区共接诊狂犬病暴露致伤患者124019例，自2002年开始暴露率呈逐年增长趋势，2008年达到高峰后有所回落，2014年再次升高，见图2。致伤男女性别比为1.26∶1，男性多于女性，差异有统计学意义（χ2＝228.450，P＜0.05）。2.3.2暴露时间分布2002－2016年各月均有狂犬病暴露发生，2005年前季节分布不明显。2005年后夏季有明显的季节性高峰，5－8月致伤人数达54665例，占全年总病例数的44.10%，见图3。2.3.3暴露部位患者下肢和手为易受伤害部位，共100955例，占病例总数的81.40%；其次为上肢，占2.3.4暴露人群职业和年龄分布暴露人群中最多的为工人及农民，占暴露总数的32.68%；其次为职员，占30.91%；学生和学龄前儿童分别占15.00%和9.30%；离退休、待业、无业人员和其他人员占12.11%。自2002年开始，暴露人群中职员比例逐渐增多，工人及农民比例逐渐减少，离退休、待业、无业人员所占比例逐渐减少。暴露人群以中青年为主，其中20～49岁年龄组占51.13%，各年龄组暴露人群年度变化基本稳定，变化趋势不明显。2.3.5暴露者致伤动物顺义区2002－2016年致伤动物主要是犬，犬伤人数占所有致伤后就诊人数的75%以上（图2），其余为猫及其他动物。2007－2016年致伤犬为92527只，其中32918只在1年内有狂犬病疫苗免疫史，占总数的35.58%，各年度免疫史在29.00%～40.00%之间，无明显变化趋势。2.4狂犬病暴露后处理情况顺义区参照规范对狂犬病暴露者进行伤口处理、狂犬病被动免疫制剂注射及疫苗接种等。自2008年开始统计暴露前免疫人群，2010年出现狂犬病病例后开始统计病例密切接触者，共包括344人，占所有暴露人数的0.35%。疫苗接种一直采用第0、3、7、14、28天接种程序，2014年启用第2-1-1接种程序（即第0天2剂、第7和21天各1剂）。2002－2008年动物致伤后24h内就诊并注射狂犬病疫苗的比例为89.87%［5］，2009－2016年为75.41%～80.32%。2009年前使用被动免疫制剂为抗狂犬病血清，2009年增加使用抗狂犬病免疫球蛋白。2008－2016年Ⅲ级伤口病例49356例，占所有就诊致伤人数的50.08%；使用被动免疫制剂者8432人，使用率为17.08%，见表2。2.5一犬致伤2010年报告一犬致伤8人事件中的其中1名致伤者后，北京市自2011年开始要求一犬致伤＞2人事件要进行报告处理。目前，顺义区共报告20起一犬致伤多人事件，共涉及87人，其中男性48人、女性39人，男女性别比为1.23∶1；年龄最小者1岁，最大者80岁，中位数43岁。被致伤者Ⅰ级伤口1人，Ⅱ级伤口7人，Ⅲ级伤口79人。对其中8起一犬致伤多人事件中的44人进行追踪狂犬病疫苗全程接种情况，40人完成全程接种，占追踪总人数的90.91%。对其中5只伤人犬进行狂犬病病毒感染情况检测，狂犬病病毒阳性2只。

3讨论

狂犬病的发生和流行受诸多因素影响，包括宿主动物状态、人群暴露水平及暴露后处置情况等。顺义区1989年统一灭犬，北京市1994年颁布实施《北京市严格限制养犬规定》，2003年重新颁布实施《北京市养犬管理规定》［6］，自1994－2004年连续11年无狂犬病病例报告［7］，顺义区自1992年连续19年无本地狂犬病病例报告。近几年出现狂犬病疫情多为流浪犬引起，且3起均出现疑似犬间狂犬病疫情，而犬只管理与免疫是控制狂犬病的源头。犬只免疫接种率达到70%才可阻断犬间狂犬病的传播［8］。通过对顺义区2008－2016年暴露人群的伤人犬进行分析，1年内有免疫史的犬只仅占35.58%，远不足以阻断犬间狂犬病传播，动物监管部门需进一步加强犬只免疫，特别要落实对无主犬、野犬的管理和免疫等工作，同时监管一犬致伤多人事件。通过对顺义区2002年以来的动物致伤情况分析，狂犬病暴露率表现为逐年增多后稍有回落，随着狂犬病免疫预防门诊的增设、其地理分布均衡发展、居民就诊意识和养犬情况的改变，卫生部门应考虑进一步分配医疗资源，增设狂犬病免疫预防门诊，尤其增设伤口处理能力较强的二级及以上医院的门诊，以便居民就近进行狂犬病暴露后处置。北京市2010年登记犬达100万只，之后仍有增加［6，9］。根据养犬实际情况，对犬只增多而暴露率回落的原因分析，可能与顺义区近几年外来人口涌入、城市化进程加快等有关，是否与居民就诊意识、狂犬病相关知识健康教育宣传力度不够等有关待进一步确证。顺义区动物致伤高峰季节为夏季，致伤部位主要为下肢和手，与夏季人群多进行室外活动，衣着单薄，肢体裸露等有关。其中工人及农民和职员占致伤人群总数的63.59%，与该类人群外出机会多、活动范围广有关。通过多年趋势变化发现，工人及农民所占比例下降而职员增多，可能与顺义区近年来城市化进程加快有关。居民缺乏对狂犬病的认识及其相关知识宣传力度不够等均可导致被致伤者未意识到狂犬病疫苗全程接种的必要性［10］。目前，顺义区乃至北京市均缺少狂犬病疫苗全程接种情况的监测机制，仅每次就诊接种1次，而之后程序接种时间仅依靠通知单和致伤人群的自主依从性，而部分人群未按规定时间或剂次进行全程接种，尤其是经济条件相对较差的人群。因此，可根据需要考虑信息化管理，借助微信、短信等平台设置接种时间提醒，对未按时接种人群进行多次提醒。同时，医务人员可通过信息化平台查询未按时接种人群，及时督促。狂犬病首次暴露后应及时进行狂犬病疫苗接种，顺义区自2002年起24h内狂犬病疫苗接种比例约80%，说明辖区居民在致伤后有较高的就诊意识。虽《狂犬病暴露预防处置工作规范》明确伤口分级标准，但伤口分级所占比例与医务人员对分级判定标准的掌握程度和把握分寸有关，而被动免疫制剂使用率随Ⅲ级伤口比例而变化，顺义区被动免疫制剂使用率自2008年＜20.00%，与顺义区Ⅲ级伤口人群比例在北京市较高有关。而以被动免疫制剂使用绝对数量计算，顺义区使用数量较多。因此，顺义区被动免疫制剂使用率在北京市的水平需进一步校正，北京市是否需要进一步进行伤口暴露分级标准判定培训亦予以提示。根据《狂犬病暴露后预防处置工作规范》，Ⅲ级暴露和确认为Ⅱ级暴露者、免疫功能低下或Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置，均应使用被动免疫制剂。狂犬病暴露后规范处理对预防狂犬病具有重要意义［11］，为降低该人群的发病风险，被动免疫制剂使用率应达100%。目前，被动免疫制剂使用率＜100%甚至更低有以下原因：①被动免疫制剂主要为抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白，均为自愿接种，被动物致伤人群从经济和主观意识上均不愿意注射；②血清提取自马体，人体易产生过敏反应，多数致伤人群进行皮试后产生过敏反应而放弃了注射，且顺义区未在二级及以上医疗机构设置狂犬病门诊，缺乏较大伤口处理能力和严重过敏反应抢救能力；③对血清较易过敏人群可选择注射狂犬病免疫球蛋白进行被动免疫，但其价格较高，多数患者因经济原因而拒绝使用。因此，建议政府相关部门将犬伤人员接种狂犬病疫苗和被动免疫制剂纳入新农合及城镇医保减免范围，在二级及以上外科能力强的医院设置狂犬病免疫预防门诊，同时加强狂犬病相关知识健康教育，使居民认识到使用被动免疫制剂的必要性，提高自我保护意识。一犬伤多人暴露致狂犬病较一犬伤一人暴露的危害性更大［12］，且人被咬伤后的平均发病率为15%～20%［13］。在缺乏狂犬病疫苗全程接种监督机制且全程接种率不足的情况下，增加了狂犬病的发病风险，因此，一旦发现一犬伤多人事件应及时报告和调查处置，并动员落实所有暴露者进行规范的伤口处置，进一步监督被致伤者狂犬病疫苗全程接种情况。WHO提出2020年前实现全球消除狂犬病的目标［14］任重而道远，应完善公安、动物监管、卫生、城管、流动人口管理等养犬管理工作联席成员单位的狂犬病监测和联动机制，建立动物狂犬病疫情长期监测机制，以尽早实现消除狂犬病的目标。

作者:冯冉 何朝 王凤双 黄蓉 单位:北京市顺义区疾病预防控制中心