深究妊娠的早期诊断与治疗

妊娠(pregnancy)是胚胎和胎儿在母体内发育成熟的过程，卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止，共约40周。全过程的变化非常复杂，又极为协调。可分为3个时期：妊娠12周末以前称为早期妊娠，妊娠13周至27周末称为中期妊娠，妊娠第28周以后称为晚期妊娠。在不同时期，孕妇和胎儿均有不同的生理、心理变化。护理人员应给孕妇提供个体化整体护理，以维持母体身心健康和胎儿的正常发育成熟。

(一)妊娠成立的机制

妊娠的成立包含有排卵、受精、着床、发育四个过程。

1.排卵排卵指卵子从卵巢排出。每一个月经周期通常只有一个卵泡发育成熟，破裂后将卵子排出于腹腔内。这个过程需要垂体前叶分泌的促卵泡素和促黄体生成素发挥作用；排于腹腔的卵子由输卵管伞部捕获后送人输卵管，又因管内的纤毛上皮的纤毛运动而输送至输卵管壶腹部。

2.受精卵子与精子的结合谓之受精。受精部位一般在输卵管的壶腹部。

3.受精卵的发育、输送与着床受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日分裂成由16个细胞组成的实细胞团，称桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。受精后第6～7日，晚期囊胚透明带消失后开始着床；晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称为受精卵着床。

4.发育受精卵的形成是新生命诞生的标志，至胎儿成熟离开母体而娩出均是胎儿的发育阶段。

(二)早期妊娠的临床表现

1.症状

(1)停经：停经往往是已婚妇女妊娠最早与最重要的症状。

已婚育龄妇女，平时月经规则，一旦月经过期10天以上，应首先怀疑妊娠。因为受孕发生，正常月经周期中，子宫内膜剥落的现象停止，所以月经没来。若停经达8周，妊娠的可能性更大。值得一提的是，哺乳期妇女的月经虽未恢复，也可能再次妊娠。但停经并不等于妊娠，例如月经延迟、情绪变化(焦虑、害怕等)、压力或一些慢性疾病均可能造成停经。

(2)早孕反应：据估计约有50～70％的孕妇在妊娠早期经历头晕、乏力、嗜睡、容易疲倦，以及恶心、食欲不振、晨起呕吐、喜食含酸食物或厌恶油腻物品等，称为早孕反应。通称为害喜。疲倦感的产生，可能是因怀孕时孕妇血糖消耗较快，而造成低血糖；而真正引起晨吐的原因并不清楚，但可能与体内HCG浓度增加，糖类代谢改变，胃的活动降低、贲门括约肌松弛等改变有关。一般约在停经之后6周出现，12周之后会消失，不须特别加以治疗，但部分孕妇会持续较久；甚至造成妊娠剧吐，常需住院治疗。

(3)尿频：在怀孕的头三个月，渐渐增大的子宫在盆腔内压迫膀胱，可引起尿频。待孕12周以后，子宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。等到近分娩期时，胎儿的先露部下降至盆腔，尿频的情形又变得更严重。但必须注意的是，泌尿系感染或骨盆肿瘤亦可能造成尿频现象的发生。

2.检查与体征

(1)乳房变化：怀孕时乳房因受体内激素增加的影响而结构、组织发生变化，以预备将来产生乳汁哺喂婴儿。孕早期，雌激素的分泌促进乳腺腺管的发育，而孕激素则促进乳腺腺泡的发育；妊娠8周起，乳房、乳头增大，孕妇常感乳房轻度胀痛和乳头疼痛，初孕妇较明显。怀孕时乳晕的颜色变深。乳晕周围可看到因皮脂腺(蒙哥马利氏腺MontgomeryGhnd。)胀大充血，而形成粉红色突起之小结节，称为蒙哥马利结节(MontgomeryTuber.des)，能分泌油性物质，保持乳头和乳晕之皮肤，避免干燥皲裂。哺乳期受孕者，乳汁分泌往往减少。这些乳房变化，在月经过期时，雌激素过多或脑下垂体肿瘤时也会出现，因此，不能作为妊娠的诊断。

(2)生殖器官变化：随妊娠周期的增加，子宫的大小、形状发生变化，自梨形，到球形，前后径增长。至孕8周时子宫体约相当于非孕子宫的两倍，孕12周时子宫体约相当于非孕子宫的3倍。孕6～8周行阴道窥器检查，阴道壁及子宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊多发现子宫颈变软且峡部极软，子宫颈与子宫体似不相连称为黑加征(Hegar’ssign)易误诊为卵巢肿瘤。

(三)辅助检查

1.妊娠试验

利用孕卵着床后滋养细胞分泌大量hCG，约在40天后可由尿液中验出排出之hCG的原理，从而检测受检者血或尿中hCG含量，以协助诊断。

(1)生物学试验法：是最早用来作为测定妊娠的试验，有小白鼠试验、雌兔试验、南非洲雌蟾蜍试验、雄蟾蜍试验，由于敏感度低等一系列原因，现已废用。

(2)免疫测定法：依据hCG为糖蛋白激素，具有抗原性，将hCG注入动物体内，能使动物血清中产生抗hCG抗体，利用特异性抗体与相应抗原作用的原理，于体外进行hCG定性、半定量或超微量测定。目前临床上普遍应用的是凝集抑制试验。在受检者含有足够量hCG的尿液或血清内加入能中和hCG的可溶性抗体剂后，再加入hCG包被的颗粒(如乳胶颗粒、羊红细胞)时，便不会发生凝集，故称凝集抑制试验。(3)放射免疫分析法：放射免疫分析法是70年代开始应用的超微量检测hCG的方法。利用放射同位素特点与免疫学原理互相结合，具有特异性强，敏感度高(10ng/ml)的优点。即应用放射免疫分析的竞争结合原理，使不具放射性的hCG与标示有同位素之hCG竞争和抗hCG抗体的结合。当血清中无放射性之hCG含量增加时，标示有放射性同位素的hCG和抗体结合的百分比值会随着降低，借此就可以此法测出血清中hCG的含量。此试验需在实验室内进行。操作复杂，需特殊设备及有放射性污染危险，hCG抗体与黄体生成激素(LH)抗原有交叉反应，以及需时较长，故广泛应用受到一定限制。β-hCG放射免疫测定法与hCG放射免疫测定法基本相同，但所用抗原为hCG的8-亚型，其抗血清含抗β-hCG抗体，不与LH抗原发生交叉反应。测得数值小于3ng/ml为阴性，大于6ng/ml为阳性。

2.超声检查(ultrasonography)

(1)B型断层显像法：在增大子宫的轮廓中见到来自羊膜囊的圆形妊娠囊(Gestationalsac)、妊娠环(GestationalRing)，其中间为液性暗区(羊水)，最早于孕5周时，妊娠环中见到有节律的胎心搏动和胎动，可以确诊为早期妊娠。

(2)超声多普勒法：最早于孕7～8周左右，可以用超声多普勒仪测得有节律的单一高调胎心音，胎心率多为150～160次/分，同时常可听到脐带血流音，即可确诊为早期妊娠。

(3)A型示波法：出现宫腔波分离及液平波、子宫体增大及胎心搏动3项指标可以确诊妊娠。

3.黄体酮试验利用体内孕激素突然撤退引起子宫出血的原理，对既往月经周期规则，此次月经过期，疑为早孕的妇女，每日肌肉注射黄体酮20～10mg，连续3～5天，如停药后3～7天内出现阴道流血，表示该妇女体内有一定量的雌激素，注射孕激素后，子宫内膜由增生期转变为分泌期，停药后激素水平下降，内膜剥脱引起阴道流血，可以排除妊娠，无阴道流血者，则可能为妊娠。

4.基础体温测定法基础体温曲线可以间接反映黄体功能。具有双相型体温的妇女；停经后高温相持续18日不见下降者，早期妊娠的可能性大，若高温相持续3周以上，则早孕的可能性更大。

5.子宫颈粘液检查进行宫颈粘液涂片干燥后镜检，绝大多数早期妊娠者宫颈粘液量少、质粘稠，镜检仅见排列成行的椭圆体，不见羊齿叶状结晶。