胰腺筋膜及外科平面解剖

胰腺手术历来被腹部外科学家重视，作为上腹部器官，其解剖位置特殊，相当于轴心位置，在肝胆胰外科及胃肠外科中均可涉及。胰腺解剖复杂，位置深，周围分布有重要的血管及脏器，其相关手术相应也较复杂，手术并发症及手术时遭遇意外情况也较多，且常比较棘手。因此，对其相关解剖研究显得尤其重要。我们通过对7具尸体标本解剖，对以胰腺为轴心的区域进行了有针对性的研究。

1研究对象

本研究选取7具甲醛固定的成人尸体，由无锡卫校及南通大学解剖学教研室提供，其中男6例，女1例。标本预先经肝门静脉灌注蓝色乳胶，经股动脉灌注红色乳胶，并进行局部防腐和冷藏处理。

2方法与结果

模拟胰腺外科手术人路及相关的安全外科平面进行解剖，观察胰周血管、解剖学标志、胰周筋膜及筋膜间隙；结合胚胎发生学的理论对相关平面及筋膜间隙进行观察分析，包括主要血管的分布，胰体尾及胰头游离的筋膜间隙，胰头背部及胆总管沟的观察，胰周筋膜分布的情况。

2．1胰腺手术进路

主要从常用的4个胰腺手术进路进行了解剖观察，即经胃结肠韧带途径、经横结肠系膜途径、经十二指肠外侧途径即Kocher切口和经肝胃韧带途径。

2．1．1胃结肠韧带途径从胃结肠韧带中部或者靠近横结肠切开胃结肠韧带，左侧至脾隐窝附件，右侧至网膜囊突出部，将胃及大网膜向头侧掀起，横结肠向下方牵引，可见整个小腹膜腔内结构，此途径可很好显露胰腺整个解剖结构。可观察到：在胰腺固有筋膜浅层的解剖平面，沿胰腺下缘钩突之内侧显露肠系膜上静脉及肠系膜上动脉，在胰腺中部下缘，横结肠中动脉从肠系膜上动脉发出，中结肠静脉回流人肠系膜上静脉；在十二指肠球部下方，结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处位于胰腺固有筋膜浅层的解剖平面，同时汇人的还有胰头前下静脉，此部位解剖位置固定，易识别、显露。

2．1．2横结肠系膜途径在横结肠系膜左侧无血管区切开，对于显露胰腺体尾部囊肿较佳，此部位切开层次依次为横结肠系膜后叶及胰腺前、后筋膜及横结肠系膜前叶。网膜囊越过横结肠时，胃背系膜后层衍生的胰腺前、后筋膜与原始横结肠系膜紧贴在一起并发生融合，共同组成通常意义上的横结肠系膜…。当剪开横结肠系膜后可观察到：胰腺体尾部、脾门及胃网膜左动脉均可经此途径良好显露，但胰头及钩突部的显露不如经胃结肠韧带途径完全。肠系膜下静脉经过体尾交界附近自胰腺下缘汇人脾静脉者有6例，1例标本肠系膜下静脉自胰腺下缘回流至脾静脉与肠系膜上静脉的交汇夹角处。在胰体、尾部下缘附近的横结肠系膜内，未发现有知名血管存在。

2．1．3经十二指肠外侧沟入路在胰十二指肠的后方有一右Toldts间隙。当切开由胰十二指肠前筋膜延续至十二指肠外侧的腹膜后，经此间隙钝性游离可顺利将胰十二指肠游离，在此可很好显露下腔静脉及其左右肾动脉分支，进一步向左侧游离，腹主动脉可部分显露；当将肝曲及升结肠向下内方游离，下腔静脉及腹主动脉可更好显露，并且生殖血管及肠系膜下动脉也在此视野出现。

2．1．4肝胃韧带径路肝胃韧带属于胃腹侧系膜，系膜内一般无重要血管通过，有时可有副左肝动脉通向左肝。沿胃小弯切开肝胃韧带，未发现有异常血管通过，将胃体向左下方牵拉，进入胃网膜囊上隐窝，可见胰头及胰颈部位于隐窝下方，上右方为肝脏Spigel叶，肝胃韧带附着于脐静脉韧带沟，隐窝的左侧上方可见食管贲门部及胃小弯垂直部；在这一途径由于显露有限，临床并不常用。

2．2胰头及胰体尾的安全游离平面

通过十二指肠外侧沟即Kocher切口，进入一无血管间隙即胰头后方的右Toldts间隙，可在这一平面安全向左侧游离胰十二指肠，在这一平面内向下分离可达右半结肠系膜后叶与Gerota筋膜之间的疏松结缔组织间隙(图1、2)，Cattle．Branch手法即是在这一平面内进行，可以安全地把胰十二指肠及右半结肠掀向左侧。如在胰头部为主的重症胰腺炎时，坏死的胰腺组织及周围渗出液可在此间隙向整个右半Toldts筋膜内延续，在左侧，从脾外缘侧腹膜进入，沿胰腺后筋膜与肾前筋膜间的Toldts间隙向右分离，可顺利进至腹主动脉前。将胰体尾、脾和脾动脉向右侧掀起，即可从后方脾门及脾动脉进行处理；也可由胰体尾上下缘开始分离，到达一无血管间隙，此间隙即Treitz间隙，在此平面深部为一层结缔组织筋膜覆盖的左肾静脉左肾及输尿管。在这一平面进一步分离可与胰头侧Toldts间隙相通，向下可与左半结肠系膜后方相通达盆腔，与胰腺紧密相关的解剖特点是Toldts筋膜。如果考虑清除胰后淋巴结或需要切除胰尾与脾，沿此间隙进行整块的游离切除，符合肿瘤学根治原则。

2．3胰周主要血管分布及显露方法

在本组解剖标本没有发现胰周血管解剖变异”1。根据组织胚胎学横结肠系膜根部构造特点，在肠系膜上血管的解剖过程中，在横结肠系膜根部均可明显看到三层膜状结构，全部切开后可见肠系膜上静脉位于一疏松结缔组织间隙内，并顺此问隙游离出胃结肠静脉干、结肠中静脉及胰十二指肠下动静脉。通过胰腺前筋膜向右方分离，游离出胃网膜右动静脉、胃十二指肠动脉，并顺胃十二指肠动脉走行游离出胰十二指肠上动脉、肝固有动脉、胃右动脉(图3)。在靠近胰颈上缘，掀起网膜囊后壁即胰腺前筋膜，可容易地显露腹腔干及分支(胃左动脉、脾动脉及肝总动脉)，沿肝总动脉分离，有l例发现有1支胰背动脉发出，其余均无分支发出；沿脾动脉分离可见3～7支不等的分支发出至胰腺体尾部，胰背动脉在4例中均可发现发自脾动脉起始部。近脾门处胰尾上内侧可见有胃网膜左动脉发出至胃大弯中部。

2．4胰周筋膜分布及解剖标志的观察

在网膜囊内观察网膜囊上隐窝、下隐窝、前庭及脾隐窝，在网膜囊前庭部位，可观察到有网膜囊后壁胰腺上缘腹膜后方凸起的肝胰襞及胃胰襞，剪开皱襞，可见胃左静脉及其后方的胃左动脉，在肝胰襞下方走行的是肝总动脉。网膜囊下隐窝靠近十二指肠二、三段部位。切开网膜囊后壁可发现胃结干及肠系膜上动脉及静脉和其分支。上隐窝内透过网膜囊后壁可观察到尾状叶，右侧膈肌脚及肝胃韧带肝侧附着部——脐静脉韧带切迹。

2．5+二指肠与胰头的关系以及胆总管沟的观察

Kocher手法游离翻转胰头．观察胆总管胰腺段，7例中有5例胆总管胰腺段被胰腺伸出的舌片圈3肝总动脉分支Figure3Bifureatinnofcommonhepaticanery样的胰腺组织覆盖，另外1例为胆总管背面仅有一层结缔组织膜(Treitz筋膜)覆盖，打开此筋膜，可顺利分离出胆总管胰腺段。通过此途径I临床中可顺利取出胆总管胰腺段嵌顿结石。另外，我们观察到胰十二指肠之间无天然间隙存在，胰十二指肠血管前后弓距离胰十二指肠沟0．5～1．1cm处通过，大部分行程于胰腺实质内．且血管较细小，完整游离血管弓及其分支极困难。我们对胚胎学理论上存在的尸体的背胰、腹胰胚胎期融合平面和胆总管与胰管汇合部进行了解剖，尸检标本揭示了一个基于胚胎原基的腹胰和背胰之间连续性的融合和解剖平面，从这一平面，胰腺钩突可单独解剖出来。并且没有发现钩突与胰头前部之间有明显血管相互沟通。其中l例标本存在主胰管和副胰管间的交通胰管。对7具尸体的胆总管与胰管汇合部进行了解剖、统计，结果：胆总管人十二指肠夹角为(43．1±2．75)O9胆总管十二指肠壁内段长度为(1．14+0．12)cm，十二指肠大乳头位于十二指肠降部中1，3者6具．1具开口于降部的上1／3；胆总管、胰管汇合共同开口6具，l具为分别开口。

3讨论

随着外科手术及器械的发展，临床解剖和组织胚胎学的结合在近期发展迅速。国内学者已在这方面做出许多工作．并在临床中加以运用，获得了理想的结果”…。对手术中正确的分离平面及天然融合筋膜间隙的认识，应用于肿瘤的根治及避免血管损伤出血具有重要的意义”’6o。特别是现代腹腔镜外科的发展，在腹腔镜视野下少量的出血即可对手术者造成心理压力，影响进一步解剖结构的辨认，因此对解剖的要求尤其重要。随着精准切除概念的提出及其在实践中成功的应用”1，国内有学者”耐233例胰十二指肠切除术后并发症及死亡危险因素分析后提出手术者经验是独立危险因素之一，而对胰腺区域解剖的认识程度是术者经验基础的重要因素。因此，胰腺作为上腹部轴心位置的器官，其手术的精准解剖也相应被外科医生重视。胰腺周围的间隙和上下缘是寻找和精确定位血管的重要标志，也是清扫各组淋巴结的重要标志旧1，腹胰、背胰在胚胎期融合的平面很少有血管和其他管道(除了在背、腹交界处管道系统，出现率超过90％)，这一平面在成人仍然存在。有研究¨m”裴明，通过腹胰、背胰融合平面进行钩突或者胰头前部切除是可行的技术。本研究中的解剖标本也证实了这一平面的存在。胆胰管合流异常这一先天性畸形同许多胆管、胰腺疾病有非常密切的关系，其所导致胆胰汇合部胆流动力学异常的研究成为目前研究热点问题之一¨4|。由于腹胰、背胰在胚胎时期复杂的形成过程，导致有许多不同的表现，而且对于其胰始基的起始部位仍有不同的争议。本研究在这一区域进行了相关解剖研究，结果提示，胆总管与十二指肠壁夹角越小，其壁内段胆管越长，十二指肠大乳头位于降部中1／3后内侧壁者及胆总管与胰管共同开口者占多数。因此，胰十二指肠外伤患者，十二指肠乳头的正确定位及保护非常重要。15|。这为经内镜逆行胰胆管造影、经内镜乳头括约肌切开术等临床诊断、治疗的实施提供了应用解剖学的感性认识。临床解剖学与组织胚胎学的结合，对人体组织脏器的发生、分化的理解具有重要意义，可以从发生学上了解各个脏器的来源及相对位置形成过程。我们在有限的7具尸体标本中，结合胚胎发育时前肠及胰腺的发生、发育过程，重点观察了胰腺周围筋膜的分布及其所构成的皱襞、间隙，并以此为标志观察了胰周血管的走行，从腹胰、背胰的融合发生，解释胰十二指肠作为整体对待的原因，并通过胰十二指肠前、后血管弓的观察，深刻理解保留十二指肠的胰头切除术的解剖基础，并由此提示在行此手术时应保留十二指肠侧1．0～1．5ClTI厚的胰头组织以保护十二指肠的血供，因此，有国内学者¨钊提出该手术要求在切除胰头时至少保留一个胰十二指肠动脉弓。

依据胚胎发育过程中形成的天然间隙，如胰头部及胰体尾部游离时右Toldts间隙及左侧Treitz间隙的辨识，根据横结肠系膜根部系膜构成对Whip—pie术时肠系膜上静脉的显露，在腹腔镜胰腺手术中具有一定的指导意义。但由于样本量较少，有关异常的解剖现象未观察到，对于胰腺及周围解剖的总体反映远远不足，但其作为相关解剖的研究仍具有一定参考价值。