剖析持续性肾病蛋白尿临床问题分析

摘要：观察真武汤加减治疗肾病综合征蛋白尿持续不消的临床疗效及部分生化指标的变化。对126例患者的治疗观察有68例显效:肾实质性症状和体征完全消失，蛋白质持续阴性或少许，胆固醇、甘油三酯正常，蛋白质定量<0·2g/24h。42例有效:症状与体征明显好转，蛋白尿持续减少>25%，胆固醇、甘油三酯逐渐降低。16例临床表现与实验室检查无明显改善。总有效率87·3%。其疗效甚佳，有待进一步探讨。

关键词：真武汤加减；肾病综合征；蛋白尿；健脾温肾；温阳利水

肾病综合征是肾小球疾病中的一组临床症候群，它不是独立性疾病，典型表现为大量蛋白尿(每日>3·5g/1·73m2体表面积)，低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)，水肿，有时或伴有高脂血症，高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的结果，因此认为诊断标准应以大量蛋白尿为主，西医治疗主要以大量激素为主，长期应用激素，又可产生很多不良反应，有时相当严重，激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症，促使血尿酸增高，诱发痛风和加剧肾功能减退，大剂量应用激素有时可加剧高血压促发心衰，激素应用时的感染症状可不明显，特别容易延误诊断，使感染扩散。激素长期应用还可加剧肾病综合征的骨病，甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死，笔者运用真武汤加减治疗本病取得了较满意的疗效，同时也避免了许多不良反应的发生，现将临床体会介绍如下。

1资料与方法

1·1一般资料本病126例均为我院肾病科住院患者和中医科门诊患者，男74例，女52例，年龄最大65岁，最小14岁，病程最短为1年，最长达10余年。

1·2诊断标准全部病例全部依据《实用内科学》[1]和《中医内科临证备要》[2]的诊断、治疗及疗效标准而确诊。

1·3药物组成及用法真武汤出自张仲景的《伤寒论》，由茯苓15g，芍药10g，白术15g，生姜3片，附子10g，尿失禁者加芡实15g，金樱子15g，益智仁15g，五味子10g，桑螵蛸15g；水肿盛者加薏苡仁30g，车前子10g；气短神疲加人参15g，黄芪30g，益气固表利水；面色淡白加阿胶10g，当归10g，首乌10g。水煎服，日1剂，分两次温服。

1·4观察指标根据肾病辨证标准列举的临床表现，测定治疗前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白(Aib)、总胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)及电解质。

2结果

2·1疗效标准根据中医内科临证备要的疗效标准[2]:显效:肾实质性症状和体征完全消失，蛋白质持续阴性或少许，胆固醇、甘油三酯正常，蛋白质定量<0·2g/24h。有效:症状与体征明显好转，蛋白尿持续减少>25%，胆固醇、甘油三酯逐渐降低。无效:临床表现与实验室检查无明显改善。

2·2治疗结果126例患者中有68例显效，42例有效，16无效，总有效率达87·3%。

3典型病例患者，男，32岁，患者于半月前患上呼吸道感染，随后出现双下肢凹性水肿，尿量减少，泡沫较多，化验尿RT:PRO(++++)，BLD(-)，24h尿蛋白定量7·82g/24h，总胆固醇:8·43mmol/L，甘油三酯:4·23mmol/L，经当地县医院诊断:肾病综合征，给予强的松等激素治疗，15d后病情基本控制，唯蛋白尿(++)持续不下，而且一停激素病情又复发作，遂转中医治疗，患者症见:下肢水肿，小便不利，夜间尿多，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，面色灰暗，食欲不振，舌淡苔薄白，脉沉细无力。此乃脾肾阳虚，肾气不固所致，治以健脾温肾，温阳利水[2]。方药:茯苓15g、白芍10g、白术15g、制附子10g、芡实15g、金樱子15g、益智仁15g、五味子10g、桑螵蛸15g、黄芪30g、车前子(细布包)10g、甘草6g。以水800mL煎取400mL，分两次温服，10剂后，水肿消失，夜尿明显减少，四肢温和，食欲增加。实验室检查尿常规:PRO(+)，BLD(-)，24h尿蛋白定量:3·85g/24h，总胆固醇:5·86mmol/L，甘油三酯:1·82mmol/L，又进10剂，诸症消失，精神状况良好，实验室各项检查均示正常。

4讨论肾病综合征蛋白尿持续不消多数因肾病日久，脾肾阳虚，肾脏受损，影响肾的气化功能，肾气亏虚，固摄失司，不能固摄精气，体内蛋白随尿而出，从而出现蛋白尿，夜间尿多；水之制在脾，水之所主在肾，脾阳虚，脾失健运，则食欲不振，湿积而为水。肾阳虚损，聚水从其内，水湿聚而不化溢于下肢，则下肢水肿，小便不利；清阳不升，浊阴不降，则头晕耳鸣；至于四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细无力，均系脾肾阳虚之故，治以健脾温肾，温阳利水。方以大辛大热之附子温肾助阳化气为主药，茯苓、白术健脾渗湿利水，和中降逆[3]。芡实健脾除湿固肾益精，金樱子、益智仁、桑螵蛸温肾摄精缩小便，均有消除尿中蛋白的作用，共同组成健脾温肾、固精利水之剂，加黄芪健脾益气，升阳利水，芡实健脾除湿，固肾益精，现代药理研究[4]:芡实有明显地消除慢性肾小球肾炎所致的蛋白尿。金樱子、益智仁、桑螵蛸温肾摄精缩小便，车前子补肾利水以泻浊[3]，全方涩于利之中，补于泻之中，以助阳行水之法，使阳气胜，水气消，诸症自愈。